/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
-- 安全情報 --
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
「航空安全」「ヒューマンファクター」の
第一人者が「トップダウン思考」
により様々な「社会問題」を考察・点検
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
--- 目次 ---
■ ヒューファク安全情報：海自ヘリ2機が墜落 2024-04-22 New !
■ ヒューファク安全情報：民間ロケット落ち上げ失敗 2024-04-08 New !
■ ヒューファク安全情報：ANA機どうしが接触 2024-02-26
■ ヒューファク安全情報：事故検証の続報を放映 2024-02-13
■ ヒューファク安全情報：対策検討委が発表 2024-02-03
■ ヒューファク安全情報：ハワイアン航空機が滑走路に侵入 2024-01-28
■ ヒューファク安全情報：YouTube番組の反響 2024-01-23
■ ヒューファク安全情報：アラスカ航空機で急減圧 2024-01-16
■ ヒューファク安全情報：ヒューマンファクターを考慮する 2024-01-08
■ ヒューファク安全情報：管制記録を公表 2024-01-06
■ ヒューファク安全情報：安全対策の検証 2024-01-04
■ ヒューファク安全情報：JAL機が海保機に衝突 2024-01-03
■ ヒューファク安全情報：デンソー部品でリコール 2023-12-27
■ ヒューファク安全情報：中国機が香港に飛来 2023-12-22
■ ヒューファク安全情報：テスラEVにリコール 2023-12-15
■ ヒューファク安全情報：ChatGPTの理解不足 2023-12-12
■ ヒューファク安全情報：MH３７０便事故の裁判開始 2023-12-01
■ ヒューファク安全情報：医療のデジタル化 2023-11-06
■ ヒューファク安全情報：ビル建設現場で転落事故 2023-10-06
■ ヒューファク安全情報：読者からのご質問 2023-08-17
■ ヒューファク安全情報：御巣鷹山事故の謎解き 2023-08-12
■ ヒューファク安全情報：暗中模索の米航空界 2023-07-18
■ ヒューファク安全情報：繫華街でガス爆発 2023-07-07
■ ヒューファク安全情報：自動運転で事故急増 2023-07-06
■ ヒューファク安全情報：潜航艇が行方不明 第二報 2023-06-25
■ ヒューファク安全情報：潜航艇が行方不明 2023-06-21
■ ヒューファク安全情報：原発稼働の条件 2023-06-18
■ ヒューファク安全情報：イエティ航空ATR72-500が墜落 第２報 2023-05-10
■ ヒューファク安全情報：日本人のDNA 2023-05-04
■ ヒューファク安全情報：ANA松山沖事故の真実 2023-04-29
■ ヒューファク安全情報：保津川下りで水難 2023-04-06
■ ヒューファク安全情報：罪深い半導体の誤動作 2023-04-02
■ ヒューファク安全情報：H3ロケット打上げ失敗 2023-03-13
■ ヒューファク安全情報：ギリシャで列車が正面衝突 2023-03-03
■ ヒューファク安全情報：意見交換会の開催 2023-03-01
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
海自ヘリ２機が墜落
Q: どのような出来事ですか？
A: 防衛省の発表によれば、2024 年 4 月 20 日午後 10 時 38 分ごろ、伊豆諸島の鳥島の沖合で SH60K 哨戒ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰ 1 機の通信が途絶え、そのおよそ 1 分後にこの機体から緊急信号を受信したという ことです。そのおよそ 25 分後の午後 11 時 4 分ごろ、同じ海域で別の SH60K 哨戒ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰ 1 機の 通信が途絶えていました。現場周辺では機体の一部とみられるものが確認され、2 機は墜落した とみられています。2 機にはそれぞれ 4 人、合わせて 8 人が搭乗していました。このうち 1 人は 救助されましたが、その後に死亡が確認されました。SH60K 哨戒ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰは、主に護衛艦に搭載さ れて運用され、2 機は潜水艦を捜索する夜間の訓練を行っていました。2 機の所属は長崎県の大 村航空基地と徳島県の小松島航空基地です。海上自衛隊によれば、現場周辺に他国の航空機や艦 艇などはなく、「他国の関与はないと考えるのが適切だと思う」とされています。防衛省は墜落 した原因を調べるとともに、護衛艦と航空機で現場周辺の捜索を続けています。
図.1 SH60K 哨戒ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰ
Q: 飛行記録装置（FDR: Flight Data Recorder）は回収されたのですか？
A: ２機とも、回収されています。現在、自衛隊の厚木基地で解析されています、海自のﾍﾘｺﾌﾟﾀｰの FDR は、海上での事故を想定して機外に装備されています。海に墜落すれば、FDR が離脱、浮上 して位置を伝える電波を発信するように設計されています。陸自のﾍﾘｺﾌﾟﾀｰではそうはなってい ません。
Q: 事故時には 2 機のﾍﾘｺﾌﾟﾀｰはどのような訓練をしていたのですか？
A: 海上自衛隊によれば、ｿﾅｰを海中に垂らして潜水艦の位置と深さを探知する訓練をしていたそう です。訓練には３機のﾍﾘｺﾌﾟﾀｰが参加していました。残りの１機が事故を目撃していたかどうか は明らかにされていません。
図.2 対潜哨戒活動の訓練
Q: 事故の原因は何だと考えられますか？
A: FDR をまだ解析していない段階ですが、防衛省は２機のﾍﾘｺﾌﾟﾀｰが空中衝突した可能性が高いとｺﾒ ﾝﾄしています。空中衝突したとすれば、２機の FDR は同時刻に大きな G を記録しているはずで す。高度維持の制御に失敗したことも考えられますが、２機のﾍﾘｺﾌﾟﾀｰがほぼ同時刻に墜落して いることから、その可能性は低いと思われます。
Q: 空中衝突の要因としては何が考えられますか？
A: 「ﾋｭｰﾌｧｸ安全情報_24-02-26_ANA 機どうしが接触」でもすでにお話しましたが、「形状認識 （Profile Awareness）の喪失」が考えられます。形状認識とは、自動車の運転でいえば「車幅 間隔」や「車高間隔」に相当します。脳の潜在意識の情報処理の一部で、周囲の障害物との間隔 （Clearance）を的確に認識できる能力です。対潜哨戒活動では、ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰのﾊﾟｲﾛｯﾄは電波高度計 による精確な高度維持やｿﾅｰの操作、同僚機との間隔維持など、多くのﾀｽｸに意識を払う必要があ ります。そのすべてを潜在意識で行なえるようになる（Task Allocation）のが訓練ですが、そ の過程ではいずれかのﾀｽｸが疎かになることがあります。今般の事故では、それが形状認識の喪 失だったのだと思われます。
Q: 形状認識を磨くには、どうすればよいのですか？
A: 脳の潜在意識の特性を科学的に解説したうえで訓練するﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練しかありません。そのよ うな訓練をﾊﾟｲﾛｯﾄなど現場の要員にわかりやすく開発したものがCRM（Crew Resource Management）訓練です。本物の CRM 訓練では、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの理論や手法も教えられます。
Q: 海上自衛隊や他の自衛隊では、本物の CRM 訓練が実践されていると思いますか？
A: 残念ながら、実践されていないと思います。民間航空界でも、本物の CRM 訓練は実践されていま せん。そのために、ANA の航空機どうしが伊丹空港のﾗﾝﾌﾟで衝突したのだと思います。
Q: 米軍など、他の国の軍はどうなのですか？
A: 弊社代表は、JAL の技術研究所に在籍時に米国ﾜｼﾝﾄﾝで開催されたﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの国際会議に出席し ていました。そこには、米国の FAA や NASA、NTSB、航空会社の代表が集まっていました。ｵﾌﾞｻﾞｰ ﾊﾞｰとして、米国の陸、海、空軍の代表も参加していました。彼らは、軍の戦闘能力を増強する ために CRM 訓練などﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識を学ぶために参加していると話していました。彼らが対潜 哨戒活動にもﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識を導入しようとしていたことは、想像に難くありません。米海軍 の対潜哨戒能力は世界一といわれています。
Q: この事故で対潜哨戒活動が難しいことは理解できますが、技術で難しさを克服しようという動き はあるのですか？
A: もちろん、あります。無人対潜哨戒ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰが研究されています。ですが、実戦に本当に適して いるかどうかは未知数です。有人による対潜哨戒ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰの訓練はまだなくせません。訓練時の 事故をなくすためにも、海上自衛隊には本物の CRM 訓練を導入することをお勧めします。
図.3 無人対潜哨戒ﾍﾘｺﾌﾟﾀｰ
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
民間ロケット打ち上げ失敗
Q: どのような出来事ですか？
A: 2024 年3 月13 日、宇宙開発ﾍﾞﾝﾁｬｰ企業「ｽﾍﾟｰｽﾜﾝ」の小型ﾛｹｯﾄ「ｶｲﾛｽ」初号機が同社の 発射場「ｽﾍﾟｰｽﾎﾟｰﾄ紀伊」から発射されましたが、わずか 5 秒後に何らかの異常が発 生して爆発しました。搭載した自律飛行安全ｼｽﾃﾑが機体の状態や飛行に何らかの異常 が発生したと判断して、飛行経路や地上の安全確保のために機体を爆破させたとみら れています。搭載した政府の約 30 億円の小型実証衛星も失われました。爆発による 負傷者はいません。原因は不明で、飛行記録 ﾃﾞｰﾀなどをもとに調査される予定です。 ｶｲﾛｽは日本の民間宇宙利用の先兵の１つとして期待されましたが、技術の壁を思い知 らされる結果になっったという見かたもされています。
図.1 ｶｲﾛｽの打上げ失敗
Q: ｶｲﾛｽはどのようなﾛｹｯﾄなのですか？
A: ｶｲﾛｽは3 段構成の小型固体燃料ﾛｹｯﾄで、全長約 18 ﾒｰﾄﾙ、重さ約 23 ﾄﾝのﾛｹｯﾄです。3 段燃 焼終了後、衛星の軌道投入精度を高めるために液体燃料の推進系「PBS（Post Boost Stage）」が搭載されています。因みに、政府の基幹ﾛｹｯﾄ「ｲﾌﾟｼﾛﾝ」は全長約 26 ﾒｰﾄ ﾙ、重さ約 95 ﾄﾝの 3 段固体燃料ﾛｹｯﾄで、PBS を搭載することが可能です。
Q: ｽﾍﾟｰｽﾜﾝはどのような会社なのですか？
A: ｷｬﾉﾝ電子、清水建設、三菱 UFJ 銀行、IHI ｴｱﾛｽﾍﾟｰｽ（IHIA）などが約 70 億円を出資し て設立した ﾍﾞﾝﾁｬｰ企業です。特に IHIA は、 ｲﾌﾟｼﾛﾝをはじめ固体燃料ﾛｹｯﾄ開発や製造 に関与した経験があることから、一回り小さいｶｲﾛｽにも技術経験を活かせる考えてい るようです。ｽﾍﾟｰｽﾜﾝの設立には、経産省やJAXA、宇宙関連企業のOB が参画しています。経産省事務官 僚OB の社長は事後の記者会見で、「失敗という言葉は使わない。１つひとつの試みの 中に新しいﾃﾞｰﾀ、経験があり、すべてが新しい挑戦の糧といえる。ｽﾃｯﾌﾟを明確にしてどこまで進むかを明確にしていきたい。これは会社の文化だ。諦めずに前に進 む。」と強調しました。
Q: わが国では最近、ｶｲﾛｽに限らず小規模民間ﾍﾞﾝﾁｬｰのﾛｹｯﾄやJAXA のｲﾌﾟｼﾛﾝ S、H-3 ﾛｹｯﾄの打上げの失敗が続い ていますが、共通の原因があるのでしょうか？
A: それぞれ失敗の原因は異なると思われますが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば共通の根本的な原因が見えてきま す。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考でそれぞれの原因を「もぐら叩き」しているだけでは、何時まで経っても問題は解決しま せん。問題を抜本的に解決するには、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で根本的な原因を探って、抜本的な対策を講じる必要が あります。
Q: 抽象的でわかりにくいのですが、「根本的な原因」とは具体的にどういうことですか？
A: 「根本的な原因」とは、ひと言でいえば「政府や産業界、国民がわが国の航空宇宙技術の実力を過大評価し ていること」です。ﾛｹｯﾄの使命は人工衛星や宇宙ｽﾃｰｼｮﾝへのﾍﾟｲﾛｰﾄﾞなどを所定の宇宙空間に精確かつ安全 に運ぶことです。それには、ﾛｹｯﾄの姿勢制御（Attitude Control）が重要になります。航空機は空力的な操 舵翼（Control Surface）や安定翼（Stabilizer）で姿勢制御できますが、ﾛｹｯﾄには基本的に操舵翼や安定 翼がありません。そのため、推進ｼｽﾃﾑのﾉｽﾞﾙの向きや推力そのものを自動制御して姿勢を制御する必要があ ります。残念ながら、わが国の航空宇宙技術にはそのための自動制御の基本技術が欠けているといわざるを 得ません。
Q: ﾛｹｯﾄの姿勢制御はどのように行なわれるのですか？
A: ﾛｹｯﾄの重心位置に、ｼﾞｬｲﾛ（Gyro）という独楽（こま）の原理を応用した精密機器が装備されています。独楽 は自身の慣性（Inertia）により３次元空間で姿勢を維持できます。ｼﾞｬｲﾛは、この原理によりﾛｹｯﾄの３軸方 向の角加速度を精確に検知することができます。３軸方向の角加速度を内臓の小型高性能ｺﾝﾋﾟｭｰﾀで積分す ることにより、ﾛｹｯﾄの姿勢や位置が計算されます。ﾛｹｯﾄの姿勢や位置の変化がわかれば、他のｾﾝｻｰからの情 報を参考にして、推力の方向や大きさを変えることで姿勢を修正できます。航空機の姿勢制御も、基本的に は同じ方法で行なわれています。最近の航空機やﾛｹｯﾄには、機械的なｼﾞｬｲﾛに換えて、より精密な光学的ｼﾞｬ ｲﾛが採用されています。
図.2 ｼﾞｬｲﾛの原理
Q: わが国には優秀な光学的ｼﾞｬｲﾛのﾒｰｶｰがありますが、ﾛｹｯﾄの姿勢制御はわが国が得意な技術分野といえるの ではないのですか？
A: 必ずしもそうはいえません。光学的ｼﾞｬｲﾛの技術などは「要素技術（Elemental Technology）」といわれてい ます。航空機やﾛｹｯﾄの精密な姿勢制御は、優秀な要素技術だけでは実現できません。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による高度な「体系的技術（Integrated Technology ）」が必要になります。体系的技術を実現するには、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考でｼｽﾃﾑ全般を俯瞰できる優秀な技術者の存在が必要になります。
Q: かねてから、「わが国には優秀な要素技術があるのに体系的技術に欠けている」といわれていますが、その ことを一般の人達も理解できるように、具体例で説明していただけませんか？
A: 身近なﾊﾟｿｺﾝの技術を例にお話すればわかりやすいと思います。わが国にはﾊﾟｿｺﾝを製造・販売しているﾒｰｶｰ がいくつかあります。そのことで、多くの国民は「わが国にはﾊﾟｿｺﾝを国産できる技術がある」と誤解して いるようです。ですが、ﾊﾟｿｺﾝはﾊｰﾄﾞｳｪｱだけでは機能しません。OS（Operating System）やｱﾌﾟﾘｹｰｼｮﾝとい ったｿﾌﾄｳｪｱも必要になります。ﾊﾟｿｺﾝのOS は、ﾏｲｸﾛｿﾌﾄ社のWindows とｱｯﾌﾟﾙ社のMac に独占されているのが 現実です。わが国のﾒｰｶｰがOS の分野に進出できる余地はほとんどありません。わが国にもかつて、Windows やMac に匹敵するOS を開発しようという試みがありましたが、残念ながら実現しませんでした。ﾊﾟｿｺﾝの OS の開発には、ｼｽﾃﾑ全般をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で俯瞰できる優秀な技術者が必要になります。残念ながら、わが 国にはそのようなIT 研究者や技術者はいません。同じように、ﾌｪｲｽﾌﾞｯｸやX（旧ﾂｲｯﾀｰ）、ﾃｨｯｸﾄｯｸ、ﾗｲﾝと いったSNS のﾌﾟﾗｯﾄﾎｰﾑを開発できるIT 研究者や技術者もいません。ChatGPT のような生成AI の開発までに はさらに距離があるといえます。厳しい言い方かも知れませんが、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育で育ったわが国の技 術者には。欧米の要素技術を模倣する能力はあっても、体系的技術を開発できる能力はないというのが現実 といえます。
Q: ﾊﾟｿｺﾝの例はわかりましたが、航空機やﾛｹｯﾄの姿勢制御の分野でも、わが国にはﾊﾟｿｺﾝのOS に相当する技術 がないということですか？
A: その通りです。航空機やﾛｹｯﾄの姿勢制御でﾊﾟｿｺﾝのOS に相当する技術は、「制御則（Control Law）」とよ ばれています。制御則は、航空機やﾛｹｯﾄの姿勢制御を全般的に管理する重要なﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑです。ﾒｰｶｰが実験やｼ ﾐｭﾚｰｼｮﾝを積み重ねて開発した高度な技術の結晶といえます。当然のことながら、各ﾒｰｶｰは最高企業秘密 （Top Secret）として他に公表しません。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽも、それぞれの機種ごとに独自の制御則を開発し ています。航空会社にも一切知らされていません。
Q: 「制御則は航空会社にも知らされていない」というのは意外ですが、具体例を話していただけませんか？
A: 制御則は飛行管理ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ（FMC: Flight Management Computer）のﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑに組み込まれています。FMC な ど各種制御ｺﾝﾋﾟｭｰﾀの状態は中央整備ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ（CMC: Central Maintenance Computer ）により飛行中に常時 ﾓﾆﾀｰされています。飛行中に制御ｺﾝﾋﾟｭｰﾀの故障が検知されれば、自動的に地上の整備ｾﾝﾀｰに報告されま す。地上で待機している整備士は、CMC の指示に従って故障したｺﾝﾋﾟｭｰﾀをﾕﾆｯﾄごと交換して自社の装備工 場に搬送します。装備工場では、取り外したｺﾝﾋﾟｭｰﾀを分解して故障原因を探求することは許されていませ ん。製造ﾒｰｶｰ（ﾍﾞﾝﾀﾞｰ）にそのまま送って修理してもらうか、すでに修理された他のﾕﾆｯﾄをﾍﾞﾝﾀﾞｰから受領 します。その間、航空会社の技術者は制御則の詳細に一切関与することができません。そのため、航空機に 搭載されている電子ﾕﾆｯﾄは一般に「ﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽ」とよばれています。
Q: 科技庁の宇宙開発事業団（NASDA）や後継のJAXA がこれまで打ち上げてきたH-2 ﾛｹｯﾄなどでは目だった姿勢 制御の失敗を聞きませんが、その理由をどう考えればよいのですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、そのことこそが「政府や産業界、国民がわが国の航空宇宙技術の実力を過大評価 している」最大の要因といえます。わが国のほとんどの国民は、NASDA やJAXA、三菱重工（MHI）など関連 企業がH-2 ﾛｹｯﾄなどを国産していると誤解しています。わが国でNASDA が設立された歴史を振り返れば、そ の誤解も解けると思います。
Q: 「NASDA が設立された歴史」とは、どういうことですか？
A: わが国のﾛｹｯﾄ技術は、東大の糸川教授によるﾍﾟﾝｼﾙﾛｹｯﾄの研究に端を発しています。東大の宇宙航空研究所 と旧ﾌﾟﾘﾝｽ自動車が研究を続けていました、1970 年頃には、年間60 億円ほどの巨額の研究予算がつけられ ていました。当時のﾛｹｯﾄ研究では、姿勢制御の技術は重要視されていませんでした。そのことで将来性を危 ぶんだ政府は、米国のNASA とﾎﾞｰｲﾝｸﾞが開発した液体燃料のﾛｹｯﾄの技術をそのまま供給してもらうという政 策に転換しました。そのためにに科技庁に新設された組織がNASDA です。つまり、NASDA やJAXA、MHI がこ れまでに打ち上げてきた液体燃料のﾛｹｯﾄの技術は、わが国が独自に開発したものではないといえます。米国 から供与されたﾛｹｯﾄ技術には、ﾛｹｯﾄ本体を製造するﾊｰﾄﾞｳｪｱ技術だけではなく、姿勢制御のための制御則な どｿﾌﾄｳｪｱ技術も含まれていました。いわば、わが国はﾛｹｯﾄを最初から開発する際の「産みの苦しみ」を経験 していないといえます。NASDA やJAXA、MHI によるこれまでのﾛｹｯﾄ打上げで目だった失敗がなかったのは、 わが国独自の技術の成果ではないと考えねばなりません。
Q: JAXA やMHI、IHI などの航空宇宙技術者は、ﾛｹｯﾄの打ち上げに制御則が不可欠であることに気づいているの でしょうか？
A: 気づいていないと思います。気づいていれば、JAXA やMHI、IHI などの技術者OB がｽﾍﾟｰｽﾜﾝなどのﾍﾞﾝﾁｬｰ企 業を設立してﾛｹｯﾄの打ち上げを事業化できるなどと安易に考えないはずです。技術者OB は、「何回か打ち 上げていればそのうちに成功するはず」と考えているのかも知れません。経産省や文科省などの事務官僚 OB が気づけないのは無理もありませんが、技術者OB は気づいて政府や経済界に真実を伝えるべきです。
Q: いくら「航空機やﾛｹｯﾄの姿勢制御には制御則が不可欠」と話しても、わが国の技術者は理解できずに反発す ると思いますが、制御則の重要性を説得できる具体例はありませんか？
A: あります。米国の大手航空機ﾒｰｶｰであったﾏｸﾀﾞﾈﾙﾀﾞｸﾞﾗｽ社（MDC）の倒産劇です。同社はかつてﾀﾞｸﾞﾗｽ社（DAC） として DC-8 や DC-10 といった名機を製造していました。ところが、ﾀﾞｸﾞﾗｽ社の経営方針が保守的で財政を 悪化させたことから、軍用機を生産するﾏｸﾀﾞﾈﾙ社の傘下に入らざるを得なくなりました。ﾏｸﾀﾞﾈﾙ社の革新的 な経営方針で開発されたのがMD-9 やMD-11 といった機種です。MD-11 はDC-10 を踏襲した機種で、尾翼を小 さくするとともに空気抵抗が少ない翼型を採用することで燃費を大幅に改善しました。その反面、離着陸な ど低速時の安定性が悪くなり、LSAS（Longitudinal Stability Augmentation System）という制御則を組み 込んだ自動化操縦系統ｼｽﾃﾑで安定性を補完せざるを得なくなりました。ところが、新規開発のLSAS には致命 的な欠陥があり、MD-11 は離着陸時だけでなく巡航時にも安定性に関わる多くの事故を引き起こすことにな ってしまいました。1997 年には、JAL のMD-11 も三重県志摩半島上空で乱高下事故を起こして、客室乗務員 １名が死亡しています。同事故を調査した運輸安全委員会（JTSB）は、LSAS の欠陥が事故原因とは特定でき ず、ﾊﾟｲﾛｯﾄｴﾗｰと結論づけてしまいました。MD-11 は、着陸時にも深刻な転倒事故を何件か起こしています。
ﾏｸﾀﾞﾈﾙﾀﾞｸﾞﾗｽ社はLSAS の欠陥が原因と気づいていたのか、その後にMD-11 の製造を断念してﾎﾞｰｲﾝｸﾞの傘下 に入る選択をしました。MD-11 は現在も貨物専用機として飛び続けています。
図.3 ﾌｪﾃﾞｯｸｽ 14 便（MD-1 貨物機）の着陸時転倒事故
Q: 本年1月20 日にJAXA が月面に着陸させた月探査機SLIM が上下転倒しましたが、この件も姿勢制御の制御 則に関連しているのですか？
A: 大いに関連があると思います。JAXA が SLIM のﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄで目指したものは、① 月面の所定位置に着陸させ る、② 太陽電池を活用して探査活動のための電力を得る、③ 探査活動で採集した鉱物ｻﾝﾌﾟﾙなどを地球に持 ち帰る、などといわれています。JAXA のﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ関係者は、①の目的が達成されたことで成果を 65 点と自 己評価しています。ですが、SLIM を上下転倒させたことで、②と③の目的は達成できていません。SLIM が上 下転倒したのは、SLIM の姿勢制御の制御則に問題があったためと思われます。JAXA の自己評価は甘すぎると いえるかも知れません。
図.4 月面に上下転倒して着陸した月探査機SLIM
Q: SLIM が上下転倒したのは、冗長性（Redundancy）を得るための2 発のﾌﾟﾗｽﾞﾏｼﾞｪｯﾄｴﾝｼﾞﾝの1 発が故障した ためで致し方ないと評価する関係者もいますが、どうなのですか？
A: 厳しすぎると思われるかも知れませんが、この考えはﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄの分野ではまったく通用しません。その 理由は、航空機を例に考えればわかりやすいと思います。航空機にも、冗長性を得るために複数のｴﾝｼﾞﾝが 取り付けられています。例えば、2 発のｴﾝｼﾞﾝの1 発が故障した際に姿勢を制御できなくなって図.3 のよう に上下転倒して着陸することになれば、どう評価されるでしょうかか？そのような航空機は当局の承認を得 られないばかりか、社会に受け入れられることもありません。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、SLIM のｴﾝｼﾞﾝの故 障は、姿勢をうまく制御できなかった結果ともいえます。
Q: SLIM は人間を搭乗させているわけではなく、そう厳しく考えなくてもよいのではないですか？
A: それもわが国に独特の安易な考えといえます。同じように月探査ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄを推進している米国や中国は、探 査機の姿勢制御を最重要視しています。SLIM の直後に米国が月面に着陸させた探査機は、正常な姿勢で着 陸しました。SLIM の前の中国の探査機も、正常な姿勢で着陸しています。
Q: SLIM の姿勢制御に問題があるとすれば、どのような理由が考えられますか？
A: ① 明確な理念にもとづく制御則が開発されていない、② 2 発のｴﾝｼﾞﾝの1 発の不作動を想定したﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑが 組み込まれていない、③ SLIM の光学的ｼﾞｬｲﾛの開発で、地球と月の「ｺﾘｵﾘの力」の相違を考慮していな い、④ 宇宙の放射線などの電磁干渉（EMI）に対する対策がされていない、などが考えられます。
Q: ﾛｹｯﾄや航空機、月探査機などの開発では「姿勢制御のための制御則」が最重要ということですが、わが国の 技術がこの問題を解決できる見込みはあるのでしょうか？
A: 前述のように、制御則はﾊﾟｿｺﾝのOS と同じようなものです。これまでのﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育ではﾊﾟｿｺﾝのOS を国産することが難しいように、わが国の技術で制御則を独自開発することは難しいでしょう。ﾏｲｸﾛｿﾌﾄ社 やｱｯﾌﾟﾙ社にWindows やMac の中身を聞いても教えてくれないように、ﾛｹｯﾄや航空機、月探査機の制御則を 外国に聞いても教えてくれないでしょう。なぜなら、彼らが血の滲むような努力で開発した最高企業秘密だ からです。弊社は、わが国の技術者がﾊﾟｿｺﾝのOS や航空機やﾛｹｯﾄや航空機、月探査機の制御則を開発できな いことを卑下するつもりは毛頭ありません。また、その資格もありません。わが国の技術者がﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考 からﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考への意識変革を決意さえすれば、難しい問題を解決できる可能性もあります。わが国の技 術者にはそのための潜在能力があると信じています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
HuFac Solutions, Inc.
ANA機同士が接触
Q: どのようなｲﾝｼﾃﾞﾝﾄですか？
A: 2024 年 2 月 1 日午前 10 時 8 分ごろ、大阪空港の駐機場で松山に向けて出発しようとしていた ANA1637 便（ﾎﾞﾝﾊﾞﾙﾃﾞｨｱ DHC8）と福岡から到着した ANA422 便（ﾎﾞﾝﾊﾞﾙﾃﾞｨｱ DHC8）が、互いの右 主翼先端どうしを接触させるというｲﾝｼﾃﾞﾝﾄが起きました。それぞれ 60 人余りの乗客がいました が、負傷した人はいませんでした。当時、出発機は誘導路に向かうために機体の向きを変えて停 止していました。到着機は、搭乗口に向かって走行していました。双方の翼の先端にわずかにこ すれたあとがありました。出発機は、別の機材に変更されておよそ 1 時間半遅れました。その 他、大阪空港を発着する ANA の 10 便が欠航ししました。
図.1 大阪空港で駐機する ANA のﾎﾞﾝﾊﾞﾙﾃﾞｨｱ DHC8
Q: このｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの原因と対策は何だと思いますか？
A: 運輸安全委員会（JTSB）は事故調査官を現地に派遣したそうです。重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄに認定するかど うかはわかりません。重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄに認定したとじても、「原因は不注意、対策は注意喚起」で済 まされるのではないかと思われます。JTSB にはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいないために、適切なﾋｭｰﾏ ﾝﾌｧｸﾀｰ分析ができないからです。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいれば、このｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの原因は「形状認 識の喪失（Loss of Profile Awareness）」であり、重要なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題であることがわかる はずです。
Q: 「形状認識」というのは耳慣れない言葉ですが、どういうものですか？
A: 一般の人々には、自動車の教習所で習う「車幅感覚」とか「車高感覚」という方がわかりやすいか も知れません。教習所では「車幅感覚」や「車高感覚」は抽象的にしか話されず、科学的に説明されることはありません。「車幅感覚」や「車高感覚」は、自動車を安全に運転するうえで極めて重 要な脳の機能です。現在、わが国でも 75 歳以上の高齢者の運転免許更新で「車幅感覚」や「車高 感覚」の確認のための認知ﾃｽﾄが行なわれています。
Q: 高齢者の運転免許更新で「車幅感覚」や「車高感覚」の確認が行なわれているというのは初耳です が、どのような認知ﾃｽﾄですか？
A: 高齢者に図.2 のような 4 種類の絵を４ｾｯﾄ（合計 16 枚）見せて、その後で何が描かれていたかを 思い出させます。このﾃｽﾄはわが国の認知心理学者が提案したとされていますが、ｵﾘｼﾞﾅﾙは欧米 先進国で開発されたものです。そのまま採用したわが国の認知心理学者は、この認知ﾃｽﾄが「車 幅感覚」や「車高感覚」の検査のためであることを説明できていません。
図.2 高齢者運転免許更新の認知ﾃｽﾄ
Q: この認知ﾃｽﾄが、なぜ「車幅感覚」や「車高感覚」の確認のためといえるのですか？
A: それには、「車幅感覚」や「車高感覚」が科学的にどのようなものかを説明しなければなりませ ん。弊社代表が 1998 年に考案した図.3 の「脳の情報処理行程」を用いれば、科学的に説明でき ます。つまり、自動車の運転者は車両の部分的な形状を見て短期記憶に記憶します。部分的な形 状を何回か見るうちに、短期記憶と長期記憶の間の情報交換を通じて、車両のどの部分であるか を無意識に判断しながら長期記憶に記憶します。長期記憶では、いくつかの部分的な形状をもと に車両の全体像を潜在意識で構築します。長期記憶で構築された車両の全体像を潜在意識でうまく取り出せる能力が「車幅感覚」や「車高感覚」です。それには、車両の全体像を体系的に長期 記憶に記憶できるかどうかが鍵になります。高齢者運転免許更新の認知ﾃｽﾄでは、提示された 16 枚の絵を如何に体系的に長期記憶に記憶して取り出せるかが試されます。つまり、認知ﾃｽﾄはま さに自動車の安全運転に不可欠な「車幅感覚」や「車高感覚」の確認のためといえます。
図.3 脳の情報処理行程
Q: 「形状認識の喪失」は、疲労や業務の忙しさに関係するのですか？
A: 人間脳である顕在意識の情報処理は疲労や業務の忙しさで機能低下しますが、動物脳である潜在 意識の情報処理は低下しません。むしろ、短期記憶を如何に体系的に長期記憶に記憶できるかに 依存します。そのような能力を養成するのがﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練の目的の１つといえます。
Q: 表題のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの原因が「形状認識の喪失」であり、自動車の運転でいう「車幅感覚」や「車高感 覚」の不足と同じであることは理解できましたが、航空機の場合はどういうことか具体的に説明 していただけませんか？
A: 航空機の運航では、出発前のｳｫｰｸｱﾗｳﾝﾄﾞ･ﾁｪｯｸ（Walk-around Check）でﾊﾟｲﾛｯﾄが航空機の形状を 長期記憶に記憶します。ｳｫｰｸｱﾗｳﾝﾄﾞ･ﾁｪｯｸは、道交法などで規定されている自動車の始業点検に 相当します。わが国ではｳｫｰｸｱﾗｳﾝﾄﾞ･ﾁｪｯｸや始業点検は航空機や自動車の状態の点検としか教え られていませんが、ﾊﾟｲﾛｯﾄや運転者が形状認識を確保するための重要な作業であるともいえま す。表題のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄでは、福岡から到着した ANA422 便のﾊﾟｲﾛｯﾄがｳｫｰｸｱﾗｳﾝﾄﾞ･ﾁｪｯｸで形状認識を 確保できていなかったことが原因といえます。本来の CRM 訓練ではこのような知識が教えられますが、わが国の航空界は本来の CRM 訓練を実施していません。わが国の航空界が本来の CRM 訓練 を実施していないことが、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの間接的な原因ともいえます。
図.4 ｳｫｰｸｱﾗｳﾝﾄﾞ･ﾁｪｯｸ
Q: 「形状認識」について、これまで海外の研究者などと議論したことがあるのですか？
A: 弊社代表の JAL 在籍時からの知己にｴﾘｯｸ･ﾎﾙﾅｹﾞﾙ（Eric Hollnagel、1941～）氏というﾃﾞﾝﾏｰｸ生 まれの認知ｼｽﾃﾑ工学者がいます。氏はその分野では有名な方で、わが国の原子力業界や医療界で も指導されています。ある時に、氏から論文の草稿について意見を求められたことがあります。 論文というのは、ﾄﾗｯｸなどの大型車両が車体上部を橋梁などの障害物に衝突させるという事故に 関するものでした。残念ながら、論文は脳の潜在意識の情報処理にまで踏み込んだものではな く、「形状認識」についても言及されていませんでした。論文を真っ向から批判することは氏に 失礼と思い、特にｺﾒﾝﾄすることは控えました。海外でも「形状認識」に関する自動車事故が頻発 していて、氏も原因や対策を研究されていたようです。
図.5 ｴﾘｯｸ･ﾎﾙﾅｹﾞﾙ氏
Q: 「形状認識の喪失」について、何か有効な対策があるのですか？
A: あります。それがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による弊社の「ﾋｭｰﾌｧｸ訓練」です。「ﾋｭｰﾌｧｸ訓練」の有効性は、高 齢者の認知ﾃｽﾄでも実証できます。認知ﾃｽﾄの攻略法については YouTube などでも提案されていま すが、弊社の「ﾋｭｰﾌｧｸ訓練」はﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ理論にもとづくより効果的なものです。75 歳以上の弊 社代表も、数日前に認知ﾃｽﾄを受験してきました。制限時間 3 分のところ 1 分ほどで 16 枚の絵を すべて思い出すことができました。「ﾋｭｰﾌｧｸ訓練」は、ﾊﾟｲﾛｯﾄの CRM 訓練でもまったく同じ手法を 提案します。
Q: 「形状認識」と似た「形態認識」という用語があるようですが、どういうことですか？
A: 英語では、「Configuration Awareness」といいます。例えば、ﾊﾟｲﾛｯﾄが着陸時に降着装置（Landing Gear）が出ていないことやﾛｯｸされていないことを認識できずに、そのまま着陸して起きる航空機 事故があります。原因は「形態認識の喪失」です。「形状認識の喪失」とは多少異なり、「脳の短期 記憶の限界」に関係しています。脳の短期記憶は、疲労にも関係しています。
Q: 「形態認識の喪失」が原因の、典型的な事故はありますか？
A: かつて、羽田空港の駐機場で ANA のﾀﾗｯﾌﾟ車がﾀﾗｯﾌﾟを上げたまま JAL のｼﾞｬﾝﾎﾞ機（JA8118）の下 を通過しようとしてｼﾞｬﾝﾎﾞ機の尾翼部分を大破させた事故があります。ﾀﾗｯﾌﾟ車の運転手がﾀﾗｯﾌﾟ を上げていたことを認識できなかったという「形態認識の喪失」が原因です。この事故で、高価な ｼﾞｬﾝﾎﾞ機がｽｸﾗｯﾌﾟ処理されてしまいました。この事例からも、空港における作業者にもﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ ｰ教育や CRM 訓練が必要であることがわかると思います。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
事故検証の続報を放映
Q: 表題はどういうことですか？
A: 先月 14 日に、Youtube ﾎﾟﾘﾀｽ TV で「羽田空港における JAL 機と海保機の衝突事故」の検証の番 組を放映していただきました。番組の続報を期待される方が少なくなく、近々第 2 報が放映され ることになっています。第 2 報では、「関西空港におけるﾊﾜｲｱﾝ航空機の滑走路誤進入の重大ｲﾝｼ ﾃﾞﾝﾄ」と「羽田空港における衝突事故」の類似性に焦点を当てて、「過去の重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを正し く調査できていれば今般の事故を防げたかも知れない」ことを強調します。視聴者の方々が知り たいと思われている話題についても、より掘り下げてお話します。番組の MC 兼ﾗｲﾀｰの方がうま く構成してくださっていますので、期待していただきたいと思います。収録はきたる 2 月 21 日 に予定されていて、その後の早い時期に放映される予定です。今回も、ﾎﾟﾘﾀｽ TV のご好意でしば らくは無料で視聴できるようです。読者の方々には前もってご案内させていただきます。関心の ある方は Youtube で「ﾎﾟﾘﾀｽ TV 弊社代表の氏名」を入力して検索してください。周囲に関心が ある方がいらっしゃれば、お知らせいただくようお願いいたします。
図.1 ﾎﾟﾘﾀｽ TV
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
対策検討委が発表
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2024 年 2 月 2 日、羽田空港における JAL516 便と海保機の衝突事故に対応するために政府が設置 した航空機運航や管制の専門家らによる対策検討委員会が、検討している再発防止策を発表しま した。事故の原因はまだ特定されていないとのことです。現時点では少なくとも 4 つの案が検討 されているそうです。1 つ目は、米国の企業が研究中の「SURF－A」と呼ばれる最先端ｼｽﾃﾑ「誤進 入防止装置」の導入です。衝突の危険性がある場合に滑走路上のﾊﾟｲﾛｯﾄに視覚と音声による警告 をして衝突を防ぐｼｽﾃﾑで、実用化に向けて研究が進められています。他にも、誤解が生じない管 制用語の検討、着陸する航空機側が滑走路への誤進入を知覚するｼｽﾃﾑの導入、ｱﾗｰﾑを出すことで 管制官が誤進入に気付く仕組み作りなどが挙げられています。 一方、これらの案には導入によ る弊害もあり、委員会は慎重に検討を行って夏ごろに中間取りまとめを行う方針とのことです。
図.1 政府の対策検討委員会
Q: 対策検討委員会の発表をどう思いますか？
A: まず、事故原因がまだ特定されてい状況で対策まで発表するのは時期尚早との感を拭えません。 国民の関心が大きい問題が起きると専門家による諮問委員会を召集するのは政府の常套手段とい えます。厳しい言い方かも知れませんが、「やっている振り」の極みといわざるを得ません。多 くの場合、諮問委員会の委員は召集されるだけで、対策の原案は当局によりあらかじめ作成され ます。対策検討委員会の検討がこの程度に留まるというのは予測できていました。重要な政策を 形式的に諮問委員会に決めさせるというやり方は、わが国のほとんどの省庁が民主主義を装うた めに採用しています。欧米先進国では、重要な航空安全の政策がこのようなやり方で検討される ことはありません。わが国が真の先進国に脱皮するには、そろそろ見直されるべきです。
Q: 「検討がこの程度に留まる」というのは、具体的にどういうことですか？
A: Runway Incursion の防止には、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの分析が不可欠です。ですが、対策検討委員会の委員 や当局である航空局のｽﾀｯﾌにはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいません。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識に乏しい技術 者は、ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの適切な防止策を知らないために技術で防止できると安易に考えてしまいます。 「SURF－A」のような警報ｼｽﾃﾑを新たに導入する際には、「警報ｼｽﾃﾑのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors in Warning System）」といわれるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの難しい専門知識が必要になります。対 策検討委員会の委員や航空局のｽﾀｯﾌにはこの知識がなく、安易に導入を検討しているようです。
Q: 検討項目の１つ目にある「SURF－A」とは、どのような技術なのですか？
A: 空港の輻輳化による Runway Incursion の増加を契機にｴｱﾊﾞｽと米国のﾊﾈｳｪﾙ社が開発している 「滑走路上衝突防止ｼｽﾃﾑ（Runway Incursion Avoiding System）」です。正式には「Surface Alert」といいます。多くの航空機が現在の位置や高度、速度などを知らせるために発信してい る ADS-B（Automatic Dependent Surveillance-Broadcast）という電波を利用しています。ﾊﾟｲﾛｯ ﾄの前の計器表示と音声で警告するｼｽﾃﾑです。2024 年に市場に投入されるといわれています。 「SURF－A」は、図.2 のように検討項目の１つ目と３つ目の両方の機能をもっています。
図.2 着陸時の「SURF－A」
Q: 「SURF－A」には、どのような弊害が考えられるのですか？
A: ①ADS-B を発信している航空機に対しては機能するが、ADS-B の装置がない航空機や車両など他 の障害物に対しては機能しない、②ﾊﾟｲﾛｯﾄや管制官に自動化ｼｽﾃﾑへの過剰依存（Complacency） をさせてしまう、③突発的に警告することで、ﾊﾟｲﾛｯﾄを狼狽させてしまう、④ﾊﾟｲﾛｯﾄが故障によ る誤作動にうまく対応できず、思わぬ事故を起因する可能性がある、などが考えられます。
Q: 車両が滑走路に侵入するという Runway Incursion は実際に起きているのですか？
A: 空港の作業差が滑走路に侵入するｲﾝｼﾃﾞﾝﾄはわが国でも頻繁に起きています。滑走路の灯火設備 の点検車が滑走路にいることを管制官が気づかず、着陸した航空機が車両の寸前で着陸復行 （Touch & Go）して辛うじて難を逃れたという重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄもわが国で起きています。
Q: ｴｱﾊﾞｽはなぜ、「SURF－A」の開発に熱心なのでしょうか？
A: 弊社の推測ですが、ｴｱﾊﾞｽの設計理念に関連していると思われます。ｴｱﾊﾞｽ機は「技術中心の設計 概念（Technology-centered Design Concept）」で設計されているために、他にくらべてRunway Incursionの可能性が高いとｴｱﾊﾞｽが考えているようです。ｴｱﾊﾞｽ機がRunway Incursionの可能性 が高い理由については、後述のHUD（Head-up Display）の説明でお話します。ｴｱﾊﾞｽは、Runway Incursionの防止策についても「技術中心の設計概念」で臨みたいようです。ﾊﾈｳｪﾙ社は、ｴｱﾊﾞｽ が望むｼｽﾃﾑの製造技術を開発しているに過ぎません。世界の航空会社が「SURF－A」の導入を望 んでいるとは限りません。飛行制御ｺﾝﾋﾟｭｰﾀの換装など、莫大な費用が見込まれるからです。
Q: 検討項目の２つ目にある「誤解が生じない管制用語の検討」をどう思いますか？
A: 誤解が生じない管制用語は、すでに ICAO や FAA、IATA などの国際機関で検討されて規定されて います。わが国の航空界がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識がないために国際機関の動向を注視できなかっただ けです。事故時の管制官の指示は、海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄに「離陸を許可された」と誤解されても致し 方ない表現でした。管制記録を詳細にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析すれば、それがわかります。
Q: 検討項目の４つ目にある「ｱﾗｰﾑを出すことで管制官が誤進入に気付く仕組み作り」をどう思いま すか？
A: このｼｽﾃﾑはすでに羽田空港の管制室に試験導入されていました。事故時に活用されなかったこと は明らかにされています。平常時に潜在意識で情報処理している管制官の脳は、技術ｼｽﾃﾑが出力 する警告表示のようなﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報には反応しにくいからです。警告表示だけでなく音声で警告す るようにしても、基本的にはあまり変わりません。管制官に効果的に気づかせるためには、技術 ｼｽﾃﾑの追加ではなく、ﾊﾟｲﾛｯﾄと連携した CRM 訓練の導入しかありません。このことが、対策検討 委員会のﾒﾝﾊﾞｰには理解できないようです。
Q: 話は飛びますが、JAL516 便のｴｱﾊﾞｽ A350-900 の操縦室の窓には HUD（Head-up Display）が装備 されていて、ﾊﾟｲﾛｯﾄが滑走路をみにくかったと解説するﾊﾟｲﾛｯﾄ出身者がいますが、この解説をど う思いますか？
A: ﾊﾟｲﾛｯﾄ出身者によるこの発言が、まさに「わが国のﾊﾟｲﾛｯﾄがﾋｭｰﾏﾝﾝﾌｧｸﾀｰを理解できていない」 という事実の証左といえます。ｴｱﾊﾞｽ A350 のような「技術中心の設計概念」の航空機では、着陸 時にﾊﾟｲﾛｯﾄの目と意識が計器類に集中してﾍｯﾄﾞﾀﾞｳﾝ（Head Down）になる傾向があります。ﾊﾟｲﾛｯ ﾄがﾍｯﾄﾞﾀﾞｳﾝになることで起きる Runway Incursion が多いことから、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がﾍｯﾄﾞ ﾀﾞｳﾝを防ぐための HUD の開発を進言しました。HUD は、ﾊﾟｲﾛｯﾄが滑走路の障害物を監視するため に目の焦点を遠方に置いていても、ﾊﾟﾈﾙに表示された速度や高度をﾓﾆﾀｰできるように設計されて います。「HUD に遮られて前方の滑走路が見えない」という発言は、HUD の目的や導入背景を知ら ない人物による言語道断の発言といわざるを得ません。本格的な CRM 訓練では、HUD の目的や正 しい使い方が実際に則して体得できます。ﾊﾟｲﾛｯﾄ出身者の発言は、わが国で本格的な CRM 訓練が 実践されていないという証左ともいえます。
図.3 ｴｱﾊﾞｽ A350 の HUD
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
ハワイアン航空機が滑走路に侵入
Q: どのようなｲﾝｼﾃﾞﾝﾄですか？
A: さる 2011 年 10 月 12 日 21 時 37 分ごろ、関西空港（KIX）の A 滑走路（06R）からﾎﾉﾙﾙに向けて 離陸しようとしていたﾊﾜｲｱﾝ航空 HA450 便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 767-300）が、滑走路に侵入（誤進入）して しまいました。折から、ANA NH8519 便（貨物便、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 767-300）が着陸許可を得て同滑走路 に着陸しようとしていました。管制官が HA450 便の滑走路侵入に気づいて NH8519 便に進入復行 （Go-around）を指示したため、辛うじて衝突事故を避けることができました。
図.1 ﾊﾜｲｱﾝ航空の 767-300 と関西空港の滑走路
Q: 運輸安全委員会（JTSB）がこのｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを調査したのですか？
A: 直後に、JTSB が重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄに認定して調査を開始しました。2014 年 6 月 27 日に、調査報告書 を公表しています。報告書によると、ﾊﾜｲｱﾝ航空の機長はじめｺｸﾋﾟｯﾄの 3 名が管制官の「Hold position (待機せよ)」と指示を「Position and hold (滑走路上で待機せよ)」と聞きまちがえ たことが滑走路侵入の原因と結論しています。ﾊﾜｲｱﾝ航空のｺｸﾋﾟｯﾄの 3 名ともが同じ解釈をして いました。報告書は、「Position And hold」は米国など一部の国のみで使用された過去の用語 であり、日本では使用されないことをﾊﾜｲｱﾝ航空の運航乗務員が十分に認識していなかったとし ています。
Q: 調査報告書の結論を受けて、どのような対策がとられたのですか？
A: ﾊﾜｲｱﾝ航空に対して、乗務していた 3 名の運航乗務員に国際飛行方式に関する滑走路安全、標準 管制用語、管制方式、管制通信、CRM 訓練について再教育訓練を実施すること、他の国際線の運 航乗務員にも ICAO 用語の使用、ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ方法を指導すること、国際線飛行方式のｺｰｽを開設し て教育を行うことを勧告しています。航空局（JCAB）は、2012 年 5 月 3 日付の AIP(航空路誌)で管制承認、管制指示、管制許可に対するﾊﾟｲﾛｯﾄの復唱要領を記載し、待機指示は「Holding」、 「Holding short of」などの用語を省略せずに使用するよう明記しました。
Q: JTSB による調査報告書をどう思いますか？
A: このｲﾝｼﾃﾞﾝﾄのような Runway Incursion の原因を究明するには、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析が不可欠です。 ですが、この調査報告書では適切なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析がされていません。従って、正しい原因の究 究と適切な対策の勧告がされていないといわざるを得ません。適切なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析が行なわれ ないのは、調査をﾘｰﾄﾞする JTSB の委員にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいないからだと思われます。
Q: 適切なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析を行なえばどうなるのですか？
A: 報告書は管制官の「Hold position (待機せよ)」という指示を HA450 便の機長が「Position And hold (滑走路上で待機せよ)」と聞きまちがえたとしていますが、違うと思います。2010 年以前 の米国では、「滑走路上で待機せよ」という意味の管制指示は「Taxi Into Position and Hold （TIPH）」でした。これが、2010 年の NTSB による勧告で ICAO が推奨する「Line Up And Wait （LUAW） 」に統一されました。ﾊﾜｲｱﾝ航空は、かつて飛行中に胴体上部が離脱して客室乗務員 1 名が空中に放り出されるという事故を経験した後に、世界でも屈指の「安全を重視する航空会 社」に脱皮しています。もちろん、CRM 訓練や AQP も充実しているはずです。ﾊﾜｲｱﾝ航空のﾊﾟｲﾛｯﾄ は、NTSB の勧告と管制用語の統一を知っていたと供述しています。むしろ、わが国の管制官が 「Line Up And Wait」に統一されたことを知らずに「Taxi Into Position And Hold」に近い 「Position and hold」を使っているとﾊﾜｲｱﾝ航空のﾊﾟｲﾛｯﾄが潜在意識で思ってしまったと考える のが妥当です。因みに、管制官が離陸直前に「Position and hold」と指示したのは適切ではあ りません。この指示は、「誘導路の途中でその場に留まれ」という意味で使われます。
Q: ﾊﾜｲｱﾝ航空のﾊﾟｲﾛｯﾄは、管制官の指示に抗議しなかったのですか？
A: もちろん、抗議しています。下記に抗議のやり取りを含む管制交信記録と飛行記録の一部を抜粋 します。「ﾀﾜｰ」は関西空港の地上管制で、「A機」はHA450便です。
記
21時36分53秒 ﾀﾜｰはA機に、私は「hold position（待機せよ)」と指示したはずなのに、あなた は滑走路に入ってしまっ
たと伝えた。
同37分01秒 A機はﾀﾜｰに、あなたは「Position and hold（滑走路に入って待機せよ）」と言 ったと答えた。
同37分04秒 これに対してﾀﾜｰは、「taxi into position and hold（滑走路に入って待機せ - 3 - よ）」という意味ではな
く、私が言ったのは「hold position（待機せよ）」で あると伝えた。
同37分12秒 A機は、「Position and holding（滑走路に入って待機する）」と復唱したはず だと答えた。
同37分18秒 A機は、「And hold on the runway（そして滑走路上で待機した）」と付け加え た。
同37分53秒 ﾀﾜｰは再びA機に、「Hold position that means to continue to hold short of runway（滑走路手前で待機を
続けよという意味で待機せよ）」と私は言ったはず だが、理解できなかったかと尋ねた。
同38分08秒 A機はﾀﾜｰに、我々全員は「Position and hold on the runway（滑走路に入り待 機せよ）」と聞いたと答え
た。
Q: ﾊﾜｲｱﾝ航空のﾊﾟｲﾛｯﾄが管制官の指示を離陸許可ととってしまった要因は、他にもありますか？
A: あります。管制官は、HA450便がまだ誘導路を走行している早い時期に「Hold short of runway 06R（滑走路06Rの手前で待機せよ）」と指示しています。その後にまた、同じ意味で「Hold position (待機せよ)」という用語を使ってしまいました。ﾊﾜｲｱﾝ航空のﾊﾟｲﾛｯﾄが後の指示を前の 指示とは異なるものと潜在意識で解釈したとしても、何ら不思議ではありません。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの 観点からいえば、同じ意味を２種類の用語で表現するのはｴﾗｰの大きな要因となります。JTSBは この点に注目すべきでしたが、調査報告書では何ら言及されていません。
Q: これまでのお話を聞いていると、ﾊﾜｲｱﾝ航空のﾊﾟｲﾛｯﾄは特に悪くはないのではないですか？
A: そういうことになります。繰り返しますが、JTSB の委員に本物のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家がいれば、 調査報告書の結論のようにはならなかったと思われます。通常、事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの調査報告書は 草稿（Draft）の段階で相手国の航空当局や航空会社に開示されます。米国の FAA や NTSB、ﾊﾜｲｱﾝ 航空がなぜ了承してしまったのか、理解に苦しみます。管制に抗議していたﾊﾜｲｱﾝ航空のﾊﾟｲﾛｯﾄ も、調査報告書の結論に不満をもっているのではないかと思われます。
Q: この重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの原因は「管制官のｴﾗｰ」で済まされますか？
A: 再発防止を重視するのであれば、それで済ますべきではありません。管制官のｴﾗｰの背景には、 わが国の航空界が重要な Runway Incursion の問題に真剣に取り組んでこなかったという「組織 のｴﾗｰ」があります。「組織のｴﾗｰ」を解消するには、JTSB や JCAB、航空会社のﾘｰﾀﾞｰに適切なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの教育と訓練を受けさせることから始めなければなりません。このことは、ICAO や FAA も推奨しています。
Q: JTSB がこの重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄをﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析できなかったということは、羽田空港における JAL516 便と海保機の衝突事故の調査にも影響すると思われますか？
A: 大いに影響があります。この事故は、5 名の尊い命と高額な機材が失われた事故です。幸運にも 緊急脱出できた乗客にも恐怖によるﾄﾗｳﾏが残されています。是が非でも、事故の再発を許すべき ではありません。許すようでは、わが国の航空輸送ｼｽﾃﾑが崩壊してしまいます。事故の再発防止 のためには、適切なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識をもつﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家による分析が不可欠です。JTSB には、このことを念頭に置いて再発防止に資する正しい原因分析と効果的な対策の勧告に努めて いただきたいと望みます。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
YouTube 番組の反響
Q: 本年 1 月 14 日の Youtube「ﾎﾟﾘﾀｽ TV」の番組について、どんな反響があったのですか？
A: 番組では、弊社代表は羽田空港の滑走路における衝突事故についてあえて直接的かつ断定的な発 言をさせていただきました。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを理解できない既存の航空専門家や航空評論家、ﾊﾟｲﾛｯﾄ や管制官の経験者による問題を矮小化した発言を許していては、航空安全管理をﾐｽﾘｰﾄﾞする恐れ があると考えたからです。そのため、Youtube 番組の視聴者の中には反感をもつ人達がいても致 し方ないと考えていました。ですが、Youtube では数は多くはないものの質の高い好評価のｺﾒﾝﾄ が投稿されています。ﾈｯﾄでは、弊社代表とほぼ同じ内容の発言を AI の仮想ﾊﾟｲﾛｯﾄにさせている 組織もあります。SNS の X（旧ﾂｲｯﾀｰ）でも、「番組を国交省の全員に視聴させるよう国交大臣に 進言した」とﾂｲｰｯﾄして下さっている方がおられます。手前味噌かも知れませんが、弊社代表の 発言は次第に社会に受け入れられているようです。そんな中、番組の視聴者のお 1 人からわざわ ざ弊社にﾒｰﾙが寄せられました。弊社代表の発言に大いに賛同できるという有難い内容です。こ の方は横浜市のある町内会の役員もされていて、町内会の皆さまに番組を紹介して下さったそう です。視聴者から寄せられたﾒｰﾙを、ご本人のご承諾のもとに個人情報を省いてそのまま下記に 紹介させていただきます。
記
はじめてﾒｰﾙさせて頂きます。1 月 2 日の羽田空港衝突事件については、3 日以降にﾃﾚﾋﾞ番組の報 道があまりに酷いので、不信感をもっておりました。ところが、YouTube でたまたま「ﾎﾟﾘﾀｽ TV」で佐久間様のご説明を伺い、多くのことが腑に落ちるようになりました。町内会の役員に早 速このｻｲﾄをお知らせして、確認下さるようお願いいたしました。どうもありがとうございま す。初心者でもわかる、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ関連の本を探して勉強しようと考えてます。佐久間様が JAL にご在職中に書かれたﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸは国立国会図書館にしかないようで古本でも探して みたい気分です。これからも、お体に気をつけて頑張ってください。このｻｲﾄは多くの方の手掛 かりになるものと思っています。(小生 72 歳で町内会役員は皆このような年齢のものばかりです が、これから来る南海ﾄﾗﾌのような災害に対しても防災を怠らぬよう、考えて行くつもりです) ありがとうございました、大変感謝しております。
町内会役員の皆さまへ
町内会役員の○○○です。下記の事故に関して個人的な疑問を述べたので、興味のある方だけお 読みください。1 月 2 日の羽田空港衝突事件については、3 日からの事故に関するﾃﾚﾋﾞ番組での 説明を聞いて、腑に落ちないことばかりでした。感じたのは以下の事柄です。
① ﾃﾚ ﾋﾞ局を利用した、国土交通省と日本航空の責任回避に満ちた言い訳のように聞こえる。
② 何故、海保機は C 滑走路に侵入してしまったのか？ 管制塔の指示は的確だったのか？
③ 管制塔は海保機の侵入をなぜ発見出来なかったのか？ (ﾃﾚﾋﾞで言っていた、元管制官の発言 は公平な判断であるか？) ④ JAL 機は進入時に C 滑走路に障害物(海保機)があることを発見出来なかったのか？
⑤ JAL 機は危険回避(進入復行・着陸復行)がなぜ出来なかったのか？(ﾃﾚﾋﾞで言っていた、航空 機の元機長の発言は
公平な判断であるか？)
⑥ 様々な安全装置の器材(ﾊｰﾄﾞ･ｿﾌﾄ)が機能していないのはなぜか？
⑦ 羽田空港は安全な空港といえるのか？経済的優先度による危険性が増長されていたのか？
⑧ 航空機事故おける意図的な犯罪可能性のないと思われる事案で、何故すぐに犯人探しを行う のか？ その体質とは？
上記に関して、ｽﾞﾊﾞｯと判断できるようなｻｲﾄ(You・Tube ﾎﾟﾘﾀｽ TV)を発見して、かなり腑に 落ちるようになりましたので、ご参考にしてください。
https://www.youtube.com/watch？v=qZrQhhEFijU
発言者は日本航空で 30 年以上、航空機の安全利用におけるﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰをなくすためにﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ の研究をされて来た方です。そのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研究成果がまだ日本の航空機関では応用されてい ないことが原因のようです。この研究は、全ての災害における防災科学でも応用される極めて重 要なものであると思いましたのでこれから勉強したいと考えてます。
以上
Q: 視聴者の方からこのような好評をいただけたのはなぜだと思いますか？
A: 弊社代表は、JAL 在籍時からこれまで何回もの講演を通じて、航空界や他の産業界、医療界、教育 界などでﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を紹介してきました。ですが、これほど具体的なご好評をいただいた のは恐らく初めてです。その理由は、①ﾎﾟﾘﾀｽ TV のｽﾀｯﾌの番組企画能力が優れていたこと、②今 般の事故に危機感をもった弊社代表があえて歯に衣着せぬ直接的かつ断定的な発言をしたこと、 ではないかと思っています。わが国の国民は優秀です。ﾘｽｸを包み隠さず開示して解決策を具体的 に提示すれば、多くの方々に理解していただけると自信を深めました。その反面、自身に不利益に なると警戒感をもつ人がいることも否定できません。このような人にも、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの実践によ る事故の再発防止が万人に利益をもたらすことを理解していただければと思っています。
Q: ①についてもう少し詳しく話していただけませんか？
A: 番組の聡明な女性MCは、あらかじめ弊社の安全情報に目を通してﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念や分析手法を 理解して下っていました。そのため、起承転結がわかりやすい番組を構成していただけました。
老体に鞭打って出演した弊社代表は、女性MCのﾘｰﾄﾞのおかげで思うように発言することができま した。音声やｶﾒﾗﾜｰｸを担当するｽﾀｯﾌの方々も優秀でした。将来のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの普及を若い方々に 委ねることができると実感しました。
Q: ②の「今般の事故に危機感をもった」理由について詳しく話していただけませんか？
A: 番組でも発言しましたが、この事故は「予測されていた事故」といえます。その理由は、Runway Incursionがﾊﾟｲﾛｯﾄと管制官の合同CRM訓練でしか防止できないにもかかわらず、わが国の航空界 では本格的なCRM訓練が実施されていないからです。運航現場のﾊﾟｲﾛｯﾄや管制官のｴﾗｰの背景に は、わが国の航空界が本格的なCRM訓練を導入していないという「組織のｴﾗｰ」があります。これ までのように運航現場の要員のｴﾗｰに注目するだけでは問題は解決しません。
Q: このまま「組織のｴﾗｰ」を放置していると、何が予測されるのですか？ A: Runway Incursionによる大事故は、1977年のﾃﾈﾘﾌｪ空港におけるPAAとKLMのﾎﾞｰｲﾝｸﾞ747どうしの 衝突事故があります。やはり、ﾊﾟｲﾛｯﾄと管制官のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ･ｴﾗｰで起きました。この事故を契機 に、世界の航空界はﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを研究して本格的なCRM訓練を開発しました。ですが、わが国の 航空界は難解なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研究を避けて本格的なCRM訓練を開発していません。「組織のｴﾗｰ」 を放置していたわが国の航空界では、今般の事故が起きることは予測されていました。このまま 「組織のｴﾗｰ」を放置していれば、さらなる大事故もわが国の航空界で起こり得ます。その一例 が、番組でも述べた「東京上空での航空機どうしの衝突事故」です。
Q: 羽田への東京上空の進入はすでに行なわれていますが、事故防止についてどのように検討された のですか？
A: 羽田への東京上空進入ﾙｰﾄでは、RNP-ARという高度な管制方式を用いた並行進入（Parallel Approach）も計画されています。航空局は学識経験者を集めた審議会で安全を審議しましたが、 「1～2ﾏｲﾙの間隔をとれば問題はない」と結論したようです。ですが、この結論にはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ の知識が活かされていません。
Q: 「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識が活かされていない」とは、どういうことですか？
A: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識を活かせば、「衝突ｺｰｽ症候群（Collision Course Syndrome）」という恐ろしい 錯覚があることに気づくはずです。この錯覚を知っていれば、1～2ﾏｲﾙの間隔は決して十分とは いえないことがわかります。この錯覚と管制官やﾊﾟｲﾛｯﾄのｴﾗｰが重なれば、東京上空での航空機 どうしの衝突が起こり得ます。審議会に本物のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家が参画していないために、こ のような結論になるのだと思います。
Q: 羽田空港の国際化を考えれば、C滑走路における離陸と着陸の同時実施や東京上空の並行進入は 断念できないのではないですか？
A: 経済界や政界が羽田空港の国際化に期待しているのは事実です。そうであれば、航空界はﾋｭｰﾏﾝﾌ ｧｸﾀｰの概念を理解して本格的なCRM訓練を開発するべきです。それしか、わが国の航空輸送の活 路はありません。
Q: CRM訓練というのはそれほど革新的な訓練なのですか？
A: 運航現場の要員に対するこれまでの訓練は、資格を取得するためと維持するための訓練でした。 学校教育でいえば受験勉強に当たるもので、必ずしも現場でそのまま役に立つとは限りません。 対して、CRM訓練は現場で真に役に立つ訓練です。これまでの訓練はﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の訓練で、CRM 訓練は目的重視のﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の訓練といえます。CRM訓練が真に航空安全に役立つ訓練である ことはいうまでもありません。CRM訓練とこれまでの訓練を並立させることはできません。その 意味では、CRM訓練は革新的な訓練といえます。米国はさらに革新的なAQPを実施しています。
Q: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念の理解の手始めとして、視聴者の方はJALの「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ」に注目 されていますが、現在は入手できないのですか？ A: 実は、「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ」は一般に販売された書籍ではありません。JALの社内配布だけを 目的にした非売品です。国会図書館に勤務されている読者の方のご好意で、一冊だけ国会図書館 に所蔵されています。弊社は、社会のご要望があれば、弊社のﾋｭｰﾌｧｸ理論やﾋｭｰﾌｧｸ分析手法を追 加した新しいｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸを出版することも考えています。
図.1 JALの「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ」
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
アラスカ航空機で急減圧
Q: どのようなｲﾝｼﾃﾞﾝﾄですか？
A: 2024 年 1 月 5 日、米国ｵﾚｺﾞﾝ州ﾎﾟｰﾄﾗﾝﾄﾞの南を飛んでいたｱﾗｽｶ航空 AS1282 便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737MAX9） で、非常用のﾌﾟﾗｸﾞ式客室ﾄﾞｱが離脱して急減圧を引き起こすｲﾝｼﾃﾞﾝﾄが発生しました。同便は高度 12,000 ﾌｨｰﾄから緊急降下して、ﾎﾟｰﾄﾗﾝﾄﾞ国際空港に無事に着陸しました。当該機は 2023 年 10 月 15 日にﾎﾞｰｲﾝｸﾞから引き渡されたばかりて、同年 12 月 8 日に初の有償飛行（Revenue Flight）に 投入されていました。離脱した客室ﾄﾞｱは、本年 1 月 7 日に学校の校庭で教師により発見されまし た。搭乗者は乗客 171 名、乗員 6 名の 177 名で、全員が無事でした。
図.1 客室ﾄﾞｱが離脱したｱﾗｽｶ航空の 737MAX9
Q: この種の急減圧で、搭乗者全員が無事だったことをどう評価します？
A: 搭乗者全員が無事だったのは奇跡ともいえます。客室ﾄﾞｱが離脱して急減圧が起きると、ﾄﾞｱ付近 のｼｰﾄﾍﾞﾙﾄを締めていない乗客が機外に吸い出される可能性があります。客室乗務員が適切な CRM 訓練を受けていなければ、このような状況で乗客のｼｰﾄﾍﾞﾙﾄ装着や酸素ﾏｽｸの使用を確認して回ら なければならないと考えてしまいます。ですが、そのような客室乗務員の行動は非常に危険です。 過去に急減圧で確認に回っていた客室乗務員が機外に吸い出されたという事故があります。適切 な CRM 訓練では、そういった事故事例をもとに客室乗務員の臨機応変で冷静沈着な状況判断と行 動を促します。わが国でそこまでの CRM 訓練がされているとは聞いていません。全員が無事だっ たのは、ｱﾗｽｶ航空におけるﾊﾟｲﾛｯﾄと客室乗務員の CRM 訓練の賜物と思っています。
Q: 米国の航空当局である FAA はどのように対処しているのですか？
A: FAA はこのｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを最重要視しています。1 月 6 日に、全世界の 171 機の 737MAX を運航停止にし て客室ﾄﾞｱの緊急点検を命じました。同時に、緊急耐空性指令（EAD: Emergency Airworthiness Directive）を発効する旨を発表しました。EAD の点検には 4～8 時間の作業を要します。
Q: 全機の緊急点検では、異常は発見されているのですか？
A: ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空の 737MAX など、何機かでﾌﾟﾗｸﾞ式客室ﾄﾞｱのﾗﾁｪｯﾄ(掛け金)のﾎﾞﾙﾄの緩みが発見されています。
Q: 「ﾌﾟﾗｸﾞ式客室ﾄﾞｱ」というのはどのようなﾄﾞｱなのですか？
A: 鉄道車両では引戸が一般的ですが、旅客機の客室ﾄﾞｱは開戸が一般的です。ただし、単純に外側に 向けて開く構造ではありません。気圧が低い高空を飛んでいても快適に過ごせるように、機内は 与圧されています。機内外に圧力差が生じるために、圧力差に耐える客室ﾄﾞｱの構造でなければな りません。ﾄﾞｱを開口部よりも大きく造っていれば、圧力差が生じてもﾄﾞｱが開口部に押しつけら れて、圧力に耐えることができます。ただし、ﾄﾞｱが開口部より大きければ外側に向けて開くこと ができません。そこで、ﾄﾞｱをいったん機内側に少し引っ込めて、斜めにしてから開くようにして います。ﾄﾞｱを支えるとともに開閉時の動きを制御するﾋﾝｼﾞ部の構造は、普通の開戸と比べるとか なり凝ったものになっています。737MAX や 787 など最近の航空機のﾌﾟﾗｸﾞ式客室ﾄﾞｱでは、そこま で凝った構造を避けて、外側に出てから横方向に移動して開くﾀｲﾌﾟになっています。そのため、単 にﾄﾞｱを閉めただけでは内外の圧力差でﾄﾞｱが外に吸い出されて開いてしまう可能性があります。 それを避けるために、閉めた時にﾗﾁｪｯﾄでしっかり固定するように設計されています。ﾄﾞｱの側に 丸棒が付いていて、そこに機体側からﾗﾁｪｯﾄをかけて固定します。今般のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄでは、このﾗﾁｪｯﾄ の取り付けﾎﾞﾙﾄが緩んで外れたために起きたものと推測されています。
図.2 ﾌﾟﾗｸﾞ式客室ﾄﾞｱの構造
Q: わが国の航空会社は 737MAX を運航しているのですか？
A: JAL と ANA がｵﾌﾟｼｮﾝ予約していましたが、受領はしていません。両社が予約をｷｬﾝｾﾙしたかどうか はわかりません。そのためか、わが国のﾏｽｺﾐや航空関係者はこのｲﾝｼﾃﾞﾝﾄにあまり関心をもってい ないようです。ですが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、ﾗﾁｪｯﾄの取り付けﾎﾞﾙﾄが早期に緩む原因によっ ては、わが国がこのｲﾝｼﾃﾞﾝﾄと無関係とはいえなくなる可能性もあります。
Q: ﾗﾁｪｯﾄの取り付けﾎﾞﾙﾄが早期に緩む原因はわかっているのですか？
A: まだわかっていません。NTSB と FAA、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞが懸命に調査しています。これらの組織がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考で調査しなければ、原因の究明は難しいでしょう。
Q: 「これらの組織がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で調査しなければ原因の究明は難しい」と考える理由は何ですか？
A: 広い視野と深い洞察力で考えなければ原因がわからないと思われるからです。2018 年から 2019 年 にかけて、ｲﾝﾄﾞﾈｼｱのﾗｲｵﾝｴｱ 610 便とｴﾁｵﾋﾟｱのｴﾁｵﾋﾟｱ航空 302 便で 2 件の 737MAX の墜落事故が相 次いでいます。2019 年 3 月に、FAA は 737MAX の全機、約 370 機を運航停止にしました。紆余曲折 の末に 1 年 8 ヶ月後の 2021 年 11 月に運航停止が解かれましたが、根本的な原因は判明しません でした。弊社は、「ﾋｭｰﾌｧｸ安全情報_2021-04-14_737MAX 問題の総括」で詳細をお知らせしています。
図.3 運航停止になった 737MAX
Q: 「根本的な原因は判明していない」というのはどういうことですか？
A: 737MAX の墜落事故の原因は、機首部分に装備されている AOA（Angle Of Attack）ｾﾝｻｰの誤信号で MCAS（Maneuvering Characteristics Augmentation System）という自動化失速防止ｼｽﾃﾑが誤作動 したことが原因であることまでは判明しました。ﾊﾟｲﾛｯﾄが MCAS の誤作動にうまく対応できません でした。ですが、AOA ｾﾝｻｰがなぜ誤信号を出力したのかはわかっていません。弊社はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考 で、わが国の企業の「ある新技術」が要因になっていると大胆に推測していました。
図.4 737MAX の MCAS
Q: わが国の企業の「ある新技術」をなぜ公表できないのですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考では状況証拠しか提示できません。残念ながら、状況証拠だけでは社会を納得させ ることはできません。弊社は、2013年にJALとANAのﾎﾞｰｲﾝｸﾞ787で起きた「ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池の発火事 故」も同じ原因ではないかと推測しています。そのことに気づいたのか、ｴｱﾊﾞｽはその直後に 「ある新技術」のA350への採用を取りやめています。ｴｱﾊﾞｽがその理由を公にすることはないと 思います。
Q: ﾌﾟﾗｸﾞ式客室ﾄﾞｱのﾗﾁｪｯﾄの取り付けﾎﾞﾙﾄの緩みは「ある新技術」と関連があるのでしょうか？
A: 弊社は関連があると思っています。NTSBやFAA、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞがそれを明らかにできるかどうかわかり ませんが、そう考えなければ「ﾎﾞﾙﾄの早期の緩み」は説明できません。「ある新技術」と737MAX の長期の運航停止の相乗効果かも知れませんが、詳細はわかっていません。
Q: ﾎﾞｰｲﾝｸﾞはこのｲﾝｼﾃﾞﾝﾄにどう対処しているのですか？
A: ﾎﾞｰｲﾝｸﾞのCEOが世界に向けて直ちに謝罪しました。このｲﾝｼﾃﾞﾝﾄは単に「ﾎﾞｰｲﾝｸﾞの品質管理の問 題」では説明できないと思っています。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞはすでに何か気づいているのかも知れません。
Q: 羽田空港で衝突事故を起こしたA350やわが国の新技術を採用した737MAXが世界の航空輸送の主力 機になりつつありますが、そういった潜在的ﾘｽｸにどう対応すればよいのですか？
A: 高度な効率を求める先進技術には潜在的ﾘｽｸが付き物です。人類は、そのようなﾘｽｸを知ったうえ で先進技術にうまく対応する必要があります。そのための知識と手法を提示できるのは、ﾄｯﾌﾟﾀﾞ ｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄであるﾋｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）しかありません。実践的なﾋｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの 訓練がCRM訓練です。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
ヒューマンファクターを考慮する
Q: 表題はどういうことですか？
A: 国際航空法ともいえる ICAO Annex のすべての章の冒頭に「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｳﾀｰを考慮すること」という 内容の規定が追加されています。ですが、わが国の航空界ではその意味がまったくといっていい ほど理解されていません。弊社は JAL516 便と海保機の滑走路上衝突事故（Runway Incursion） についていくつかの安全情報を発信しましたが、読者の方々から「誘導路の停止位置の表示や灯 火装置はなかったのか？」とか「Runway Incursion を監視するｼｽﾃﾑを活用できなかったのか？」 といったｺﾒﾝﾄが多数寄せられています。ﾏｽｺﾐに登場しているﾊﾟｲﾛｯﾄの経験者も、「これからは人 間ではなく技術でﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰを防がなければならない」などとｺﾒﾝﾄしています。このｺﾒﾝﾄは、ﾋｭｰﾏ ﾝﾌｧｸﾀｰの観点からいえば不適切ではあり、航空安全管理をﾐｽﾘｰﾄﾞするものです。今回は、そうい える理由についてわかりやすく解説してみたいと思います。なお、弊社代表は「ﾎﾟﾘﾀｽ TV」とい う Youtube のﾃﾚﾋﾞ局からこの事故について取材されています。放映はきたる 1 月 13 日（土）あ たりに予定されています。優秀なｽﾀｯﾌが、弊社の安全情報をもとに資料をまとめて下さっていま す。弊社代表と聡明な女性 MC との対談形式で、Runway Incursion の原因と対策について語り合 う予定です。但し、「海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄがなぜ管制官の指示を誤解して滑走路に侵入したのか？」 という事故原因の核心部分については、あえて解説しない予定です。関係者の責任追及に直接つ ながる恐れがあるからです。
図.1 ICAO Annex 1～19
Q: これまで ICAO Annex は 1～18 と聞いていましたが、図.1 を見ると 1～19 なのですか？
A: 最近、安全管理（Safety Management）の章が追加されたようです。これまで ICAO の安全哲学が 掲載されていた事故調査ﾏﾆｭｱﾙが ICAO Annex の章に昇格したのではないかと思います。
Q: 羽田空港の誘導路（C5）には、停止位置の表示や灯火装置はないのですか？
A: 誘導路の停止位置は、実線と点線の組み合わせて表示されます。点線から実線への方向の進入は 無条件に許され、逆の方向の進入は管制官の指示に従うべきという表示です。C5 の停止位置には 灯火装置もありますが、事故当時は点灯されていませんでした。点灯されていないことは 年 12 月 25 日付けの「STOP-BAR-LGT FOR C1 THRU C14-U/S」という NOTAM（Notice to Airman） で周知されていました。海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄも飛行前のﾌﾞﾘｰﾌｨﾝｸﾞでﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁｬｰから NOTAM を知らさ れていたはずですが、NOTAM を知っていれば事故を防げたとは必ずしもいえません。
Q: C 滑走路 34R には Runway Incursion を監視するｼｽﾃﾑは設置されていないのですか？
A: ﾒｰｶｰや型式は不明ですが、設置されていたようです。航空機が不用意に滑走路に侵入すれば、管 制室のﾃﾞｨｽﾌﾟﾚｰで航空機が赤色で表示されます。警報音はありません。事故当時にも表示されて いたようですが、管制官は気づきませんでした。因みに、欧米の多くの空港では Indra 社の NOVA 9000 RIMCAS という Runway Incursion 防止ｼｽﾃﾑが設置されています。
図.2 NOVA 9000 RIMCAS
Q: 誘導路の停止位置の表示や灯火装置、Runway Incursion を監視するｼｽﾃﾑといった技術は必ずしも 事故防止に役立たないとおっしゃりたいのだと思いますが、なぜなのですか？
A: その理由をわかりやすく説明できるのは、弊社の「ﾋｭｰﾌｧｸ理論」しかありません。世界で最新か つ唯一のﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のｴﾗｰ理論であると自負しています。理論の肝は、脳の潜在意識 （Subconscious Mind）の領域にまで踏み込んでいる点です。ﾊﾟｲﾛｯﾄなどﾌﾟﾛといわれる運航現場 の要員は、情報を潜在意識で楽に処理できるように訓練を重ねています。潜在意識は短期記憶 （Working Memory）を使わないために、人工的なﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報をうまく処理できません。技術ｼｽﾃﾑ が発する情報は、自然なｱﾅﾛｸﾞ情報ではなく、すべて人工的なﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報です。誘導路の停止位 置の表示や灯火装置、Runway Incursion を監視するｼｽﾃﾑといった技術が提供する情報は、残念な がら往々にして潜在意識で働くﾊﾟｲﾛｯﾄに無視されてしまいます。事故防止に役立たないのは当然 といえます。ですから、Runway Incursion の防止には管制官とﾊﾟｲﾛｯﾄのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝが重要といえ るのです。管制官とﾊﾟｲﾛｯﾄのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝを強化できるのは CRM 訓練しかありません。
Q: ﾊﾟｲﾛｯﾄが潜在意識でﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を処理できないという例が他にもあるのですか？
A: 他にも多数あります。その１例が、ﾊﾟｲﾛｯﾄが航空機が地面に接近した際の「Pull up!（操縦棹を 引いて機首を上げろ！）」という GPWS の警報を無視してしまうことです。GPWS の警報音は男性の 合成音ですが、ﾊﾟｲﾛｯﾄの潜在意識には人工的なﾃﾞｼﾞﾀﾙ音としか聞こえず、無視してしまいます。合成音を男性ではなく女性の声にすればよいという意見もありますが、実現はされていません。
図.3 GPWS の警報
Q: 結局のところ、ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの防止は「技術中心の概念（Technology-centered Concept）」ではな く「人間中心の概念（Human-centered Concept）」によらねばならないということですか？
A: その通りです。ですが、技術者にはなかなか理解できないようです。「人間中心の概念」はﾋｭｰﾏ ﾝﾌｧｸﾀｰの核となる重要な概念です。他の重要な概念には、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰはｲﾃﾞｨｵﾛｷﾞｰや宗教、性 別、年齢、階層などに関連しない人類にとって普遍的な考えということがあります。
Q: 最後に、ﾃﾚﾋﾞなどで JAL516 便のﾊﾟｲﾛｯﾄは滑走路にいる海保機を視認できないと解説するﾊﾟｲﾛｯﾄ 出身の航空評論家がいますが、どう思いますか？
A: 率直にいって、航空安全管理をﾐｽﾘｰﾄﾞする由々しき発言だと思います。ﾊﾟｲﾛｯﾄは、滑走路上の障 害物が見えるようになるまで凝視し続けなければなりません。（着陸）決定高度（DH; Decision Height、ほぼ 200 ﾌｨｰﾄ）より高ければ、進入復行（Go-around）を決断する必要があります。DH 以下であっても、着陸復行（Touch & Go）すれば衝突を回避できる可能性があります。海保機を 視認できないという解説は、なぜかﾊﾟｲﾛｯﾄの言い訳にも聞こえます。
Q: 進入復行や着陸復行の実施は、現実にはﾊﾟｲﾛｯﾄにとって過酷な選択ではないのですか？
A: 実機では危険なため、訓練はできないでしょう。ですが、最近の航空機はｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄで進入復行 や着陸復行をできるように設計されています。ﾊﾟｲﾛｯﾄは TOGA（Takeoff & Go-around）ｽｲｯﾁを押 す決断をするだけでよいのです。JAL516 便のﾊﾟｲﾛｯﾄがなぜ TOGA ｽｲｯﾁを押す決断ができなかった のか、弊社はｴｱﾊﾞｽ機の「技術中心の自動化」が関連しているものと考えています。本来の GRM 訓練では、ｼﾐｭﾚｰﾀを使って進入復行や着陸復行を訓練することになっています。わが国の航空会 社が GRM 訓練で進入復行や着陸復行を訓練しているとは聞いていません。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
管制記録を公表
Q: JAL516 便と海保機の衝突事故の管制記録が公表されたのですか？
A: そうです。2024 年 1 月 3 日、国土交通省が事故直前の管制塔（東京ﾀﾜｰ）と日航機（JAL516）、 海保機（JA722A）、他の航空機との交信記録（実際は英語）を公表しました。他の航空機とは、 出発機２番目の DAL276、出発機 3 番目の JAL179、到着機２番目の JAL166 です。交信記録は下記 の通りです。
記
17:43:02 JAL516 ：東京ﾀﾜｰ、JAL516 ｽﾎﾟｯﾄ 18 番です。
東京ﾀﾜｰ：JAL516、東京ﾀﾜｰ こんばんは。滑走路 34R に進入を継続してください。風 320 度 7 ﾉｯﾄ。出発機があ
り ます。
17:43:12 JAL516 ：JAL516 滑走路 34R に進入を継続します。
17:43:26 DAL276 ：東京ﾀﾜｰ、DAL276 誘導路上 C にいます。停止位置に向かっています。
東京ﾀﾜｰ：DAL276、東京ﾀﾜｰ こんばんは。滑走路停止位置 C1 へ走行してください。
DAL276 ：滑走路停止位置 C1 DAL276。
17:44:56 東京ﾀﾜｰ：JAL516 滑走路 34R 着陸支障なし。風 310 度 8 ﾉｯﾄ。
17:45:01 JAL516 ：滑走路 34R 着陸支障なし JAL516。
17:45:11 JA722A ：ﾀﾜｰ、JA722A C 誘導路上です。
東京ﾀﾜｰ：JA722A、東京ﾀﾜｰ、こんばんは。1 番目。C5 上の滑走路停止位置まで地上走 行してください。 17:45:19 JA722A ：滑走路停止位置 C5 に向かいます。1 番目 。ありがとう。
17:45:40 JAL179 ：東京ﾀﾜｰ、JAL179 滑走路停止位置 C1 へ走行しています。
東京ﾀﾜｰ：JAL179、東京ﾀﾜｰ 3 番目。滑走路停止位置 C1 へ走行してください。
JAL179 ：滑走路停止位置 C1 へ走行、離陸準備完了。
17:45:56 JAL166 ：東京ﾀﾜｰ、JAL166 ｽﾎﾟｯﾄ 21 番です。
東京ﾀﾜｰ：JAL166、東京ﾀﾜｰ こんばんは。2 番目、滑走路 34R 進入を継続してくださ い。風 320 度 8 ﾉｯﾄ。出発
機あり。160 ﾉｯﾄに減速してください。
17:46:06 JAL166 ：減速 160 ﾉｯﾄ、滑走路 34R 進入を継続。こんばんは。
17:47:23 東京ﾀﾜｰ：JAL166、最低進入速度に減速してください。
JAL166 ：JAL166。
17:47:27 （3 秒無言）
図.1 JAL516 便と海保機の衝突事故
Q: 交信記録を読んで、どう思いますか？
A: 率直にいって、愕然としました。国交省の当初の発表では「管制官は海保機に離陸許可を出して いない」ということでしたが、17:45:11の「JA722A、東京ﾀﾜｰ、こんばんは。1番目。C5上の滑走 路停止位置まで地上走行してください」という管制官の指示は、海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄが「滑走路に入 って離陸許可を待て」と誤解しても致し方ない表現です。海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄは何も疑問をもたずに 復唱しました。管制官は、海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄが復唱したことで了解したものと思い込んでしまった ようです。思い込んでしまえば管制官はMind Tunnelに陥って、ﾚｰﾀﾞｰ画面の赤い警告に気づくこ とも、JAL516便のﾊﾟｲﾛｯﾄに着陸復行（Go-around）を指示することもできなくなります。
Q: 海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄが誤解したのは、ﾏｽｺﾐなどで云々されているように、管制官の指示に「1番目」 という言葉が含まれているからですか？
A: そうではありません。管制官の指示には、誤解を生むそれ以上の要因があります。
Q: 交信記録を読んで愕然としたということは、17:45:11 の管制官の指示が不適切であると直ぐにわ かったからですか？
A: そうです。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家であれば、直ぐにわかります。JAL516や他 の航空機には交信を傍受していたﾊﾟｲﾛｯﾄがいるはずですが、誰も不適切さに気づいて指摘しませ んでした。これらのﾊﾟｲﾛｯﾄが適切なCRM訓練を受けていれば、指摘することで事故を防げたと思 うと残念でなりません。CRM訓練では、「Advocacy」という「健全な不満や疑問（Healthy Discontent）をもって、勇気をもって躊躇わず改善を主張できる能力」が養成されます。
Q: 管制官が自身の指示の不適切さに気づくことができず、周囲のﾊﾟｲﾛｯﾄも指摘できなかったのは、 わが国の管制官やﾊﾟｲﾛｯﾄが適切な CRM 訓練を受けていないということになりますか？
A: そういうことになります。事故に直接関連した管制官やﾊﾟｲﾛｯﾄだけでなく、ﾏｽｺﾐに登場して いるﾊﾟｲﾛｯﾄや管制官の経験者も、管制官の指示の不適切さやﾊﾟｲﾛｯﾄたちの行動に誰も疑問を もっていないようです。CRM 訓練は、ﾊﾟｲﾛｯﾄや管制官、整備技術者、客室乗務員、ﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁｬ ｰなど運航現場の要員に「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で短時間で問題を解決できる能力」を付与する訓練 です。今般の事故は、わが国の航空界では CRM 訓練の主旨がまったく理解されていないこと を示唆しています。事故に関連した他の航空機には、米国のﾃﾞﾙﾀ航空も含まれています。ﾃﾞ ﾙﾀ航空のﾊﾟｲﾛｯﾄは FAA が規定する CRM 訓練やさらに進化した AQP（Advanced Qualification Program）を受けているはずです。管制官の指示の不適切を指摘してくれなかったのは残念 でなりません。FAA の CRM 訓練や AQP にも改善の余地があるのかも知れません。
図.2 FAA の AQP
Q: 管制官の指示のどこが不適切なのですか？
A: IATA など世界の民間航空界は、この事故に大きな関心をもち始めています。世界の航空のﾋｭｰﾏﾝﾌ ｧｸﾀｰの専門家はすでに気づいているはずです。国交省も、気づいていながら責任追及されること を意識して発表できないのだと思います。早晩、いずれかの公的機関により詳細な解説が発表さ れるでしょう。弊社は、このような状況で安易に解説できる立場ではありません。
Q: この事故に関連した次の関心は何になりますか？
A: 弊社が考えているのは、「JAL516 便のﾊﾟｲﾛｯﾄがなぜ着陸復行を決意できなかったのか」と「羽田 空港の設計に問題がなかったのか」という問題です。空港の設計についても、ICAO Annex ではﾋｭ ｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを考慮するよう規定されています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
HuFac Solutions, Inc.
安全対策の検証
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2024 年 1 月 2 日に起きた JAL516 便（ｴｱﾊﾞｽ A350-900）と海上保安庁の航空機（ﾎﾞﾝﾊﾞﾙﾃﾞｨｱ DHC8-300MPA）の衝突事故では、事故原因の１つとして海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄが JAL516 便が着陸しようと する滑走路 34R に侵入してしまったという実行ｴﾗｰが問題になっています。このｴﾗｰの要因として は、管制官と海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄとの交信におけるｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｴﾗｰが考えられます。ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｴﾗｰの詳 細がわかる管制音声記録は一部が公表され始めています。わが国では、2010 年に類似の重大ｲﾝｼ ﾃﾞﾝﾄが起きていて、運輸安全委員会（JTSB）が原因分析するとともに航空局（JCAB）が勧告にも とづいて対策を講じています。今回はこの対策を検証することにより、なぜ類似の事故が再発し てしまったのかを考えてみたいとと思います。
図.1 JAL516 便と海保機の衝突事故
Q: どのような重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄですか？
A: 2010年12月26日、A社所属ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ737-400（A機）は福岡空港から金海国際空港（釜山）へ向け離 陸のために滑走路34に向かって地上走行していました。一方、B社のJTSB（B機）は滑走路34への 着陸許可を受けて福岡空港へ進入中でした。B機が最終着陸に入ろうとした時に、A機はなぜか滑 走路34に侵入してしまいました。そのことに気づいた航空管制は、B機に着陸復行（Go-around） を指示しました。そのおかげで、両機は寸前で衝突を回避することができました。A機には機長 ほか乗務員5名、乗客147名の計153名が、B機には機長ほか乗務員4名、乗客103名の計108名が搭 乗していました。両機とも死傷者はなく、航空機の損傷もありませんでした。
Q: JTSB は、A 機が誤って滑走路 34 に侵入した原因をどのように分析したのですか？
A: 管制官とA機のﾊﾟｲﾛｯﾄの交信記録を調査しました。管制官はA機が滑走路34に侵入する直前にﾊﾟｲﾛ ｯﾄに「Roger, hold short of runway 34 via W8（了解、誘導路W8 経由で滑走路34 の手前で待 機してください）」と指示していました。A機のﾊﾟｲﾛｯﾄは「Runway 34 via W8（誘導路W8 経由で 滑走路34）」と復唱（Read-back）しただけで、そのまま滑走路34に侵入してしまいました。 JTSBは、A機のﾊﾟｲﾛｯﾄが管制官のA: この分析は、JTSB が認定されている管制用語がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを考慮して慎重に審議された世界共通 の用語であることを知らないという根本的な知識不足を世界に露呈しています。管制用語の言語 は英語と定められており、ICAO など国際航空機関における審議を経なければ変更できません。下 図のように、ﾊﾟｲﾛｯﾄは「via W8」と誘導路を指示されりだけで容易に待機する位置をｲﾒｰｼﾞでき ます。A 機のﾊﾟｲﾛｯﾄの誤認を助長させた要因にはなり得ません。JTSB の分析が国際航空機関を納 得させられるとは思いません。 指示の「hold short of」という部分を省いて復唱したことが滑 走路34に侵入してしまったｴﾗｰの要因と分析しました。
Q: JTSBは、「管制官が指示の中で「on」や「at」など待機すべき特定の地点を明示する用語ではな く走行経路を明示する「via」を使用したことがA 機のﾊﾟｲﾛｯﾄの誤認を助長させた」と分析して いますが、どう思いますが？
A: この分析は、JTSB が認定されている管制用語がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを考慮して慎重に審議された世界共通 の用語であることを知らないという根本的な知識不足を世界に露呈しています。管制用語の言語 は英語と定められており、ICAO など国際航空機関における審議を経なければ変更できません。下 図のように、ﾊﾟｲﾛｯﾄは「via W8」と誘導路を指示されりだけで容易に待機する位置をｲﾒｰｼﾞでき ます。A 機のﾊﾟｲﾛｯﾄの誤認を助長させた要因にはなり得ません。JTSB の分析が国際航空機関を納 得させられるとは思いません。
図.3 LUAW Procedure の説明図
Q: JTSB は、分析結果にもとづいてどのように対処したのですか？
A: 「滑走路誤進入防止対策検討会議」で審議して、対策の１つとして管制官とﾊﾟｲﾛｯﾄ間のｺﾐｭﾆｹｰｼｮ ﾝの齟齬を防止するための「管制交信に係るｶﾞｲﾀﾞﾝｽﾏﾆｭｱﾙ」を策定することが提言しました。
Q: JTSB の提言に対して、JCAB はどのように対応したのですか？
A: 「ATC ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ･ﾊﾝﾄﾞﾌﾞｯｸ」を作成して、滑走路誤進入防止や管制業務全般における管制交信の 指南として役立てるよう、管制官に配布周知しました。、AIP（Aeronautical Information Publication、航空路誌）に管制承認、管制指示または管制許可に対するﾊﾟｲﾛｯﾄの復唱要領を記 載して、待機指示については、「Holding」、「Holding short of」などの適切な用語を省略せ ずに使用して復唱するよう平成 24 年 5 月 3 日に公示しました。これに合わせて、管制方式基準 も改正して、ﾊﾟｲﾛｯﾄからの復唱の確認について規定を加えました。特に滑走路手前における待機 指示については、「Holding」、「Holding short」などの用語による復唱が得られない場合、ま たは復唱内容が不明瞭な場合、待機指示の復唱を指示することとして、これに使用する管制用語 を新たに定めました。
Q: 総じて、JTSB と JCAB の重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄに対する対応をどう思いますか？
A: わが国の文化や国民性では、政府や当局のやり方を批判することは嫌われる傾向にあります。で すか、安全問題ではそうも言っていられません。そのうえであえて JTSB と JCAB の対応を批判するとすれば、JTSB や JCAB などのわが国の航空当局は国際航空法ともいわれる ICAO Annex の主旨 をまったく理解できていないといえます。この重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄはすでに世界の航空界でよく知られ ている安全問題です。わが国の航空当局がことさらに議論する余地はほとんどありません。航空 当局は何よりも世界の民間航空界に目を向けるべきでした。対策はすでに確立されています。
Q: 航空当局のどのような点が「ICAO Annex の主旨を理解できていない」といえるのですか？
A: ICAO Annex 1～18 のすべての冒頭に「人間の能力と限界を考慮すること（Human performance and limitations should be taken into consideration）」という規定が掲げられています。こ の規定は、航空当局による航空行政にも適用されます。わが国の航空当局はこの規定を理解でき ていないようです。
Q: なぜ、そう言えるのですか？
A: わが国では、事故や重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄがあれば JTSB が事故原因を調査して、調査結果を学識経験者か らなる審議会で審議して、JCAB がｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸなどの出版物や行政通達で安全対策を運航の現場に 周知しています。ですが、ﾊﾟｲﾛｯﾄや整備士、管制官などの運航の現場の要員がこれらの安全対策 を記憶して現場で実践できるとは限りません。ICAO や FAA、EASA などの世界の航空当局は、この ようなﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考（ﾏﾆｭｱﾙ主義）の航空行政を否定して、すでにまったく異なるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考 の航空行政を実践しています。
図.2 JCAB が推奨する AIP（航空路誌）
Q: 「まったく異なるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の航空行政」 とはどういうものですか？
A: それこそが、手段よりも目的を重視するﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄであるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-（Human Factors）です。ICAO や FAA、EASA などは、運航の現場が実践できない法規類やﾏﾆｭｱﾙではなく、 CRM 訓練などの実践的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-訓練を航空会社に義務づけています。
Q: わが国の航空界にもﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-の専門家がいて、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-が実践されていないのですか？
A: 一応、JTSB や JCAB、航空業界にはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-の専門家がいることになっています。ですが、問 題は本物のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-の専門家かどうかということです。弊社にいわせれば、わが国の航空界に 本物のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-の専門家がいるとはいえません。ﾊﾟｲﾛｯﾄや整備技術のﾍﾞﾃﾗﾝはいますが、ﾋｭｰﾏﾝ ﾌｧｸﾀ-の専門家とはいえません。多くの航空後進国でも人材不足で同じような体制をとっていま す。欧米の航空先進国はこの状況を「うわべだけの規定遵守（Cosmetic Compliance）」と揶揄 しています。わが国の航空界に本物のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-の専門家がいて運航の現場に CRM 訓練が徹底さ れていれば、本年 1 月 2 日の衝突事故は防止できたはずです。
Q: 本物のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-の専門家がいない JTSB の原因分析は、適切ではないのですか？
A: そう思います。A 機のﾊﾟｲﾛｯﾄが誤って滑走路 34 に侵入した要因を分析する際に、脳の情報処理に 焦点が当てられていません。
Q: 「A 機のﾊﾟｲﾛｯﾄの脳の情報処理」はどうだったと考えられますか？
A: 忙しい運航の現場では、ほとんどのﾊﾟｲﾛｯﾄは顕在意識ではなく潜在意識で情報を処理していま す。潜在意識では、脳の短期記憶（Working Memory）がうまく機能しません。短期記憶とは、英 語名のようにあらゆる作業で活用されている記憶です。
Q: 短期記憶がうまく機能しないと、どうなるのですか？
A: 「Roger, hold short of runway 34 via W8」という長い管制官の指示を短期記憶で記憶できなく なります。短期記憶は、情報の最新の部分、つまり後半の「runway 34 via W8」だけを記憶するこ とになります。A 機のﾊﾟｲﾛｯﾄは、後半の情報だけで「誘導路を通って滑走路 34 に入ってよい」と 判断していまったものと考えられます。
Q: そうなると、「A 機のﾊﾟｲﾛｯﾄは長い管制官の指示を復唱すべきであった」とする JTSB の分析とそれ にもとづく勧告は適切ではないことになりますか？
A: そういうことになります。 JTSB の委員にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-の専門家が参画しているといっても、上記の ようなﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ-分析はできなかったものと思われます。適切ではない分析結果と勧告にもとづ いて立案した安全対策は、根本から見なおされなければなりません。
Q: 「CRM 訓練が徹底されていれば、本年 1 月 2 日の衝突事故は防止できた」ということですが、CRM 訓練ではこの問題をどのように教えて、訓練するのですか？
A: わが国の航空界で実施されている形だけの CRM 訓練では教えられていません。本物の CRM 訓練で は、先ずﾊﾟｲﾛｯﾄと管制官に「Hold short of Runway XX」という管制指示は唯一の強制力をもつ 指示（Mandate）であることを教えます。管制指示にはいろいろありますが、他の管制指示はす べてﾊﾟｲﾛｯﾄに究極的な拒否権があります。次ぎに、A 機のﾊﾟｲﾛｯﾄが誤認した「Line Up And Wait （滑走路に入って待機せよ）」という管制指示と区別する方策が考えられていることを教えま す。それが、英語の頭文字をとって称されている「LUAW Procedure」です。ﾊﾟｲﾛｯﾄや管制官に馴 染みやすい名称で記憶させることにより、「Hold short of Runway XX」と明確に区別させます。 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識では、背景要因やｲﾒｰｼﾞ図（ｱﾅﾛｸﾞ情報）とともに知識を記憶させれば有事に現 場で引き出しやすくなるとされています。
Q: JAL516 便と海保機の衝突事故では、国交省の管制部門と海上保安庁の言い分が違って混乱してい ますが、どう思いますか？
A: 「事故調査の目的は事故の再発防止であって、責任追及であってはなない」という ICAO の安全哲 学を想い起こせば、容易に解決します。管制官は「滑走路に入ることを許可していない」と、海保 機の機長は「離陸を許可された」と主張していますが、どちらの主張が正しいのかを判定すること は意味がありません。双方の認識のどちらにも誤りがある可能性がありますが、それを批判して は真実を知ることはできません。弊社の分析では双方にｴﾗｰがありますが、責任追及を避けて冷静 にｴﾗｰ分析する必要があります。
Q: 海保機の機長のｴﾗｰは聞きましたが、管制官のｴﾗｰとはどういうものですか？
A: CRM 訓練では、「ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝは相手が認識して納得できたことを確認して初めて成立する」と教えら れます。管制官は、指示を海保機の機長が認識して復唱したことを確認していません。海保機の機 長の復唱を確認しなければ、JAL516 便の着陸を許可すべきではなく、直ちに着陸復行を指示すべ きでした。重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄでは、管制官がそれができて衝突を回避できました。
Q: 御社は「JAL516 便のﾊﾟｲﾛｯﾄが海保機を視認して着陸復行すべきであった」と話していましたが、 管制官が着陸復行を指示していないのなら致し方なかったのではないですか？
A: そうではありません。前述のように、例外を除いて運航の最終決定権は管制官ではなくﾊﾟｲﾛｯﾄに あります。管制官が着陸を許可していたとしても、ﾊﾟｲﾛｯﾄが必要と判断すれば何時でも着陸復行 できますし、そうしなければなりません。
Q: 最新のﾏｽｺﾐ情報では「海保機は滑走路に入って 40 秒間待機していた」ことが問題視されています が。どう思いますか？
A: わが国の航空評論家はこの事実で「海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄが離陸位置を間違えた」などと批評している ようですが、本質とはまったく関係がありません。そもそも、海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄは管制官の指示を 「Line Up And Wait（滑走路に入って待機せよ）」と誤認したのです。この指示は「離陸が許可さ れれば直ちに離陸せよ」というもので、繁忙期には頻繁に出されます。海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄが離陸許可 を待って滑走路内で 40 秒間待機していたのは、まったく不思議なことではありません。わが国の ﾏｽｺﾐがこのようなことを大きく報じるようでは、わが国のﾏｽｺﾐの安全意識のﾚﾍﾞﾙも疑われます。
Q: これまでのお話を総合すれば、わが国の航空界の安全対策はかなり遅れているといえますね？
A: その通りです。現在の民間航空のｼｽﾃﾑは、ﾊｰﾄﾞ、ｿﾌﾄとも高度に発達して複雑です。わが国の航空 界は、残念ながらそれについていけていません。特に、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰという先進的なﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄをほとんど理解できていません。弊社は改善に少しでも貢献したいと努力しています が、別のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの要因でそれができていません。今般の事故を契機に、わが国の航空界が意識 を根本的に変えなければ、わが国の民間航空の信頼を大きく損なうことになります。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
JAL機が海保機に衝突
Q: どのような事故ですか？
A: 2024 年 1 月 2 日、羽田空港の C 滑走路（34R）に着陸した JAL516 便（ｴｱﾊﾞｽ A350-900）が、滑走 路にいた海上保安庁の航空機（ﾎﾞﾝﾊﾞﾙﾃﾞｨｱ DHC-8-300MPA）に衝突して炎上しました。海保機も大 破して炎上しました。JAL516 便には乗員 12 名と乗客 367 名が搭乗していましたが、全員が緊急 脱出できて無事でした。海保機には機長など 6 名が搭乗していましたが、機長は脱出できたもの の重傷を負い、残り 5 名の死亡が確認されました。海保機は能登半島地震の被災地に救援物資を 届ける任務を負っていました。
図.1 炎上する JAL516 便と海保機
Q: この事故はどのようなｶﾃｺﾞﾘｰの航空機事故になるのですか？
A: Runway Incursion といわれる航空機事故です。航空機が滑走路に侵入した他の航空機や車両、動 物、人などに衝突する事故です。因みに、航空機が滑走路を逸脱する事故を Runway Excursion といいます。Runway Incursion は、管制官のｴﾗｰやﾊﾟｲﾛｯﾄのｴﾗｰ、あるいはその両方で起きます。 大都市の空港や離着陸数が増えた空港で度々起きています。
Q: 具体的にどのようなｴﾗｰですか？
A: 事故は実行ｴﾗｰ（Permission Error）と不実行ｴﾗｰ（Omission Error）の組み合わせで起きます。 この事故の場合、実行ｴﾗｰとは海保機が JAL516 便の着陸の際に誤って滑走路に侵入してしまった ことです。これには管制官と海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄの間のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｴﾗｰが関与しています。詳細は、羽 田空港の管制の音声記録を聞けば明らかになります。不実行ｴﾗｰとは、JAL516 便が滑走路にいる 海保機を事前に視認して着陸復行（Go-around）できなかったことです。その詳細も、飛行記録 （CVR と DFDR）を解読すれば明らかになるはずです。管制記録や飛行記録が明らかになるまでは 予断を許しません。
Q: 管制官とﾊﾟｲﾛｯﾄのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｴﾗｰによる Runway Incursion といえば、1977 年にｽﾍﾟｲﾝ領ｶﾅﾘｱ諸島の ﾃﾈﾘﾌｪ空港で起きたﾊﾟﾝﾅﾑと KLM のｼﾞｬﾝﾎﾞ機どうしの衝突事故がありますが、同じなのですか？
A: 似てはいますが、かなり違います。ﾃﾈﾘﾌｪ空港での衝突事故は、離陸しようとした KLM ｼﾞｬﾝﾎﾞ機 が同じ滑走路を誘導路（Taxiway）として使って反対方向に走行していたﾊﾟﾝﾅﾑのｼﾞｬﾝﾎﾞ機に衝突 したものです。管制官と両機のﾊﾟｲﾛｯﾄの間のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝは、公式の事故調査で詳細にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ 分析されています。
Q: 一般的に、Runway Incursion の対策には何があるのですか？
A: 原因がﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰですから､ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの対策しかありません。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの対策には２種類あり ます。① ﾊﾟｲﾛｯﾄや管制官にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練を施すことと、② ﾊｰﾄﾞｳｪｱやｿﾌﾄｳｪｱにﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ設 計の知識を適用することです。どちらも人間のｴﾗｰを防ぐ対策です。
Q: この事故の場合、①のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練は海保機のﾊﾟｲﾛｯﾄによる実行ｴﾗｰを防ぐ対策ですか？
A: そうです。具体的には、ﾊﾟｲﾛｯﾄや管制官に対する CRM（Crew Resource Management）訓練です。ﾃ ﾈﾘﾌｪの事故の公式事故調査でも、CRM 訓練の実施が勧告されました。国際航空法ともいわれる ICAO Annex でも、CRM 訓練の実施が義務づけられています。
Q: ②は JAL516 便のﾊﾟｲﾛｯﾄによる不実行ｴﾗｰを防ぐ対策ですか？
A: そうです。具体的には、ｴｱﾊﾞｽ機の自動化ｼｽﾃﾑ設計を「人間中心の自動化」にすることです。ｴｱ ﾊﾞｽ機は、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ機にくらべて「技術中心の自動化」になっています。そのため、ﾊﾟｲﾛｯﾄは自動 化により注意散漫（Complacency）に陥って滑走路上の障害物に気づきにくくなります。それだ けでなく、ﾊﾟｲﾛｯﾄが障害物に気づいてもｺﾞｰｱﾗｳﾝﾄﾞしにくくなります。
Q: ｴｱﾊﾞｽ機の「技術中心の自動化」が、なぜﾊﾟｲﾛｯﾄを滑走路上の障害物に気づきにくくさせて、ｺﾞ ｰｱﾗｳﾝﾄﾞしにくくさせるのですか？
A: 紙面の都合でここでは詳しく書けませんが、JAL516 便の飛行記録を解読すればわかるはずです。 但し、飛行記録のﾃﾞｰﾀをﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で漠然と見ているだけではわかりません。飛行記録のﾃﾞｰﾀ から操縦室内で起きている光景を洞察できるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の能力が必要になります。
Q: わが国では①の対策はできているのですか？
A: 弊社は、反論を覚悟で「わが国では本格的な CRM 訓練は実施されていない」と言い続けてきまし た。弊社が知る限り、運輸安全委員会（JTSB）によるこれまでの事故調査でﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰや CRM 訓 練という用語が使われたことはありません。この事故の事故調査で、JTSB が本格的な CRM 訓練の 実施を勧告して航空会社が実践することを期待しています。
Q: ｴｱﾊﾞｽ機の自動化ｼｽﾃﾑは「技術中心の自動化」ということですが、ｴｱﾊﾞｽ機を運航する航空会社は どうすればよいのですか？
A: 弊社代表は、2006 年に JAL を退社する際に経営ﾄｯﾌﾟに「JAL はｴｱﾊﾞｽ機を購入すべきでない」と 進言しました。その理由は、ｴｱﾊﾞｽ機の自動化ｼｽﾃﾑが「技術中心の自動化」だからです。です が、年月が経ち経営者も変わると、JAL はｴｱﾊﾞｽ A350 を購入するようになりました。ANA はｴｱﾊﾞｽ A320 の苦い経験でｴｱﾊﾞｽ機を購入しない方針をとっていたようですが、ﾎﾉﾙﾙ便の旅客数を増やす ためにｴｱﾊﾞｽ A380 を購入しました。もはやｴｱﾊﾞｽ機を放棄できなくなった両社は、「技術中心の 自動化」に特化した CRM 訓練を開発して実施するしか方策がありません。
Q: 世界で最も多い民間航空機はｴｱﾊﾞｽ機のようですが、海外の航空会社もｴｱﾊﾞｽ機の運航に苦労して いるのですか？
A: 必ずしもそうとは限りません。弊社は「日本人の脳はﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報の処理に向いていない」とお話 したことがあります。「技術中心の自動化」のｴｱﾊﾞｽ機をうまく運航するうえでも、ﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報 の処理が必要になります。ANA のﾊﾟｲﾛｯﾄが A320 の運航に苦労したのも、日本人の脳の特性と無関 係ではないと懸念してきました。
Q: これまでのお話の根拠を示せるのですか？
A: 根拠は、この事故の事故調査にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を導入すれば示せるはずです。残念ながら、現在 の JTSB にそれを期待するのは難しいかも知れません。ですが、この事故はまかり間違えば世界で も前例のない悲惨な死亡事故になっていたかも知れません。この事故がわが国で起きることは、 日本人の脳の特性を考えればある程度予測できました。このように複雑な事故は、これまでのﾎﾞﾄ ﾑｱｯﾌﾟ思考による表層的な分析では真因を解明できません。ここでお話したことはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の 分析ですが、わが国の航空界ではなかなか理解されません。この安全情報を参考にして、わが国の 航空界が高いﾊｰﾄﾞﾙを越えてくれることを願っています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
デンソー部品でリコール
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2023 年 12 月 8 日、自動車ﾒｰｶｰのﾎﾝﾀﾞがﾃﾞﾝｿｰ製燃料ﾎﾟﾝﾌﾟを搭載した車両の全数ﾘｺｰﾙ（無償修 理）に踏み切りました。本年 7 月に、ﾃﾞﾝｿｰ製燃料ﾎﾟﾝﾌﾟを搭載したﾎﾝﾀﾞ N-BOX が鳥取県の鳥取自 動車道のﾄﾝﾈﾙでｴﾝｽﾄして後続車に追突されるという死亡事故が起きていました。ﾎﾝﾀﾞは事故後に 車両の欠陥を認めずに後続車の前方不注意が原因と主張していました。ですが、諸般の事情から ﾘｺｰﾙに踏み切らざるを得なくなったものです。
図.1 鳥取自動車道での N-BOX の事故
Q: 「諸般の事情」とはどういうことですか？
A: 本年 5 月 26 日に、自動車ﾒｰｶｰのﾀﾞｲﾊﾂがﾑｰﾌﾞなど 18 車種で燃料ﾎﾟﾝﾌﾟの不具合により走行中にｴﾝ ｽﾄを起こす恐れあるとして、計 14 万 7042 台のﾘｺｰﾙを国土交通省に届け出ていました。不具合と は、燃料ﾎﾟﾝﾌﾟにある樹脂製のｲﾝﾍﾟﾗ（Impeller、羽根車）の成形が不適切なために樹脂密度が低 くなって、燃料により膨潤して変形するというものです。そのため、ｲﾝﾍﾟﾗがﾎﾟﾝﾌﾟｹｰｽと接触し て燃料ﾎﾟﾝﾌﾟが不作動となり、走行中にｴﾝｽﾄに至る可能性があるというものです。ﾃﾞﾝｿｰによれ ば、2020 年 3 月からﾃﾞﾝｿｰ製燃料ﾎﾟﾝﾌﾟを採用した各自動車ﾒｰｶｰからﾘｺｰﾙの申し出があったそうで す。今ではﾘｺｰﾙの対象が約 1600 万台になり、混乱が世界の自動車業界に広がっています。
図.2 ﾃﾞﾝｿｰ製燃料ﾎﾟﾝﾌﾟ
Q: 自動車の燃料ﾎﾟﾝﾌﾟとはどのような役割を担う部品なのですか？
A: 自動車の燃料ﾎﾟﾝﾌﾟは、ｴﾝｼﾞﾝの燃料気化装置に燃料を送る役割を担っています。燃料ﾀﾝｸから燃料 を吸い上げて、燃料をｴﾝｼﾞﾝのｼﾘﾝﾀﾞ内に噴霧する噴射口まで運んでいます。最近の自動車では、環 境問題や燃費の改善のために電子化された燃料噴霧装置（Electronic Fuel Injection）が採用さ れており、燃料ﾎﾟﾝﾌﾟによる安定した燃料の供給が要求されています。
Q: ﾃﾞﾝｿｰは燃料ﾎﾟﾝﾌﾟの不具合の原因について語っていますが、適切だと思いますか？
A: いいえ、そうは思いません。ﾃﾞﾝｿｰの説はあくまでも現時点での推測に過ぎません。この問題は ﾃﾞﾝｿｰが考えるよりもっと複雑で奥深い問題です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でなければ解決できません。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でなければ解決できない「複雑で奥深い問題」とはどういうことですか？
A: ひと言でいえば、単に自動車の燃料ﾎﾟﾝﾌﾟだけの問題ではなく、ﾀｰﾎﾞ機械（Turbomachinery）全 般の問題ということです。ﾀｰﾎﾞ機械は、産業界や軍事など社会で広範に使われています。
Q: 「ﾀｰﾎﾞ機械」とはどういうものですか？
A: 空気や液体などの流体を用いて、機械と流体の間でｴﾈﾙｷﾞｰを変換する機械を流体機械といい、羽 根車を回転させる形式と、ﾋﾟｽﾄﾝのように往復運動をさせる形式があります。前者の、回転する 羽根車を介して流体のｴﾈﾙｷﾞｰと機械的ｴﾈﾙｷﾞｰの間で連続的にｴﾈﾙｷﾞｰ変換を行う形式をﾀｰﾎﾞ機械と いいます。 私たちが日ごろ目にするﾌｧﾝ、ﾌﾟﾛﾍﾟﾗ、ﾀｰﾋﾞﾝ、ﾎﾟﾝﾌﾟ、水車、風車、ｼﾞｪｯﾄｴﾝｼﾞﾝなど はすべてﾀｰﾎﾞ機械です。
Q: 「ﾀｰﾎﾞ機械全般の問題」とはどういうことですか？
A: ｲﾝﾍﾟﾗはﾀｰﾎﾞ機械の中核部品です。そのため、ｲﾝﾍﾟﾗの性能向上と最適化はﾀｰﾎﾞ機械の性能を左右 します。ｲﾝﾍﾟﾗに高性能材料と適切な製造工程を適用するとともに流体力学的に最適化することに より、ﾀｰﾎﾞ機械の効率をめざましく向上させることができます。近年では、金属に比べて軽量で成 形しやすいﾎﾟﾘﾏｰやﾎﾟﾘﾏｰ複合材料を用いる技術が注目されています。射出成形や積層造形などの ﾎﾟﾘﾏｰやﾎﾟﾘﾏｰ複合材ｲﾝﾍﾟﾗの製造技術は、金属部品よりも高い経済性を提供することができます。 ですが、ﾎﾟﾘﾏｰやﾎﾟﾘﾏｰ複合材に関する技術は難しく、よいことばかりとは限りません。用途によっ ては深刻な問題を引き起こすことがあり、さらなる慎重な研究開発が必要とされています。
Q: 「ｲﾝﾍﾟﾗを流体力学的に最適化する」というのはどういうことですか？
A: ２つの技術があります。①ｲﾝﾍﾟﾗの先端と燃料ﾎﾟﾝﾌﾟのｹｰｽとの間隙（Tip Clearance）を最小にする 技術と②ｲﾝﾍﾟﾗの断面の翼型特性を失速（Stall）しにくくする技術です。
Q: 今般の問題は、①の技術に失敗したために発生したというわけですか？
A: ﾃﾞﾝｿｰは「ｲﾝﾍﾟﾗの製造時に樹脂密度が低くなって、燃料により膨潤して変形した」として、①の技 術に失敗したかのように述べていますが、そうとは限りません。ｲﾝﾍﾟﾗの先端がｹｰｽに接触してｴﾝｽ ﾄを起こす原因としては②の技術の失敗も考えられます。ｲﾝﾍﾟﾗの先端とｹｰｽとの間隙が小さくなる 要因は他にもあります。燃料ﾎﾟﾝﾌﾟの作動時にはｲﾝﾍﾟﾗに大きな遠心力が働きます。ｲﾝﾍﾟﾗの材質で あるﾎﾟﾘﾏｰ複合材の引っ張り強度が不足していれば、遠心力に耐えられません。今般の問題を解決するには、高度な材料力学や流体力学など、広い視野と深い洞察力によるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が不可欠 といえます。従来のﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考による研究では対処できません。
Q: 航空機でも同じような問題を経験しているのですか？
A: 航空機のﾀｰﾎﾞ機械としては、ｼﾞｪｯﾄｴﾝｼﾞﾝやﾀｰﾎﾞﾌﾟﾛｯﾌﾟｴﾝｼﾞﾝ、燃料ﾎﾟﾝﾌﾟ、油圧ﾎﾟﾝﾌﾟなどがあり ます。これらのﾀｰﾎﾞ機械のｲﾝﾍﾟﾗにも、ﾎﾟﾘﾏｰ複合材や炭素繊維複合材が採用され始めています。 ｼﾞｪｯﾄｴﾝｼﾞﾝのﾌﾞﾚｰﾄﾞの先端がｹｰｽに接触してｴﾝｼﾞﾝが停止する事故は多数経験しています。他に も、ﾎﾟﾘﾏｰ複合材や炭素繊維複合材の採用による安全問題を多数経験しています。
Q: 航空機ではﾎﾟﾘﾏｰ複合材や炭素繊維複合材の問題をどのように解決しているのですか？
A: 紙面の都合で詳細は割愛しますが、故障許容設計（Failure Tolerance Design）というﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考の設計概念で解決しています。このような高度な設計概念はﾎﾞｰｲﾝｸﾞとｴｱﾊﾞｽにしかできませ ん。FAA の型式証明の取得が２社にしかできないという理由の１つです。まさに人類最高の叡智 といえます。
Q: この問題で、わが国の自動車業界はどうすればよいのでしょうか？
A: 弊社代表は永年にわたってわが国の自動車技術会の論文校閲委員を務めてきました。これまで、 論文の校閲を通じて何度も「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決」を提唱しています。米国の自動車技術会 （SAE: Society of Automotive Engineers）も、米国の航空業界とも連携して「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の 問題解決」を目指して研究しています。わが国の自動車業界も、意識を変えて SAE の研究成果を 参照する必要があります。わが国の技術者がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で世界に目を向けることは、まだまだ 難しいようです。わが国の自動車業界にだけ任せるのではなく、政治を含む社会全体の関心が必 要と思われます。そうしなければ、わが国の経済は大打撃を被ることになります。、
Q: この問題はﾚｼﾌﾟﾛｴﾝｼﾞﾝに特有の問題と思えますが、EV にすればよいのですか？
A: 必ずしもそうはいえないと思います。EV にも難問が山積しています。中国はﾚｼﾌﾟﾛｴﾝｼﾞﾝを避けて 最初から EV に注力していますが、最近は中国の EV も壁にぶつかっているようです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
中国機が香港に飛来
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2023 年 12 月 12 日、中国が開発したｼﾞｪｯﾄ機 ARJ21 と大型旅客機 C919 が相次いで上海浦東国際空 港を離陸して香港に飛来しました。2 機は香港に 6 日間停泊しました。2 機が香港に飛来したの は今回が最初で、香港国際空港は敬意や歓迎を表す「ｳｫｰﾀｰｻﾙｰﾄ」で迎えました。
図.1 香港に飛来した C919
Q: 香港は英国から中国に返還されたはずですが、中国機が自国の領土である香港に飛来したことが ﾆｭｰｽになるのですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、大きな意味があることがわかります。香港が中国に返還される際に、 英国と中国の間で 50 年間は香港で「一国二制度」を採用するという約束が取り交わされまし た。中国はこの約束を守っていないとの批判もありますが、今般は中国がある目的でこの事実を 都合よく利用したものとみることができます。
Q: 「ある目的」とはどういうことですか？
A: 背景をお話しなければなりません。中国が開発した ARJ21 と C919 は、米国と欧州の航空当局で ある FAA と EASA の型式証明（TC: Type Certificate）を取得できていません。FAA と EASA は TC の付与で協定していて、FAA の TC を取得できなければ EASA の TC も取得できません。ある国が開 発した民間航空機を他国に飛ばすには、その国の航空当局の承認を得なければなりません。ほと んどの国の航空当局は、FAA と EASA の TC を取得できていない民間航空機の乗り入れを承認しま せん。そのため、中国の ARJ21 と C919 は中国以外の国に乗り入れることができない状況になっ ています。中国は、国家の威信から ARJ21 と C919 を他国に飛ばしたいと切望しています。今般 の香港への飛来は、「一国二制度」である香港を都合よく他国と見なして、他国への乗り入れの 実績をｱﾋﾟｰﾙしたつもりのようです。
Q: 中国の要人が外国に行く際に利用する政府専用機は国産機なのですか
A: いいえ、中国の政府専用機は米国製のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 747-400 です。次期政府専用機としてもﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 747-8 が決定されていて、現在ﾄﾞｲﾂで改造されています。中国の政府専用機が米国製であること は、中国の威信を少なからず傷つけているものと思われます。
図.2 中国の政府専用機
Q: 今や世界第二位の経済および軍事大国となった中国は航空技術の分野でも進んでいると思います が、中国の民間航空機が FAA の TC を取得できないのはなぜですか？
A: 民間航空機を外形的に製造できるだけの航空技術では FAA の TC を取得できません。FAA の TC を 取得するには、人類最高の叡智ともいえる高度な航空技術が必要になります。世界でそれができ るのは、現在のところ米国のﾎﾞｰｲﾝｸﾞと欧州のｴｱﾊﾞｽに限られています。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞとｴｱﾊﾞｽの機種が 世界の民間航空界を席巻しているといえます。
Q: 「高度な航空技術」というのは、具体的にどういうものですか？
A: 国際航空法ともいえるｼｶｺﾞ条約付属書（ICAO Annex 1～18）の規定をすべて満足させられる航空 技術です。FAA の TC を取得する際に基準となるのが米国連邦航空規則（FAR: Federal Aviation Regulations）です。もちろん、ICAO Annex に則って制定されています。
Q: ICAO Annex とは、どういうものですか？
A: 1～18 の章で構成されていて、航空機の耐空性（Airworthiness）の要件をすべて網羅していま す。わが国では耐空性を乗員や乗客の安全を担保する要件と狭い意味で考える人が多いようです が、航空機の事故で被害をうけるのは乗員や乗客だけではありません。航空機が人口過密都市に 墜落すれば、地上で多くの人々が被害をうけます。航空機が原子力施設や軍事施設に墜落すれば 大変なことになります。ICAO Annex は、地上における被害や環境汚染などを含む広い意味で耐空 性を定義しています。FAA が米国や同盟国に乗り入れる可能性のある機種の耐空性を厳しくﾁｪｯｸ しているのはそのためです。米国の議会や世論は、「耐空性がない航空機を米国や同盟国に乗り 入れさせることは、他国からのﾐｻｲﾙ攻撃を許すことに等しい」と極めて厳しい目で見ています。
Q: ICAO Annex は、どのような原則で制定されているのですか？
A: いわゆる「4P の原則（4Ps Principle）」に則っています。4P の原則とは、物ごとを Philosophy （哲学）→ Policy（方針）→ Procedure（手順）→ Practice（実践）の優先順で考えるべきと いうものです。ICAO Annex は、航空機の耐空性を実現するうえで最も優先すべきものとして「安 全哲学（Safety Philosophy）」を挙げています。
Q: ICAO Annex が最優先する安全哲学とはどういうものですか？
A: ICAO Annex の付属文書である「ICAO 事故防止ﾏﾆｭｱﾙ（APM: Accident Prevention Manual）」に 明記されています。例えば事故調査については、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）の概念に基づいて「事故調査の目的は関係者の責任追及であってはならず、再発防止のための事故の真因の解明 でなければならない」と規定しています。
Q: 事故調査が関係者の責任追及を目的にすれば、なぜ事故の真因の解明ができないのですか？
A: 人間の脳には防衛本能が備わっています。事故の結果が重大であるほど、関係者は責任を回避す るために真実を隠そうとします。真実を知ることができなければ事故の真因を解明できません
Q: ICAO 事故防止ﾏﾆｭｱﾙは、事故の真因を解明して効果的な再発防止策を立てるには何をすべきと書 かれているのですか？
A: 個人や組織、社会のすべてがﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解して実践すべきと書かれています。そのた めに、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解して実践できる有能な人材を育成して組織や社会のﾘｰﾀﾞｰに任命 すべきと書かれています。
Q: 「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解して実践する」という表現は抽象的ですが、ICAO Annex は具体的にど のように規定しているのですか？ A: ICAO Annex 1～18 のすべての章の冒頭で「人間の能力と限界を考慮すべき（Human performance and limitations should be taken into consideration）」と規定しています。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概 念については、ICAO はいくつかの解説書を発刊しています。弊社代表は、JAL 在籍時に「ﾋｭｰﾏﾝﾌ ｧｸﾀｰ ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ」を著して、わが国の航空界にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を普及させました。
図.3 JAL の「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ」
Q: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解しなければ FAA の TC を取得できないようですが、中国の航空技術者はﾋ ｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解できていないのでしょうか？
A: 弊社はこれまで、そのことに関心をもってきました。最近になって、「中国の航空技術者はﾋｭｰﾏ ﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解できていないのではないか」と疑う出来事に遭遇しました。その出来事とい うのが中国山西省におけるﾋﾞﾙ火災です。
Q: どのようなﾋﾞﾙ火災ですか？
A: 2023 年 11 月 16 日朝、中国山西省呂梁市にある炭鉱会社の 4 階建てのﾋﾞﾙで火災が発生して、こ れまでに少なくとも 26 人の死亡が確認されています。折りしも、米国ｻﾝﾌﾗﾝｼｽｺで世界の各国主脳が集う会合に出席していた中国の習近平国家主席は、この事故を重視して本国政府に緊急対応 を指示しました。指示の骨子は、①事故の真因を究明する、②事故の責任を明確にする、③事故 の責任者を厳正に処罰する、というものでした。わが国のﾏｽｺﾐは詳細には伝えていませんが、海 外のﾏｽｺﾐは世界に向けて大々的に発信しました。
図.4 中国山西省のﾋﾞﾙ火災
Q: この出来事から、「中国の航空技術者はﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解できていない」と読み取れるので すか？
A: 読み取れます。中国における習近平氏の権威は絶対的なものです。中国の航空技術者がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸ ﾀｰの概念を理解できているなら、習近平氏に「このようなﾆｭｰｽが世界に発信されれば、中国の安 全哲学が疑問視されて中国の民間航空機が FAA の TC を取得できなくなる」と勇気をもって進言 できるはずです。それができないとすれば、中国の航空技術者はまだﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解で きていないということになります。
Q: 中国の航空技術者がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念を理解できるようになれば、中国の民間航空機は FAA の TC を取得できるのですか？
A: 前述のように、合理的な安全哲学をもつことは ICAO Annex の 4P の原則の序章であり、FAA の TC 取得の必要条件に過ぎません。FAA の TC を取得するには、4P の原則の他の項目も満足させなけ ればなりません。中国にとってはまだﾊｰﾄﾞﾙが高いかも知れません。
Q: 中国はともかく、わが国はどうなのでしょうか？
A: わが国の刑法には、今でも業務上過失致死傷罪という条文があります。この条文は、ﾌﾟﾛといわれ る自然人（現場の労働者）がｴﾗｰで事故を起こせば相応の罰に処せられるというものです。法人に は適用されません。明らかに ICAO の安全哲学とは相容れません。かつて外務省が ICAO Annex の 安全哲学を批准する際に、わが国の刑法との乖離に悩んだと聞いています。なぜなら、航空機のﾊﾟ ｲﾛｯﾄや整備士を業務上過失致死傷罪の適用から除外しなければならなくなるからです。関係当局 間で議論した結果、現在は航空法に「ICAO Annex の規定に準拠する」という内容の文章だけが追 加されています。わが国の航空関係者がその真意を理解できているかどうかは疑問です。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
テスラEVにリコール
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2023 年 12 月 13 日、米電気自動車大手ﾃｽﾗが米国内で 200 万台超のﾘｺｰﾙ（無償修理）を届け出ま した。高度運転支援ｼｽﾃﾑ「ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄ」について当局が安全面の懸念を指摘したことを受けたも ので、誤使用防止機能を追加するとしました。ﾘｺｰﾙ台数はﾃｽﾗにとって過去最多で、米国内のﾃｽﾗ 車のほぼ全てが対象になります。米道路交通安全局（NHTSA）は、ﾃｽﾗ車が停車中の緊急車両に衝 突する事故など 10 数件の事故が発生したとして、2021 年にｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄの調査を開始していまし た。調査では、ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄ作動中に運転者が注意を払って運転しているのかに焦点が当てられま した。ﾃｽﾗはﾘｺｰﾙ届け出の中で、ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄの機能が誤使用を防ぐのに不十分なために衝突のﾘｽｸ を高めている可能性があると説明しました。ｶｰﾙｿﾝ NHTSA 局長代理は 13 日に米下院で開かれた公 聴会で、ﾃｽﾗ車の運転者はｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄ作動中に常に注意を払っていないことが調査で判明したと述 べて、同社がﾘｺｰﾙに同意したことを報告しました。
図.1 ﾃｽﾗ EV ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄの計器表示
Q: 報道だけでは事情がよくわかりませんが、どういうことですか？
A: ﾃｽﾗ EV のｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄには、自動ﾊﾝﾄﾞﾙ操作（Auto Steer）と自動速度調整（Auto Speed Control）、自動制動（Auto Brake）といった機能があります。道路を走行する際に、運転者が 操作しなくてもﾚｰﾝに沿って自動走行できるようになっています。ﾃｽﾗ EV のｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄは自律ｼｽﾃﾑ （Autonomous System）ではありませんので、運転者が常時ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄを監視していなければなり ません。ですが、人間である運転者が常時監視を続けることは不可能です。監視を怠ってｵｰﾄﾊﾟｲ ﾛｯﾄの故障を見逃すとか、誤ってｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄの操作に介入してしまうことがあります。そうなれ ば、EV はﾚｰﾝを逸脱して他車や障害物、歩行者などと衝突して、深刻な事故を引き起こすことが あります。事故を防ぐには、ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄに運転者の行動を監視してｴﾗｰを是正する機能（Safe Guard）を備える必要があります。ですが、ﾃｽﾗ EV のｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄにはｾｲﾌｶﾞｰﾄﾞがありませんでし た。ﾃｽﾗはﾘｺｰﾙに応えて、ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄのｺﾝﾋﾟｭｰﾀのｿﾌﾄにｾｲﾌｶﾞｰﾄﾞを付加することを提案しました。 ﾘｺｰﾙの処置ではｼｽﾃﾑの改修は必要なく、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀのﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑをｱｯﾌﾟﾃﾞｰﾄするだけで済みます。
Q: ﾃｽﾗが提案したﾘｺｰﾙの処置をどう思いますか？
A: 率直にいって「甘い」といわざるを得ません。なぜなら、自動車業界は航空機業界にくらべてﾋｭ ｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰに関する認識が低いからです。ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄにｾｲﾌｶﾞｰﾄﾞを付加しても事故がなくならないことは、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの見識でいえば常識といえます。弊社はこれまで、一貫して自動車の自動運 転の可能性を否定してきました。その理由は、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを専門にする弊社が自動車の自動運転 でこのような事故が起きることを十分に予測できたからです。対策は自動車の運転者に対するﾋｭ ｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練しかありませんが、それが現実的に不可能なことも見通していました。
Q: このような事故を見通せるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの見識とはどういうものですか？
A: それがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とは、広い視野と深い洞察力で物事を見通すことです。 ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で視野を広げれば、航空機のｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄでもすでに同じような問題を経験している ことがすぐにわかります。航空機の分野では、よく知られたﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題です。
Q: 「よく知られたﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題」とは、どういうことですか？
A: わかりやすく言えば、人間は注意されても素直に従うような単純な存在ではないということで す。ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄのｾｲﾌｶﾞｰﾄﾞが運転者のｴﾗｰを発見して警告（Alert）しても、運転者が素直に受け 入れて対応できるとは限りません。むしろ、警告に従わないｹｰｽの方が多いでしょう。それどこ ろか、警告に逆らって逆の行動をとるとか、警報を切ってしまうこともあります。ﾊﾟｲﾛｯﾄがｺﾝﾋﾟ ｭｰﾀによる警告に従わないことで起きた深刻な航空機事故は数多くあります。
Q: 具体的に、どのような航空機事故があるのですか？
A: よく知られているのは、ﾊﾟｲﾛｯﾄが対地接近警報ｼｽﾃﾑ（GPWS）の警報を無視して航空機を山や 地面に衝突させてしまう事故です。他にも、ﾊﾟｲﾛｯﾄが衝突防止ｼｽﾃﾑ（TCAS）の指示に逆らっ て他の航空機に衝突させてしまう事故もあります。鉄道の分野でも、運転手が ATS（Auto Train Stop）の警報を無視して自動停止を解除してしまうｲﾝｼﾃﾞﾝﾄが起きています。
図.2 対地接近警報ｼｽﾃﾑ（GPWS）
Q: 人間はなぜ、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀによる警告に従わないのでしょうか？
A: それは人間の脳の特性に関連しています。人間の脳には、潜在意識（動物脳）と顕在意識（人間 脳）があります。人間の眼や耳が特定の周波数の光や音波しか認識できないように、顕在意識は 特定の量の情報しか処理できません。わかりやすく言えば、情報量が多すぎても（忙しい）、少 なすぎても（暇すぎる）顕在意識は情報を処理できず、潜在意識で処理することになります。古 い脳（動物脳）による潜在意識は、自然な情報であるｱﾅﾛｸﾞ情報しか処理できません。人工的な 情報であるﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を処理するには、新しい脳（人間脳）による顕在意識が必要になります。 ﾊﾟｲﾛｯﾄが高度を下げて着陸態勢に入る際には、処理すべき情報量が最高ﾚﾍﾞﾙに達します。自動車 の運転者がｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄで走行する際には、逆に情報量が少なくなります。つまりこのような状況では、ﾊﾟｲﾛｯﾄや運転者はいずれも潜在意識で行動することになります。ﾊﾟｲﾛｯﾄや運転者が人工的 なﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報であるｺﾝﾋﾟｭｰﾀの警報に正しく反応できないのは当然といえましょう。
図.3 潜在意識と顕在意識
Q: この説明は誰でも納得できると思われますが、航空界では一般的なのですか？
A: そうではありません。弊社独自の理論です。これまで、ﾋｭｰﾌｧｸ理論と称して企業秘密にしてきま した。ですが、「自動車の自動運転の可能性はない」ということを社会に納得していただくには 企業秘密などと狭い了見でいるべきではないと考えるようになりました。ﾋｭｰﾌｧｸ理論は間違いな く世界最新のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ理論といえます。ﾋｭｰﾌｧｸ理論を活用すれば、多くの難しいﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの 問題を解決できます。
Q: 航空界は、この種のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題にどのように対処しているのですか？
A: ICAO や FAA といった国際的な航空当局が、航空会社にﾊﾟｲﾛｯﾄのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練を義務づけていま す。具体的なﾊﾟｲﾛｯﾄのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練が CRM（Crew Resource Management）訓練です。残念なが ら、CRM 訓練の必要性を裏づけるﾋｭｰﾌｧｸ理論のようなﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ理論はまだ世界に普及されてい ません。残念ながら、わが国の航空界はまだ形骸的な CRM 訓練に甘んじています。
Q: 自動車の自動運転のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題を解決するには、自動車の運転者にも CRM 訓練を義務づけ る必要があるということですか？
A: そういうことになります。ですが、CRM 訓練の実施には多大なｴﾈﾙｷﾞｰを要します。ﾊﾟｲﾛｯﾄに義務 づけることはできても、自動車の運転者に義務づけるのは現実的にほとんど不可能といえます。
Q: 本当に安全を重視するのであれば、自動車の自動運転は断念すべきということですか？
A: その通りです。自動運転に AI を導入しても解決する問題ではありません。それができるなら、 航空界はとっくに航空機に AI を導入しています。このように明言しているのは、現在のところ 世界でも弊社だけかも知れません。世界の自動車業界がそのことに気づくまでに、何年の年月と 何人の犠牲者を要するというのでしょうか。ﾃｽﾗ EV のﾘｺｰﾙというような「付け焼刃の対策」で解 決する問題ではないことを理解していただきたいと思います。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
ChatGPTの理解不足
Q: 表題はどういうことですか？
A: 先日、ChatGPT などの AI を企業化しようとするﾍﾞﾝﾁｬｰ企業が東京永田町の参議院会館で説明会を 開催しました。弊社にも案内があり、弊社代表が参加させていただきました。他の参加者の話し では、ﾍﾞﾝﾁｬｰ企業は企業化への投資を募る目的で説明会を開催したそうです。説明会では、ﾍﾞﾝﾁ ｬｰ企業の代表が ChatGPT の将来性について説明した後で質疑応答が行なわれました。参加者の多 くは、企業代表の説明で ChatGPT の将来性について納得したようです。弊社代表は ChatGPT の将 来性に疑問をもっていましたが、その場の雰囲気を乱さないために質問を差し控えていました。 ですが、「ここで何も言わなければ、社会の長期的な崩壊を放置することになる」との思いが 徐々に高まりました。質疑応答の終わり近くまで迷っていましたが、一念発起して最後に簡潔な 質問をすることにしました。簡潔な質問とは、「世界の何人かの著名な知識人が「ChatGPT は人類 を滅ぼす」と警告しているが、その理由は何だと思いますか？」というものでした。ﾍﾞﾝﾁｬｰ企業 の代表は理由を考えたこともないようで、応えに窮していました。その時、女性の司会者が助け 舟を出して「その警告は知っているが、走り出した列車に乗らないわけにはいかない」と苦しげ に応えました。わが国の政府も、同じような考えで ChatGPT の活用に前のめりになっているのだ と思います。わが国の AI 技術研究者は、国産のｽｰﾊﾟｰｺﾝﾋﾟｭｰﾀ「富岳」を使って ChatGPT と同じ ような AI を開発しようとしています。ですが、これまでのところうまくいっていません。この ような状況はすべて、わが国の社会がまだ ChatGPT の本質を理解できていないからだと思われま す。ここでは、ChatGPT の理解不足を少しでも解消していただくために、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でﾋｭｰﾏﾝﾌｧ ｸﾀｰの観点からわかりやすく解説させていただきたいと思います。ChatGPT の本質を知れば、 「ChatGPT は人類を滅ぼす」という警告の意味も理解できて、ChatGPT の将来性に関する考えが 一変するはずです。
図.1 ChatGPT のｽｸﾘｰﾝｼｮｯﾄ
Q: ChatGPT の本質とはどういうものですか？
A: ChatGPT の本質を知るには、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI とはどういうものかを考える必要があります。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ や AI は「電脳」とか「人工知能」などと訳されていますが、人間の脳とは「似て非なるもの」 です。多くの人達は、AI が人間の脳に近づいていると誤解しています。中には、AI がすでに人 間の脳を超越していると思い込んでいる人もいます。
Q: なぜ、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI は人間の脳とは「似て非なるもの」といえるのですか？
A: 主な理由は２つあります。①人間の脳は情報をｱﾅﾛｸﾞ処理するのに対して、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI はﾃﾞｼﾞﾀﾙ 処理しかできない、②人間の脳はﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑがなくても情報を処理できるのに、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI はﾌﾟﾛ ｸﾞﾗﾑががなければ処理できない、です。そもそも、人間の脳の情報処理のﾒｶﾆｽﾞﾑは現在でも完全に は解明できていません。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI は、まだ解明できていない人間の脳の情報処理を模倣しよ うとしています。両者が互いに「似て非なるもの」なのは当然といえます。
Q: ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI が模擬できない人間の脳の情報処理とはどういうものですか？
A: 人間の脳の情報処理を説明するには、人間の脳の進化についてお話する必要があります。人間の 脳は、永い年代を経て大脳新皮質などの新しい脳（人間脳）が脳幹などの古い脳（動物脳）を覆 うように進化してきました。
図.2 人間の脳の進化
Q: 人間脳とはどういうものですか？
A: 人間脳のうち、低位のﾚﾍﾞﾙの情報処理がﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考であり、高位のﾚﾍﾞﾙの情報処理がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考です。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考は、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI がﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑがなければ機能しないように、参考にでき る前例やﾙｰﾙがなければ情報を処理できません。対してﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は、前例やﾙｰﾙによらず情報 を創造的に処理することができます。このような創造行動を可能にしているのが最新の人間脳で ある前頭葉（Frontal Lobe）です。脳に「生き甲斐を感じて生きる」という「人間らしさ」を付 与しています。
Q: ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI は脳のﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考しか模擬できないということですか？
A: その通りです。ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑがなければ情報を処理できないｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI は、未来永劫に前頭葉によ るﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を模擬することはできません。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI は、人間の脳のように情報をｱﾅﾛｸﾞ 処理することもできません。
Q: 「情報をｱﾅﾛｸﾞ処理できない」というのはどういうことですか？
A: ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI は、情報を 0 か 1 のﾋﾟｸｾﾙに細分化してﾃﾞｼﾞﾀﾙ処理します。ﾋﾟｸｾﾙが細かければ情報 が滑らかになって現実に近づきますが、大まかであれば現実に近づくことができません。情報を ｱﾅﾛｸﾞ処理できずにﾃﾞｼﾞﾀﾙ処理した世界を「仮想現実（VR: Virtual Reality）」といいます。情 報をｱﾅﾛｸﾞ処理できていない仮想現実では、人間の脳は違和感だけでなく負担さえ感じます。
Q: 人間の脳が仮想現実で違和感をもつという身近な例がありますか？
A: ﾃﾞｼﾞﾀﾙ社会では数多くあります。例えば、CD や DVD といったﾃﾞｼﾞﾀﾙ･ﾒﾃﾞｨｱによる音楽に違和感を もつようになって、従来のｱﾅﾛｸﾞ･ﾒﾃﾞｨｱの LP（Long Play）ﾚｺｰﾄﾞに帰還する人々が増えていま す。また、Zoom などのｵﾝﾗｲﾝ会合も、参加者にある種の違和感を感じさせるようです。最近ではﾘ ｱﾙ会合を好む人達が増えています。
Q: ChatGPT が情報をｱﾅﾛｸﾞ処理できないということが「ChatGPT は人類を滅ぼす」という主な理由 とはいえないのではないですか？
A: その通りです。「ChatGPT は人類を滅ぼす」の語源（英語）は「ChatGPT will destroy humanity」です。わが国の知識人はここでもちょっとした誤訳をしています。Humanity は人類と も訳せますが、ここでは人間性と訳すべきです。つまり、「ChatGPT は人間性を損なわせる」と いうわけです。ここでいう人間性とは、図.2 に示されている前頭葉による創造行動であり、「生 き甲斐を感じて生きる」ということです。前頭葉による創造行動には、情報の真偽性や論理性、 倫理性などを判断するという高度な情報処理も含まれます。ChatGPT を使っていれば前頭葉によ る創造行動ができなくなることが、「ChatGPT は人間性を損なわせる」最大の理由といえます。 そうなれば、人間社会が崩壊してしまうことは想像に難くありません。
Q: ChatGPT が前頭葉による創造行動を阻害する理由をうかがう前に、ChatGPT による情報処理の原 理を説明していただけませんか？
A: 実は、ChatGPT のﾒｰｶｰである Open AI 社は ChatGPT の原理を公表していません。ChatGPT は、す でに原理が公表されている GPT-3 や Instruct GPT などの大規模言語ﾓﾃﾞﾙ（LLM: Large Language Model）の一種でとも、Chatbot(対話型ﾛﾎﾞｯﾄ)やｲﾝﾀｰﾈｯﾄ検索ｴﾝｼﾞﾝ、言語翻訳ｿﾌﾄなど身近な AI の発展型とも考えられます。ここでは、大規模言語ﾓﾃﾞﾙの一種と考えてみます。AI は情報をﾃﾞｼﾞ ﾀﾙ処理しかできませんので、言語や文章を細分化して 0 と 1 の並びのﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報に変換します。 これをｴﾝｺｰﾄﾞ（Encode）いい、半導体などの素子が使われます。変換されたﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を数次元 のﾍﾞｸﾄﾙとか行列として数理統計解析します。解析では、前後や周辺の言語や文章との整合性 （文脈）や最適な並びの蓋然性などが計算されます。計算で得られた結果をｱﾅﾛｸﾞ情報に戻すこ とがﾃﾞｺｰﾄﾞ（Decode）です。この処理は、言語や文章だけでなく音楽や画像などにも広く応用す ることができます。GPT は Generative Pre-trained Transformer の略で、学習機能を含む本格的 な生成 AI であることを意味します。生成 AI とは、人間脳の高位のﾚﾍﾞﾙの情報処理である前頭葉 の創造行動を模擬しようとする AI です。ですが、前述のように AI は人間の脳とは「似て非なる もの」であることから、生成 AI が文筆家や芸術家、音楽家などの創造能力を本当に模擬できて いるとはいえません。
Q: なぜ、ChatGPT は前頭葉による創造行動を阻害するのですか？
A: その説明は難しくありません。人間の身体や脳は、訓練や教育といった努力によらなければ成長 しません。成長しても、活用しなければ次第に退化していきます。例えば、ﾜｰﾌﾟﾛを利用するよ うになれば手書きの文章が書けなくなります。生成 AI は前頭葉による創造行動を模擬できてい るとはいえませんが、人間が生成 AI を利用するようになれば前頭葉を使わなくなります。そう なれば、人間はこれまで脳の進化に貢献してきた前頭葉の機能を鈍らせることになります。
Q: 前頭葉の機能が鈍れば、人間社会にどのような弊害を及ぼすのですか？
A: 訓練や教育で成熟した人間は、前頭葉の機能で情報の真偽性や論理性、倫理性などを判断できる ようになります。ですが、ChatGPT などの生成 AI を利用するようになれば、前頭葉の機能が低下 して情報の真偽性や論理性、倫理性などを判断できなくなります。いい換えれば、社会にﾎﾞﾄﾑｱｯ ﾌﾟ思考しかできない人間が氾濫して、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による健全な政治や経済、司法などの社会活 動ができなくなります。因みに、ChatGPT には情報の真偽性や論理性、倫理性などを判断できる 機能はありません。
Q: 現実にそのような弊害が懸念される具体例がありますか？
A: わかりやすい例で説明しましょう。ChatGPT の出現に際して、国会審議での野党質問書の回答作 成に利用できると期待する官僚経験者がいます。わが国では、優秀な官僚が野党から前日に提出 された国会答弁質問書の回答を徹夜で作成しています。官僚経験者は、ChatGPT を利用できれば 官僚が徹夜しなくともよくなると期待しています。野党議員も、質問書の作成に ChatGPT を利用 するかも知れません。そうなれば、国権の最高機関である国会での与野党の議論が茶番劇になる ことは必至です。国家や国民のための政策が論じられることは期待できなくなります。裁判官 も、判例の調査や判決文の作成に ChatGPT を利用するようになるかも知れません。ChatGPT の台 頭で懸念される社会的弊害は、他にも枚挙に暇がありません。。
Q: ChatGPT の国産化はうまくいっていないそうですが、なぜだと思いますか？
A: 理由はいくつか考えられます。わが国の AI 研究者が、①ChatGPT はｽｰﾊﾟｰｺﾝﾋﾟｭｰﾀのような高性能 ｺﾝﾋﾟｭｰﾀでなければ機能しないと誤解している、②ChatGPT が日本語処理する際にﾃﾞｰﾀとしてｲﾝﾀｰ ﾈｯﾄの日本語情報を利用していると誤解している、③ChatGPT の学習機能を理解できていない、な どです。ChatGPT のﾒｰｶｰである Open AI 社は ChatGPT の原理を公表していませんので、想像力に 欠けるわが国の AI 研究者が国産化に苦慮するのはむしろ当然といえます。
Q: 最近、Open AI 社の CEO が解任されて Microsoft 社に移り、わずか 5 日で Open AI 社に復帰したと いう報道がありますが、どういうことだと思いますか？
A: Microsoft 社の創業者であるﾋﾞﾙ･ｹﾞｲﾂ氏は、「ChatGPT は人間性を損なわせる」と警告する知識人 の１人です。Open AI 社の CEO も同じ警告をしています。ですが、Microsoft 社の現役の経営者は ChatGPT など生成 AI の開発に積極的で、すでに莫大な額の投資をしています。一方、Open AI 社 の取締役の多くは ChatGPT など生成 AI の将来に懐疑的であるそうです。そのような状況で、Open AI 社の CEO と他の取締役の間で生成 AI の将来をめぐる激論が交わされたと思われます。Open AI 社の CEO に何らかの逡巡があったことは明らかですが、詳しくは伝えられていません。ともかく も、Microsoft 社がすでに莫大な額の投資をしているという現実の下で、関係者が妥協案に落ち着 いたということのようです。妥協案が正解であるかどうかは、遠くない将来にわかるはずです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
MH370 便事故の裁判開始
Q: 表題はどういうことですか？
A: ﾏﾚｰｼｱ航空 MH370 便は旧ﾏﾚｰｼｱ航空所有のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 777 型機で、2014 年 3 月 8 日にﾏﾚｰｼｱのｸｱﾗﾙﾝﾌﾟｰ ﾙから北京に向かう途中で消息を絶ちました。搭乗者 239 人のうち、154 人が中国人乗客でした。 2015 年 1 月 29 日、ﾏﾚｰｼｱ民間航空局は MH370 の墜落で搭乗者 239 人全員が死亡して、事故原因は 不明であると発表しました。この航空運送損害賠償責任訴訟が 27 日、北京市朝陽区人民法院で 開廷し審理が始まりました。乗客約 40 人の家族が訴訟を起こしており、北京の朝陽法院で 27 日 から 12 月 6 日にかけて、それぞれ法廷が開かれて審理が行われます。乗客家族の代理人弁護士 によると、訴訟を起こした 40 人以上の乗客家族の要求はそれぞれ異なるものの、主に審理を通 じて MH370 便の消息不明の真相究明を求めることと、賠償問題の 2 点に集中しているということ です。この訴訟の被告は、ﾏﾚｰｼｱ航空など 5 社です。まず再編前のﾏﾚｰｼｱ航空、次に再編後の新ﾏﾚ ｰｼｱ航空、さらに航空機の製造元である米ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ社、航空機ｴﾝｼﾞﾝ製造元の英ﾛｰﾙｽﾛｲｽ社、ﾏﾚｰｼｱ 航空に保険を提供した独ｱﾘｱﾝﾂ社です。乗客遺族が提起した民事賠償額は 1000 万～8000 万元（2 億 880 万～16 億 7000 万円）です。賠償額の大部分は精神的損害に対する慰謝料で、高いもので は 3000 万～4000 万元（6 億 2600 万～8 億 3500 万円）となっています。今回、北京朝陽法院に訴 訟を起こした 40 人余りの乗客家族のほか、110 人余りの乗客の家族はいずれも既に被告 5 社と和 解しています。受け取った金額は 250 万～300 万元(5220 万～6260 万円)ということです。
図.1 訴訟に備える乗客遺族と弁護士
Q: MH370 便事故とはどのような事故ですか？
A: 2014 年 3 月 8 日、乗客 227 名と乗務員 12 名を乗せたｸｱﾗﾙﾝﾌﾟｰﾙ発北京行きのﾏﾚｰｼｱ航空 MH370 便 （ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 777-200）が消息を絶ちました。当局や報道などによる事故の経緯を時系列で整理する と次のようになります。（時刻はﾏﾚｰｼｱ現地時間）
00:41 MH370便がFL350（巡航高度35,000ﾌｨｰﾄ）を目指してｸｱﾗﾙﾝﾌﾟｰﾙ国際空港の滑走路32Rを離陸 する。その後の飛行経路はｳｪｲﾎﾟｲﾝﾄIGARI（注.1）に向けた25°の方向（図.2の赤線）。
01:01 巡航高度35,000ﾌｨｰﾄに到達。
01:07 30分毎に送信されるACARS（注.2）の最後のﾒｯｾｰｼﾞを受信。
01:19 ﾏﾚｰｼｱ航空管制との最後の交信。機はIGARIに接近しており、副操縦士が「All right, good night」（注.3）と口頭で管制官に挨拶。
01:21 IGARIで経路変更した後の北緯6°55′15″東経103°34′43″（図.2の赤丸）でﾏﾚｰｼｱ航空 管制の２次ﾚｰﾀﾞｰ（注.4）がﾄﾗﾝｽﾎﾟﾝﾀﾞｰ（注.5）からの最後の電波を受信。
01:22 ﾄﾗﾝｽﾎﾟﾝﾀﾞｰからの電波が途絶えたことを確認。
01:30 ﾍﾞﾄﾅﾑ航空管制の求めに応じて他機がMH370便に呼びかけたが、意味不明の音声と無線の雑 音が聞こえるのみであった。
01:37 30分毎のACARSのﾒｯｾｰｼﾞが届いていないことを確認。
02:11 ｲﾝﾏﾙｻｯﾄ-3 F1 人工衛星を経由した最後のACARSﾒｯｾｰｼﾞ以後の７回のPing信号（注.6）のう ちの１回目を受信。
02:15 ﾏﾚｰｼｱ軍の１次ﾚｰﾀﾞｰ（注.7）がMH370便をﾍﾟﾅﾝ島の北西200ﾏｲﾙ（320ｷﾛﾒｰﾄﾙ）の位置で最後 に捕捉。
06:30 MH370便が所定時刻に到着しないことを北京空港当局が確認。
07:24 ﾏﾚｰｼｱ航空がMH370便の消息途絶を正式に報道発表。
08:11 ｲﾝﾏﾙｻｯﾄ-3 F1 人工衛星を経由した最後のPing信号を受信。
注.1 : この辺りは戦前に日本が統治していた関係から、ｳｪｲﾎﾟｲﾝﾄに日本語の名称が多く付けら れている。IGARI（猪狩?）もその一つ。
注.2 : 空地ﾃﾞｼﾞﾀﾙ･ﾃﾞｰﾀﾘﾝｸ・ｼｽﾃﾑとして、必要な運航情報をAIRINCの通信網を介して航空機か ら地上へ、または地上から航空機へ自動的に提供するｼｽﾃﾑ。出発・到着時刻や出発地・ 目的地、便名、搭載燃料などのﾃﾞｰﾀはﾃﾞｰﾀﾘﾝｸの無線通信系を介して地上のACARS無線局 に送信される。
注.3 : この種の挨拶は通常でもﾊﾟｲﾛｯﾄと管制官の間でよく交わされる。後にﾏﾚｰｼｱ航空が関係者 の感情を慮って若干修正じたが、本質には影響しないので当初の発表を表示する。
注.4 : 物体の反射電波を受信して映像化するﾀｲﾌﾟのﾚｰﾀﾞｰを１次ﾚｰﾀﾞｰというのに対して、ﾄﾗﾝｽ ﾎﾟﾝﾀﾞｰがﾚｰﾀﾞｰからの電波を増幅して中継した電波を映像化するﾀｲﾌﾟのﾚｰﾀﾞｰをいう。
注.5 : ２次ﾚｰﾀﾞｰが発した電波を受信して、航空機のﾃﾞｰﾀを追加するとともに増幅などしてﾚｰﾀﾞ ｰに応答する航空機の通信中継機器。
注.6 : ｲﾝﾏﾙｻｯﾄ社が航空機や船舶の所在を確認するためにｲﾝﾏﾙｻｯﾄ衛星を通じて定期的に（このｹｰｽでは１時間毎）航空機や船舶に送信している電波信号。航空機や船舶からの電波との 照合を行うことから「Handshake（握手）」ともよばれる。 注.7 : 物体の反射電波を直接受信して映像化する一般的なﾚｰﾀﾞｰをいう。
図.2 MH370 便の飛行経路
Q: 当局は原因不明と結論しましたが、これまでどのような可能性が云々されたのですか？
A: これまで原因を特定できるような機体残骸や飛行記録装置（FDR と CVR）が回収されていないこ とから、さまざまな可能性が唱えられました。そのうち主なものは、機材故障説、乗員によるﾊｲ ｼﾞｬｯｸ説、ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池などの搭載物の発火による火災説などです。いずれも確定的な原因とは確 認されていません。ﾌﾗｲﾄﾚｰﾀﾞｰ 24 が音信不通の直後のわずかな時間に南方への方向転換を記録し ていることと、軍関係者の情報などから、関係者は MH370 便がｲﾝﾄﾞ洋に向かってしばらく飛行を 続けたものと考えてしまったようです。
Q: 事故調査にはﾏﾚｰｼｱの事故調査当局だけでなく多くの航空技術専門家が関わったと思いますが、 事故原因を特定できなかった最大の理由は何だと思いますか？
A: 航空機のｼｽﾃﾑは複雑であり、事故原因を特定するのは極めて難しいといえます。そのため、近年 の航空機には飛行記録装置（FDR と CVR）の搭載が義務づけられています。この事故では、残念 ながら広範囲の海中捜索にもかかわらず機体残骸と飛行記録装置を回収できませんでした。ﾎﾞﾄﾑ ｱｯﾌﾟ思考の分析しかできなければ、機体残骸や飛行記録装置のような物的証拠がなければ真実を 究明できません。それどころか、情報を誤解してしまう可能性もあります。この事故の調査に関 わった航空技術の専門家がﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の分析しかできなかったことが、事故の真因を特定でき なかった最大の理由ではないかと思っています。
Q: 御社はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分析で事故原因を特定できたのですか？
A: 真因と断定できるわけではありませんが、事故発生直後の 2014 年 4 月 11 日にかなり説得力があ ると思える原因を導きだしています。
Q: 紙面の都合で分析の詳細をここで披露することはできないかも知れませんが、その一端だけでも 話していただけませんか？
A: 先ず、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の観点から「MH370 便はｲﾝﾄﾞ洋方面にしばらく飛行を続けた」という誤解を払 拭しました。そして、関係者の間で唱えられていた原因説が蓋然性をもたないを 1 つひとつ説明 しました。その後、誰もが納得できると思われる可能性を導きだしたのです。それは、ﾊﾟｲﾛｯﾄによ る「ある些細なｴﾗｰ」が MH370 便をｽﾋﾟﾝ（錐揉み旋回）に陥らせてｳｪｲﾎﾟｲﾝﾄ IGARI 近辺の海にほぼ 垂直に墜落させたというものです。この分析は、これまでの関係者の推測をすべて根底から覆す ﾄﾞﾗｽﾃｨｯｸなｼﾅﾘｵといえます。海中捜索はｲﾝﾄﾞ洋を中心に行なわれましたが、もし IGARI 近辺の南ｼ ﾅ海を重点的に行なわれていれば、事故機の残骸や飛行記録装置を回収できたかも知れません。
Q: MH370 便事故の裁判は今後どのように展開すると思いますか？
A: 中国人の乗客の遺族は、当局の結論にまったく納得していません。そのため、中国では乗客の遺 族によるﾃﾞﾓすら行なわれています。中国の裁判がわが国のように証拠重視主義であれば、物的 証拠が何も得られていない現状では裁判所も判決に苦慮するかも知れません。中国の裁判が米国 のように陪審員制度を採用しているとは思えませんが、状況証拠を積み重ねて物的証拠を補完す るには弊社のようなﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分析能力が必要になります。中国の司法関係者や知識人にそ のような能力があるのか、弊社は関心をもって今後を注視しています。中国がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分 析ができる能力を発揮できるのであれば、航空安全に貢献できるものと期待しています。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分析ができる航空の専門家が裁判に関与できる可能性はあるのですか？
A: 米国をはじめ欧米先進国には訴訟支援（Litigation Support）という職業があり、多くのｺﾝｻﾙﾀﾝ ﾄが裁判に関与しています。技術や知的所有権などの専門知識が必要な訴訟では、法律を主に学 んだ弁護士では審理に適切に対応できないからです。弊社代表も、かつて米国における裁判に専 門家として関与して勝訴に貢献したことがあります。わが国の技術者がｺﾝｻﾙﾀﾝﾄとして訴訟支援 に関与するには、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分析能力が不可欠といえます。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
医療のデジタル化
Q: 医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化とはどういうことですか？
A: 医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化とは、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI などのﾃﾞｼﾞﾀﾙ技術を活用することにより、医療従事者の業務 負担（Workload）の軽減や医療業務の効率化、患者へのｻｰﾋﾞｽの向上などをはかることです。ﾃﾞ ｼﾞﾀﾙ技術の発達の兆しが見え始めた現在、社会は産業界だけでなく医療の分野にもﾃﾞｼﾞﾀﾙ化を拡 げて人々の福利（Wellbeing）に資することを望んでいます。米国のｱﾏｿﾞﾝ社やﾏｲｸﾛｿﾌﾄ社創始者 のﾋﾞﾙ･ｹﾞｲﾂ氏、ﾃｽﾗ社 CEO のｲｰﾛﾝ･ﾏｽｸ氏なども、この分野へのﾋﾞｼﾞﾈｽ進出を目指しています。わ が国にも、医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化を積極的に推進している民間医療機関がいくつかあります。
図.1 医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化
Q: わが国の医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化の歴史はどういうものですか？
A: わが国では、医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化が意外に早く始まっています。1980 年代には、診療報酬請求業務の 効率化のためにﾚｾﾌﾟﾄｺﾝﾋﾟｭｰﾀ（ﾚｾｺﾝ）が普及し始めました。1990 年代になると電子ｶﾙﾃが登場し て、1999 年には当時の厚生省が電子ｶﾙﾃのｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝを作成しています。政府が 2000 年に IT 基本 戦略を発表すると、わが国も世界的なﾃﾞｼﾞﾀﾙ化･IT 化に追従し始めました。それ以降、医療現場 ではﾃﾞｼﾞﾀﾙ化が加速しています。厚生労働省の調査によると、2020 年の電子ｶﾙﾃの一般病院での 普及率は 57.2％でした。2008 年には 14.2％でしたので、12 年間でﾃﾞｼﾞﾀﾙ化が 4 倍まで進んだこ とになります。
Q: わが国では主にどのような分野で医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化が進んでいるのですか？
A: 主に下記のような分野でﾃﾞｼﾞﾀﾙ化が進んでいます。
・ 電子ｶﾙﾃ
・ ｵﾝﾗｲﾝ診療やｵﾝﾗｲﾝ問診票
・ ｼｽﾃﾑのｸﾗｳﾄﾞ化
・ 患者ﾃﾞｰﾀの共有
・ ｽﾏﾎなどを活用した予防医療
Q: 医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化は今後どのような方向に向かいますか？
A: １つ考えられるのは、ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾂｲﾝ（Digital Twin）というﾃﾞｼﾞﾀﾙ化技術の採用です。この技術 は、人体のように安全に実験がしにくい対象に対して、特性を数学的に数値化することにより解 析を容易にする技術です。航空工学や建築・土木工学、原子力工学などの分野でも、ﾘｽｸが大き い実験を避けるために数値解析という名称で活用されています。AI が発達している現在では、数 値解析やﾃﾞｼﾞﾀﾙﾂｲﾝの応用範囲がますます広がっています。
Q: わが国の医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化は欧米先進国にくらべてどうなのですか？
A: 残念ながら遅れているといわざるを得ません。その理由は、わが国の国民性と保守的な医療制度 に関係しているといえます。
Q: わが国の国民性とはどういうことですか？
A: わが国では、医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化だけでなく、ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ制度やﾃﾞｼﾞﾀﾙ貨幣の普及なども諸外国にくらべ て遅れています。専門家は理由を明確に指摘しませんが、弊社は日本人の脳の特異性と無関係で はないと考えています。あえて反論を恐れずにいえば、日本人の脳はﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報の処理にはあま り向いていないといえます。
Q: 日本人の脳がﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報の処理に向いていないといえる根拠はあるのですか？
A: 理論的な根拠を示すのは難しいのですが、具体的な事例で示すことができます。かつて、わが国 でもﾃﾞｼﾞﾀﾙ腕時計が流行ったことがあります。米国などの欧米先進国でも同じでした。ですが、 現在では日本人の多くがﾃﾞｼﾞﾀﾙ腕時計に馴染めずにｱﾅﾛｸﾞ腕時計に戻っています。欧米先進国で も同じかというとそうではありません。弊社代表が米国における会議で出席者に聞いてみたとこ ろ、出席者の半数以上がまだﾃﾞｼﾞﾀﾙ腕時計を使っていました。この状況からも、日本人の脳が欧 米人のそれにくらべてﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報の処理に向いていないといえそうです。
図.2 ｱﾅﾛｸﾞ腕時計とﾃﾞｼﾞﾀﾙ腕時計
Q: 他にも事例があるのですか？
A: より顕著なのは、数量の表現の違いです。米国製の航空機では、長さや重量の単位にﾒｰﾄﾙ制では なくﾌｨｰﾄﾎﾟﾝﾄﾞ制が採用されています。例えば、設計図面や整備ﾏﾆｭｱﾙでは部品や装備品の長さを 表わすために 1/2 ｲﾝﾁとか 1/4 ｲﾝﾁ、1/8 ｲﾝﾁといった二進法の表現が多く用いられています。米国 の通貨でも、25 ｾﾝﾄ（1/4 ﾄﾞﾙ）という十進法では半端な通貨が多用されています。このことは、 米国人の脳が十進法よりも二進法、つまりﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を好む傾向にあることを示しています。
Q: 逆に、日本人の脳がﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報処理よりもｱﾅﾛｸﾞ情報処理を好むという事例があるのですか？
A: あります。漢字は朝鮮半島を経て中国から日本に伝わりましたが、現在では元来の漢字を使って いる国民は日本人だけといわれています。元来の漢字は象形文字の一種でありｱﾅﾛｸﾞ情報です。 対して、ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄやﾊﾝｸﾞﾙなどの多くの文字は表音文字でﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報です。このことからも、日 本人は他の民族にくらべてﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報よりｱﾅﾛｸﾞ情報を好む民族といえそうです。
図.3 象形文字に由来する漢字
Q: わが国の保守的な医療制度で医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化が遅れているというのはどういうことですか？
A: 医療だけなく、社会でﾃﾞｼﾞﾀﾙ化を推進するには論理的で合理的な制度が不可欠です。ですが、保 守的なわが国は論理的で合理的な制度とはいえません。例えば、わが国の金融や財政の政策で は、政府は資本主義の根幹である複式簿記を採用していません。複式簿記が保守的なわが国の諸 制度に馴染まないことが理由の１つともいわれています。わが国では、技術者や医療関係者が保 守的な医療制度に頓着せずに医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化を進めようとしているようです。
Q: わが国が医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化を推進するうえで、どのようなﾘｽｸが予想されますか？
A: ﾃﾞｼﾞﾀﾙ化が最も進んでいる産業分野は民間航空業界といえます。民間航空業界は、早くからﾃﾞｼﾞ ﾀﾙ化のﾘｽｸを予想して対策を研究してきました。その対策が、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄである ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）です。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは、FAA を中心とする米国の民間航空業界が世界 をﾘｰﾄﾞしています。米国の医療界も、FAA が推進するﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの政策を参考にして医療のﾃﾞｼﾞﾀ ﾙ化を推進しています。航空ｼｽﾃﾑのﾃﾞｼﾞﾀﾙ化で FAA や米国の民間航空業界が予想している主なﾘｽｸ は以下のようなものです。
① ﾃﾞｼﾞﾀﾙ機器が発生する電磁波や外部からの電磁波により、ﾃﾞｼﾞﾀﾙ機器が誤作動する。
② ｼｽﾃﾑに関与する人間が、潜在意識でﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を処理してｴﾗｰをする。
③ ｼｽﾃﾑに関与する人間が、ﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報の影響で機能低下ないしは機能不全に陥る。
Q: ①はどういうことですか？
A: 航空技術者は、以前は機器の電磁ｼｰﾙﾄﾞや光ﾌｧｲﾊﾞｰの採用などで電磁波の影響を防げると考えて いました。ですが、その後の研究で電磁波の影響を完全に防ぐことは不可能であることがわかり ました。そこで発想を変えて考え出したのがﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽ設計（Fault Tolerance Design）という ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの新技術です。わが国の医療ﾃﾞｼﾞﾀﾙ機器の技術者がこの技術を理解して実践できてい るかどうかは不明です。
Q: ②はどういうことですか？？
A: 「潜在意識でﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を処理してｴﾗｰをする」ということはあまり知られていません。わが国 におけるﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ制度の普及などで現場の担当者が経験しているｴﾗｰの多くはこのｴﾗｰです。このｴ ﾗｰを防ぐ新しい手法が弊社が開発したﾋｭｰﾌｧｸ訓練です。現在、米国の医療研究者からも関心が寄 せられています。
Q: ③はどういうことですか？
A: 元来、人間の脳は自然界に存在するｱﾅﾛｸ情報しか処理できないようにできています。人間の脳が 慣れないﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を処理しようとすれば、さまざまな精神的や身体的な弊害が顕在化するのは 当然のことです。例えば、医師が AI による医療の自動診断に過度に依存するようになれば、医 師としての思考能力が低下していきます。それだけでなく、医師が自動化による潜在的なｽﾄﾚｽで 精神異常に陥る可能性もあります。この分野の改善にもﾋｭｰﾌｧｸ訓練が役に立ちます。
Q: 医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化によるさまざまなﾘｽｸが予想されることはわかりましたが、社会はどうすればよ いのでしょうか？
A: 医療のﾃﾞｼﾞﾀﾙ化には多くのﾒﾘｯﾄがあり、人類が諦めることはもはや不可能でしょう。医療のﾃﾞｼﾞ ﾀﾙ化を健全に進める手段はﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰしかありません。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは、人間とｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI との 調和を目指して「人間中心の自動化設計」を提唱しています。弊社は医療界にもﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを理 解していただくべき努力してきましたが、なかなか難しいのが実情です。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
ビル建設現場で転落事故
Q: どのような事故ですか？
A: 2023 年 9 月 19 日午前 9 時 20 分ごろ、JR 東京駅の八重洲口から約 200m 離れたﾋﾞﾙ建設現場で、 作業員 5 人が鉄骨とともに落下する事故が発生しました。現場周辺は、ｵﾌｨｽﾋﾞﾙや飲食店などが 建ち並び、人通りもかなり多い場所です。 警視庁と東京消防庁によると、事故当時 5 人の作業 員が、ﾋﾞﾙの 7 階部分で、はりにあたる鉄骨の組み立て作業を行っていました。 警視庁による と、鉄骨は長さ 30m、重さは 15t ほどです。作業員 5 人は、ｸﾚｰﾝのﾜｲﾔで吊るされた鉄骨の上に 乗って作業を行っていたとみられます。 その際、ﾜｲﾔで固定されていた鉄骨が何らかの原因で外 れ、作業員とともに約 20m 下の 3 階部分に落下しました。 この事故で作業員 2 人が死亡、3 人が 負傷しました。上空から事故現場を撮影した映像を見ると、いくつもの大きな鉄骨が倒れ、足場 らしきものが散乱しているのがわかります。
図.1 上空から見た事故現場
Q: 事故発生時にはどのような作業をしていたのですか？
A: 警察当局がﾏｽｺﾐに図.2 で事故の発生状況を説明しています。
図.2 事故の発生状況
Q: 図.2 はどういうことですか？
A: ① ｸﾚｰﾝで吊り下げた鉄骨を土台の骨組みに合わせて、鉄骨に乗った作業者が仮止めします。② 鉄骨には「玉がけ」作業者も乗っていて、仮止めを確認した後にｸﾚｰﾝの吊り下げﾜｲｱ（Sling）を 外します。③ その直後、鉄骨が骨組みから外れて落下し、乗っていた作業者も転落して死傷し ました。その際、他の箇所の鉄骨の仮止めも外れて骨組みが崩壊しました。
Q: 事故の原因は何だと思いますか？
A: 図.2 の①および②の作業が確実に実施されていれば、転落事故が起きるはずはありません。事故 の原因は、①の仮止めが確実に実施されていなかったためであると考えられます。警察当局も、業 務上過失致死の嫌疑でその点を捜査しています。
Q: ①の作業で鉄骨の仮止めを失念したという可能性はないのですか？
A: その可能性はないと思います。なぜなら、鉄骨の仮止めを失念していればｸﾚｰﾝのﾜｲｱが張っていて 鉄骨から外せないからです。
Q: 鉄骨の仮止めとはどのようなものですか？
A: 最近のﾋﾞﾙ建設では、図.3 のように鉄骨どうしをﾎﾞﾙﾄで結合して、さらに溶接で接合します。従 来は、ﾎﾞﾙﾄの一部を緩いﾄﾙｸで締めて仮止めしていました。仮止めでねければ全体の骨組みが最 終的にうまく組めなくなる可能性があるからです。すべてのﾎﾞﾙﾄは、骨組みがうまく組めること を確認した後に規定のﾄﾙｸに増し締めされます。
図.3 従来の仮止め作業（ｲﾒｰｼﾞ）
ですが最近では、作業の簡便化と工期の短縮のために、図.4 のようにﾎﾞﾙﾄを仮ﾎﾞﾙﾄ不要接合治具 （ｸﾗﾝﾌﾟ）で代行する簡便法を採用する建設会社が増えているようです。
図.4 最近の仮止め作業（ｲﾒｰｼﾞ）
Q: 事故を起こした建設会社が図.4 の仮止め作業を採用していたことは確認されているのですか？
A: 警察当局による捜査の詳細がまだ公表されていませんので、確認はできていません。ですが、 図.3 のようにﾎﾞﾙﾄで仮止めされていれば外れる可能性が低いことから、図.4 の仮止めが採用さ れていた可能性が大きいといえます。そうであれば、他の箇所の鉄骨も同じように仮止めされて いた可能性があります。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄであるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）では、このような事故をどのよ うに考えているのですか？
A: 「利潤や効率、快適性を優先させて安全を軽視する技術は事故や災害を生むことがある」と考え ています。安全を優先するための具体的な方策がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄです。
Q: 御社はこれまで、建設業界にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄを提唱したことはあるのですか？
A: あります。建設業界の団体や建設会社の依頼で、弊社代表がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄであるﾋ ｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰに関する講演を何回か行っています。
Q: 講演の内容は概ねどういうものだったのですか？
A: 先ず、わが国における労災事故の状況を図.5 で説明しました。1970 年頃までは、産業界では不 幸にも毎年約 6,000 名もの労働者が労災事故で死亡していました。その後、機械化や自動化、省 力化などの技術開発や発展途上国への工場の移転で死亡者数は大幅に減少しています。その間、 建設業の死亡者は常に産業界で最も多い数になっています。
図.5 労災死亡事故者数の推移
Q: 建設業の死亡者数が多い理由は何だと説明したのですか？
A: 建設業における作業は他の産業界とは異なり、ﾏﾆｭｱﾙは適用しにくい非定型的な作業が多いから と説明しました。定型的な作業はﾏﾆｭｱﾙを重視するﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考でもできますが、非定型的な作 業な作業ではﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が必要になります。事故や災害を効果的に防ごうと思えば、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄであるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識が不可欠と説明しました。
Q: この事故を効果的に防ぐには、どのようなﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識が必要なのですか？
A: 図.4 のように仮止めの簡便法が適用されていたとすれば、ｸﾗﾝﾌﾟの取り付けに細心の注意を要す るという知識です。ｸﾗﾝﾌﾟの取り付けが不適切であれば、僅かな衝撃で外れてしまいます。ｸﾗﾝﾌﾟ を適切にかけようと思えば、作業環境や作業性にも配慮しなければなりません。作業環境や作業 性を研究する学問がｴﾙｺﾞﾉﾐｸｽ（Ergonomics）です。わが国では欧米先進国にくらべてこの分野の 研究と啓蒙が大きく遅れています
Q: 仮止めのやり方については警察当局も捜査していると報じられていますが、警察当局の捜査に期 待できるのですか？
A: 残念ながら、あまり期待できません。なぜなら、警察の捜査は責任追及を目的とするというﾎﾞﾄﾑ ｱｯﾌﾟ思考だからです。事故の調査は、再発の防止を目的にするﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が必要になります。 警察は、責任者を特定して検察への送致を検討することを職務としていて、再発防止のために建 設業界に本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの導入を勧告することは求められていません。
Q: 建設業だけでなくわが国の産業界は、なぜ本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの導入に消極的なのでしょうか？
A: 産業界だけでなく学界までもが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄを理解できないからだと思いま す。例えば、かつてわが国でﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの先駆者を自認していたある学者（故人）は、「ﾋｭｰﾏﾝﾌ ｧｸﾀｰは ABC である」と公言して憚りませんでした、つまり、「当たり前のことを（A）、ﾎﾞﾝﾔﾘせ ずに（B）、ちゃんとやる（C）」ことが事故防止の極意であると信じていたようです。この考え は、「ﾏﾆｭｱﾙを守っていればｴﾗｰもなく事故もない」というﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の産業界には歓迎されま した。ですが、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考は定型的な作業が少ない建設業では通用しません。現在、この事故 の原因や対策が不明であることで全国のﾋﾞﾙ建設作業者の多くは不安感を抱いています。この状 況は、わが国の経済にとって決して好ましいことではありません。弊社は、わが国の建設業界に 対して、本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを導入して作業者の不安感を速やかに払拭するよう、是非ともお勧 めしたいと思っています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
読者からのご質問
Q: 読者の方から質問をいただいたのですか？
A: ﾋｭｰﾌｧｸ安全情報_23-08-12_御巣鷹山事故の謎解き を読まれた読者の方から、質問をいただきまし た。弊社がかつてお世話になった航空界のある重鎮の方（故人）から、この方に安全情報を配信す るよう依頼されていました。この方は、公的な研究所で活躍された後に、現在は大学で航空工学の 教授を務めておられます。このような方でも弊社の情報に疑問をもたれるのですから、読者の多 くの方々も同じような疑問をもっておられるのではないかと思います。下記にﾒｰﾙをそのまま引用 させていただき、質問にできるだけ応えさせていただきたいと思います。
記
いつも有益な記事をお送りいただき感謝申し上げます。 今回の「御巣鷹山事故の謎解き」につ いて、納得できない個所があるので３つ質問いたします。 公式の事故調査報告に４つの疑問が あり、原稿にはその内容が記されています。特に②では、「7000ﾒｰﾄﾙの高度で急減圧が起これば 人間は５分と生存できないのに、事故機の搭乗者は30分近く意識を保って生存できた」とありま す。 つまり事故機は、「急減圧が起こらなかった」ことを意味しています。 ここで疑問です。 では、事故機は何故垂直尾翼の先端部を失ったのでしょうか。 この破壊のﾒｶﾆｽﾞﾑを説明頂けま せんでしょうか。 また、疑問④の回答として、文中には「墜落前に戦闘機が周辺を飛んでいた とか、ミサイル飛行物体が飛び交っていたというのは、おそらく事実だと思います」と記されて います。 青山透子氏の著「日航123便墜落の新事実」によれば、非番の自衛隊員や多くの市民の 証言によると、ﾌｧﾝﾄﾑ２機が事故機に追尾し墜落を確認にして、埼玉方向に飛び去ったことが記 されています。 墜落現場の特定と救助隊到着に14時間以上費やしました。自衛隊のﾌｧﾝﾄﾑ機は現 場を確認しているのですから、これほどの時間はかかるはずはありません。もっと迅速な救助が できたらもっと尊い生命が救われたはずです。 ここで疑問です。時間がかかった理由は何でし ょうか。 「おそらく事実だと思います」に対して、「これらは事故原因とはまったく関係あり ません」と断言されています。 最後の疑問は、関係ないないことを確信している根拠をご存じ なのでしょうか。「別の目的」のためのようですが、差し支えない範囲で回答をお願いします。 以上です。よろしくお願いいたします。
Q: 「つまり事故機は、「急減圧が起こらなかった」ことを意味しています」と書かれていますが、そ うなのですか？
A: それは違います。この方は「事故機の搭乗者は 30 分近く意識を保って生存できた」という事実を もとに「急減圧が起こらなかった」と考えておられるようです。弊社の説明が足りなかったのかも知れませんが、急減圧は確かに起こりました。ただし、これまで知られている急減圧とはまったく 異なる急減圧です。急減圧が起きた証拠として、搭乗者が残した機内の写真があります。非常用酸 素ﾏｽｸが落下している様子が明確に映されています。非常用酸素ﾏｽｸは、急減圧が起きて機内の気 圧が規定値以下にならなければ絶対に落下しません。
図.1 酸素ﾏｽｸが急減圧で落下した写真
Q: 「事故機は何故垂直尾翼の先端部を失ったのでしょうか」、「この破壊のﾒｶﾆｽﾞﾑを説明頂けません でしょうか」という質問にはどう応えますか？
A: 事故調査報告書は、図.2 のように、「圧力隔壁が破損して漏れた空気が胴体後部を膨らませて破壊 するとともに、垂直尾翼へのｱｸｾｽ口を通じて垂直尾翼に流入して垂直尾翼を破壊した」と説明し ています。ですが、弊社の分析はまったく異なります。つまり、圧力隔壁が爆発的に破損した際に 発生した衝撃波が、胴体後部を一気に吹き飛ばし、胴体後部に結合されている垂直尾翼も破壊し たと分析しています。衝撃波にはそれほど強大な破壊力があります。垂直尾翼の桁は、胴体後部の ﾌﾚｰﾑにしっかりと結合されています。ですが、垂直尾翼の桁は軽量化のために先端ほど弱く造ら れています。そのため、胴体後部のﾌﾚｰﾑより後ろの部分と垂直尾翼の桁より後ろの部分と先端部 分が吹き飛ばされたものと分析しています。
図.2 事故調査報告書が説明する破壊ﾒｶﾆｽﾞﾑ
Q: 「時間がかかった理由は何でしょうか」という質問にはどう応えますか？
A: 自衛隊のﾌｧﾝﾄﾑ機が出動したのは、墜落地点の確認ではなく「別の目的」であったと考えられます。 自衛隊機のﾊﾟｲﾛｯﾄは命じられた任務の遂行に忙殺されていたと思われます。墜落地点を目視でき たとしても、目的が異なっていたために、地理学的に精確な場所や詳細な緯度・経度を確認して報 告することは難しかったと推測されます。それに、当時の御巣鷹山に夜間に登ることは極めて困 難でした。弊社代表も事故後まもなく捜索担当の役員とともに御巣鷹山に登りました。道のない 急斜面を登るのに大変な思いをしました。悪条件の下で、救助活動の開始までに 14 時間を要した のは致し方なかったと思っています。
Q: 最後の「（事故原因とは）関係ないないことを確信している根拠をご存じなのでしょうか」という 質問にはどう応えますか？
A: 申し上げておきますが、弊社が政府中枢から「別の目的」を聞いているわけではありません。ﾄｯﾌﾟ ﾀﾞｳﾝ思考で広い視野と深い洞察力で考えれば、「別の目的」はすぐにわかります。なぜか、世界の 各国はそれを明らかにしようとはしていません。安全情報に書いたように、正当で必要な対応で あるにもかかわらずです。各国の政府中枢でも、「別の目的」を承知している人物はごく限られて いると思います。従って、弊社が文章にすることは残念ながらできません。読者の方々のご推察に 委ねたいと思います。ただ、「別の目的」は事故原因とはまったく関係がないということだけはあ らためて強調させていただきます。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
御巣鷹山事故の謎解き
Q: 表題はどういうことですか？
A: 1985年8月12日にJAL123便(ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ747-100SR)の御巣鷹山事故が起きました。早いもので、本日で 38年になります。弊社代表は、切っ掛けとなった伊丹空港でのいわゆる尻餅事故からこの事故に 深く関わりました。事故当日に経営ﾄｯﾌﾟの特命で徹夜で原因究明に当って以来、永年にわたって 事故の真因を探り続けてきました。その結果、事故の真因は、尻餅事故で損傷した後部圧力隔壁 （Aft Pressure Bulkhead）を修理する際にJALの整備技術陣がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で判断できなかった ことであることがわかりました。このことは公式の事故調査報告書には書かれていません。公式 の事故調査にはわが国の多くの科学技術者が関わりましたが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で調査できなかった ために多くの疑問が残されています。そのため、事故調査の結論に納得できずに「米軍と自衛隊に よるﾐｻｲﾙ実験か戦闘機の実機訓練で誤って撃墜された」などという陰謀論を唱える人がいます。 陰謀論はｲﾝﾀｰﾈｯﾄやSNSをにぎ合わせるだけでなく、書物でも出版されて多くの人々に読まれてい ます。この事故は単独では世界最悪の航空機事故です。この事故の事故調査に多くの疑問を残し ていることは、国家としても好ましいことではありません。亡くなられた多くの搭乗者の方々も、 安らかには眠れないのではないかと思われます。事故後38年を迎えるにあたって、人々の疑問を すべて晴らしてみたいと思います。
図.1 事故現場の惨状
Q: 公式の事故調査にはどのような疑問があるのですか？
A: 次のような疑問が投げかけられています。
① ﾎﾞｰｲﾝｸﾞが事故直後に率先して自社の AOG（Aircraft On Ground）ﾁｰﾑの修理ﾐｽを公表したのに、 ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは修理ﾐｽの
詳細を具体的に説明していない。
② 高度 7,000 ﾒｰﾄﾙの上空で急減圧が起きれば人間は 5 分と生存できないのに、事故機の搭乗者は 30 分近く意識を
保って生存できた。
③ 通常の急減圧なら白い霧が発生することはないのに、生存者の証言と残された写真によれば、 事故機の客室では
白い霧が発生していた。 ④ 墜落の直前に戦闘機が周辺を飛んでいたとか、ﾐｻｲﾙと思われる飛行物体が飛び交って
いたとい う情報があるのに、事故調査報告書はまったく触れていない。
図.２ 乗客が残したﾒﾓ
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考では、これらの疑問にどう応えるのですか？
A: 先ず、④の疑問に応えたいと思います。墜落の直前に戦闘機が周辺を飛んでいたとか、ﾐｻｲﾙと思わ れる飛行物体が飛び交っていたというのは、おそらく事実だと思います。ですが、これらは事故原 因とはまったく関係がありません。別の目的によるものです。
Q: 「別の目的」とはどういうことですか？
A: 残念ながら、「国家のﾊｲﾚﾍﾞﾙのﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄによる政治判断」としか言えません。条約のように明文 化はされていない、「暗黙の国際的取り決め」です。最終的な決断は各国の政治のﾄｯﾌﾟに委ねられ ています。当時のわが国の首相は、ﾏｽｺﾐの取材に「墓場までもっていく」と応えたまま他界しまし た。「別の目的」とは、決して陰謀などではありません。国民の生命と財産、つまり国益を守るう えで正当かつ必要な対応といえます。海外ではこの目的が現実に遂行されたこともあります。
Q: 陰謀論は①～④の疑問があるから生まれるのでしょうか？
A: そう思います。先ず②と③の疑問を解くには、超音速空気力学と大脳生理学の知識をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考で融合させる必要があります。
Q: 「超音速空気力学の知識」とは、どのような知識ですか？
A: 高々度で圧力隔壁が爆発的に破損すれば、衝撃波（Shock Wave）が発生してその背後に膨張波 （Expansion Wave）が伝播するという知識です。わが国には数多くの超音速空気力学の専門家や 研究者がいますが、そのことに気づいた人はいないようです。
Q: 衝撃波の発生と膨張波の伝播が、なぜ②と③の疑問を解くことにつながるのですか？
A: 自衛隊の航空医学実験隊ではﾊﾟｲﾛｯﾄの急減圧訓練が行なわれています。この訓練では、衝撃波が発生することはなく、②と③の現象も起きません。つまり、事故機で起きた急減圧は通常の急減圧 とは異なるといえます。いわば、「人類が有史以来初めて体験した急減圧」といえます。具体的に は、人類が初めて衝撃波の背後の膨張波に晒された体験です。弊社が目にした最新の大脳生理学 の研究論文に、「人間は膨張波の中では比較的長く生存できる」と説くものがあります。
図.3 衝撃波と膨張波の伝わり方
Q: その論文には、人間が膨張波の中で長く生存できる根拠が書かれているのですか？
A: 残念ながら、書かれていません。弊社は次のように推測しています。つまり、太古に起きたといわ れるﾋﾞｯｸﾞﾊﾞﾝ（Big Bang）では、隕石の衝突や火山爆発で発生した衝撃波で多くの人類が死滅しま した。ですが、洞窟の中に潜んでいて膨張波にしか晒されずに生き残った人類もいるはずです。本 来、人類の DNA には膨張波に対する耐性があるからと考えられます。ﾋﾞｯｸﾞﾊﾞﾝ以後、人類が膨張 波に晒されたことがないために、そのことに気づかなかったものと思われます。この事故の急減 圧でほとんどの搭乗者が 30 分近く生存できたことが、何よりの根拠といえます。
Q: 衝撃波が発生したと考えれば、③の現象の白い霧も説明できるのですか？
A: 説明できます。超音速空気力学では、膨張波の中で断熱膨張が起きて、水蒸気が凝結して白い霧に なることが知られています。因みに、弊社代表は大学院で超音速空気力学を専攻していました。
Q: これまでの説明は圧力隔壁の爆発的な破損で衝撃波が発生することを前提にしていますが、衝撃 波が実際に発生したといえる根拠はあるのですか？
A: 根拠は２つあります。①事故機で異常が発生した時刻に、駿河半島の東岸にいた人がたまたま爆 発音を録音していたことと、②ﾎﾞｰｲﾝｸﾞが事故直後に公表した圧力隔壁の修理断面図です。修理 断面図は事故調査報告書にも掲載されています。
Q: ①がなぜ衝撃波の発生の根拠になるのですか？
A: 大気の密度は低空ほど蜜になります。通常の音波であれば、高度 7,000 ﾒｰﾄﾙから地上に届くまで に減衰してしまいます。地上で録音された爆発音は通常の音波ではなく、俗にｿﾆｯｸﾌﾞｰﾑ（Sonic Boom）といわれる衝撃波であったと考えられます。
Q: ②がなぜ衝撃波の発生の根拠になるのですか？
A: 図. 4が、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞが事故直後に公表した圧力隔壁の修理断面図です。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは「新しい下半分の 圧力隔壁を古い上半分の圧力隔壁に結合する際に、図.3 の左図のように指示したのに、修理ﾁｰﾑ が誤って右図のように結合してしまった」と説明しています。ですが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で深く洞察 すれば、右図のような修理は現実には考え難いことがわかります。つまり、事故機の圧力隔壁は 左図のように指示通りに修理されていたのに破損したと考えざるを得ません。
図.4 圧力隔壁の修理断面図
Q: その論文には、人間が膨張波の中で長く生存できる根拠が書かれているのですか？
A: 残念ながら、書かれていません。弊社は次のように推測しています。つまり、太古に起きたといわ れるﾋﾞｯｸﾞﾊﾞﾝ（Big Bang）では、隕石の衝突や火山爆発で発生した衝撃波で多くの人類が死滅しま した。ですが、洞窟の中に潜んでいて膨張波にしか晒されずに生き残った人類もいるはずです。本 来、人類の DNA には膨張波に対する耐性があるからと考えられます。ﾋﾞｯｸﾞﾊﾞﾝ以後、人類が膨張 波に晒されたことがないために、そのことに気づかなかったものと思われます。この事故の急減 圧でほとんどの搭乗者が 30 分近く生存できたことが、何よりの根拠といえます。
Q: 衝撃波が発生したと考えれば、③の現象の白い霧も説明できるのですか？
A: 説明できます。超音速空気力学では、膨張波の中で断熱膨張が起きて、水蒸気が凝結して白い霧に なることが知られています。因みに、弊社代表は大学院で超音速空気力学を専攻していました。
Q: これまでの説明は圧力隔壁の爆発的な破損で衝撃波が発生することを前提にしていますが、衝撃 波が実際に発生したといえる根拠はあるのですか？
A: 根拠は２つあります。①事故機で異常が発生した時刻に、駿河半島の東岸にいた人がたまたま爆 発音を録音していたことと、②ﾎﾞｰｲﾝｸﾞが事故直後に公表した圧力隔壁の修理断面図です。修理 断面図は事故調査報告書にも掲載されています。
Q: ①がなぜ衝撃波の発生の根拠になるのですか？
A: 大気の密度は低空ほど蜜になります。通常の音波であれば、高度 7,000 ﾒｰﾄﾙから地上に届くまで に減衰してしまいます。地上で録音された爆発音は通常の音波ではなく、俗にｿﾆｯｸﾌﾞｰﾑ（Sonic Boom）といわれる衝撃波であったと考えられます。
Q: ②がなぜ衝撃波の発生の根拠になるのですか？
A: 図.4 が、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞが事故直後に公表した圧力隔壁の修理断面図です。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは「新しい下半分の 圧力隔壁を古い上半分の圧力隔壁に結合する際に、図.3 の左図のように指示したのに、修理ﾁｰﾑ が誤って右図のように結合してしまった」と説明しています。ですが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で深く洞察 すれば、右図のような修理は現実には考え難いことがわかります。つまり、事故機の圧力隔壁は 左図のように指示通りに修理されていたのに破損したと考えざるを得ません。
図.4 圧力隔壁の修理断面図
Q: 左図のように指示通りに修理されていても、破損した際に衝撃波が発生するのですか？
A: 発生します。なぜなら、左図のように修理しても、圧力隔壁の本来の構造強度を復元できていな いからです。圧力隔壁に限らず、航空機の与圧構造はﾌﾚｰﾑやｽﾄﾘﾝｶﾞｰ、ｽﾃｨﾌﾅｰといった骨構造で 一次的に内圧に耐えるように設計されています。外板は二次的に内圧に耐える構造部材に過ぎま せん。左図の修理のように外板を結合するだけでは、元の骨構造は復元されません。外板の結合 が分離すれば、圧力隔壁の構造が一気に破損して衝撃波が発生することになります。
Q: そうであれば、冒頭の①の疑問、つまり「ﾎﾞｰｲﾝｸﾞが事故直後に率先して自社の修理ﾁｰﾑの修理ﾐｽ を公表した」という理由も理解できる気がしますね？
A: その通りです。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは、指示通りの左図の修理で圧力隔壁が破損したことを知って驚愕した と思います。自社の修理ﾁｰﾑに航空機の与圧構造の基本に反する修理を指示していたことが誤り であったことに気づいたからです。当時のﾎﾞｰｲﾝｸﾞは、この根本的な誤りをそのまま公表するこ とが世界の民間航空界を大混乱に陥らせると考えたと思います。世界の民間航空界は、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ やｴｱﾊﾞｽなどに絶大な信頼を寄せています。その信頼を失うことは、大局的には民間航空界にと って好ましいことではありません。当時のﾎﾞｰｲﾝｸﾞが大混乱を避けるために①のように行動した としても、致し方なかったのかも知れません。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは、今では圧力隔壁の部分的な修理はやめて、圧力隔壁全体を交換するようにしています。わが国の航空関係者は、誰も当時のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ の苦悩を理解できませんでした。
Q: 陰謀論を唱える人達がこれまでの説明を聞いて、陰謀論を棄てると思いますか？
A: 人間はそれほど理性的で柔軟ではないと思っています。ですが、陰謀論を唱える人達には「真実 を知って再発防止を目指す」という原点に立ち戻っていただきたいと願います。真実とは、「世 界の民間航空界の信頼を集めるﾎﾞｰｲﾝｸﾞといえども、根本的な考え間違いをすることがある」と いうことです。当時の JAL 技術陣はﾎﾞｰｲﾝｸﾞを盲目的に信頼していました。航空機の技術を深く 考えることもなく、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞの考えやﾏﾆｭｱﾙに従順に従うだけでした。
Q: 冒頭の「圧力隔壁の修理の際に JAL の整備技術陣がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で判断できなかった」というの はどういうことですか？
A: 航空会社がﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽに信頼を寄せることは必要ですが、「彼らが根本的な考え間違いをす るはずはない」と盲信するのはﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考です。航空会社の技術者としても独自に航空技術や 航空安全を深く考えて、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽの誤りを指摘できるのがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考で考えれば、圧力隔壁を部分的に修理するだけでは済まないと容易に気づいたはずです。
Q: 事故後の JAL では、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を目指す試みはされたのですか？
A: 技術部門の上層部に、航空会社としては世界で初めての技術研究所を設立する構想が生まれまし た。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞを盲信するだけのﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考ではなく、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で独自に航空技術や航空安 全を深く考えられる人材が必要という考えです。その考えは一部で数十年前から唱えられていま した。その構想が事故後に実現されたわけですが、現実はそう甘くはありませんでした。技術研 究所の本来の設立趣旨は外部はおろか所内でも理解されず、技術研究所はわずか 10 年で消滅し ました。改革が難しいことは単に一企業の問題ですが、疑問の多い事故調査報告書をそのまま後 世に残してよいかどうかは国家的な問題といえます。読者の中でも「38 年も経って、何を今さ ら」と眉をひそめる人が多いと思います。ですが、この問題に勇気をもって正面から対峙できな ければ、停滞したわが国の社会を活性化させることも難しいと思います。航空界の現役の皆さん の勇気と決断に期待しています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
暗中模索の米航空界
Q: 表題はどういうことですか？
A: 順を追って説明しますが、先ずは読者の方からのﾒｰﾙを紹介させていただきます。「ﾋｭｰﾌｧｸ安全 情報-23-07-06_自動運転で事故急増」を読まれて、下記のようなﾒｰﾙを寄せてくださいました。 世界を代表する航空宇宙技術の雑誌である AWST（Aviation Week & Space Technology）の記事を 引用されています。この方は、航空界の要職で活躍された後で、現在も大所高所から航空宇宙技 術の動向に関心を注いでおられます。
記
いつも楽しみに、かつ考えさせられながら読んでおります。今回の自動運転事故については、こ んなところが原因になっているとは知りませんでした。根が深いですね。先日の AWST に貴兄の 言う「人間のための自動制御」への取り組みが出ていました。（AWST April 24 Moving Target) 機械が故障したときに、ﾊﾟｲﾛｯﾄがどう反応し、それに対して機械がどう対応すべき か。Manual Control でもいろいろ人により定義が異なり、どう対応すべきか。真面目な議論です が、大変だなあと思いました。貴兄が言っていることが、やっと世界中で議論され始めたという ことでしょうか。日本は、ますます対応が遅れ、TC（弊社注: Type Certificate、型式証明）ど ころの話しでは無くなります。AWST April 24 Digital Divide で AI を使った自動制御の話が 出ていますが、経営者は One-man Operation に行くのでしょうね。制御が駄目になったとき、ﾊﾟ ｲﾛｯﾄはどうすべきか（反応も含めて）の解析が出来ないうちに、機械化されるようで、空恐ろし いです。現在 AI はどうして、そういう結論になったかわからないので、尚更です。ため息が出 ます。頑張ってください。
図.1 AWST 誌の記事の一部
Q: AWST というのはどのような雑誌ですか？
A: 米国で出版されている航空宇宙技術の専門誌です。わが国にも似たような雑誌がいくつかありま すが、内容のﾚﾍﾞﾙの高さと信頼性においては AWST に遠く及びません。世界の航空宇宙界で活躍する政府機関や企業のﾘｰﾀﾞｰ、研究者、学生などに広く愛読されています。紙の出版物だけでな く、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄでも一部を読むことができます。
Q: AWST の記事によれば米航空界の FAA やﾎﾞｰｲﾝｸﾞが「人間中心の自動化」に関心を持ち始めている ようですが、わかりやすく解説していただけませんか？
A: FAAやﾎﾞｰｲﾝｸﾞが「人間中心の自動化」に関心を持たざるを得なくなった切っ掛けは、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737MAX の安全問題です。図.1 の AWST 誌の記事にある「MOVING TARGET（弊社注: 移り行く目標）」という 表題は、航空機の設計や安全対策の目標をこれまでの「技術中心の自動化」から「人間中心の自動 化」に変えるという意味です。737MAX の安全問題は２件の悲惨な墜落事故で顕在化しました。そ のうちの１件では多くの中国人が犠牲になりました。そのため、中国が米国に事故原因の究明と対 策を強く要求しました。そのせいか、FAA は直ちにすべての 737MAX（約 370 機）を運航停止にしま した。この問題については、添付の「ﾋｭｰﾌｧｸ安全情報_21-04-14_737MAX 問題の総括」で詳しく解 説しています。
図.2 長期停留されている 737MAX
Q: 添付の安全情報にも書かれていると思いますが、737MAX の墜落事故の原因分析を要約していただ けませんか？
A: 原因分析を要約すると、次のようになります。
① 機首の胴体部分に取り付けられている迎角（Angle of Attack）ｾﾝｻｰが誤信号を出力した。
② 迎角ｾﾝｻｰの誤信号により、737MAX の MCAS（Maneuvering Characteristics Augmentation System）という
自動化失 速防止ｼｽﾃﾑが暴走（Run-away）した。
図.3 737MAX の MCAS
③ MCAS が「技術中心の自動化」であるために、ﾊﾟｲﾛｯﾄが暴走にうまく対応できなかった。
Q: FAA やﾎﾞｰｲﾝｸﾞが「人間中心の自動化」に関心をもち始めたということを、上記の「原因分析の要約」に照らし合せて説明していただけませんか？
A: FAA やﾎﾞｰｲﾝｸﾞが「原因分析の要約」の②に関心をもち始めたということです。MCAS が「技術中 心の自動化」であるためにﾊﾟｲﾛｯﾄが暴走にうまく対応できなかったことに気づき、MCAS を「人間 中心の自動化」にすべく研究を開始したということです。また、ﾊﾟｲﾛｯﾄが「人間中心の自動化」 にどのように対処すべきかという研究も始めました。
Q: FAA とﾎﾞｰｲﾝｸﾞが「人間中心の自動化」の研究を急いでいる理由は何だと思いますか？
A: 米国の航空界が置かれている現在の状況に因るものです。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞの 737 ｼﾘｰｽﾞは、ｴｱﾊﾞｽの A320 ｼﾘｰｽﾞと並んで世界で最も多く運航されている民間航空機です。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞはｴｱﾊﾞｽ A320Neo に対抗 して 737MAX を開発しました。ところが、就航後間もなく 737MAX の深刻な安全問題が顕在化して しまいました。米国の国益のためにも、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは安全で信頼される 737 ｼﾘｰｽﾞを製造し続けなけ ればなりません。FAA も 737 ｼﾘｰｽﾞの製造を支援しなければならない立場にあります。そのため に、これまで敬遠してきた「人間中心の自動化」を目標とする決断をせざるを得なかったものと 思われます。
Q: FAA とﾎﾞｰｲﾝｸﾞの方針転換を「暗中模索の米航空界」と表現していますが、どういうことですか？
A: 上記の「原因分析の要約」で説明すればわかりやすいと思います。737MAX の事故を防止するには ①～③の事象の連鎖（Chain of Events）をどこかで断ち切ればよいのですが、FAA とﾎﾞｰｲﾝｸﾞは ③の事象を解消しようと考えたようです。そのためには、「人間中心の自動化」を目指す必要が あります。ですが、「人間中心の自動化」を目指すのは容易ではありません。常識で考えれば、 事象の連鎖の根源である①を解消することが優先されるべきです。
Q: FAA とﾎﾞｰｲﾝｸﾞはなぜ①の事象の解消を目指さないのでしょうか？
A: 「目指さない」というよりも、「目指せない」のだと思います。なぜならば、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考では ①の事象の原因が解明できないからです。
Q: 添付されている「ﾋｭｰﾌｧｸ安全情報_21-04-14_737MAX 問題の総括」には①の事象の原因が書かれて いますが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で原因を解明したということですか？
A: その通りです。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で解明すれば、①の事象の原因は電磁干渉（EMI）ということにな ります。EMI を発生させる原因は、737MAX に採用されているわが国の一流企業の「ある技術」と 考えています。
Q: ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは 737MAX の安全問題に悩まされているようですが、ｴｱﾊﾞｽはどうなのですか？
A: ｴｱﾊﾞｽも過去に同じ問題に悩まされました。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、737MAX の墜落事故は本質 的に 1994 年に名古屋空港で起きた中華航空のｴｱﾊﾞｽ A300-600 の墜落事故とまったく同じといえ ます。この事故ではわが国の政府事故調査委員会が調査を担当しました。ですが、ﾊﾟｲﾛｯﾄｴﾗｰと 結論するだけで、「技術中心の自動化」の失速防止ｼｽﾃﾑや EMI の発生源にはまったく言及できま せんでした。A300-600 で EMI の発生源となった「ある技術」は、737MAX のものとは別のわが国 の一流企業が開発したものでした。ｴｱﾊﾞｽがこのことに気づいているかどうかはわかりません。ｴ ｱﾊﾞｽは当初 A350 にも「ある技術」を採用していましたが、設計の最終段階で採用を取りやめま した。すでに「ある技術」を採用している A380 でも、製造を早期に中止しました。弊社代表は、「ある技術」の採用を予定していた A350 と「ある技術」を採用していた A380 の購入を控え るよう退職前に懇意の JAL 経営ﾄｯﾌﾟに密かに進言しました。JAL は「ある技術」を断念した A350 を運航していますが、A380 は購入していません。判断は間違っていなかったと自負しています。
Q: 「ある技術」とは何かを明確にしてほしいという要望があるのではないですか？
A: 読者の何人かの方からそのような要望を聞いています。ですが、「残念ながらそれはできませ ん」と丁重に断っています。EMI は再現性がなく証拠を一切残さないために、「根拠のない誹謗中 傷」と誤解される恐れがあるからです。
Q: 世界の航空界が悩まされている「ある技術」がよりにもよってどちらもわが国の一流企業のもの というのは、どう考えればよいのでしょうか？
A: 弊社も永年にわかってその理由を考えてきました。結局のところ、行き着いたのが「日本人の国 民性ではないか？」ということです。日本人は、狭い視野と浅い洞察力による考えを無批判に実 行に移してしまい、途中で修正あるいは断念することがなかなかできないようです。「考え出し た技術」だけでなく、「模倣した技術」でも同じです。この安全情報でも指摘してきましたが、 「自動車の自動運転」や「ChatGPT の導入」、「ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ制度の導入」がその実例です。わが国の技 術者は、これらが「ある技術」と同じように社会構造や文化、ひいては経済までも棄損すること を理解できないようです。わが国の「ある技術」が米航空界を暗中模索に陥らせていることは、 決して「対岸の火事」と看過すべきではありません。その影響は必ずわが国にも及びます。対策 は、日本人の考え方をﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考からﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考に変えていくことしかありません。その変 革は社会のﾘｰﾀﾞｰが率先すべきです。弊社は永年にわかって、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができるﾘｰﾀﾞｰの養成 の必要性を社会に訴え続けています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
繫華街でガス爆発
Q: どのような事故ですか？
A: 2023 年 7 月 3 日、東京都港区新橋のﾋﾞﾙの 2 階に入る飲食店で爆発があり、店内で開店準備をし ていた男性店長と女性従業員、それに通行人の男性がやけどや飛散したｶﾞﾗｽで大けがをしたほ か、別の通行人の男性が軽いけがをしました。この店はｶﾞｽの契約をしておらず、店長が「調理 の際は電気を使っていた」と説明していることがわかっています。その後の調べで、1 つ上の 3 階にある歯科医で内装工事が行われていて、作業者がｶﾞｽ管の蓋を外そうとしたところ、床下の 都市ｶﾞｽ配管の接続部分がずれてｶﾞｽが漏れる状態になっていたことがわかっています。
図.1 新橋の繁華街でのｶﾞｽ爆発
Q: この事故の原因をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で分析するとどうなりますか？
A: 現在、警察当局が原因を調査していると思います。警察はﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で調べると思いますの で、弊社のﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分析とは結論がかなり異なると思います。
Q: ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考による警察当局の結論はどうなると思いますか？
A: 警察は刑法の業務上過失傷害罪を視野に入れて調査します。調査の対象はｶﾞｽ漏れをまねいた作業 者と作業監督者で、刑法の性格からも調査の目的は責任追及になると思われます。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分析はどう異なるのですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分析では、対象は人ではなくｴﾗｰという行為とその背景要因です。分析の目的 は、責任追及ではなく事故の再発防止です。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でこの事故を分析するとどうなりますか？
A: これまでの情報をもとに事故の態様を図示すると図.2 のようになります。
図.2 事故現場でのｶﾞｽ配管
作業者は内装工事のために床板を撤去する必要があると考えたようです。床板を撤去するにはｶﾞ ｽ管の蓋が障害になります。ｶﾞｽ管の蓋のﾈｼﾞ(図.2 のﾈｼﾞ部 A)をﾚﾝﾁで反時計周りに回して外そう としましたが、錆で固着しているせいか、ﾈｼﾞを緩めることができませんでした。作業者はさら に力を込めて蓋に何度もﾄﾙｸをかけてみました。ですが、そのﾄﾙｸは蓋ではなくｶﾞｽ分岐管を回し てしまい、床下のﾈｼﾞ部 B を緩めることになってしまいました。床板があるために、ﾈｼﾞ部 B が緩 んだことは作業者にはわかりませんでした。ﾈｼﾞ部 B が緩んだために、ﾈｼﾞ部 B からｶﾞｽが漏れ出 しました。ﾈｼﾞ部 B と作業者の間は床板があったために、運悪くｶﾞｽの臭いは作業者の鼻には届か なかったようです。
Q: 作業者は、ｶﾞｽ管の蓋と知りながら、なぜ外そうとしたのでしょうか？
A: おそらく、「階下の飲食店ではｶﾞｽは使われていない」という情報を作業者が誤解してしまった ものと思われます。作業者は「階下の飲食店のｶﾞｽ管にはｶﾞｽが通っていない」と思っていたと供 述しています。ところが実際には、飲食店のｶﾞｽ管にはｶﾞｽが通っていて、ｶﾞｽ分岐管の末端が蓋 されて使えなくなっているだけでした。
Q: ｶﾞｽ分岐管をﾚﾝﾁで抑えて回らなくすることはできなかったのでしょうか？
A: 通常はそうします。そのためのﾊﾟｲﾌﾟﾚﾝﾁという大きいﾚﾝﾁもあります。ですが、蓋と床板の間隙 が小さいために、ﾊﾟｲﾌﾟﾚﾝﾁが使えなかったのだと思います。
Q: 作業ﾐｽの態様はよくわかりましたが、これで作業者と作業監督者の責任を問えるのでしょうか？
A: わが国の裁判では、検察は業務上過失傷害罪を問うと思われます。ですが、陪審員制度を採用し ている米国の裁判では別の責任が問われると思います。それは、製造者責任（PL: Product Liability）です。米国の陪審員や裁判官は、わが国のようなﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考ではなくﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考で判断します。作業者の責任を問うよりも、製造者、つまりｶﾞｽの配管の設計者の責任を問う 方が事故の再発を防止するうえで効果的であるからです。
Q: 「ｶﾞｽの配管の設計者の責任」とはどういうことですか？
A: ひと言でいえば、図.2 のｶﾞｽの配管にはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ設計が施されていないということです。
Q: ますますわかりにくくなりましたが、「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ設計」とはどういうことですか？
A: この事故のように、ｶﾞｽ爆発という深刻な事態をまねくようなｴﾗｰが起きる可能性をあらかじめ想 定して、それを極力防げるように設計することです。そのためには、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝ ﾄであるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識が必要になります。
Q: ここで必要な「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識」とは具体的にどういうことですか？
A: わが国ではあまり知られていませんが、逆ﾈｼﾞ（逆ﾀｯﾌﾟ）という技術です。欧米では一般的な技 術です。図,2 のﾈｼﾞ部 A とﾈｼﾞ部 B を互いに逆ﾈｼﾞにすれば、ﾈｼﾞ部 A を不用意に緩めてもﾈｼﾞ部 B が緩むことはありません。欧米で設計、製造される航空機の油圧系統や燃料系統、高圧空気（ﾆｭ ｰﾏﾃｨｯｸ）系統には、逆ﾈｼﾞの技術が採用されています。逆ﾈｼﾞのようなﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ設計がなされて いない航空機は、FAA や EASA の型式証明を取得することは難しいといえます。
Q: 逆ﾈｼﾞという技術は、わが国では一般的でないのですか？
A: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ設計のような斬新な技術の話をすると、「わが国でも同じような技術を採用してい る」と言い訳する技術者がいます。わが国で一般的な逆ﾈｼﾞとは、固着したﾈｼﾞやﾍｯﾄﾞがなくなっ たﾈｼﾞを外すためにﾈｼﾞの内側に逆のﾈｼﾞを切ることであったり、ﾅｯﾄの緩みを防ぐためにもう１つ 逆ﾈｼﾞのﾅｯﾄを追加するﾀﾞﾌﾞﾙﾅｯﾄのことです。上記のように作業者のｴﾗｰの防止を目的とした逆ﾈｼﾞ は、わが国ではほとんど採用されていません。
Q: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ設計を採用していないのはｶﾞｽの配管だけではなく、気体や液体を輸送するあらゆる 種類の配管も同じといえませんか？
A: すべての配管にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ設計を採用するのは現実的ではありませんが、作業者のｴﾗｰで深刻な 事故が起きる箇所を選んで優先的に採用すべきと思います。
Q: わが国の企業が海外で同じような事故を起こした場合、わが国のように作業関係者の業務上過失 傷害や過失致死では済まないということですか？
A: その通りです。米国の陪審員裁判で製造者責任と判決されれば、青天井の賠償額を請求されま す。賠償額の支払いで困窮するのは製造者だけではありません。保険会社にも相応の被害が及び ます。欧米の大手の保険会社は、ｸﾗｲｱﾝﾄにﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの手法をｱﾄﾞﾊﾞｲｽするために、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ の専門家を雇用するとか、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰのｺﾝｻﾙﾀﾝﾄと契約しています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
自動運転で事故急増
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2023 年 6 月 22 日、高速道路の工事現場で衝突事故が多発しているとして、NEXCO 中日本が事故 発生時の映像を You Tube に公開しました。「走行中は前を見て運転してください」と警鐘を鳴 らしています。映像は工事現場に配置された作業車両に取り付けられたｶﾒﾗが記録したもので、 現場手前に置かれている矢印が描かれた表示板を吹き飛ばしながら迫る車両や、ﾉｰﾌﾞﾚｰｷで作業 車両に衝突するﾄﾗｯｸなど、高速道路上で発生した交通事故の瞬間がまとめられています。事故の 多くは「前方不注意」が原因とみられ、ｽﾏﾎなどを見ながら運転していた「ながら運転」による 事故のほか、自動車に搭載されている運転支援機能（ACC など）を過信しすぎて事故を起こした 人も多いとしています。実際に映像を確認してみると、案内板に接触した直後に慌ててﾊﾝﾄﾞﾙを 操作しているような車両が目に付きます。NEXCO 中日本は「ACC などの運転支援機能は、工事規 制材箇所の矢印板に反応しませんので、運転の補助機能として活用し、走行中は前を見て運転し てください」と呼びかけています。
図.1 NEXCO 中日本が公表した事故映像
Q: ACC とはどのような自動運転ですか？
A: 一般的には Auto Cruise Control の略ですが、Adaptive Cruise Control を指す場合もありま す。Adaptive Cruise Control とは、Auto Cruise Control に自動でﾌﾞﾚｰｷがかけられる機能を追 加した自動運転です。どちらも、前を走る車両との間隔を検知してｱｸｾﾙやﾊﾝﾄﾞﾙを自動制御する ことで、衝突を回避する機能ももっています。「ﾚﾍﾞﾙ 2 の自動運転」に分類されています。
図.2 ACC の概念図
Q: NEXCO 中日本による映像の公表をどう思いますか？
A: 自動運転の普及にともなう高速道路管理会社の嘆きとも聞こえます。これまで、わが国のﾏｽｺﾐや 知識人はこぞって自動運転を礼賛してきました。ﾃﾚﾋﾞに頻繁に出演するあるｺﾒﾝﾃｰﾀｰは、「自動運 転こそがわが国が目指すべき自動車の安全技術」とまで礼賛しています。ですが、弊社はこれまで 一貫して、自動運転の可能性を否定してきました。今般の NEXCO 中日本の嘆きは、弊社の主張の 妥当性を裏づける物語のほんの序章に過ぎません。
Q: 自動運転には多少の問題があっても、よく整備された高速道路なら安全に利用できると予測する 専門家も多いようですが、どうなのですか？
A: そのような専門家は自動車の自動運転、ひいてはｼｽﾃﾑの自動化の本質をよく理解できていないと いえます。おそらく、「航空機も自動操縦を活用できているのだから、自動車も自動運転ができ ないはずはない」などと安易に考えているのだと思います。
Q: 航空機の自動操縦はうまくいっていないのですか？
A: 自動操縦の実態をよく知らない一般の人々がうまくいっていると誤解するのも無理はありませ ん。航空会社の社員でさえも、自動操縦の実態を知っている人はあまりいません。運航現場で は、自動操縦に関わる深刻な事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄが数多く起きています。そのほとんどは、「自動化ｼ ｽﾃﾑに関わるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題」に起因するものです。
Q: 「自動化ｼｽﾃﾑに関わるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題」とは、わかりやすくいえばどういうことですか？
A: ｼｽﾃﾑの自動化とは、人間の脳の機能の一部をｺﾝﾋﾟｭｰﾀに代行させることです。自動化のやり方に は大別して２種類あります。技術しか考えずに人間の脳とのﾊﾞﾗﾝｽを無視する「技術中心の自動 化（Technology-centered Automation）」と、技術と人間の脳の最適なﾊﾞﾗﾝｽを目指す「人間中 心の自動化（Human-centered Automation）」です。脳の視覚や聴覚が限られた周波数の範囲の 光や音しか感じられないように、脳が顕在意識で処理できる情報量（ﾜｰｸﾛｰﾄﾞ）の範囲は図.3 の ように限られています。ﾜｰｸﾛｰﾄﾞが過大あるいは過少であれば、脳は顕在意識で情報を処理でき ずに潜在意識で処理します。そうなると、ｴﾗｰしやすくなります。ﾜｰｸﾛｰﾄﾞが過大であると、多く の技術者は自動化でﾜｰｸﾛｰﾄﾞを減らしてｴﾗｰをなくそうとします。ですが、そのやり方が「技術中 心の自動化」であると、ﾜｰｸﾛｰﾄﾞを減らし過ぎて再び脳を潜在意識にしてしまいます。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ ｰでは、そのような状況を退屈（Boredom）とか警戒心の欠如（Complacency）と称しています。 これが「自動化ｼｽﾃﾑに関わるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題」です。この問題を解決するには、自動化のやり 方を「人間中心の自動化」にして、人間が顕在意識で行動できるようにするしかありません。
図.3 自動化による意識ﾚﾍﾞﾙの変化
Q: 現在の航空機の自動操縦は「人間中心の自動化」とはいえないのですか？
A: 残念ながら、そうはいえません。世界のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家は、現在の自動操縦を「技術中心の 自動化」と考えています。そのため、国連の国際航空機関（ICAO）は新造の航空機を「人間中心 の自動化」の原則で設計することを義務づけています。わが国の航空界にはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家 がほとんどいないために、航空機の自動操縦に問題があることや、ICAO が「人間中心の自動化」 を義務づけていることは知られていません。
Q: ICAO が「人間中心の自動化」を義務づけているということは、「人間中心の自動化」を意識せず に設計された航空機は承認されないということですか？
A: その通りです。「人間中心の自動化」を意識して設計しているかどうかは、審査国の当局が設計 責任者に面接して、「人間中心の自動化」の原則を理解しているかどうか確認して判断します。
Q: 自動車の自動運転が航空機の自動操縦を模して開発されているとすれば、「技術中心の自動化」 ということになるのですか？
A: そういうことになります。世界最大の自動車技術の団体である SAE（Society of Automotive Engineering）では、航空のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家も交えて自動車の自動運転のあり方を議論して います。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家は自動運転も「人間中心の自動化」にするよう提唱していますが、 現実には受け入れられていません。世界の主要自動車ﾒｰｶｰは、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰなど無視して自動車の 電動化や自動運転の開発を競っています。今般の NEXCO 中日本の嘆きの根源は、「技術中心の自 動化」の自動運転にあるといっても過言ではありません。
Q: 航空機の自動操縦には「自動化ｼｽﾃﾑに関わるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題」があるということですが、具体 的な事例でわかりやすく説明していただけませんか？
A: わかりました。ただし、それにはﾀﾌﾞｰを破るための若干の勇気が必要になります。多くの航空会 社が、乗客に不安感を持たせないために運航の実態の公表を躊躇しているからです。
Q: 「運航の実態」とはどういうことですか？
A: 以前は２人のﾊﾟｲﾛｯﾄを「機長（Captain）」と「副操縦士（Co-pilot）」と称していましたが、自 動化が進んだ最近の航空機では「操縦ﾊﾟｲﾛｯﾄ（PF: Pilot Flying）」と「監視ﾊﾟｲﾛｯﾄ（PM: Pilot Monitoring）」と称するようになっています。多くの人は、２人のﾊﾟｲﾛｯﾄが PF と PM を交互に務 めながら自動操縦を運用していると思っているでしょう。ですが、現実は少し違います。「技術 中心の自動化」である現在の自動操縦が、ﾊﾟｲﾛｯﾄに激しい退屈感と眠気を及ぼしているからで す。ﾊﾟｲﾛｯﾄの多くは、巡航中に２人で談笑するとか、交替で仮眠をとりなから何とか飛行を続け ています。中には２人のﾊﾟｲﾛｯﾄの脳が潜在意識になる場合もあります。中華航空のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 747SP では、前縁ﾌﾗｯﾌﾟの故障で 90 度傾いたまま飛行していることに気づかず、空中で機体を大破させ たこともあります。危うく墜落するところでした。欧米のある航空会社は、最終の着陸段階で顕 在意識を維持できなければ極めて危険であるとの考えから、「管理された仮眠（Controlled Nap）」という現実的な制度を導入しています。この問題については、ここでは文章にできない事 例もいくつかあります。
Q: 「技術中心の自動化」の問題を解決するには「人間中心の自動化」を目指すしかないということ ですが、これまでそれを自動車業界に訴えたことはあるのですか？
A: もちろん、あります。弊社代表が JAL に在籍していた 1997 年に、愛知県豊田市のﾄﾖﾀ技術研究所 でわが国最大の自動車技術学会である自動車技術会（JSAE）の創立 50 周年大会に招請されて、 基調講演をさせていただきました。その際、自動車の自動運転を「人間中心の自動化」にする必 要があると切に訴えました。その後も、JSAE の論文校閲委員として、論文の校閲の際に同じこと を訴え続けました。残念ながら、弊社代表の切実な訴えは自動車業界には届いていないようで す。自動車技術会の上部組織である SAE の研究者とは、これまで何度も議論してきました。
Q: 「人間中心の自動化」が必要という局面は、他にもあるのですか？
A: 自動化とかﾃﾞｼﾞﾀﾙ化という局面では、常に「人間中心の自動化」が必要になります。ﾎｯﾄな事例 としては、政府が目指している「ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰの導入」と「ChatGPT の導入」があります。どちらもﾃﾞ ｼﾞﾀﾙ化であり、広義の自動化といえます。「ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰの導入」では、関与する人間の意識や自動 化の対象を考慮しなかったために、さまざまなｴﾗｰが起きています。「ChatGPT の導入」では、わ が国の技術者や知識人は ChatGPT が「人間中心の自動化」ではないことに気づいていません。近 い将来に多くの深刻な問題に遭遇すると予測されます。いずれにしても、わが国にとっては「ﾋｭ ｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの導入」が国益のための喫緊の課題といえます。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
潜航艇が行方不明 第二報
第１報
Q: どのような事故ですか？
A: 2023 年 6 月 18 日、1912 年に氷山に衝突して沈没した英豪華客船ﾀｲﾀﾆｯｸ号の残骸を海底に見に行 く観光用ﾂｱｰの潜水艇ﾀｲﾀﾝが行方不明になりました。現在、米国やｶﾅﾀﾞの当局が北大西洋を捜索 しています。ﾂｱｰ会社は海底探査やﾂｱｰなどを企画する米国のｵｰｼｬﾝｹﾞｰﾄ社で、搭乗者は操縦士含 む 5 人でした。うち 1 人は英国人実業家です。ﾂｱｰは 1 人当たり 25 万ﾄﾞﾙ（約 3500 万円）で、ｶﾅ ﾀﾞ東部ﾆｭｰﾌｧｳﾝﾄﾞﾗﾝﾄﾞ島のｾﾝﾄｼﾞｮﾝｽﾞから南へ約 700 キロの海底約 3800 ﾒｰﾄﾙにあるﾀｲﾀﾆｯｸ号の残 骸を探索する予定でした。未確認情報として、海中で 30 分ごとに物を叩くような音が聞こえる との情報があります。ﾀｲﾀﾝは内側からは開けることができず、内部の酸素量は限られています。
図.1 行方不明になった潜航艇ﾀｲﾀﾝ
Q: 難しいとは思いますが、これまでの情報で事故の態様と原因を推測できますか？
A: 信頼性監視体制（Reliability Monitoring System）の下では故障樹分析（FTA; Fault Tree Analysis） と故障ﾓｰﾄﾞ･影響分析（FMEA: Failure Mode & Effect Analysis）が行なわれます。この事故につ いても、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で FTA と FMEA を行なえば、事故の態様と原因をある程度推測することがで きると思います。
Q: FTA を行なえば、事故の態様はどのように推測できますか？
A: ﾀｲﾀﾝの構造が水圧で破壊された可能性も否定できませんが、海中で物を叩く音が聞こえたという のが事実であれば除外できます。ﾀｲﾀﾝは高性能電池（おそらくﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池）を電源として４つ のｽｸﾘｭｰで海中を移動します。母船を離れた後には、台座を兼ねたﾊﾞﾗｽﾄを錘として海中に沈みま す。浮上する際にはﾊﾞﾗｽﾄを切り離します。異常事態には緊急に浮上する必要があるために、ﾊﾞﾗ ｽﾄを自動的に切り離す安全装置も装備されています。ﾀｲﾀﾝには操縦士が乗務して、ｿﾆｰのｹﾞｰﾑ機
「ﾌﾟﾚｰｽﾃｰｼｮﾝ」のｺﾝﾄﾛｰﾗｰを使って移動やﾊﾞﾗｽﾄの切り離しなどを操作します。そこで考えられる のは、機器の故障でﾊﾞﾗｽﾄを切り離せなくなる事態です。水深 3800 ﾒｰﾄﾙでそのような事態になれ ば、ﾀｲﾀﾝは海底で身動きがとれなくなります。水深 3800 ﾒｰﾄﾙでは電波通信はできませんが、母 船が真上にいればｿﾅｰによる通信は可能なようです。ですが、ﾊﾞﾗｽﾄの機器の故障と同じ原因でｿﾅ ｰ通信もできなくなれば、ﾀｲﾀﾝは行方不明ということになってしまいます。ただ、生存する搭乗 者がﾀｲﾀﾝの外壁を叩けば、音波が地上の約 10 倍の速度で海中を伝わる可能性はあります。
Q: FMEA を行なえば、事故の原因はどのように推測できますか？？
A: 操縦士の操作や安全装置の作動はすべて電気的に行なわれます。当然、電気系統には半導体を用 いたﾏｲｸﾛｺﾝﾄﾛｰﾗｰ（Micro Controller）が組み込まれています。ﾊﾞﾗｽﾄを切り離すﾏｲｸﾛｺﾝﾄﾛｰﾗｰの 半導体が電磁波干渉（EMI）で誤作動（この場合には不作動）すれば、ﾊﾞﾗｽﾄを切り離せなくなっ て、ﾀｲﾀﾝは海底で身動きがとれなくなります。この事故原因は、JAXA の H3 ﾛｹｯﾄの打ち上げ失敗 や米国ｽﾍﾟｰｽ X 社のｽﾍﾟｰｽｼｬﾄﾙ打上げ失敗、北朝鮮の監視衛星打ち上げ失敗と共通しています。
Q: なぜ「共通している」といえるのですか？
A: 弊社が常々言っていることですが、わが国の大企業が開発した「ある技術」がすべての事故に関 連しているからです。「ある技術」は驚くほどの勢いで世界に広がっていて、わが国に莫大な外 貨をもたらしています。
Q: なぜ、ここで「ある技術」を明らかにできないのですか？
A: 「ある技術」で発生しやすくなる EMI には再現性がなく、証拠を一切残さないからです。「ある 技術」が世界で否定されることになれば、わが国は甚大な経済的損失を被ることになります。弊 社とて、確たる証拠なしに事故原因と断定することはできません。読者の方々には、独自に想像 して判断していただきたいと思います。
第２報
Q: 他の無人潜航艇による探索でﾀｲﾀﾝの破片らしきものが見つかったそうですが、第１報での推測に 変化はありますか？
A: 特にはありません。なぜなら、第１報での推測は FTA でさまざまな可能性を考慮しうたうえでの 推測だからです。
Q: ﾀｲﾀﾝのﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄでは、過去に関係者の１人が「のぞき窓の強度が水深 1300 ﾒｰﾄﾙでの水圧しか保 障されていない」ことを指摘していたそうです。のぞき窓が水圧で壊れたことが事故原因とは考 えられませんか？
A: 第１報での FTA では、のぞき窓だけでなくﾀｲﾀﾝの構造のどこかが疲労による経年劣化で壊れた可 能性も考慮しています。ですが、構造が水圧で壊れる前には何らかの兆候があります。兆候が認 められた際には、操縦士はﾊﾞﾗｽﾄを手動で切り離して直ちに浮上することになっています。ﾀｲﾀﾝ の潜航は観光だけでなく試験潜航の目的も兼ねています。操縦士や他の搭乗者がそういった兆候 を見逃したとは思えません。
Q: 操縦士や搭乗者も人間ですので、兆候を見逃すこともあるのではないですか？
A: その可能性は否定できません。兆候を見逃さなくても、直ちにﾊﾞﾗｽﾄを切り離して浮上する決断 をできなかった可能性もあります。そのために、兆候を自動的に感知してﾊﾞﾗｽﾄを自動的に切り 離す自動化安全装置が装備されています。
Q: 安全装置はのぞき窓や構造の破壊の兆候をどのように感知するのですか？
A: ﾀｲﾀﾝの設計を確認してはいませんが、常識的には、破壊の兆候が予想されるのぞき窓や構造の部 分に歪みｾﾝｻｰ（Strain Sensor）を取り付けます。ｾﾝｻｰがある閾値（しきい値、Threshold）以上 の歪みを感知すれば安全装置が自動的に作動するようにします。一般的に、歪みｾﾝｻｰはごくわず かな歪みでも敏感に感知できます。
図.2 歪みｾﾝｻｰ
Q: のぞき窓や構造の破壊は事故の直接の原因ではないということですか？
A: 事故の原因ではなく、結果ではないかと考えています。事故調査でよく見られるｴﾗｰに、事故の 結果を原因と考えてしまうｴﾗｰがあります。先日わが国で起きた知床遊覧船の沈没事故でも、運 輸安全委員会（JTSB）は「ﾊｯﾁの蓋のﾋﾝｼﾞ部分の破壊が事故原因」と半ば結論づける初期報告を 公表しました。ですが、ﾋﾝｼﾞ部分の破壊は脆性破壊であり、事故以前から進行していた疲労破壊 ではないことは確認されています。つまり、ﾋﾝｼﾞ部分の破壊は事故の原因ではなく結果に過ぎな いといえます。最近になって、JTSB は初期報告の結論を考え直そうとしているとの情報を得てい ます。JTSB が公式の報告を訂正するというのは異例の事態ですが、その勇気を示していただきたいと思っています。ﾀｲﾀﾝの構造の破壊も、事故の原因ではなく結果に過ぎない可能性もありま す。事故当局には慎重に調査してもらいたいと願っています。
Q: 第１報で推測されている原因でﾀｲﾀﾝが 3800 ﾒｰﾄﾙの深海で身動きがとれなくなっていれば、構造 が破壊される可能性はあるのですか？
A: 身動きがとれなくなっているだけでは、直ちには構造は破壊されません。ですが、その時間が長 くなれば可能性はあります。先ず、構造の最も弱い部分が破損します。その破損が急激であれ ば、周辺の空気の流れが音速を超えて衝撃波が発生します。その衝撃波が構造内部に伝播して、 構造を一気に破壊します。衝撃波にはそれほど膨大なｴﾈﾙｷﾞｰがあります。この破壊ﾓｰﾄﾞは疲労破 壊ではなく脆性破壊ですので、ﾀｲﾀﾝの残骸を回収して破面分析すれば確認できます。
Q: 第１報の推測の根拠として「ほぼ 30 分の間隔で物を叩くような音を感知した」という情報があ りますが、どう考えていますか？
A: 海中にはさまざまな音源があると思います。ですが、「ほぼ 30 分の間隔で」という情報に注目し ています。この情報が真実であれば、搭乗者は一定の時間内で生存していたことになります。そ の真偽については、さらなる情報を待ちたいと思っています。
Q: ﾀｲﾀﾝにわが国の大企業の「ある技術」が採用されていると推測していますが、その根拠は何です か？
A: ﾀｲﾀﾝのﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄを進めているｵｰｼｬﾝｹﾞｰﾄ社が米国ﾜｼﾝﾄﾝ州のｴﾍﾞﾚｯﾄにあるということです。同地に はﾎﾞｰｲﾝｸﾞの本社と主要工場があります。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは「ある技術」を航空機やﾛｹｯﾄに全面的に採用 しています。ﾀｲﾀﾝの設計、製造に際して、ｵｰｼｬﾝｹﾞｰﾄ社がﾎﾞｰｲﾝｸﾞの影響を受けている可能性は否 定できません。そうだとすれば、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞはｵｰｼｬﾝｹﾞｰﾄ社に設計に関するさまざまなｱﾄﾞﾊﾞｲｽをし た可能性があります。ですが、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞも「ある技術」と EMI の関わりまではｱﾄﾞﾊﾞｲｽできなかっ たと思っています。もしかしたら、ﾀｲﾀﾝの事故の真因は「ｵｰｼｬﾝｹﾞｰﾄ社のﾎﾞｰｲﾝｸﾞに対する過 信」、さらには「ﾎﾞｰｲﾝｸﾞのわが国の技術に対する過信」なのかも知れません。弊社はこの問題を さらに深堀りしていこうと考えています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
潜航艇が行方不明
Q: どのような事故ですか？
A: 2023 年 6 月 18 日、1912 年に氷山に衝突して沈没した英豪華客船ﾀｲﾀﾆｯｸ号の残骸を海底に見に行 く観光用ﾂｱｰの潜水艇ﾀｲﾀﾝが行方不明になりました。現在、米国やｶﾅﾀﾞの当局が北大西洋を捜索 しています。ﾂｱｰ会社は海底探査やﾂｱｰなどを企画する米国のｵｰｼｬﾝｹﾞｰﾄ社で、搭乗者は操縦士含 む 5 人でした。うち 1 人は英国人実業家です。ﾂｱｰは 1 人当たり 25 万ﾄﾞﾙ（約 3500 万円）で、ｶﾅ ﾀﾞ東部ﾆｭｰﾌｧｳﾝﾄﾞﾗﾝﾄﾞ島のｾﾝﾄｼﾞｮﾝｽﾞから南へ約 700 キロの海底約 3800 ﾒｰﾄﾙにあるﾀｲﾀﾆｯｸ号の残 骸を探索する予定でした。未確認情報として、海中で 30 分ごとに物を叩くような音が聞こえる との情報があります。ﾀｲﾀﾝは内側からは開けることができず、内部の酸素量は限られています。
図.1 行方不明になった潜航艇ﾀｲﾀﾝ
Q: 難しいとは思いますが、これまでの情報で事故の態様と原因を推測できますか？
A: 信頼性監視体制（Reliability Monitoring System）の下では故障樹分析（FTA; Fault Tree Analysis） と故障ﾓｰﾄﾞ･影響分析（FMEA: Failure Mode & Effect Analysis）が行なわれます。この事故につ いても、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で FTA と FMEA を行なえば、事故の態様と原因をある程度推測することがで きると思います。
Q: FTA を行なえば、事故の態様はどのように推測できますか？
A: ﾀｲﾀﾝの構造が水圧で破壊される可能性も否定できませんが、海中で物を叩く音が聞こえたという のが事実であれば除外できます。ﾀｲﾀﾝは高性能電池（おそらくﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池）を電源として４つ のｽｸﾘｭｰで海中を移動します。母船を離れた後には、台座を兼ねたﾊﾞﾗｽﾄを錘として海中に沈みま す。浮上する際にはﾊﾞﾗｽﾄを切り離します。異常事態には緊急に浮上する必要があるために、ﾊﾞﾗ ｽﾄを自動的に切り離す安全装置も装備されています。ﾀｲﾀﾝには操縦士が乗務して、ｿﾆｰのｹﾞｰﾑ機 「ﾌﾟﾚｰｽﾃｰｼｮﾝ」のｺﾝﾄﾛｰﾗｰを使って移動やﾊﾞﾗｽﾄの切り離しなどを操作します。そこで考えられる のは、機器の故障でﾊﾞﾗｽﾄを切り離せなく事態です。水深 3800 ﾒｰﾄﾙでそのような事態になれば、ﾀｲﾀﾝは海底で身動きがとれなくなります。水深 3800 ﾒｰﾄﾙでは電波通信はできませんが、母船が 真上にいればｿﾅｰによる通信は可能なようです。ですが、ﾊﾞﾗｽﾄの機器の故障と同じ原因でｿﾅｰ通 信もできなくなれば、ﾀｲﾀﾝは行方不明ということになってしまいます。ただ、生存する搭乗者が ﾀｲﾀﾝの外壁を叩けば、音波が地上の約 10 倍の速度で海中を伝わる可能性はあります。
Q: FMEA を行なえば、事故の原因はどのように推測できますか？？
A: 操縦士の操作や安全装置の作動はすべて電気的に行なわれます。当然、電気系統には半導体を用 いたﾏｲｸﾛｺﾝﾄﾛｰﾗｰ（Micro Controller）が組み込まれています。ﾊﾞﾗｽﾄを切り離すﾏｲｸﾛｺﾝﾄﾛｰﾗｰの 半導体が電磁波干渉（EMI）で誤作動（この場合には不作動）すれば、ﾊﾞﾗｽﾄを切り離せなくなっ て、ﾀｲﾀﾝは海底で身動きがとれなくなります。この事故原因は、JAXA の H3 ﾛｹｯﾄの打ち上げ失敗 や米国ｽﾍﾟｰｽ X 社のｽﾍﾟｰｽｼｬﾄﾙ打上げ失敗、北朝鮮の監視衛星打ち上げ失敗と共通しています。
Q: なぜ「共通している」といえるのですか？
A: 弊社が常々言っていることですが、わが国の大企業が開発した「ある技術」がすべての事故に関 連しているからです。「ある技術」は驚くほどの勢いで世界に広がっていて、わが国に莫大な外 貨をもたらしています。
Q: なぜ、ここで「ある技術」を明らかにできないのですか？
A: 「ある技術」で発生しやすくなる EMI には再現性がなく、証拠を一切残さないからです。「ある 技術」が世界で否定されることになれば、わが国は甚大な経済的損失を被ることになります。弊 社とて、確たる証拠なしに事故原因と断定することはできません。読者の方々には、独自に想像 して判断していただきたいと思います。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
原発再稼働の条件
Q: 政府は 3.11 の災害で停止していた原発を原子力規制委員会による安全確認の後で順次再稼働す る方針ですが、規制委員会の再稼働の条件に問題があるということですか？
A: その通りです。詳細について述べる前に、ある方からのﾒｰﾙを下記に紹介させていただきます。 この方は、本年 3 月 31 日に弊社代表がある会合で講演した際に聴講された方です。わが国を代 表する企業の研究所に勤務された後に、大学教授や民間の研究所所長、ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄなどで活躍され ています。ﾒｰﾙの公表については、ご本人の承諾を得ています。
記
○○と申します。さる 3 月 31 日の「ﾃﾞｼﾞﾀﾙ化社会のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄ」と題する講演で質問させてい ただきましたが、追加のｺﾒﾝﾄをさせていただきます。それは福島第一原発に関わることです。国民 全体が事の真相を正しく認識すべき歴史的大事故であるにもかかわらず、事故原因調査すら曖昧 模糊という情けない事態を放置してよいはずはありません。講演は、刺激の多いﾚｸﾁｬｰであり、考 えさせられることが多々ありました。中でも最も印象に残った話題を採り上げ、感じた事を申し ます。
■ 福島第一原発のﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝ：
この原因について 2019 年 9 月に文芸春秋に公表された現場の技師による暴露記事があります。お 読みになったかも知れませんが、注目すべき記事と考えるので、添付します。（弊社注：著作権の 関係で記事の添付は控えます） 投稿者は事故当時福島第一の現場の「炉心屋」と呼ばれる技術者 として働いていた木村俊雄氏です。木村氏によれば、4 つの事故調査団が出した報告書はいずれも 事故の真相解明に至っていません。文春の記事では、ｼﾞｪｯﾄﾎﾟﾝﾌﾟ計測配管破損⇒燃料棒冷却用水 自然循環停止⇒気泡発生⇒冷却不能⇒ﾄﾞﾗｲｱｳﾄ⇒ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝという経過で炉心破壊に至ったとありま す。つまり炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝの切掛けは、地震発生１分 30 秒後の冷却水循環系統の破損であり地震動 そのものの最初の衝撃で起こっている。これは「想定外の津波被害に基づく電源喪失によるﾒﾙﾄﾀﾞ ｳﾝ」という東電の公式発表とは大違いである。そしてこれは、原子炉の設計不備であり、大地震の 振動そのものに耐えられない脆弱な構造であったということなので、全ての原子炉に共通する設 計欠陥であり、明確な人為ﾐｽということ。原子炉内微細配管系統の安全確保の設計変更が必要で あり、これは巨額のｺｽﾄとなり実現不可能と断じている。つまり、原発にはもともと無理があると いうのが経験豊富な現場技師の認識。「想定外の津波被害による過失致死」の裁判で東電幹部の刑事責任が問われることはなく無罪となった。たいへん多くの国民に甚大な被害を与えた人為ﾐｽに よる事故の訴訟において無罪になったという「茶番劇」と言える。何重にも積み重なった嘘の上に 居座る会社幹部の姿は、死神とも貧乏神ともつかない情けないものであった。ただひたすら「多大 な迷惑を掛けて申し訳ない」と形式的に言い続ける姿が馬鹿々々しい。3.11 以前にも度重なる原 発事故において、東電は嘘の報告を平気で行うことを繰り返し、その隠蔽体質は公然の秘密と言 える。ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄもへったくれもないなあというのが筆者の印象です。「人は嘘をつく」、「人は真 実を突き詰めない」、「人は嘘にまみれて平気で暮らす」というﾘｽｸをどうやって遮断できるであろ うか？以下は蛇足ながら・・・。貴兄の内容豊富で重い講演内容に対して、質疑応答時間が余りに も不足、十分な討議ができなかったのが残念でした。
Q: このｺﾒﾝﾄを読んで、どのように感じましたか？
A: わが国の知識人の方々が福島第一原発の事故に対する政府や東電の対応に激しい不満をもってお られることがわかります。弊社代表の講演を切っ掛けとして、本音のｺﾒﾝﾄを寄せてくださったこ とに感謝しています。この方は、東電の原発現場で「炉心屋」と呼ばれる技術者である木村俊雄氏 の記事を読んで、「原発にはもともと無理がある」と考えておられます。ですが、そう断言する前 に事故の真因を精査する必要があると思います。弊社の分析によると、炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝは必ずしも原 発の設計不備が原因とはいえず、東電の技術者が原発の設計理念（Design Concept）を理解してい なかったことによる「致命的なｴﾗｰ」が原因と考えられます。
Q: 「原発の設計不備が原因ではない」といえる根拠は何ですか？
A: 原発の設計理念を考えてみる必要があります。すべての原発は、信頼性監視体制（Reliability Monitoring System）の下で入念に故障樹分析（FTA: Fault Tree Analysis）と故障ﾓｰﾄﾞ･影響分 析（FMEA: Failure Mode & Effect Analysis）を実施したうえで設計されます。FTA では、原発 の構造が地震や津波、航空機の墜落、ﾐｻｲﾙ攻撃などで破損して炉心冷却の全電源が失われること は十分に予測されています。そのため FMEA による対策として、電源なしでも炉心を冷却できる 緊急炉心冷却装置（ECCS: Emergency Core Cooling System）が装備されています。ECCS は、ま さにﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝﾄ（Fault Tolerant）設計の理念に基づく装備といえます。福島第 一原発１号炉では「非常用復水器（IC: Isolation Condenser）」と称されていました。全電源 喪失が起きても、東電の運転員が非常用復水器をうまく活用できていれば、最悪の炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝ は回避できました。木村氏は「全電源喪失の原因は地震による原発内部の破損」と考えています が、必ずしもそうはいえないことがわかります。原子力の分野では、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄである信頼性監視体制は MORT（Management Oversight and Risk Tree）と称されています。 MORT を有効に実践するには、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）を含む科学技術の幅広い知識をも つ、FTA や FMEA の分析をできるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の人材が必要になります。国連の国際原子力機関 （IAEA）は、福島原発事故の前に加盟国に MORT の実践を強く勧告していました。それなのに、 わが国の政府原子力組織と東電は「すべて実施済み」と回答して無視していました。
図.1 福島第一原発１号炉の非常用復水器（IC）
Q: 「全電源喪失の原因は地震による原発内部の破損ではない」といえる根拠は何ですか？
A: 実は、事故直後の 2011 年 5 月 16 日に、東電が原発敷地内の盛土斜面に建てた送電鉄塔（図.2 の 「夜の森線」の No.27 鉄塔）が地震で倒壊したことを公表しています。送電鉄塔の倒壊が全電源 喪失の主原因であることは間違いありません。木村氏が言うように原発内部の破損があったこと は否定できませんが、主原因ではないと思われます。地震による送電鉄塔の倒壊が原因となると 都合が悪いのか、政府と東電はその後に「津波が事故原因」と強調するようになりました。送電 鉄塔倒壊の現場は放射能ﾚﾍﾞﾙが高いために、事故調査団は精査しなかったようです。木村氏も送 電鉄塔の倒壊を知らないようです。原発への送電鉄塔は数多くあります。送電鉄塔の倒壊で全電 源喪失が起きる可能性は決して小さいとはいえません。送電鉄塔の倒壊以外にも、全電源喪失に つながる要因はいくつかあります。
図.2 地震で倒壊した原発敷地内の送電鉄塔（No.27）
Q: 「東電の技術者が原発の設計理念を理解していないための致命的なｴﾗｰが炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝの原因」と いうのはどういうことですか？
A: 事故後の2011年12月9日に毎日新聞がある記事を載せています。下記のような記事です。
記
東京電力福島第一原発事故で、1 号機の原子炉を冷却する非常用復水器(IC)が津波襲来から 1 時間 以内に再稼動した場合、炉心溶融に至らなかつたことが 8 日、原子力基盤安全機構(JNES)の解析 で分つた。IC は電源が失われても動く唯―の冷却装置だが、IC につながる配管の弁が閉じ、機能 を果たせなかった。迅速に弁を開ける方法を準備していれば、炉心溶融は避けられた可能性があ る。（中略）電源喪失に伴ない弁がすべて閉まるよう設計されており、地震発生後は断続的に動い たが津波後に開じた。2 時間 40 分後の午後 6 時 18 分、蓄電池が復旧して弁が開き 7 分だけ稼動し たものの、運転員が IC の冷却水不足を懸念し手動で停止、再稼動はさらに 3 時間後だつた。
Q: 「（IC は）電源喪失に伴ない弁がすべて閉まるよう設計されており」とはどういうことですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば理解できます。原発は原子力平和利用の１例です。ｳﾗﾝやﾌﾟﾙﾄﾆｳﾑなどの 核分裂で発生する膨大なｴﾈﾙｷﾞｰを、核兵器としてではなく、臨界を巧妙に避けることで発電に利 用しています。いわば原発は、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀで核反応を自動制御するための「巨大な自動化ｼｽﾃﾑ」と いえます。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀは電力がなくなれば使えなります。ｼｽﾃﾑ工学では、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀが電力喪失で使え なくなる事態を想定して手動ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟを準備するのは常識とされています。それに、手動ﾊﾞｯｸｱｯ ﾌﾟは自動ではなく人間の意思で開始されなければならないというのもｼｽﾃﾑ工学の常識です。ECCS や非常用復水器はまさに原発の自動化ｼｽﾃﾑの手動ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟといえます。そのため、自動ではなく 人間の意思で弁を開けて作動開始されるように設計されています。
Q: 「東電の技術者が原発の設計理念を理解していなかった」といえる根拠は何ですか？
A: 毎日新聞の記事に「迅速に弁を開ける方法を準備していれば、炉心溶融は避けられた可能性があ る」と書かれています。つまり、東電の運転員は非常用復水器の弁を（手動で）迅速に開ける方法 を準備していなかったといえます。弁を手動で開ける方法を準備していなかったことが、「原発の 設計理念を理解していなかった」根拠といえます。実は、弁は全電源喪失でも手動で開けられるよ うに設計されています。弁を手動で開けるには、放射能ﾚﾍﾞﾙが高い原発建屋内部にある手動用ﾊﾝ ﾄﾞﾙにｱｸｾｽする必要があります。それに、炉心を通った 400℃の高温水で加熱された手動用ﾊﾝﾄﾞﾙを 開けるには専用のﾂｰﾙが必要です。残念ながら、東電の運転員には手動用ﾊﾝﾄﾞﾙを操作する勇気と 準備がありませんでした。東電の技術者が原発の設計理念を理解できていれば、事前に訓練で準備できたと思います。航空界ではその種の訓練を CRM（Crew Resource Management）訓練と称して しています。
Q: 毎日新聞の記事には詳しく書かれていませんが、東電の運転員が最終的に非常用復水器の弁を閉 じてしまった「致命的なｴﾗｰ」とはどのようなｴﾗｰですか？
A: 全電源喪失の後で、東電の運転員は非常用復水器が作動しているかどうか不明のため、通称「豚 の鼻」と称される水蒸気排出口を点検してみました。その時、排出口からは水蒸気が出ていませ んでした。運転員はその状況を見て、復水器の水がすでに蒸発してしまったと思い込んでしまい ました。「空焚き」のままでは復水器が破損して放射能漏れをまねくと恐れた運転員は、慌てて 僅かに残る蓄電池の電力で弁を閉じてしまいました。直後に電力が完全になくなり、弁を再び開 けられなくなってしまいました。それが「致命的なｴﾗｰ」ですが、その後のわが国の運命を大き く変えることになってしまいました。実は、「豚の鼻から水蒸気が出ていない」という現象には ２つの意味があり、曖昧なﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報といえます。２つの意味とは、①水が沸騰してすべて蒸発 してしまったか、②水がまだ沸騰せず水蒸気が出ていない、ということです。「人間が非常時に 曖昧なﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を潜在意識で処理すれば、ｴﾗｰしやすい」というのはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの定説です。 東電の技術者にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識があれば、「致命的なｴﾗｰ」を防ぐことができたはずです。
図.3 通称「豚の鼻」の水蒸気排出口
Q: 他にも「東電の技術者が原発の設計理念を理解できていない」といえる根拠があるのですか？
A: あります。木村氏が文春の記事の中で「炉心冷却のための自然循環」と書いていることです。ここ でいう「自然循環」とは非常用復水器のことです。非常用復水器を「自然循環」と称している木村 氏は、非常用復水器が自然に（自動的に）作動するものと誤解しているようです。しかも、「自然 循環が地震で破損して使えなくなった」と書いています。非常用復水器はいたって単純なｼｽﾃﾑで あり、地震では容易に破損しません。非常用復水器を「自然循環」と誤解していたのは木村氏だけ でなく、東電の技術者の多くも同じ誤解をしていたものと思われます。
Q: 文春の記事の中で木村氏は「4 つの事故調査団が出した報告書はいずれも事故の真相解明に至っ ていない」と書いているそうですが、どう思いますか？
A: 原発事故に限らず、関連分野の専門家が適切な事故調査をできるとは限りません。適切な事故調 査を行なうには、関連分野の知識だけでなくﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）を含む幅広いﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞ ﾒﾝﾄの知識が必要です。米国の南ｶﾙﾌｫﾙﾆｱ大学や英国のｸﾗﾝﾌｨｰﾙﾄﾞ大学などには、各国政府や民間企 業の事故調査担当者を対象とした事故調査のｽｷﾙの養成講座が設けられています。福島原発事故を 調査した 4 つの事故調査団には、事故調査のｽｷﾙがある学識経験者や技術者が参加していなかった ようです。木村氏自身も、適切な事故調査のｽｷﾙをもっているとは思えません。
Q: 「適切な事故調査」とは、どういうものですか？
A: 事故の真因を的確に解明できて、同種事故の再発を確実に防止するための有効かつ現実的な対策 を引き出すことができる事故調査のことです。適切な事故調査はﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考ではできません。ﾄ ｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による綿密な分析が必要になります。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で福島第一原発事故を分析すると、原因と対策はどうなりますか？
A: 直接原因は、①崩れやすい盛土斜面に建てた東北電力からの送電鉄塔が地震で倒壊したこと、② ﾃﾞｨｰｾﾞﾙｴﾝｼﾞﾝによる非常用電源が使えなかったこと、③最後の手段である非常用復水器を有効に 活用できなかったことです。間接原因は、①東電の技術者が原発の設計理念を理解していなかっ たこと、②ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄである信頼性監視体制（原子力の場合には MORT）を構築 できていなかったこと、③内閣と東電経営幹部が原発を廃炉にしてでも炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝを防ぐ決断 をできなかったことです。とるべき対策は、IAEA が勧告する MORT を実践するための人材の養成 と体制の構築を急ぐことです。そのことが「原発再稼働の条件」ということになります。。
Q: 「MORT の実践のための人材の養成と体制の構築」はわが国では難しいのではないですか？
A: 率直にいって、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考のわが国の原子力関係者や学識経験者には極めて難しいと思います。 福島第一原発の事故の前に、わが国の政府原子力組織と東電が IAEA の勧告を無視していたことは 前述しました。勧告に対する回答は、その場を繕うだけのいわゆる「やっている振り（Cosmetic Compliance）」でした。事故を防ぐことができなかったことからもそれは明らかです。ですが、わ が国には「難しいからできないでは済まされない」地政学上の事情があります。
Q: 「難しいからできないでは済まされない」地政学上の事情とはどういうことですか？
A: 炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝの影響をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば理解できます。偏西風の関係から、炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝに よる放射能拡散の影響は原発の西側よりも東側が深刻です。福島第一原発事故では、幸か不幸 か、放射能のほとんどが東側の太平洋に拡散しました。そのため、放射能拡散によるわが国の被害は比較的軽微で済みました。ですが、わが国の西側の中国では 100 基以上、韓国では 10 基程 度、台湾でも数基の原発が稼働しています。これらの原発の１基でも炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝを起こせば、 わが国にはより深刻な影響が及ぶことになります。国民の健康被害以外にも、経済的に想像もで きない被害が予想されます。そのような国難を防ぐには、わが国は MORT を理解して各国と協力 して炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝの防止に努めるしかありません。
図.4 原発事故による放射能拡散の影響
Q: わが国が原発を再稼働するかどうかに関わらず、MORT を理解して実践する必要があるというです が、何かそのための活動をしていますか？
A: 弊社にできる活動は限られていますが、微力ながら活動しています。本年 1 月 26 日に日本学術 会議が原子力安全に関するｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑを開催しましたが、弊社代表が出席しました。わが国の原子 力安全の主要な学識経験者が一同に会すると案内されたからです。ですが、各講演者の講演の内 容があまりにも現実とかけ離れていることに落胆させられました。事故の唯一の再発防止策であ る MORT に関して講演をする人は誰もいませんでした。原子力規制委員会に関係する講演者もお られましたが、このままでは上記のわが国の地政学上の国難を効果的に防げるとは思えません。 弊社には、MORT の実践に必要な人材の育成と体制の構築について詳しく解説させていただく用意 があります。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
ｲｴﾃｨ航空 ATR72-500 が墜落 第２報
図.1 ｲｴﾃｨ航空の事故機と同型機
Q: これだけの情報では事故原因を推察するのは難しいと思いますが、何か手掛かりになる情報があ りますか？
A: その日の YT691 の前の便はすべて滑走路 30 に着陸していたというのに、YT691 だけが滑走路 30 へ の進入を準備した後で滑走路 12 への進入を要求したという情報が気になります。直前の便も滑走 路 30 に着陸したのですから、風は滑走路 30 の向かい風だったはずです。それなのにあえて追い 風となる滑走路 12 への進入を要求したというのは、大きく回り道して滑走路 30 に着陸する余裕 がなかったからだと推測されます。つまり、ﾊﾟｲﾛｯﾄは滑走路の変更を要求した時点ですでに何か 操縦の困難性を認識していて、滑走路 12 にそのまま緊急着陸したかったのだと思います。
Q: ところで、滑走路の数字は何を意味するのですか？
A: この数字は滑走路の指示標識といいます。航空機の進行方向（離着陸方向）から見た滑走路の方角 を表しています。離着陸時の航空管制とのやりとりなどで使われます。航空機の運航に重要な情 報です。例えば、滑走路 12 は真北を 0°とする時計回りの方向（120°）に向けた滑走路を意味し ます。滑走路 12 と滑走路 30 は同じ滑走路で、向きが 180°異なるだけです
Q: ﾊﾟｲﾛｯﾄはなぜ航空管制に緊急事態を宣言しなかったのでしょうか？
A: 推測ですが、当日の YT691 便が置かれていた特殊な状況に関連している気がします。
Q: 「特殊な状況」とはどういうことですか？
A: 公式には確認されていませんが、当日の YT691 便では年配の女性副機長の機長昇格ﾁｪｯｸが行われ ていたという地元消息筋の情報があります。ﾁｪｯｸされていた副機長が操縦していたとすれば、原 因不明の操縦の異常を感じても大袈裟に緊急事態を宣言しにくかった可能性があります。副機長 が操縦の異常を審査教官に話していたとしても、ﾌﾟﾗｲﾄﾞが高い審査教官が大袈裟に振舞うことを 躊躇した可能性もあります。副機長が操縦の異常を感じたのは、滑走路の変更を要求した時点よ りそれほど前のことではないと思われます。
Q: 航空機が進入時に遭遇する事故としては CFIT（Controlled Flight Into Terrain）がよく知られ ていますが、この事故は CFIT とは考えられないのですか？
A: CFIT とは、ﾊﾟｲﾛｯﾄの錯視や錯覚といった脳の潜在意識（Subconscious Mind）で起きる事故で す。ﾊﾟｲﾛｯﾄが航空管制に明確に滑走路の変更を要求している状況からは、ﾊﾟｲﾛｯﾄが潜在意識で行 動していたとは考えられません。CFIT の可能性はないと思われます。
Q: 事故原因が CFIT でないとすれば、航空機を墜落させる原因は他に何があるのですか？
A: 主翼の失速（Stall）が最も疑われます。主翼を失速させる要因は２つあります。①主翼の空力 形状の異常と②ﾊﾟｲﾛｯﾄによる誤操作です。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の事故原因分析では、その先どのように事故原因を絞り込むのですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とは、事象を広い視野と深い洞察力で考えて問題解決を探ることです。広い視野で ATR 社製の機種に注目してみれば、ATR42 ｼﾘｰｽﾞや ATR72 ｼﾘｰｽﾞはこれまで主翼前縁（Leading Edge） の着氷が原因で何件か失速による墜落事故を起こしていることがわかります。
図.2 ATR72 の主翼前縁の着氷
Q: ATR42 や ATR72 では、主翼前縁の着氷を防ぐ対策はとられていないのですか？
A: 主翼前縁の除氷ﾌﾞｰﾂ（Deicer Boots）など、さまざまな防除氷装置が装備されています。除氷ﾌﾞ ｰﾂは、主翼前縁の着氷をｾﾝｻｰで感知してｴﾝｼﾞﾝからのﾆｭｰﾏﾃｨｯｸ（高温高圧空気）でｺﾞﾑ製のﾌﾞｰﾂを 自動的に膨らませることで着氷を除去する装置です。ところが、これまでの米国の国家運輸安全 委員会（NTSB）による事故事故調査で、ATR42 や ATR72 の除氷ﾌﾞｰﾂが機能不足であることがわか りました。主翼前縁における除氷ﾌﾞｰﾂの長さが設計時の２倍必要であるとのことです。FAA は直 ちに ATR42 ｼﾘｰｽﾞと ATR72 ｼﾘｰｽﾞに対して耐空性改善命令（AD）を発効して、改修と設計変更を指 示しました。
図.3 ATR42 と ATR72 の防除氷装置
Q: 事故機では AD の改修が実施されていたのですか？
A: 事故機は 2007 年 8 月に登録されて、その後にいくつかの航空会社で転売されています。AD の改 修が実施されていなければ転売はできません。AD の改修は実施されていたと思います。
Q: それなら、他に何が事故原因として考えられるのでしょうか？
A: ２つ考えられます。①AD の改修内容がまだ不十分であるか、②ﾊﾟｲﾛｯﾄが除氷ﾌﾞｰﾂの作動ｽｲｯﾁを入 れ忘れていた、ということです。②の原因による事故は現実に何件か起きています。
Q: 除氷ﾌﾞｰﾂがうまく機能しなければ、航空機の操縦にどのような影響があるのでしょうか？
A: NTSB による過去の類似事故の調査では、「補助翼の逆効き（Aileron Reversal）」という深刻な 操縦不能に陥ると指摘されています。
Q: 「補助翼の逆効き」とはどのような操縦不能ですか？
A: 補助翼が取り付けられている主翼部分の前縁に着氷があれば、空気の流れが乱れて後方の補助翼 の揚力に影響を及ぼします。極端な場合には、操縦輪（Control Wheel）を回して補助翼を操作 しても機体が思う方向とは逆に旋回するという現象が起きます。
Q: 「補助翼の逆効き」が起きると、ﾊﾟｲﾛｯﾄはどのような心理になるのですか？
A: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家はよく知っています。操縦輪を回せば航空機が所望の方向に旋回するという 現象などは、専門的には制御則（Control Law）といわれています。制御則は訓練の成果として ﾊﾟｲﾛｯﾄの脳の潜在意識に刷り込まれます。ﾊﾟｲﾛｯﾄが緊急時に潜在意識に反して行動することは容 易ではありません。ほとんどの場合、「補助翼の逆効き」が起きるとﾊﾟｲﾛｯﾄはﾊﾟﾆｯｸに陥って航 空機を失速させてしまうと考えられています。
Q: 報道されている一般人がｽﾏﾎで撮影した映像では、機体が失速で錐揉み状態（Spin）になってい るようには見えないのですが、これはどういうことですか？
A: 通常は、航空機が失速すると錐揉み状態に陥って墜落します。これも推測ですが、ﾊﾟｲﾛｯﾄがﾎﾟｶﾗ の市街地に墜落しないよう必死に努力していたのではないかと思います。人口が密集する市街地 に墜落すれば、地上で甚大な被害がでることになります。弊社が羽田空港の東京都心上空進入ﾙｰ ﾄに懸念をもつのも、東京都心で同じような事故が起きる可能性があるからです。
Q: ﾊﾟｲﾛｯﾄが除氷ﾌﾞｰﾂのｽｲｯﾁを入れ忘れたとすれば、乗客が乗る通常便でﾊﾟｲﾛｯﾄがﾁｪｯｸされることと 関連がないのでしょうか？
A: 無関係とはいえないと思います。弊社代表が勤務していた JAL でも、ﾊﾟｲﾛｯﾄのﾁｪｯｸをしていた DC-8 による通常便で進入時に空港の着陸灯に脚を接触させるという事故がありました。事故の詳 細は、公式の事故調査報告書でも報告されていて秘密ではありません。ﾁｪｯｸ飛行では、ﾊﾟｲﾛｯﾄが 緊張するだけではなく飛行前の点検作業の分担が乱れる可能性もあります。このことがﾊﾟｲﾛｯﾄの ｴﾗｰを誘引しないとはいえません。
Q: ﾁｪｯｸ飛行にﾊﾟｲﾛｯﾄのｴﾗｰを誘引する要因があるのなら、多くの乗客が搭乗する便でなぜ行なわれ るのでしょうか？
A: ﾊﾟｲﾛｯﾄのﾁｪｯｸは頻繁に行なわれています。最近は一部がｼﾐｭﾚｰﾀで行なわれるようになっています が、機長昇格ﾁｪｯｸのように路線の習熟度を確認するﾁｪｯｸはｼﾐｭﾚｰﾀでは行なえません。ﾁｪｯｸだけの ために飛行させることは多大な経費を要します。それだけに、ﾁｪｯｸ飛行におけるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研 究は重要といえます。JAL における事故の調査では、この点は特に勧告されませんでした。
Q: ATR72 や ATR42 はわが国でも使われているのですか？
A: ATR72 や ATR42 は世界のｺﾐｭｰﾀ航空業界でも人気のあるﾘｰｼﾞｮﾅﾙｼﾞｪｯﾄ機の１つです。わが国のｺﾐｭｰ ﾀ航空会社もすでに使っていますし、今後も導入の計画があるようです。それだけに、わが国の航空界や社会もこの事故に関心をもつ必要があります。
Q: これまでのお話はすべて推測の域を出ないと思いますが、この事故の公式調査は今後どのように 行なわれるのでしょか？
A: ｼｶｺﾞ条約の付属書（ICAO Annex 13）に則って、ﾈﾊﾟｰﾙの航空当局とﾌﾗﾝｽ航空当局が事故調査を主 導します。これまでの経験から、米国の NTSB も協力すると思われます。ﾌﾗﾝｽや米国の当局にはﾄｯ ﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる人材が揃っているはずです。これから回収される飛行記録の調査から、これ までのお話とは異なる事故の真因が明らかになる可能性もあります。ですがそうだとしても、こ れまでのお話は今後の航空安全の推進のために決して無駄にはならないと思っています。
第２報
Q: 事故調査に進展があったのでしょうか？
A: 事故機のﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽ（CVR と FDR）が回収され、事故調査ﾁｰﾑにより解読されました。事故調査ﾁｰﾑ は、本年 2 月 13 日に解読結果を含めた初期報告書（Preliminary Report）を公表しています。初 期報告書の pdf は下記 URL からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞできます。
Q: 初期報告書には、第１報に書かれていない事実が書かれているのですか？
A: 第１報に書かれていない主な事実は、降下の終盤でﾌﾗｯﾌﾟを 30 位置に下げようとした際に、両側ｴ ﾝｼﾞﾝの回転数が 25%まで低下してﾄﾙｸがほとんどｾﾞﾛになってしまったことです。その時点で、FDR によれば両側ｴﾝｼﾞﾝのﾌﾟﾛﾍﾟﾗがﾌｪｻﾞｰﾘﾝｸﾞ状態に切り替わっています。その直後に、機体が急激に 左旋回するとともに失速警報（Stick Shaker）が作動するという異常が始まっています。
Q: 「ﾌﾟﾛﾍﾟﾗのﾌｪｻﾞｰﾘﾝｸﾞ状態」とはどういうことですか？
A: ﾌﾟﾛﾍﾟﾗによる空気抵抗を最小にするために、ﾌﾟﾛﾍﾟﾗの角度を気流と平行にｾｯﾄすることです。ﾊﾟｲﾛ ｯﾄが手動で切り替える場合と自動的に切り替わる場合があります。
Q: 事故調査ﾁｰﾑは何か原因の手がかりを把握できているのでしょうか？
A: まったく把握できていないようです。今後は下記の項目を重点的に調査するそうです。 ① 両側ｴﾝｼﾞﾝのﾌﾟﾛﾍﾟﾗがﾌｪｻﾞｰﾘﾝｸﾞ状態に切り替わった経緯（弊社注：手動か自動か？） ② ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（弊社注：ﾊﾟｲﾛｯﾄに何らかの操作ｴﾗｰがあったのか？） ③ ﾎﾟｶﾗ国際空港を国内空港と同時運用する際の目視進入方式に問題はないか？
Q: 初期報告書には、第１報で推測された事故原因を否定する内容が含まれているのですか？
A: 弊社は事故発生のわずか 2 日後に、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で事故原因を①AD の改修内容がまだ不十分であ るか、②ﾊﾟｲﾛｯﾄが除氷ﾌﾞｰﾂの作動ｽｲｯﾁを入れ忘れていた、と推測しました。つまり、原因を「事故機の主翼前縁部分に図.2 のような着氷があった」ことと推測しました。初期報告書は、「事故機の 両側ｴﾝｼﾞﾝの推力が同時に低下した」と報告しています。このような特異な現象の原因は、「主翼前 縁部分の着氷」としか考えられません。つまり、初期報告書の内容はむしろ弊社の推測を裏づけて いるといえます。
Q: 主翼前縁部分に着氷があれば、なぜｴﾝｼﾞﾝ推力が低下するのですか？
A: 次のような経緯でｴﾝｼﾞﾝ推力が低下します。主翼前縁部分の着氷→主翼の揚力の低下→主翼の迎角 （Angle of Attack）の増加→ｴﾝｼﾞﾝの空気吸入口の閉塞（Choking）→ｴﾝｼﾞﾝの回転羽根（Blade） の失速→ｴﾝｼﾞﾝ回転数の低下→ｴﾝｼﾞﾝ推力の低下の順です。
図.4 ATR72-500 のｴﾝｼﾞﾝの空気吸入口
Q: 事故調査ﾁｰﾑはなぜ原因の手がかりを把握できないのでしょうか？
A: 第１報では、欧米の事故調査専門家がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で原因を推測できるのではないかと期待して いました。ですが、残念ながらそうはならなかったようです。第１報にも書いたように、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳ ﾝ思考では「ﾊﾟｼﾛｯﾄは着陸直前になぜあえて追い風の滑走路 12 に変更したのか？」ということに 着目します。そして、その理由を「ﾊﾟｲﾛｯﾄが主翼前縁部分の着氷による操縦感覚の異常を感じて、 できるだけ早く最寄の滑走路 12 に着陸したいと考えた」と推測します。事故調査ﾁｰﾑにそのよう なﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができなければ、この事故は「迷宮入り」するかも知れません。弊社は、事故調査 ﾁｰﾑの専門家などにもﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を広めていきたいと思っています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/05/04
HuFac Solutions, Inc.
日本人のDNA
2023-05-04
Q: 表題はどういうことですか？
A: 先日、「ANA 松山沖事故の真実」と題する安全情報を発信して、わが国の航空業界が信頼性監視体 制（Reliability Monitoring System）を構築しないまま YS-11 を設計したことで事故が起きた ことをお話しました。さらには、政府や原子力関係者が原子力の信頼性監視体制を構築しないま ま原発を再稼働、新設すれば、福島第一原発の炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝ事故と同じような事故が起きる可能 性があるとも警告しました。その安全情報を読まれた読者のお一人が、その日のうちに早々と下 記のようなｺﾒﾝﾄを寄せてくださいました。この方はすでに現役を引退していますが、優秀な航空 技術者でした。ｺﾒﾝﾄは「日本人の DNA」についても言及しています。そこで今回は、このﾃｰﾏにつ いてさらに深堀りしてみたいと思います。
記
ご無沙汰しております。いつも配信頂きありがとうございます。唐突な返信をお許しください。ひ と言だけです。今回の安全情報の最後の４ﾌﾚｰｽﾞに全く同意いたします。最近、いろいろな報道で 「世界最大（級）の・・・」とか「世界初の・・・」といった、別に言わなくてもよい、もしくは 完全には確認されていない、このような修飾語をつけたがる日本人が多いことに気づきました。 これまでの Made in Japan 品質や小型･軽量化を実装する日本製品の独特性を誇りに思うことから 飛び出て、世界を知らない島国根性の発例ではないかと思っています。「TV がきれいに映るから日 本の原発は安全だ」などと飛躍してしまって、世界の原発がもっと安全上進化していたことに気 づかなかったのがあの原子力安全委員会の体たらくだったと思っています。老体に鞭打ってあえ てｺﾒﾝﾄさせていただきます。
Q: ｺﾒﾝﾄには「Made in Japan 品質や小型･軽量化を実装する日本製品の独特性を誇りに思う」という 表現がありますが、どう思いますか？
A: つい最近、まさに思い当たる経験をしました。弊社の考えや活動を支援してくださる方から、「ｿﾆ ｰの DNA」という言葉を聞かされました。どうやら、「ｿﾆｰのﾋｯﾄ商品であるｳｫｰｸﾏﾝ（Walk Man）はｿ ﾆｰの DNA でしか発想できなかった」ということのようです。ｳｫｰｸﾏﾝはｴﾝｼﾞﾝ音がうるさい航空機内 でも音楽などを楽しめるようにとの社員の発想で開発されたそうです。ｿﾆｰ創業者の１人である井 深大氏の経営哲学の体現でもありました。ｿﾆｰの社員は今でも、その哲学を「ｿﾆｰの DNA」として引 き継いでいるそうです。ｳｫｰｸﾏﾝに纏わる別の逸話を知っている弊社は、その話を聞いても俄かに は同意できませんでした。失礼とは思いましたが、「日本人がそういったDNAを乗り越えなければ、 日本のこれ以上の発展は望めません」とまで言ってしまいました。
図.1 初期のｿﾆｰのｳｫｰｸﾏﾝ
Q: 日本人のほとんどがｳｫｰｸﾏﾝに誇りをもっていると思いますが、御社にそこまで言わせた「ｳｫｰｸﾏﾝ に纏わる別の逸話」とはどういうことですか？
A: 以前にもお話しましたが、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞはﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 757 と 767 に初めて、小型軽量の高性能ｺﾝﾋﾟｭｰﾀで高 度な自動操縦を可能にできる飛行管理ｼｽﾃﾑ（FMS: Flight Management System）を採用しました。 ﾗｲﾊﾞﾙのｴｱﾊﾞｽも、続いて同様の FMS をｴｱﾊﾞｽ A320 に採用しました。いわゆる「ﾊｲﾃｸ航空機時代の 始まり」です。ところが、ﾊｲﾃｸ航空機の導入直後から深刻なﾄﾗﾌﾞﾙが相次ぎました。電磁波の影響 （EMI）による FMS の誤作動です。ﾄﾗﾌﾞﾙの内容は、操縦室の計器類の突然の消失（Black Out）と いう程度のものから、航空機墜落事故の原因と疑われるものまでさまざまでした。EMI は一般的に は確認が困難ですが、中には明確に確証が得られたものもありました。EMI の発生源として最初に 確認されたのが、乗客が機内で楽しんでいたｿﾆｰのｳｫｰｸﾏﾝでした。機長の指示でｳｫｰｸﾏﾝを OFF にし たところ、ﾄﾗﾌﾞﾙが直ちに解消しました。それ以来、世界の航空界では水面下で「ｳｫｰｸﾏﾝに気をつ けろ」という悪評が広まってしまいました。EMI を発生する電子製品はｳｫｰｸﾏﾝだけではありません が、人気のあるｳｫｰｸﾏﾝが象徴的に槍玉にあげられてしまったといえます。これらはすべて英語に よる専門的な情報ですので、わが国の航空界で知る人はほとんどいません。ｿﾆｰはｳｫｰｸﾏﾝを「売れ る商品」として誇りに思っているようですが、これも世界の情勢に疎い「日本人の DNA」といえる かも知れません。ｿﾆｰは「安全な商品」を目指す DNA も後世に伝えていただきたいと思っています。
Q: 現在も EMI によるﾄﾗﾌﾞﾙは続いているのですか？
A: 世界の航空界は、EMI によるﾄﾗﾌﾞﾙを経験した直後に機内での電子機器の使用を厳しく規制しまし た。わが国の航空界は「ｳｫｰｸﾏﾝの逸話」などを知らないために、航空会社には電子機器の規制に 激しく抵抗する技術者もいました。現在では、ｽﾏﾎなどの電子機器に「機内ﾓｰﾄﾞ(Air Mode)」が 設けられたことや、FMS にﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝﾄ設計が施されたことでﾄﾗﾌﾞﾙは減少しています。規制も緩和 されています。ｿﾆｰや航空会社の技術者が「ｳｫｰｸﾏﾝの逸話」を知らないのも、世界の情勢に疎い 「日本人の DNA」といえそうです。
Q: ｺﾒﾝﾄには「世界の原発がもっと安全上進化していたことに気づかなかった」という表現がありま すが、どう思いますか？？
A: このｺﾒﾝﾄは非常に重要です。弊社は安全情報の中で「わが国の航空業界や原子力業界は信頼性監 視体制を構築できていない」と指摘しました。ですが、読者の方々はわが国の技術が世界標準に どれほど遅れているのかをまだ実感できていないと思います。政府や政党、民間の事故調査ﾁｰﾑ が福島第一原発の事故の真因をまだ分析できていないことも、その一因かも知れません。原子力 の関係者が信頼性監視体制を理解できていれば、福島第一原発の事故は間違いなく防止できてい ました。残念ながら、わが国はそれができずに現在の苦境を余儀なくされています。
Q: 「福島第一原発の事故を間違いなく防止できた」というのはどういうですか？、
A: GE などの欧米の原発ﾒｰｶｰは、信頼性監視体制の下、故障樹分析（FTA: Fault Tree Analysis）で 地震や津波、ﾐｻｲﾙ攻撃などで原発が破損して全電源喪失に至ることを予測できていました。FTA で予測される全電源喪失で炉心のﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝが起きるのを防止するために、故障ﾓｰﾄﾞ･影響分析 （FMEA: Fault Mode & Effect Analysis）で対策を考えていました。それが、緊急炉心冷却装置 （ECCS: Emergency Core Cooling System）です。ECCS は、電力がなくとも炉心を継続的に冷却 できます。福島第一原発の１号炉の型式では「非常用復水器」と称されています。ところが、わが国の原子力関係者や東京電力（TESCO）は「非常用復水器」が信頼性監視体制で考案された 「原発の命綱」であることを知りませんでした。そのため、「非常用復水器」の使い方を熟知せ ず、全電源喪失で間違って弁を閉めてしまいました。「非常用復水器」を使ってうまく時間を稼 いでいれば、廃炉はさけられないものの、海水などを使ってﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝを避けることができまし た。世界の原子力業界は、ECCS に重点を置いて設計と訓練方式の改善に努めています。因みに、 １号炉と同じ型式の原子炉を運用している台湾の電力会社は、「非常用復水器」の重要性を熟知 して現場の運転員の訓練を重ねていました。
図.2 福島第一原発１号機の非常用復水器
Q: わが国の原子力規制委員会が原発再稼働の条件にしている安全項目には信頼性監視体制の構築は おろか ECCS の訓練も含まれていませんが、どう思いますか？
A: これも「日本人の DNA」としか言いようがありません。原子力規制委員会の学識経験者は、原発の 信頼性監視体制などまったく念頭に置いていないようです。政治家や官僚、ﾏｽｺﾐがそのことを批 判できないのも、「日本人の DNA」といえます。「日本人の DNA」は、無知を指摘して恥をかかせる ことや、他者の領分を侵すことを極端に嫌うようです。このような状況に甘んじなければならな いわが国の国民は、不幸といわざるを得ません。不幸に気づこうとしない国民の DNA も、やはり 「日本人の DNA」といえそうです。
Q: ところで、信頼性監視体制の先駆者である世界の航空界は、具体的に信頼性監視体制をどのよう に実践しているのですか？
A: それを知れば、わが国の航空界が世界標準から如何に遅れているかを実感することになります。 米国の FAA は、1964 年にすでに CASS (Continuing Analysis and Surveillance System、継続的 な分析による監視制度)という信頼性監視体制を法制化しています。CASS とは、熾烈な競争にさら されている民間航空業界で生き残るための唯一の経営戦略と考えられています。利潤追求だけで なく、事故防止などの安全推進や運航実績の向上、運航費用の削減といった広範な課題をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳ ﾝ思考で解決できなければ、民間航空業界では生き残れません。CASS を実践できない航空会社や航 空機ﾒｰｶｰは、厳しい民間航空業界の中で淘汰されていきます。因みに、CASS を実践できないわが 国の JAL と ANA は、それぞれｱﾒﾘｶﾝ航空とﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空の傘下で指導されています。監督官庁であ る航空局（JCAB）も、二国間航空安全協定（BASA: Bilateral Aviation Safety Agreement）を通 じて FAA に指導されています。1964 年といえば、わが国で最初の東京ｵﾘﾝﾋﾟｯｸが開催された年で す。わが国の YS-11 が FAA の型式証明を取得しようとしていた頃には、FAA はすでに科学的で合理 的な信頼性監視体制の構築を考えていたことになります。CASS はその後に高度に進化していますが、国家や航空機ﾒｰｶｰが最新の CASS を理解できなければ FAA の型式証明を取得できないことは当 然といえます。
図.3 FAA の CASS
Q: 最近話題のChatGPTについての見解がわが国の政府と諸外国の政府で異なるのも、「日本人のDNA」 のせいといえそうですか？
A: まさにそう思います。ChatGPT については、ﾒｰｶｰである Open AI の元開発者や著名な AI 研究者が 「核兵器に匹敵する危険な存在」と厳しく評価しています。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ならその意味がわかり ますが、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考のわが国の政府や国民には理解できないようです。ここでは紙面の都合で 詳しい解説を割愛しますが、今後は ChatGPT に対する厳しい意見が増すものと思われます。日本 人がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で ChatGPT を正しく評価できないのも、「日本人の DNA」といえそうです。
図.4 Open AI の ChatGPT
Q: 「日本人の DNA」が現実にわが国の国益を棄損しているといえるのですか？
A: 多くの局面で国益を棄損しているといえます。ですが、「日本人の DNA」はそのことすら気づこう としません。例えば、JAXA と MHI の H3 ﾛｹｯﾄ打ち上げ失敗、米国のｽﾍﾟｰｽ X 社のﾛｹｯﾄ打ち上げ失 敗、古くはﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 787 のﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池の発火、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737MAX の墜落事故には「ある共通点」が あります。そのことは「日本人の DNA」と無縁とはいえません。「ｿﾆｰのｳｫｰｸﾏﾝ」に似た、わが国 のある一流企業の稚拙な技術が関係しています。そのことが明らかになれば、わが国の技術は著 しく信用を失って、わが国の経済が多大な打撃を被ります。弊社とて、そのことを明らかにする ことはできません。わが国の国民が「日本人の DNA」を克服して、EV の将来やｴﾈﾙｷﾞｰ問題など、 わが国の将来について自由闊達に議論できる日が来ることを願うばかりです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/04/29
HuFac Solutions, Inc.
ANA松山沖事故の真実
2023-04-29
Q: 事故から 50 年以上が経った今、なぜこの事故を話題にするのでしょうか？
A: 現在、地球温暖化防止のために CO2 を発生しない再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰや原子力の利用に期待がかけら れています。ですが、わが国は深刻な原発事故を経験したことから、原発の再稼働や新設には根 強い抵抗があります。原発の再稼働や新設をどうしても実現しようとすれば、政府や原子力業界 は国民に合理的で科学的な安全対策を示して納得させなければなりません。それができるのは、 「信頼性監視体制（Reliability Monitoring System）の構築」しかありません。2011 年の福島 第一原発の事故は、わが国の原子力業界が IAEA が推奨する信頼性監視体制を構築できていなかっ たことで起きました。そのことをわかっていただくには、信頼性監視体制がどういうものかを具 体的に説明する必要があります。民間航空界でも、国連の ICAO や米国の FAA、欧州の EASA は信 頼性監視体制の構築を要求しています。50 年前のこの事故は、まさにわが国の航空業界が FAA が要求する信頼性監視体制を理解できていなかったことで起きたといえます。そのことを具体的に 説明することが、信頼性監視体制を理解するうえで格好の「反面教師」になると考えた次第です。 信頼性監視体制を理解することが原発の再稼働や新設を検討するうえで必要と考えています。
Q: 当時の事故調査の結論はどうだったのですか？
A: 当時は専門の事故調査組織がなかったために、運輸省航空局の事故調査ﾁｰﾑが調査に当たりました。 事故機にはﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽ（FDR と CVR）が搭載されておらず、調査は難航しました。ｴﾝｼﾞﾝの故障を 疑う航空専門家もいましたが、事故調査ﾁｰﾑの公式の結論は「原因不明」でした。最近、弊社代表 が航空局のﾄｯﾌﾟを務めた方とこの事故について話す機会がありましたが、航空局内では「ﾊﾟｲﾛｯﾄ のﾐｽによる」という説が流布されているそうです。
Q: 事故調査ﾁｰﾑは、調査に当たって信頼性監視体制を念頭に置いていなかったのですか？
A: 当時のわが国の航空界では信頼性監視体制がよく理解されていませんでしたので、それも無理は ありません。また、合理的なﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の事故調査もできなかったようです。
Q: 信頼性監視体制とは、概略どういうものですか？
A: 人類はこれまでｼｽﾃﾑを構築して生存、発展してきました。ｼｽﾃﾑには人類にとってﾒﾘｯﾄもあります が、ﾃﾞｨﾒﾘｯﾄもあります。ﾃﾞｨﾒﾘｯﾄの代表的なものがｼｽﾃﾑの不備による事故です。信頼性監視体制 は先ず、ｼｽﾃﾑを対象に故障樹分析（FTA: Fault Tree Analysis）と故障ﾓｰﾄﾞ･影響分析（FMEA: Failure Mode & Effect Analysis）を行ないます。FTA とは、どのような事故が起こり得るかを推測する 分析です。FMEA とは、FTA で推測される事故をどのような対策で防止できるかを考える分析です。 とるべき対策は、ｼｽﾃﾑの設計、製造、品質管理、運用、整備点検、訓練などに反映させます。重 要なことは、ｼｽﾃﾑの不備を常に監視して、必要な対策をｼｽﾃﾑにﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸすることです。最近では、 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを考慮した対策を盛り込むことも要求されています。
Q: 信頼性監視体制はｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI で代行できるのですか？、
A: できません。信頼性監視体制には人間にしかできないﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が要求されます。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI にはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考はできません。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI はあくまでもﾂｰﾙとして活用されます。
Q: それでは早速、人間にしかできないﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の分析を始めていただけませんか？
A: 当時の事故調査ﾁｰﾑはﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考であったために、ﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽの飛行記録がなければ原因がわか りませんでした。ですが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考なら広い視野でさまざまな情報をもとに原因を洞察でき ます。この事故は、事故機が 1,200 ﾒｰﾄﾙの滑走路の半ば付近に接地したためにｵｰﾊﾞｰﾗﾝの危険が生 じたことを切っ掛けに起きました。天候やﾊﾟｲﾛｯﾄの技量も要因として考えられますが、YS-11 の 飛行特性も要因として疑ってみなければなりません。その理由は後述することにします。
Q: 「YS-11 の飛行特性の要因」とは具体的にどういうことですか？
A: 航空機が低速で滑走路の定点に接地するには、適度な速度安定性（Speed Stability）が必要にな ります。速度安定性がﾏｲﾅｽやｾﾞﾛ近辺の値であると、ﾊﾟｲﾛｯﾄがｴﾝｼﾞﾝ出力を増しても速度が逆に減るという制御則（Control Law）の逆転現象が起きます。こうなると、ﾊﾟｲﾛｯﾄはｴﾝｼﾞﾝの操作で速 度を微調整できなくなります。低速における航空機の速度安定性は航空機の信頼性の重要な要素 の１つであり、信頼性監視体制で厳しく監視されなければなりません。FAA は、連邦航空規則（FAR） の中に速度安定性に関する厳しい基準を設けています。後述しますが、YS-11 の設計ではこの基 準が無視されていた可能性があります。余談ですが、かつての科技庁航空技術研究所（NAL、現在 の JAXA）が国産の C-1 輸送機を改造して試作した短滑走路離着陸実験機「飛鳥」でも、速度安定 性がﾏｲﾅｽであったためにｺﾝﾋﾟｭｰﾀによる自動化ｼｽﾃﾑが導入されました。このような自動化ｼｽﾃﾑは安 定性補助ｼｽﾃﾑ（SAS: Stability Augmentation System）とよばれていますが、「飛鳥」の場合には ﾊﾟｲﾛｯﾄに不評で実験は実を結びませんでした。
Q: 次ぎに分析で着目するのはどういうことですか？
A: 事故機が着陸復行（Touch & Go）した後で直進飛行できず左旋回してしまったことです。航空機 が旋回すれば重力加速度（G）が増してさらに失速しやすくなります。ﾊﾟｲﾛｯﾄは、低速で旋回すれ ば失速の可能性が増すことはよく知っています。航空局内で流布されている「ﾊﾟｲﾛｯﾄが低速で旋 回するﾐｽをした」という説はまずあり得ません。低速における左旋回は、やはり YS-11 の飛行特 性が要因と疑われます。
Q: YS-11 の飛行特性が要因と疑われる理由は何ですか？
A: YS-11 の主幹ﾒｰｶｰである日本航空機製造（NAMC）が FAA の型式証明（TC: Type Certificate）を 取得する際に、VMCA（Minimum Control Speed in Air）の値が基準を満たしていないことを指摘 されていました。VMCAとは、片側のｴﾝｼﾞﾝが停止した際に 5°以下の傾きで直進飛行できる最低の 速度です。航空機の離陸速度や着陸速度を設定するうえで重要な基準となる速度です。
図.2 VMCA（Minimum Control Speed in Air）
Q: VMCAの値が基準を満たさない原因は何が考えられるのですか？
A: 通常は、方向舵（Rudder）の効きが悪いのではないかと疑います。そこで、NAMC は YS-11 の方向舵の設計変更を試みました。ですが、思うように改善しませんでした。
Q: 事故機が左旋回したことと、VMCAの値が基準を満たさなかったことは関連があるのですか？
A: 大いに関連すると思っています。VMCA の値が基準を満たさない原因は、「方向舵の効き」以外に もう１つあります。それは、「両側の主翼の空力特性が対象になっていない」ことです。左右の主 翼の空力特性が対象でなければ、低速時にどちらかの主翼が先に失速して、機体が不意に旋回し てしまいます。YS-11 の設計ではそこまで配慮されていなかった可能性があります。
Q: YS-11 はそれでも型式証明を取得できたのですか？
A: 結論からいえば、取得できたことになります。ですが、詳細はﾍﾞｰﾙに包まれています。当時、YS-11 の初号機ｵﾘﾝﾋﾟｱ号は東京ｵﾘﾝﾋﾟｯｸの聖火運搬機として使われることを期待されていました。そこで 何らかの政治的配慮があったのではないかとも思われています。YS-11 の設計責任者であった T 氏は、晩年になって雑誌に「当時は VMCAなどの規定が FAR にあることは知らなかった」と率直に 寄稿しています。
Q: 設計責任者の T 氏すら VMCAの規定を知らなかったのはなぜでしょうか？
A: 驚くかもしれませんが、わが国の航空界には「ICAO や FAA が信頼性監視体制の構築を強く要求し ている」という認識がほとんどありません。そのため、大学の航空学科では ICAO Annex や FAR について詳しく教えられていません。わが国の航空法が ICAO Annex や FAR に準拠していないこと も、国際的に問題視されています。T 氏や NAMC の設計者は、FAA の型式証明を取得するために不 可欠な FAR や関連重要書類を参照せずに YS-11 を設計していたと考えざるを得ません。
Q: わが国の国民は「YS-11 は航空大国である日本が自慢できる名機」と信じていますが、これまで の話だけでは到底納得しないのではないですか？
A: そう思います。一般国民だけでなくや航空技術者までもそう信じ込んでいるのは、YS-11 の客観 的な安全実績が広く知られていないからだと思われます。
Q: 「YS-11 の客観的な安全実績」とはどういうものですか？
A: 世界の民間航空機の安全実績はすべて公表されています。下記が YS-11 の安全実績です。
記
製造機数 180 機
全損機数 28 機
全損事故数 25 件
事故死者数 254 人
Q: YS-11 の安全実績をどう思いますか？
A: 製造機数が 180 機と少ないにも関わらず、全損事故数と事故死者数がそれぞれ 25 件と 254 人とい うのは、率直にいって異例としかいいようがありません。わが国における評判にあるような「名 機」とは到底いえません。事故原因の詳細については精査する必要がありますが、信頼性監視体制の構築なしに、つまり FAR の規定を遵守せずに設計されたことが関係していることは否定でき ません。
Q: わが国では原子力についても「世界最高ﾚﾍﾞﾙの原子力技術」と自画自賛していますが、この風潮 をどう思いますか？
A: わが国特有の文化といえばそれまでですが、原子力業界も航空業界とまったく同じといえます。 原子力学科で原子力の専門家を育てている大学もありますが、航空学科と同じで、信頼性監視体 制などの世界標準のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄは教えていません。50 年前のこの事故は、わが国の技術者が信 頼性監視体制の重要さに気づくﾁｬﾝｽでしたが、残念ながら活かせませんでした。わが国の政府や 原子力業界が信頼性監視体制を構築しないまま原発の再稼働や新設を強行すれば、福島第一原発 と同じような炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝ事故が再発することは必至と思われます。わが国の国民や政府は、日本 が世界最悪の原発事故を起こした国であることを謙虚に自覚する必要がありそうです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/04/06
HuFac Solutions, Inc.
保津川下りで水難
2023-04-06
Q: どのような水難ですか？
A: 2023 年 3 月 28 日､京都府亀岡市の保津川の急流で観光客 25 名と船頭 4 名を乗せた観光船が岩に 衝突して転覆しました。観光客 25 名は何とか助かりましたが、船頭 2 名が死亡しました。船が 岩に衝突したのは、後方で舵取りを担当していた船頭がいわゆる「舵の空振り」でﾊﾞﾗﾝｽを失っ て船から転落したためと報道されています。死亡した船頭 1 名のﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄは開いていない状態 で発見されました。運輸安全委員会（JTSB）が事故調査に当たっています。
図.1 保津川下りの水難
Q: わが国には急流の川の景勝地が多く、「急流の川下り」がわが国の観光資源の１つにもなっていま すが、安全対策はこのままでいいのでしょうか？
A: 「急流の川下り」は一般の観光とは異なり、観光客が景色を楽しむだけでなくｽﾘﾙを楽しんでい る側面もあることは事実です。観光客は観光業者が相応の安全対策を講じてくれているとの信頼 の下にｽﾘﾙを楽しんでいます。ですが、「急流の川下り」の事故は少なくありません。保津川下 りだけでも、過去に少なくとも 3 件の事故が起きています。事故の発端は、船頭による「舵の空 振り」というｴﾗｰと伝えられています。その結果、船が岩に激しく衝突して FRP（繊維強化ﾌﾟﾗｽﾃｨ ｯｸ）製の船体がいとも簡単に損壊しました。船頭のｴﾗｰと船体構造の脆弱さは決して看過できる ことではありません。ですが、これらの問題を完全に解決することは難しく、だからといって 「急流の川下り」を禁止することは現実的ではありません。
Q: どうすることが現実的なのでしょうか？
A: 船頭のｴﾗｰをなくすことと船体を頑強にして岩に衝突しても壊れないとうにすることは、それぞ れｴﾗｰﾚｼﾞｽﾀﾝｽ（Error Resistance）とﾌｫｰﾙﾄﾚｼﾞｽﾀﾝｽ（Fault Resistance）とよばれる安全対策で す。どちらも現実には不可能に近い対策といえます。これらに代わり現実に採られている安全対 策がｴﾗｰﾄﾚﾗﾝｽ（Error Tolerance）とﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽ（Fault Tolerance）です。完全にはなくせない人間のｴﾗｰや構造の損壊、ｼｽﾃﾑの故障を許容して「最後の砦」として人命だけは守ろうという、ﾄ ｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考（目的重視型）の安全対策です。
Q: 水難事故に対しては、具体的にはどのように対策するのですか？
A: 船や航空機にﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄ（Life Jacket）やﾗｲﾌﾗﾌﾄ（Life Raft）を装備します。装備するだけで なく、設計や製造、操作方法、整備点検についても配慮します。「急流の川下り」ではﾗｲﾌﾗﾌﾄは 使われませんので、ここではﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄについてだけお話します。
図.2 ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄとﾗｲﾌﾗﾌﾄ
Q: ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄとはどういうものですか？
A: 安全器具として国際的に承認されているものは、身体に装着して有事の際に付属のﾎﾞﾝﾍﾞに充填さ れた不活性ｶﾞｽ（炭酸ｶﾞｽや窒素）で膨張させて身体の浮力を補完するﾀｲﾌﾟです。補完できる浮力は 10kg 程度で、大人を 24 時間ほど水に浮揚し続けることができます。
Q: ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄを膨張させるｼｽﾃﾑはどのようなﾒｶﾆｽﾞﾑになっているのですか？
A: 手動ﾀｲﾌﾟと自動ﾀｲﾌﾟがあります。手動ﾀｲﾌﾟは、ﾋﾓを手で引いてﾎﾞﾝﾍﾞに穴をあけて膨張させま す。自動ﾀｲﾌﾟは、内臓の水感知ｾﾝｻｰが水の浸入を自動的に感知して、縮めておいたﾊﾞﾈを開放し てﾎﾞﾝﾍﾞに穴をあけます。自動ﾀｲﾌﾟは手動でも膨張させることができます。
図.3 ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄの膨張ｼｽﾃﾑ
Q: 膨張ｼｽﾃﾑは定期的に交換する必要はないのですか？
A: ﾎﾞﾝﾍﾞのｶﾞｽの自然漏洩とか水感知ｾﾝｻｰの劣化がありますので、1 年ほどで交換します。
Q: 水感知ｾﾝｻｰはどのようなものですか？
A: 電流の変化で水を検知するために、一般のものは半導体（集積回路）と電池で構成されていま す。最近は電池を必要としないﾀｲﾌﾟも開発されているようです。
Q: 膨張ｼｽﾃﾑには何か問題があるのですか？
A: いくつかの問題があります。①人間は水に放置された際にﾊﾟﾆｯｸになるため、手動の膨張ｼｽﾃﾑで はﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄをうまく膨張させられないことがある、②水感知ｾﾝｻｰがわずかな水の浸入で反応し て、ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄを誤膨張させることがある、③水感知ｾﾝｻｰの半導体が電磁波干渉（EMI）で誤作動 して、ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄを誤膨張させることがある、④水感知ｾﾝｻｰの電池（ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池など）の半導体 が EMI で誤作動して、電池を過放電させることがある、などです。ただし、EMI の特性から③と ④は確認することができません。
図.4 ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄの誤膨張（上記②か③）の事例
Q: これまでの知識をもとにこの事故をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で分析すれば、どのようなことが推測されるの ですか？
A: 先ず、観光客 25 名全員が無事に救助されていることから、観光客は自動ﾀｲﾌﾟのﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄを装着 していて、問題なく膨張したものと推測されます。助かった 2 名の船頭については、詳しい情報 がありません。ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄが膨張ぜずに死亡した船頭については、ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄが自動ﾀｲﾌﾟでもうま く膨張しなかったか、手動ﾀｲﾌﾟでﾊﾟﾆｯｸで膨張させられなかった可能性があります。前者だとす れば、上記②か③の理由によるかも知れません。舵を担当していて死亡した船頭については、死 因がわかっていません。もしかしたら、この船頭は「舵の空振り」でﾊﾞﾗﾝｽを失っったのではな く、心臓疾患などに襲われたのかも知れません。死因は法医学解剖で判明するはずです。
Q: ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄが膨張せずに死亡した船頭が手動ﾀｲﾌﾟのﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄを装着していたとすれば、理由は何 が考えられるのですか？
A: 船頭はﾌﾟﾛの資格保持者ですから、上記①の問題を知らないはずがありません。それに、「急流 の川下り」の船頭は多量の水しぶきを浴びるために、水が自動ﾀｲﾌﾟのﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄの膨張ｼｽﾃﾑに浸 入して誤膨張させやすいことを知っているかも知れません。そのために、船頭はあえて自動ﾀｲﾌﾟ ではなく手動ﾀｲﾌﾟのﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄを装着していたかも知れません。
Q: 「これまでの話はあくまでも仮定の推測に過ぎない」と思う読者の方もいるのではないですか？
A: むしろ、そのような読者の方が多いかも知れません。ですが、そう考えるのはﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で す。確定的な事故原因は JTSB の事故調査を待たねばなりませんが、これまでの経験では、公式 の発表まで１年以上待たねばなりません。わが国には「急流の川下り」が数多く、その間に同種 の事故が再発するかも知れません、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考では、「仮定の推測」にかかわらず、蓋然性が あれば何らかの対策を勧告します。それが最新の安全対策である「事前防止型対策（Proactive Countermeasure）」です。2013 年の福島第一原発の炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝ事故は、わが国の原子力業界が 原発の全電源喪失を「仮定の推測」と軽視したために起きました。因みに、従来のﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考 の対策は「事後処理型対策（Reactive Countermeasure）」といいます。
Q: 「急流の川下り」では、具体的に何を勧告すればよいのですか？
A: 「急流の川下り」の船頭が上記②の現象を嫌って手動ﾀｲﾌﾟのﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄを装着していたとして も、非難できません。ですが、知識と経験が少ない船頭は、水に放り出された際にﾊﾟﾆｯｸになっ て上記①のように手動ﾀｲﾌﾟのﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄをうまく膨張させられないかも知れません。これを防ぐ には、「急流の川下り」の船頭にもﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの訓練をする必要があります。また、上記②と③ のような問題を防ぐために、ﾗｲﾌｼﾞｬｹｯﾄを電磁波の影響が少ない場所に保管する必要がありま す。膨張ｼｽﾃﾑの定期的な点検と交換が不可欠なことはいうまでもありません。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/04/02
HuFac Solutions, Inc.
罪深い半導体の誤動作
2023-04-02
Q: 表題はどういうことですか？
A: 順を追ってお話します。3 月 30 日の午後、ある会合で「ﾃﾞｼﾞﾀﾙ化社会のﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄ」と題する 講演をさせていただきました。会場いっぱいの聴講者は、社会で十分な経験を積まれた方々やこ れからの日本を背負う若い方々です。皆さん、ﾚﾍﾞﾙの高い方々ばかりでした。講演の内容は、主 に電磁干渉（EMI）による半導体の誤作動の可能性と原因に関するものでした。幸い、皆さんか ら好評をいただき、質疑応答も大いに盛り上がりました。その日の夕刻、たまたま NHK の BS ﾌﾟﾚ ﾐｱﾑで放映された「ｴﾗｰ 失敗の法則 - 真相 ﾊﾄﾞｿﾝ川の奇跡」と題する航空事故解説番組を視聴し ました。NHK の番組のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞには、概要が「失敗を恐れずに前に進む処方箋として“失敗の歴 史”を紹介する。今回は、離陸直後に全ｴﾝｼﾞﾝが停止した状況で、死者ｾﾞﾛという結果を残した飛 行機事故“ﾊﾄﾞｿﾝ川の奇跡”を探る。この奇跡の陰には、ある事故の失敗が関係しているとい う。“ﾊﾄﾞｿﾝ川の奇跡”を生んだ、もう一つの知られざる事故に迫る。」と案内されています。ｵ ﾘｼﾞﾅﾙは米国のﾃﾚﾋﾞ局が制作したもののようで、NHK が日本人の解説者を交えて日本語版に編集し ています。番組の後半では、JAL が航空事故対策として導入している CRM（Crew Resource Management）訓練が紹介されていました。
図.1 NHK の航空事故解説番組
Q: 番組の概要にある「ﾊﾄﾞｿﾝ川の奇跡」とはどういうことですか？
A: 安全情報でもこれまでに紹介したことがありますが、2009 年 1 月 15 日に米国のﾆｭｰﾖｰｸで起きた US ｴｱｳｪｰｽﾞ(現ｱﾒﾘｶﾝ航空)1549 便（ｴｱﾊﾞｽ A320-200）のﾊﾄﾞｿﾝ川への不時着水事故のことです。離 陸してから着水までわずか 5 分間の出来事ですが、ﾊﾟｲﾛｯﾄの優れた判断で乗員･乗客全員を無事 に生還させることができました。当時のﾆｭｰﾖｰｸ州知事が「ﾊﾄﾞｿﾝ川の奇跡(Miracle on the Hudson)」と称して賞賛しました。ﾄﾑ･ﾊﾝｸｽ主演の映画にもなっています。
図.2 US ｴｱｳｪｰｽﾞ 1549 便の不時着水事故
Q: 番組の概要にある「ある事故の失敗」とはどのような事故のことですか？
A: 1978 年 12 月 28 日に米国ｵﾚｺﾞﾝ州ﾎﾟｰﾄﾗﾝﾄﾞ近郊で起きたﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 173 便（ﾀﾞｸﾞﾗｽ DC-8-61）の 燃料切れ墜落事故です。乗員･乗客合わせて 10 人が死亡しました。着陸のために車輪を出した際 に、ﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱのﾀﾞｳﾝﾛｯｸを示す青色ﾗｲﾄが正常に点灯せず点滅していました。ﾊﾟｲﾛｯﾄは空中待 機（Holding）する間に故障探求と緊急着陸の手順の検討などに専念しました。その間、残燃料 が少なくなっていることに気づかず、機を燃料切れで墜落させてしまいました。事故調査に当た った米国国家運輸安全委員会（NTSB）は、ﾊﾟｲﾛｯﾄの注意がﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱの故障に一転集中したこ とが燃料切れを失念してしまった原因と結論づけました。併せて、運航乗務員（機長と副操縦 士、航空機関士）間のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝがよければ事故を防止できたとして、運航乗務員のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ能 力を養成する CRM 訓練の実施を勧告しました。ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空は、NTSB の勧告を受けて航空会社と して世界で初めて独自の CRM 訓練を開発しました。JAL は、御巣鷹山事故の後にﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空の CRM 訓練を購入しました。当時のﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空の CRM 訓練は、わが国の企業も社員教育に採用して いたｸﾞﾘｯﾄﾞ理論（Grid Theory）をﾊﾟｲﾛｯﾄ訓練に応用したもので、内容は稚拙でした。
図.3 UAL173 便の墜落事故
Q: 番組の概要にある「ある事故の失敗が関係している」とはどういうことですか？
A: ｵﾘｼﾞﾅﾙの番組に登場している米国のﾊﾟｲﾛｯﾄ出身の航空学専門家は、「US ｴｱｳｪｰｽﾞ 1549 便の機長と 副操縦士は、ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 173 便の事故を教訓としてﾊﾄﾞｿﾝ川に無事に不時着水できた」と解説し ています。別の言い方をすれば、「US ｴｱｳｪｰｽﾞ 1549 便のﾊﾟｲﾛｯﾄはﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 173 便の事故を教訓としてｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝを密にできたから死亡者を出さずに済んだ」というわけです。
Q: 米国の航空学専門家によるこの解説には賛同できないのですか？
A: 「ﾊﾄﾞｿﾝ川の奇跡」と賞賛されている US ｴｱｳｪｰｽﾞ 1549 便の機長と副操縦士は、単なるｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ 能力としては表現できない優れた資質をもっていると思っています。そのため、米国の航空学専 門家の解説には違和感をもちました。弊社は、従来から「事故を防止できるﾊﾟｲﾛｯﾄの能力は抽象 的なｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ能力などではなく、具体的な問題解決能力」と考えています。「具体的な問題解 決能力」というのがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考です。そこで、ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 173 便のﾊﾟｲﾛｯﾄがなぜ墜落事故を 防ぐことができなかったのかを弊社なりにあらためて分析してみることにしました。その結果、 ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 173 便のﾊﾟｲﾛｯﾄが「ある重要な技術知識」をもっていれば墜落事故を防ぐことがで きたという結論に達しました。NTSB の事故調査では、そのことはまったく指摘されていません。
Q: 「ある重要な技術知識」とはどのような知識ですか？
A: ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 173 便の事故のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析を通じで説明します。ﾊﾟｲﾛｯﾄは着陸準備のためにﾗﾝ ﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱを降ろした時点で初めて異常に気づきました。大きな異音がして、ﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱのﾀﾞｳﾝ ﾛｯｸを示す青色ﾗｲﾄが点滅し始めたのです。機長は当初、ﾀﾞｳﾝﾛｯｸの指示ﾗｲﾄの故障ではないかとの 疑いをもったようです。
Q: 実際にﾀﾞｳﾝﾛｯｸされていないのか、単に指示ﾗｲﾄの故障なのかを確認する手段はあるのですか？
A: あります。ﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱが実際にﾀﾞｳﾝﾛｯｸされていれば、主翼の上面に金属棒が突起するように設 計されています。ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 173 便では、航空機関士が客室に行って窓から金属棒の突起を確 認していました。
Q: それでも、機長はﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱがﾀﾞｳﾝﾛｯｸされていないのではないかと疑ったのですか？
A: 結果からいえば、そう思わざるを得ません。機長が疑いを棄てられなかった理由は、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの 見地からは青色の指示ﾗｲﾄの故障ﾓｰﾄﾞにあると考えられます。つまり、指示ﾗｲﾄがまったく点灯し ていなければ、機長は断線など機械的な理由による指示ﾗｲﾄの故障と納得したかも知れません。で すが、実際には指示ﾗｲﾄは点滅を繰り返していました。機長は、指示ﾗｲﾄには電気が通じていると考 えて、断線などの機械的な故障を否定したはずです。いい換えれば、機長は自身では想定できない 指示ﾗｲﾄの故障ﾓｰﾄﾞに遭遇して大袈裟にいえばﾊﾟﾆｯｸに陥ったといえます。
Q: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析では、その時の機長の心理状態を推定できるのですか？
A: ある程度、推定できます。人間がﾊﾟﾆｯｸに陥るということは、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰでは脳の顕在意識が失 われて潜在意識で判断せざるを得なくなると考えます。潜在意識は顕在意識のように理性的で論 理的な判断はできません。当時の機長は潜在意識でしか判断できなくなって、航空機関士が金属 棒の突起でﾀﾞｳﾝﾛｯｸを確認したという報告を納得できなくなっていたと考えられます。機長の脳 裏にはﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱがﾀﾞｳﾝﾛｯｸされていないのままの着陸の光景が浮かんで、ﾊﾟﾆｯｸの悪循環から ますます抜けられなくなっていた可能性があります。
Q: 人間が非常事態でﾊﾟﾆｯｸに陥ってうまく行動できなかった事例は他にもあるのですか？
A: 数多くあります。福島第一原発１号機の炉心ﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝ事故もその１例です。この事故では、東電 の運転員が地震による全電源喪失でﾊﾟﾆｯｸに陥って、電力なしでも炉心を冷却できる非常用復水 器をうまく使えませんでした。そのため、炉心のﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝをまねいてしまいました。
図.4 福島第一原発１号機の非常用復水器
Q: 指示ﾗｲﾄが点滅するという故障ﾓｰﾄﾞの原因は何だと考えられるのですか？
A: 原因は「半導体の誤作動」と考えられます。ﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱのﾀﾞｳﾝﾛｯｸの指示ｼｽﾃﾑには、電気的なｾﾝ ｻｰ（Sensor）があります。このｾﾝｻｰは、俗に知られているﾘﾐｯﾄｽｲｯﾁといった機械的な接触型ｽｲｯﾁ ではありません。ﾌﾟﾛｷｼﾐﾃｨｾﾝｻｰ（Proximity Sensor）とよばれる非接触型ｾﾝｻｰです。非接触型ｾﾝ ｻｰは相手の金属の接近を電磁場の変化で感知する電子部品で、内部に半導体（集積回路）が組み 込まれています。ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 173 便の事故では、この半導体が電磁波干渉（EMI）で誤作動した ために指示ﾗｲﾄが点滅したものと考えられます。当時、機長や他の運航乗務員にその技術知識が あれば、ﾀﾞｳﾝﾛｯｸの指示ﾗｲﾄの誤作動であると判断できてﾊﾟﾆｯｸから脱出できたはずです。表題に あるように、このことがまさに「罪深い半導体の誤作動」というわけです。
図.5 典型的な航空機のﾀﾞｳﾝﾛｯｸ･ｾﾝｻｰ
Q: EMI はどのような原因で発生したと考えられますか？
A: NTSB の事故調査では、ﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱをゆっくりと降ろすための油圧ｼｽﾃﾑのﾎﾞﾙﾄが腐食で折れてい たことが判明しています。このﾎﾞﾙﾄが折れて油圧ｼｽﾃﾑが正常に作動しなければ、ﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱが 急速に降りてﾀﾞｳﾝﾛｯｸに激しく衝突します。この金属どうしの衝突で、火花と電磁波が発生して 周囲に伝播します。EMI はその時の電磁波の発生によるものと推測されます。
Q: 運航乗務員がそこまでの技術知識を習得するのは難しいのではないですか？
A: 一般の航空技術者も EMI を十分に理解できないのですから、運航乗務員に EMI の発生源の特定ま で要求するのは無理があるかも知れません。ですが、「電子部品に使われている半導体が EMI の 影響で誤作動することがある」ことは、ﾃﾞｼﾞﾀﾙ化社会では一般の人々にも要求される知識です。 大勢の生命を預かるﾊﾟｲﾛｯﾄにとって、決して厳しすぎる要求とはいえません。本物の CRM 訓練と は、航空機の運航で遭遇するさまざまな難問をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で速やかに解決する能力をﾊﾟｲﾛｯﾄに 付与する具体的な訓練でなければなりません。単にｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ能力を養成するだけの抽象的な訓 練であってはなりません。米国では、FAA が航空会社にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練である AQP（Advanced Qualification）の実施を要求しています。「ﾊﾄﾞｿﾝ川の奇跡」と賞賛されている US ｴｱｳ ｪｲｽ 1549 便の二人の優秀なﾊﾟｲﾛｯﾄは、十分な技術知識をもっていて、常に冷静に判断して ﾊﾟﾆｯｸに陥ることはありませんでした。まさに AQP を実践できていたといえます。
Q: ところで、講演の概要はどのようなものだったのですか？
A: 図.6 のような概要で問題提起させていただきました。
図.6 講演における問題提起の概要
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/03/13
HuFac Solutions, Inc.
H3ロケット打上げ失敗
2023-03-13
Q: H3 ﾛｹｯﾄの前の H2A ﾛｹｯﾄでは 98%の打上げ成功率を達成していたのに、後継の H3 ﾛｹｯﾄでなぜ EMI による半導体の誤作動が起きたのでしょうか？
A: 原因は２つ考えられます。どちらも衛星打ち上げ競争に勝つための技術開発に関連しています。 ２つの原因とは、① 打上げ経費節減のために自動車用の安価な半導体を採用したこと、② ﾍﾟｲﾛ ｰﾄﾞ増加のために「わが国のあるﾒｰｶｰが開発した技術」を積極的に採用したことです。実は、か つて H2A ﾛｹｯﾄ 6 号機でﾌﾞｰｽﾀｰﾛｹｯﾄを切り離せなかった事故が起きた時にも、弊社はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考 で EMI によるﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池の半導体の誤作動を疑っていました。当時、JXA とﾛｹｯﾄのﾒｰｶｰの三菱重 工（MHI）は主ｴﾝｼﾞﾝの高熱噴流の漏れによる点火ｼｽﾃﾑの焼損と結論づけて、EMI による半導体の 誤作動を疑ってみることはしませんでした。
Q: ① がなぜ、EMI による半導体の誤作動の原因になるのですか？
A: ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ車や EV では、EMI による半導体の誤作動による暴走事故が頻繁に起きています。自動車 用の安価な半導体には、EMI 対策としてのﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽ設計が採用されていないからです。JAXA や MHI が自動車用の半導体を H3 ﾛｹｯﾄに採用したのは、安易なﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考といえます。
Q: ② がなぜ、EMI による半導体の誤作動の原因になるのですか？
A: 「わが国のあるﾒｰｶｰが開発した技術」が EMI 発生の確率を高めるからです。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 787 や 737MAX にも同じ技術が採用されていて、EMI による半導体の誤作動による事故が起きています。 JAXA や MHI は、そこまで視野を広げるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができなかったようです。
Q: わが国と同じ東ｱｼﾞｱの中国や韓国も人工衛星の打上げﾋﾞｼﾞﾈｽに参入していますが、どうなってい るのでしょうか？
A: 人工衛星の打上げﾋﾞｼﾞﾈｽの競争にわが国ほどは「前のめり」になっていないようです。今後、わ が国と同じように「前のめり」になって①や②を採用することがあれば、打上げ失敗を経験する かも知れません。
Q: わが国の宇宙開発業界が国民の夢に応えるには、これからどうすればよいのでしょうか？
A: 人工衛星の打上げﾋﾞｼﾞﾈｽの成果を焦るよりも、わが国の宇宙開発技術を地道に育てることに専念 すべきです。それには、これまでのﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考を棄ててﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の技術開発を学ぶ必要が あります。最新の技術であるﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽ設計は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でなければ実現できません。
Q: これまでに宇宙開発の分野にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を広めようとしたことがあるのですか？
A: 弊社代表が JAL 在籍時に２度あります。１度目は、JAXA の前身である宇宙開発公団（NASDA）か ら国際宇宙ｽﾃｰｼｮﾝ（ISS）の日本実験棟（JEM）の独立評価委員を委嘱された時です。評価に際し てわが国のﾒｰｶｰから JEM の設計理念を聞きましたが、民間航空機にくらべて遅れていることに驚 きました。民間航空機に採用されている先進的なﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の設計を参考にしていただくよう 進言しました。ﾒｰｶｰにはほどんど聞き入れられませんでしたが、評価会議に同席していた若い宇 宙飛行士３名からは「船外活動の安全など、宇宙飛行士の安全を真剣に考えてくれる人にこれま で会ったことがなかった」と感謝されました。２度目は、独立評価委員を務めた縁で JAXA のｸﾞﾙ ｰﾌﾟ会社から講演を依頼された時です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考によるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ設計の重要性を力説しま した。残念ながら、JAXA 本体には届かなかったようです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/03/03
HuFac Solutions, Inc.
ギリシャで列車が正面衝突
2023-03-03
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/03/01
HuFac Solutions, Inc.
意見交換会の開催
2023-03-01
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/02/18
HuFac Solutions, Inc.
プリウスがまた暴走
2023-02-18
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/02/17
HuFac Solutions, Inc.
AIの能力と限界
2023-02-17
Q: どういうことですか？
A: 読者のある方から、弊社が提唱している「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考」について現在話題になっている ChatGPT に問い合わせてみたというﾒｰﾙをいただきました。ChatGPT の回答は、弊社にとっても驚くべきも のでした。ChatGPT はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考について意外なほど的確に理解しています。AI 技術がここま で発達したのかと感心しました。その半面、予想通りの AI の限界も感じています。読者の方々に とって参考になると思われますので、ﾒｰﾙのやり取りを時系列でご紹介します。
図.1 ChatGPT のｽｸﾘｰﾝｼｮｯﾄ
Q: ChatGPT とはどういうものですか？
A: OpenAI という IT 企業が 2022 年 11 月 30 日に公開したﾁｬｯﾄのための AI（ﾁｬｯﾄﾎﾞｯﾄ）です。幅広い 分野の質問に柔軟に回答できるから注目を集めています。柔軟で的確と思える半面で事実とは異 なるという批判があるのも事実です。ChatGPT の公開の後で、OpenAI の時価総額は 290 億米ﾄﾞﾙと なって、公開から 2 か月でﾕｰｻﾞｰ数は 1 億人に達しています。
Q: 読者の方からは最初にどのようなﾒｰﾙが寄せられたのですか？
A: 下記のようなﾒｰﾙが寄せられました。
記
ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考について AI ﾁｬｯﾄﾎﾞｯﾄ「ChatGPT」に聞いてみました。かなりまともな回答のように 思えますが、如何でしょうか？
質問１： ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とは？
回答： ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とは、大局的な視点から問題を捉え、その目標に向けて必要な戦略や手段を考えて いく思考方法です。つまり、全体像を把握し、その目標に向けて具体的な行動計画を立てるとい う手法です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は、組織やﾋﾞｼﾞﾈｽ戦略の策定、ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ、政策決定など、多くの分野で使 用されます。この手法は、問題解決のﾌﾟﾛｾｽにおいて、問題の核心を正確に捉え、最も効率的な 解決策を導き出すのに役立ちます。 ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は、問題解決のための手法として重要なものである一方で、全体像を見ることがで きる人材や視点を持つことが必要とされます。また、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考だけでなく、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考と いう下からのｱﾌﾟﾛｰﾁも併せて活用することで、より効果的な問題解決が可能となります。
質問２： ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰとﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考との関係は？
回答； ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰとﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は、密接な関係があります。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰとは、人間の特性や行動を理 解することで、ｼｽﾃﾑの設計や改善に反映させることを指します。つまり、人間の能力や制限を考 慮し、設計や改善を行うことで、より使いやすいｼｽﾃﾑを実現することができます。 一方、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は、大局的な視点から問題を捉え、その目標に向けて必要な戦略や手段を考 えていく思考方法です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考においては、ｼｽﾃﾑ全体を俯瞰し、問題点を洗い出し、解決 策を導き出すことが求められます。 つまり、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを考慮したｼｽﾃﾑ設計や改善は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の一環として行われます。人間 中心の設計や改善は、ﾕｰｻﾞﾋﾞﾘﾃｨや生産性の向上など、ｼｽﾃﾑのﾊﾟﾌｫｰﾏﾝｽに直結するため、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳ ﾝ思考において欠かせない要素となっています。 したがって、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰとﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を両方活用することで、より優れたｼｽﾃﾑの設計や改善を 実現することができます。
質問３； ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を教育・普及させるたには？
回答： ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を教育・普及させるためには、以下のような取り組みが考えられます。
1. 教育機関での啓蒙活動：学校や大学で、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の重要性や方法について教育すること で、若い世代に普及することができます。
2. 専門的な研修ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの提供：企業や組織で、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の研修ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑを提供すること で、ﾋﾞｼﾞﾈｽや組織の現場で活用できる人材を育成できます。
3. ﾒﾃﾞｨｱでの情報発信：ﾋﾞｼﾞﾈｽﾆｭｰｽや専門誌、SNS などを活用し、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考について情報発 信することで、多くの人々に知ってもらうことができます。
4. 実践事例の共有：成功事例を共有することで、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の重要性や有効性を訴えること ができます。
5. ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟの開催：実際にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を実践しながら学ぶことができるﾜｰｸｼｮｯﾌﾟを開催する ことで、参加者がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の手法や重要性を体感できます。 これらの取り組みを積極的に行うことで、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を教育・普及させることができます。
Q: このﾒｰﾙに対してどのような返事をしたのですか？
A: 下記のような返事をさせていただきました。
記
ChatGPT は現在話題になっていますが、これだけの回答を引き出すには具体的にどのような聞き方 をされたのでしょうか？英語版の ChatGPT に英語で聞いて回答を和訳されたのでしょうか？いず れにしても、かなりいい線をいっています。ですが、AI の限界も見られます。例えば、「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳ ﾝ思考だけでなく、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考という下からのｱﾌﾟﾛｰﾁも併せて活用することで、より効果的な問 題解決が可能となります。」というのは明らかに間違っています。数学の問題を解く際に演繹法と 帰納法を併用することと混同しているようです。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考に移行するには、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考と 明確に決別しなければなりません。なぜなら、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考こそが人類の真の進化の方向といえ るからです。悲しいことですが、ChatGPT を引用すれば私の説明などより信用されるというのも現 実です。この ChatGPT の回答を利用させていただければという「邪まな考え」も持ち始めていま す。そのために、この回答を引き出した経緯の詳細をお知らせいただければ幸いです。よろしくお 願いします。
Q: 読者の方からはどのような返事があったのですか？
A: 下記のような返事がありました。
記
返信ありがとうございます。今回の回答を ChatGPT から引き出すためにやったことは、今回の質 問の文をいきなり ChatGPT に入れただけです。ChatGPT の回答が自分の質問の意図を知ってるかの ようでしたのでびっくりしました。今回の質問の意図は、ChatGPT の能力を知りたかったことと、 貴方がいうﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を自分流で解釈したのがどうかと思っていたためです。今の ChatGPT は 誤ったこともいうし、2021 年以降の最新情報はまだ学習してないそうですから、ChatGPT の回答 を参考にする支援ﾂｰﾙとしては使えるように思いました。最後は人間がﾁｪｯｸするというふうに。基 本的に ChatGPT も含め今の AI には誤った情報を識別できる能力は十分ではないとか。OpenAI は ChatGPT の回答をﾁｪｯｸするﾂｰﾙも作ったが不完全だそうです。
Q: 他の方からも 何か感想がありましたか？
A: ﾒｰﾙのやり取りを聞いていた方から、下記のような感想が寄せられています。
記
○○さん（注：弊社代表）のご返信も拝読させて頂きましたが、大変に僭越ながら私が想定したご 回答の様でした。又、この ChatGPT に対しても○○さんと同様の感想です。それにしても、凄い時 代になりましたね！今までは、私等はちょっと調べる時は Wikipedia を見てましたが。
Q: ChatGPT がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰについて的確に回答していることについて、どのような感 想をもっていますか？
A: 率直にいって、驚いています。ｸﾞｰｸﾞﾙなどがｻｰﾁｴﾝｼﾞﾝなどの AI 技術を駆使して世界のｲﾝﾀｰﾈｯﾄや ﾒｰﾙ交換を検索していることは知っていました。ｸﾞｰｸﾞﾙの AI は早くから弊社の活動に注目してく れていて、弊社の存在をｸﾞｰｸﾞﾙ検索の上位に位置づけてくれています。まだ確認できていません が、ChatGPT も自動的に弊社の活動に注目してくれているのだと思います。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの重要性を提唱している存在が他にもあるのですか？
A: それはないはずです。以外かも知れませんが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の意味を深く理解して世界に提唱し ているのは現在のところ弊社だけと自負しています。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの重要性はすでに世界で認めら れていますが、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰをﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考と関連づけて説明しているのは弊社以外にはありませ ん。ChatGPT が弊社の考えを的確に伝えてくれているのは驚きというしかありません。仮に弊社 と同じような組織が他にあるのなら、それは力強く大変喜ばしいことです。
Q: ChatGPT の回答を寄せてくれた読者の方は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の理解者にくれると期待できますか？
A: この方はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を理解しようと考えておられるから、ChatGPT に質問されたのだと思いま す。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の強力な支援者になっていただけるものと信じています。現在、世界はさまざ まな難問を抱えて混沌としています。難問はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でしか解決できません。わが国の国民 が早くﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を理解して、世界のﾘｰﾀﾞｰに加わることを期待しています。ChatGPT などの AI はそのための強力な助けになりますが、主役はあくまでも人間です。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/02/13
HuFac Solutions, Inc.
過熱する半導体競争
2023-02-13
Q: どういうことですか？
A: 世界におけるわが国の半導体ｼｪｱは図.1 のように凋落し続けています。この事態を打開してわが国 の経済成長を促すために、政府は米国の IBM との合弁で新たに立ち上げた国産半導体製造会社に 予算 700 億円を投じることを決定しました。半導体競争は米国と中国の間でも熾烈化していて、 台湾の半導体製造会社の TSMC をめぐって国家間の紛争すら起きようとしています。ですが、この ような半導体競争で各国が軽視している重要な問題があります。今回は、この問題について世界 に先駆けてﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で迫ってみたいと思います。
図.1 世界におけるわが国の半導体ｼｪｱ
Q: そもそも、半導体とはどういうものですか？
A: 物質は電気を通す電導体（Conductor）と電気を通さない絶縁体（Insulator）に分類できます。で すが、両者の中間の性質をもつとか、両者の性質を併有する物質があることが発見され ました。それが ｼﾘｺﾝ、 ｹﾞﾙﾏﾆｳﾑ、 ｶﾘｳﾑなどの半導体（Semiconductor）とよばれる物質です。 半導体には、ﾏｲﾅｽ（-）の電荷をもつ n 型半導体とﾌﾟﾗｽ（+）の電荷をもつ p 型半導体があります。 近年では、これら 2 種類の半導体を組み合わせたﾀﾞｲｵｰﾄﾞ（Diode）やﾄﾗﾝｼﾞｽﾀｰ（Transistor）、集 積回路（IC: Integrated Circuit）などを半導体と総称するようになっています。
図.2 ﾀﾞｲｵｰﾄﾞ（左）とﾄﾗﾝｼﾞｽﾀｰ（右）
Q: ﾀﾞｲｵｰﾄﾞやﾄﾗﾝｼﾞｽﾀｰにはどのような機能があるのですか？
A: ﾀﾞｲｵｰﾄﾞには、電気を一方向にしか流さない機能があります。その他に、光を発する発光ﾀﾞｲｰ ﾄﾞ（LED）や光を電気に変えるﾀﾞｲｵｰﾄﾞ（太陽光発電）もあります。ﾄﾗﾝｼﾞｽﾀｰには、電圧を増 大させる増幅機能と電流の ON/OFF を切り変えるｽｲｯﾁ機能があります。これらを基板上に集積し た半導体には計算機能や記憶機能、制御機能などがあり、高度な半導体は人工知能（AI）などに 利用されています。
Q: 世界の各国は半導体のどのようなことで競争しているのですか？
A: さまざまなことがありますが、主に集積回路の集積度（Scale of Integration）で競争していま す。集積度とは、限られたｽﾍﾟｰｽにどの程度の機能を収納できるかということです。わが国の半 導体製造技術では「10 ﾅﾉ」ﾚﾍﾞﾙの集積度しか達成できていません。台湾や米国のﾒｰｶｰは「2 ﾅﾉ」 ﾚﾍﾞﾙの集積度を実現しています。これからは「1 ﾅﾉ」ﾚﾍﾞﾙの競争になるようです。
Q: 半導体の集積度を増大させると、どのようなﾒﾘｯﾄがあるのですか？
A: 集積度を増大させると、記憶容量が増し、計算速度が増大して、複雑な制御が可能になるなどの ﾒﾘｯﾄがあります。高度な AI にはこれらのﾒﾘｯﾄが欠かせません。高度な AI が開発できると、人類 のさまざまな夢を実現できるようになります。
Q: 各国が半導体の集積度で競争する理由がわかりましたが、冒頭で述べられている「各国が軽視し ている重要な問題」とはどういうことですか？
A: 半導体のような電子部品には電磁両立性（EMC: Electromagnetic Compatibility ）が要求されま す。EMC とは、電子部品が他の部品に電磁干渉（EMI: Electromagnetic Interference）を及ぼさ ず、また他の部品から電磁干渉を受けても正常に動作する耐性を持つことで互いに共存できる状 況を指します。集積度が増して電子部品が互いに接近すれば、EMI の可能性が増します。今後、各 国の競争が過熱して半導体の集積度が増せば、EMC がますます問題になることになります。
Q: 電子部品が EMI を受けると、具体的に何が起きるのですか？
A: ﾀﾞｲｵｰﾄﾞやﾄﾗﾝｼﾞｽﾀｰ、IC などの半導体が誤信号を出して、電子機器に誤作動を起こさせます。半 導体を用いた電子機器は、今や社会のさまざまな分野で利用されています。EMI が原因と思われ る深刻な事故もすでに起きています。
Q: 「EMI が原因と思われる」というのは、EMI が原因とは特定できないということですが？
A: 残念ながら、そういうことになります。EMI は、発生しても一切の痕跡を残しません。それに、 確認のために EMI を再現させることもできません。電子機器の誤作動で事故が起きても、その原 因が人間の誤操作によるものか、EMI に因るものかを判定することはできません。そのため、証拠重視主義のわが国の裁判では EMI が証拠として認められることはありません。ﾏｽｺﾐなどでも、 事故の原因として EMI が取り沙汰された例を聞いたことがありません。
Q: EMI の要因は科学的に解明されているのですか？
A: 意外かも知れませんが、現代の科学でも解明されていません。解明するには、原子や電子などの 量子物理学にまで踏み込まねばなりません。いわば、万有引力や磁力の要因を解明できないのと 同じで、人類永遠の課題の１つといえます。EMI を根本的になくす方法も開発できていません。
Q: EMI が原因と思われる事故を例示していただけませんか？
A: 身近な例でいえば、2013 年に JAL と ANA のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 787 で相次いで起きたﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟ電源用のﾘﾁｳﾑｲ ｵﾝ電池の発火事故があります。わが国の運輸安全委員会（JTSB）や米国の国家運輸安全委員会 （NTSB）、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ、電池ﾒｰｶｰの GS ﾕｱｻが原因を調査しましたが、まったく解明できませんでした。 当時、弊社代表はいくつかのﾃﾚﾋﾞ局に要請されて取材に応じました。新聞社や雑誌社からもｺﾒﾝﾄ を求められました。
図.3 ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池の発火で緊急着陸したﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 787
Q: ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池の発火原因を解明できていたのですか？
A: 通常の思考では解明できませんが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で解明できていました。ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池は高性能 電池の１つです。高性能電池には、過電流や過電圧を防ぐためにﾏｲｺﾝ（Micro Controller）とい う半導体が内蔵されています。ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池のﾏｲｺﾝが EMI で誤作動して過電流を防げなくなった ことが発火の原因といえます。詳細は割愛しますが、787 には EMI が発生しやすい要因がありま す。JAL と ANA の 787 で起きたのは。わが国特有の気象状況にも関係しています。
Q: ﾃﾚﾋﾞや新聞社、雑誌による取材で、なぜ本当の原因を説明しなかったのですか？
A: 前述のように、EMI は一切の痕跡を残しませんし、確認のための再現もできません。証拠がなく実 証できないことを公の場で述べるのはかえって混乱をまねくと考えて控えました。ただ、米国の FAA が 787 の運航停止を半年後に解除した際には、新聞社の取材に対して「原因が不明のままの解 除には問題が残る」とｺﾒﾝﾄしました。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞはその後、主力機として期待していた 787 の製造を 停止しました。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは本当の原因に気づいて、対応が困難であると悟ったようです。
Q: 2019 年に池袋で起きたﾌﾟﾘｳｽ暴走事故も EMI が原因と話していましたね？
A: そうです。ﾌﾟﾘｳｽなどﾄﾖﾀのﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ車は、欧米で数多くの暴走事故を起こして提訴されています。 そういった情報に疎いわが国の社会や司法界は、池袋の事故の原因を「ﾌﾞﾚｰｷとｱｸｾﾙの踏み間違い」 としか判断できませんでした。年老いた運転者は現在も実刑に服しています。弊社は、諸状況をﾄ ｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えて EMI 以外の原因はないと思っています。ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ車や電気自動車（EV）には、 電動ﾓｰﾀｰなどを制御するﾊﾟﾜｰ半導体（Power Semiconductor）が採用されています。ﾊﾟﾜｰ半導体が EMI で誤作動すれば、ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ車や EV が暴走することは大いにあり得ます。
図.4 自動車のﾊﾟﾜｰ半導体
Q: 最近、「ｸﾞｰｸﾞﾙが哲学者を経営ﾄｯﾌﾟに迎える」という報道がありましたが、これも何らかの関連 があるのですか？
A: その報道は読者の中の IT 技術者の方から知らされました。大いに関連があります。IT 業界では 報道にある「哲学者」をｶﾝﾄやﾃﾞｶﾙﾄのような哲学者と考えているようです。ですがそうではな く、「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家」という意味です。弊社は 2016 年に「ﾏｲｸﾛｿﾌﾄの CEO が人間中心の AI を目指している」という内容の安全情報を発信していました。いい換えれば、ﾏｲｸﾛｿﾌﾄがﾋｭｰﾏﾝﾌｧ ｸﾀｰを本格的に重要視するようになったということです。それ以前に、ｸﾞｰｸﾞﾙとﾃｽﾗの EV が自動 運転で暴走による死亡事故を起こしていました。ﾏｲｸﾛｿﾌﾄの CEO は、ｸﾞｰｸﾞﾙとﾃｽﾗの EV が暴走事 故を起こしたのは経営ﾄｯﾌﾟがﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの原則を知らなかったためと悟ったようです。その後、 ｸﾞｰｸﾞﾙもﾏｲｸﾛｿﾌﾄと同じようにﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの重要性に気づいたのだと思います。ﾃｽﾗの CEO はまだ 気づいていないようで、EV の販売を続けています。ﾃｽﾗの EV は最近、中国で相次いで暴走事故を 起こしています。
Q: 2019 年にﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737MAX が相次ぐ墜落事故で運航停止になりましたが、この事故の原因も EMI に 関係があるのですか？
A: その通りです。NTSB や FAA、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは事故原因を明らかにしていませんが、EMI 以外には考えら れません。事故の切っ掛けは MCAS という失速防止のための操縦特性補助ｼｽﾃﾑの誤作動であること がわかっています。MCAS は、高性能の半導体を用いた自動化電子ｼｽﾃﾑです。EMI を受ければ MCAS が誤作動することがあり得ますが、それを実証することはできません。737MAX にも、EMI を発生させるﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 787 と同じ要因があります。FAA は、737MAX の型式証明を直ちに取り消して世界中 の 370 機以上の 737MAX を運航停止にしました。
図.5 運航停止になったﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737MAX
Q: EMI をなくすことができないのなら、どうすればいいのですか？
A: EMI と同じように、絶対になくすことができないものがあります。それがﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰです。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧ ｸﾀｰでは、なくせないﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰに対処するためのｴﾗｰﾄﾚﾗﾝｽ（Error Tolerance）というﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考の手法があります。因みに、なくせないﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰをなくそうとする無駄な手法がﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考 のｴﾗｰﾚｼﾞｽﾀﾝｽ（Error Resistance）です。EMI に対しては、ｴﾗｰﾄﾚﾗﾝｽをﾋﾝﾄとしたﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽ （Fault Tolerance）というﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の手法が適用できます。わが国の電子機器ﾒｰｶｰが採用 している EMI 防止策はすべてﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の対策です。ﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽで EMI に対処するには、IT 技 術者がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを理解できなければなりません。ﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽを考慮しないで半 導体の集積度増大競争を続ければ、半導体は、航空や鉄道、船舶、自動車、医療といった人命を 預かるｼｽﾃﾑには採用できなくなります。
Q: ﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽは現実に採用されているのですか？
A: ﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽは最新の航空機の飛行管理ｼｽﾃﾑ（FMS: Flight Management System）に採用して います。ｲﾝﾃﾙなどが独占的に製造しているｺﾝﾋﾟｭｰﾀの CPU にも採用されています。これらの企業 がﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽ設計の詳細を開示しないのは、企業秘密という理由だけではありません。ｺｱ技術に ｴﾗｰがあることが明らかになれば、製造者責任（PL: Product Liability）を負わねばならなくな るからです。これらの技術は俗に「ﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽ（Black Box）」といわれています。わが国の技 術者はこれまでのように欧米の真似をするのではなく、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えて独自にﾌｫｰﾙﾄﾄﾚﾗﾝｽ 設計を開発できるようになる必要があります。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/01/27
HuFac Solutions, Inc.
JR 西が寒波で立ち往生
2023-01-27
図.1 寒波で立ち往生する JR 西日本
Q: 線路のﾎﾟｲﾝﾄとはどのような装置ですか？
A: 分岐する線路において列車の進行方向を変える装置です。一般的には電気で作動され、遠隔操作 か自動操作されます。分岐器ともいいます。ﾎﾟｲﾝﾄの誤作動や不作動に気づかなければ、最悪 の場合、列車どうしが衝突します。ﾎﾟｲﾝﾄを作動させても着氷や石などによるﾌﾞﾛｯｸがあれ ば、誤作動と同じことになります。
図.2 線路のﾎﾟｲﾝﾄ
Q: JR 西日本は社内のﾏﾆｭｱﾙで「（気象庁の）予想降雪量が 10 ｾﾝﾁを超えた場合に線路のﾎﾟｲﾝﾄ の雪をとかす装置を使う」と規定しているそうですが、この規定は適切ですか？
A: いいえ、適切ではありません。降雪量とﾎﾟｲﾝﾄの着氷の間には科学的な相関関係がないか らです。降雪量が 10 ｾﾝﾁ以下でも、ﾎﾟｲﾝﾄの着氷の可能性はあります。ﾏｽｺﾐなどで鉄道 の専門家が「降雪量の規定値を見直すべき」と ｺﾒﾝﾄしていますが、この ｺﾒﾝﾄも適切で はありません。鉄道会社は考え方を根本的に変える必要があります。
Q: そういえる根拠は何ですか？
A: 例えば、航空機でも地上で駐機中に主翼面などに着氷するという深刻な安全問題があります。離 陸前にｴﾁﾚﾝｸﾞﾘｺｰﾙなどの除氷液で除氷する必要がありますが、その際の作業基準が ICAO の防除氷 ﾏﾆｭｱﾙに規定されています。防除氷を開始する要件には降雪量は含まれていません。つまり、 ICAO は降雪量が機体の着氷と科学的な相関関係があるとは考えていないといえます。
図.3 ICAO の防除氷作業ﾏﾆｭｱﾙ
Q: 降雪量が着氷と関係がないとすれば、何が関係するとされているのですか？
A: ICAO の防除氷作業ﾏﾆｭｱﾙでは、①気温、②湿度、③雪、霜、霧、雨などの気象現象、④着氷面の 温度、⑤風の方向と強さ、などが着氷に影響するとされています。状況の組み合わせによって は、氷点よりかなり高い気温でも着氷することがあると書かれています。
Q: 航空機の防除氷作業の開始と完了はどのように決定されるのですが？
A: 航空機の防除氷作業は、一般的に航空会社が地域の専門業者に委託しています。気象状況は空港 当局が空港に近い場所でﾘｱﾙﾀｲﾑで観測しています。気象庁の予報によるわけではありません。ﾎﾞ ｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽなどの航空機ﾒｰｶｰが ICAO の防除氷ﾏﾆｭｱﾙを参考にして防除氷作業のﾏﾆｭｱﾙを作成し て航空会社に提供しています。各航空会社はそのﾏﾆｭｱﾙを参考にして独自のﾏﾆｭｱﾙを作成して、航 空当局の承認を得ています。航空機を安全に離陸させることをﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁといいますが、その権限 と責任は機長にあります。機長は整備確認者（Completer）を通じて防除氷作業業者の意見を聞 きながら決定します。機長と整備確認者は、それぞれ運航ﾏﾆｭｱﾙと整備ﾏﾆｭｱﾙに記載された防除氷 作業の詳細を学んで国家資格を取得しています。近年の航空界では、防除氷作業の有効時間 （Holdover Time）が重要であることに気づいて厳しく規定しています。
Q: 鉄道技術者が ICAO の防除氷作業ﾏﾆｭｱﾙの規定を参照するのは難しいのではないですか？
A: そうでもありません。民間の国際標準化組織である ISO（International Organization for Standardization）が同様の防除氷作業に関する基準を規定しています。鉄道技術者は何時でも ISO の規定を参照することができます。
Q: JR や私鉄などの鉄道会社が国際的にもよく知られている ISO の規定を遵守しないことがあるので しょうか？
A: 弊社は、JR のいくつかの会社の経営ﾄｯﾌﾟと交流させていただいたことがあります。その際、航空 界の技術と経験や国際的な基準を参考にしていただくよう進言したことがあります。ですが、残 念ながらほとんど聞き入れていただけませんでした。
Q: 聞き入れていただけない要因は何だと思いますか？
A: 概ね２つあると思います。①島国であるわが国の鉄道技術者は国際的な航空と違って独自に技術 を発展させてきた側面があるために、よい意味でも悪い意味でも自信とﾌﾟﾗｲﾄﾞをもち過ぎてい る、②わが国の鉄道会社の事業効率と採算性が思わしくないために、鉄道会社が採算性のよいｻｰ ﾋﾞｽ事業や不動産事業に力を入れて本業の鉄道事業を疎かにしている、などです。最近の JR 東日 本の非鉄道事業の売り上げは５割を超えています。因みに、JAL が会社更生法を適用された際に は非航空事業のほどんどから撤退を余儀なくされました。
Q: 今後、どうすればよいと思いますか？
A: 先ずは、今般の社会的混乱の責任を痛感して、根本的な原因を科学的に分析すべきです。JR 西日 本や鉄道の専門家は「８ｾﾝﾁという積雪量の規定を見直す」などというｺﾒﾝﾄに留めていますが、 この考えは科学的に論理性があるとはいえません。鉄道関係者は、広い視野と深い洞察力による ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考に意識を変革する必要があります。そうしなければ、次は社会的混乱だけでなく鉄 道事故をまねくことにもなりかねません。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/01/24
HuFac Solutions, Inc.
中国が民間航空機を開発
2023-01-24
図.1 COMAC が開発した C919
Q: C919 は ARJ21 とどこが違うのですか？
A: 一般的には、ARJ21 はﾘｰｼﾞｮﾅﾙｼﾞｪｯﾄ機とよばれる中型旅客機で、C919 はﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737 やｴｱﾊﾞｽ A320 と同じような本格的な大型旅客機と説明されています。ですが、この説明は専門的ではありませ ん。専門的には、ARJ21 は米国 FAA の航空規則や欧州 EASA の航空規則の Part 135 で承認されるべ き航空機で、C919 は Part 121 で承認されるべき航空機です。「承認されるべき」と表現している のは、両機ともまだ FAA や EASA の型式証明（TC: Type Certificate）を取得できていないからで す。Part 121 の安全規則は Part 135 のそれよりさらに厳しくなっています。
Q: 中国は「欧米ﾒｰｶｰがほぼ独占する民間航空機市場に楔を打ち込みたい」と思っているようです が、どんな国家戦略をもっているのですか？
A: 中国は、ｽﾎﾟｰﾂの分野ですでに欧米を凌駕していて、政治や経済、軍事、宇宙開発、IT 技術など の分野でも欧米に迫っています。ですが、中国がどうしても欧米を越えられない分野がありま す。それが、世界に信頼される本格的な民間航空機を製造することです。本格的な民間航空機と して世界に信頼されるには、現実には FAA や EASA の型式証明を取得できなければなりません。 現在、そのような民間航空機を製造できるのは米国のﾎﾞｰｲﾝｸﾞと欧州のｴｱﾊﾞｽに限られています。 ﾛｼｱや中国も民間航空機を製造していますが、FAA や EASA の型式証明を取得できていません。そ のために、ﾛｼｱや中国の民間航空機は世界市場でほとんど普及していません。両国とも主に自国 内で運航しています。中国は、世界に信頼される民間航空機を製造できなければ真の先進国とは いえないことに気づき始めています。今や、本格的な民間航空機を製造することは中国の「国家 的な夢（National Dream）」になっているといっても過言ではありません。
Q: FAA や EASA の型式証明を取得するには何が必要なのでしょうか？
A: あまり知られていませんが、FAA や EASA の型式証明を取得するにはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる優秀な 技術者が多数いなければなりません。民間航空機は、人類最高の叡智による創造物といえるから です。さまざまな要素技術を集めた高度で複雑なｼｽﾃﾑですが、製造にはそれぞれの要素技術を効 果的に統合（integrate）できる、広い視野と深い洞察力が必要になります。それを可能にする のがまさにﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考です。FAA や EASA は、民間航空機に型式証明を付与する際にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考で設計されているかどうかを審査します。
Q: 「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で設計されているかどうか」というのは、具体的にどういうことですか？
A: 民間航空機のような高度で複雑なｼｽﾃﾑは、生半可な知識や技術では製造できません。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ （Human Factors）でいう「4P の原則（4P’s Principle）」に則った体系的な考え方が必要にな ります。4P とは、Philosophy（理念）- Policy（方針）- Procedure（規則）- Practice（実 践）のことです。4P の原則とは、「これらを高位のﾚﾍﾞﾙから低位のﾚﾍﾞﾙに向けてすべて首尾一貫 させること」です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の語源は、高位のﾚﾍﾞﾙを優先させる 4P の原則にあるともいえ ます。逆に、「4P の原則に則らない非論理的で非効率な考え方」がﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考です。民間航空 機がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で製造されているかどうかは、製造国の航空機ﾒｰｶｰや航空当局の幹部の考え方 を審査すればすぐにわかります。
図.2 4P の原則
Q: FAA や EASA は、製造国の航空機ﾒｰｶｰや航空当局の幹部の考え方をどのように審査するのですか？
A: FAA や EASA には、型式証明の審査に際して意見を聴く外部諮問委員会があります。諮問委員会 は、ｼｶｺﾞ条約付属書（ICAO Annex 1～18）の規定に精通した航空業界のさまざまな組織や団体か らの代表で構成されます。FAA や EASA の審査担当者は、製造国の航空機ﾒｰｶｰや航空当局の幹部と の面接を行って、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で民間航空機の製造を指揮できる能力と資質があるかどうかを見 極めます。結果は諮問委員会に報告され、委員たちにより大所高所に立った審査が行なわれま す。審査に係わった委員や審査内容の詳細は公にはされません。
Q: 型式証明の審査の結果は、製造国の航空機ﾒｰｶｰや航空当局にどのように通知されるのですか？
A: 明文化はされていませんが、一般の試験や審査と違って不合格通知はされません。審査に合格し た時にのみ報告されます。審査に合格できる見込みがない場合には、製造国の航空機ﾒｰｶｰや航空 当局は時機をみて取得を断念して経費を節減する必要があるようです。
Q: 中国は C919 の型式証明を EASA に申請しているそうですが、取得できる見込みはありますか？
A: 中国が EASA に申請しているのは、C919 がｴｱﾊﾞｽの A320neo を意識して設計されているからだと思 います。C919 はﾎﾞｰｲﾝｸﾞの 737MAX とは違って、操縦ｼｽﾃﾑに A320neo と同じようなｻｲﾄﾞｽﾃｨｯｸ （Sidestick）を採用しています。欧州連合（EU）が経済の面で中国に友好的であることも理由 の１つかも知れません。ただし、C919 が EASA の型式証明を取得するには越えにくい高いﾊｰﾄﾞﾙが あります。
Q: 高いﾊｰﾄﾞﾙとはどういうものですか？
A: FAA と EASA が型式証明の付与に関して相互承認協定（Harmonization）を結んでいるということ です。かつては、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ機が操縦棹と操縦輪を採用しているのに対してｴｱﾊﾞｽ機がｻｲﾄﾞｽﾃｨｯｸを 採用するなど、FAA と EASA の間では航空機の設計方針に関する抜き差しならない対立がありまし た。そのため、米国の航空会社がｴｱﾊﾞｽ機を運航できないなどという経済的な弊害を生んでいま した。FAA と EASA が技術的な対立を棚上げにして政治的に妥協したのが相互承認協定です。この 協定により、EASA は FAA の承諾なしに単独で C919 に型式証明を付与しにくくなっています。
Q: FAA が C919 の型式証明を審査するとすれば、どのように審査するのですか？
A: 4P の原則に則って、最初に中国の航空機ﾒｰｶｰや航空当局の幹部の Philosophy（理念）を審査す ると思います。ここでいう Philosophy とは、幹部が民間航空機の乗客や乗員、ひいては地上の 住民の生命の保護を重視する理念をもっているかということです。第二次世界大戦直後に国連の 設立とほぼ同時に制定されたｼｶｺﾞ条約の付属書（ICAO Annex 1～18）は、このような Philosophy にもとづいて制定されています。FAA の外部諮問委員会が型式証明の審査に際して中国の航空機ﾒ ｰｶｰや航空当局の幹部の Philosophy を重視することはいうまでもありません。
Q: 第二次世界大戦の戦勝国でもあり国連の安保理の常任理事国でもある中国が、ｼｶｺﾞ条約の底流と なっている Philosophy を理解していないことがあるのでしょうか？
A: 安保理の常任理事国がｼｶｺﾞ条約の Philosophy を理解しているとは限りません。このことは中国 自身が十分にわかっていると思います。中国のﾘｰｼﾞｮﾅﾙｼﾞｪｯﾄである ARJ21 が FAA の型式証明を取 得できていないことも、中国は納得していると思います。同じように、安保理の常任理事国であ るﾛｼｱの民間航空機も、これまで FAA の型式証明の対象になったことがありません。中国やﾛｼｱが 完全な民主主義ではなく専制主義に近い体制であることとも、けっして無関係とはいえません。
Q: 次の、Policy（方針）についてはどうでしょうか？
A: ICAO Annex 1～18 では、「技術中心の考え（Technology-centered Concept ）」ではなく「人間 中心の考え（Human-centered Concept ）」を優先する方針が貫かれています。かつてﾎﾞｰｲﾝｸﾞが 777 の型式証明を取得する際に、NASA のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家が「人間中心の設計」になっていな いことを指摘したことがあります。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは 777 の設計の全面変更を余儀なくされました。 C919 は「技術中心の設計」であるｴｱﾊﾞｽ A320neo の模倣とも揶揄されています。C919 が「人間中 心の設計」であるかどうかは、ICAO や FAA が大いに関心をもっていると思います。
Q: Procedure（規則）についてはどうですか？
A: 中国はこれまで、ｴｱﾊﾞｽ機やﾀﾞｸﾞﾗｽ機の下請け製造や JAL と ANA との合弁整備会社の設立を経験 しています。これらの経験を通じて、欧米の民間航空機の設計図面や製造工程、材料に関する情 報を入手しているはずです。これらの情報でｴｱｼｮｰに出展できる程度の民間航空機を製造するこ とは可能ですが、長い期間の運航に耐える安全で持続可能な機体を製造できるとは限りません。 FAA は、中国が ICAO Annex に準拠した航空法を制定しているかどうかを審査すると思います。
Q: 最後の、Practice（実践）についてはどうですか？
A: 安全で持続可能な民間航空機を製造するには、航空機ﾒｰｶｰと航空当局が民間航空機の運航方式や 整備方式、品質管理方式、要員の訓練方式についても十分な経験と知識をもっていなければなり ません。加えて、航空会社に対する航空機ﾒｰｶｰの支援体制も必要です。中国がこの分野で実力が あるかどうかは未知数です。FAA はこの分野でも厳しく審査するはずです。
Q: その他、中国に関して特筆すべきことはありませんか？
A: あります。我々が目にする視野の範囲で中国を侮ることは決してできないということです。現在 の中国は、ICAO 事務局長という ICAO のﾄｯﾌﾟの職責に女性職員を派遣しています。これは、中国 がｼｶｺﾞ条約の理念を理解して世界の航空界をﾘｰﾄﾞしたいという意欲の現われとも考えられます。 それに、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737MAX がたて続けに 2 件の墜落事故を起こした際にも、中国は世界に先駆けて 737MAX の耐空性（Airworthiness）の欠如を指摘しました。その後、FAA は 737MAX を運航停止せ ざるを得なくなりました。私見ですが、中国が民間航空機を製造して世界をﾘｰﾄﾞできる真の先進 国になるには、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を極めなければならないと思っています。なぜなら、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考 は「究極の民主主義の理念」といえるからです。その時は中国が専制主義から民主主義の国に脱 皮する時であり、平和を望む世界が期待していると思います。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/01/19
HuFac Solutions, Inc.
マイクロソフトCEOの記者会見
2023-01-19 (2016-12-10作成)
Q: 読者の方から貴重な情報が寄せられたそうですね？
A: 先日、この安全情報で、弊社代表が安全工学会で「人間中心の自動化」に関する講演をするとい うお知らせをさせていただきました。その関連と思われますが、航空界で永年活躍された方から 下記のような情報をいただきました。先ずはそのまま紹介させていただきます。
記
今日の日経のｲﾝﾀｰﾈｯﾄ情報で、添付の記事が出ていました。ﾏｲｸﾛｿﾌﾄは、最近の、特に自動運転車 の開発に対して、社会的な責任を前もって表明する必要を感じたと思っています。ｸﾞｰｸﾞﾙは自動 運転車の実験で事故を起こしましたが、「やられた」と感じているのではと想像しています。日経 のｲﾝﾀｰﾈｯﾄ情報のｺﾋﾟｰを添付します。
Q: 日経のｲﾝﾀｰﾈｯﾄ情報とはどういうものですか？
A: 下記にそのまま紹介させていただきます。
記
人間中心の AI めざす 「代替」より「能力拡張」
米ﾏｲｸﾛｿﾌﾄ CEO に聞く2016/11/29 付
人工知能（AI）の開発ﾚｰｽで先頭集団の一角を占める米ﾏｲｸﾛｿﾌﾄが今夏に公表した独自の開発原則 が注目されている。人間の「置き換え」ではなく「能力の拡張」を目指す立場を鮮明にし、開発 企業としての説明責任の明確化やﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰの保護、偏見の排除などを掲げた。狙いや課題は何か。 英紙ﾌｧｲﾅﾝｼｬﾙ･ﾀｲﾑｽﾞ（FT）との共同ｲﾝﾀﾋﾞｭｰに応じたｻﾃｨｱ･ﾅﾃﾞﾗ最高経営責任者（CEO）に聞いた。
図.1 ﾏｲｸﾛｿﾌﾄのﾅﾃﾞﾗ CEO
－なぜ開発原則を作り、公表したのですか。
「AI の開発を進めるにあたり、北極星のように動かない原則た。AI はﾊﾟｿｺﾝや携 帯電話、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄに匹敵する『ﾈｸｽﾄ･ﾋﾞｯｸﾞ･ｼﾝｸﾞ』だ。すべての人々、あらゆる産業を大きく変え る力がある。だが、社内には技術や応用例に関する資料はあっても、AI をどうとらえるべきかと いった高い次元で書かれたものがなかった。我々が AI を巡るすべての課題の答えを知っているわ けではもちろんないが、議論のきっかけになればと思い、公表した」
― AI で何を目指しますか。
「AI の研究者は人間の『置き換え』を目指すのか、それとも『能力の拡張』を目指すのかを選択 しなければならない。我々は後者にすべてを懸ける。能力を拡張するといっても、あらゆるｼｽﾃﾑ を動かすのにいちいち人間が関わるという意味ではない。自律型のｼｽﾃﾑは今後ますます増えてい く。人間の幸福とは何かを考え、その増進に役立つ『人間中心』の発想を核に設計するという意 味だ」
「重要なのは人間が必要と判断すれば、いつでもｼｽﾃﾑを止められるようにすること。予想外のﾄﾗ ﾌﾞﾙにも対応できるように、AI がどのような仕組みで動くのかを把握することも大切だ」
― 「人間中心」というと聞こえはいいですが、ﾃｸﾉﾛｼﾞｰが得意なのは自動化。つまり、機械によ る人間の置き換えです。顧客が AI を導入するのもｺｽﾄ削減が目的ではないですか。
図.2 ﾏｲｸﾛｿﾌﾄの AI 開発項目
「ある仕事が機械に置き換わり、ｺｽﾄが削減された場合、そこには余剰が生まれる。１つの解決策 はその余剰に課税し、最低収入保障として再配分する方法がある。一方で、新たに生まれる仕事や、 機械には簡単には置き換えられない仕事もある。医療の世界でいえば、“医師”の仕事は自動化で きたとしても、看護師や介護福祉士などは人が足りない。AI が普及した社会で一番希少になるの は、他者に共感する力を持つ人間だ」
「いつの時代も、新技術が登場すると雇用への影響が議論されてきた。今回は 2 つの点でこれまで と違う。１つは対象がﾎﾜｲﾄｶﾗｰであること。もう１つは変化が次の世代ではなく、いまの世代が現 役の間に起きることだ。どの国も企業も抽象論ではない雇用対策や職業訓練の議論を今から始める 必要がある」
― IT（情報技術）業界だけで解決できない課題も多いです。
Q: この記事の背景をどう読みますか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で大局的に考えなければ、この記事の背景を的確に読めないと思います。従来から のﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で考えると、ｸﾞｰｸﾞﾙやﾃｽﾗﾓｰﾀｰ、わが国の自動車ﾒｰｶｰが推進している技術中心の自 動運転の実験車が死亡事故を含むいくつかの事故を起こしていることから、ﾏｲｸﾛｿﾌﾄは今後の AI の開発方針を変更すると言っているとも解釈できます。その解釈は必ずしも間違っていませんが、 ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、もっと大きな背景が浮かび上がってきます。
図.2 ｸﾞｰｸﾞﾙの自動運転実験車の事故
Q: ﾅﾃﾞﾗ CEO は「人間中心の発想」という言葉を使い、「社内には技術や応用例に関する資料はあって も、AI をどうとらえるべきかといった高い次元で書かれたものがなかった」と述べていますが、 ﾏｲｸﾛｿﾌﾄにはこれまで「人間中心の自動化」の発想がなかったのでしょうか？
A: ﾅﾃﾞﾗ CEO は記者会見でそのように述べたのかも知れませんが、それには謙遜の気持ちも含まれて いると思われます。彼は、欧米の報道機関を前にした別の記者会見の場で、「人間中心の自動化」 の原則の歴史を詳しく説明しています。その説明を披露する前に、ﾅﾃﾞﾗ CEO が発表した「ﾏｲｸﾛｿﾌ ﾄの AI 開発 10 原則」を原文のまま下記に引用することにします。これは、航空のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの分 野ですでに広まっている「人間中心の自動化」の原則そのものといえます。
記
・ AI must be designed to assist humanity.
・ AI must be transparent.
・ AI must maximize efficiencies without destroying the dignity of people.
・ AI must be designed for intelligent privacy.
・ AI needs algorithmic accountability so humans can undo unintended harm.
・ AI must guard against bias.
・ It’s critical for humans to have empathy.
・ It’s critical for humans to have education.
・ The need for human creativity won’t change.
・ A human has to be ultimately accountable for the outcome of a computer-generated diagnosis or decision
Q: 「人間中心の自動化」の原則の歴史は古いのですか？
A: 少なくとも 1990 年代には、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰや AI の研究者の有志が熱心に議論していました。彼等は、 それまでに推進されていた「技術中心の自動化」に疑念を抱いていました。ﾏｲｸﾛｿﾌﾄの創始者であ るﾋﾞﾙ･ｹﾞｲﾂやｱｯﾌﾟﾙの中興の祖であるｽﾃｨｰﾌﾞ･ｼﾞｮﾌﾞｽﾞもその一員か、少なくともその影響を受けて いるはずです。
ﾋﾞﾙ･ｹﾞｲﾂは、ｲﾝﾄﾞ系の研究者とも協力して、「ｳｨﾝﾄﾞｳｽﾞ（Windows）」というﾋｭｰﾏﾝ ﾌｧｸﾀｰの原則に合った OS（Operating System）を開発して、ﾏｲｸﾛｿﾌﾄを世界的な大企業に押し上げ ました。ｳｨﾝﾄﾞｳｽﾞは「人間中心の自動化」を実現したｺﾝﾋﾟｭｰﾀと人間のｲﾝﾀﾌｪｰｽといえます。ｽﾃｨｰ ﾌﾞ･ｼﾞｮﾌﾞｽﾞは、生前に自ら語っていますが、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家です。考え方の違いで一度はｱｯ ﾌﾟﾙを追放されましたが、再び戻って「i-phone」という「人間中心の自動化」の原則に合ったﾓﾊﾞ ｲﾙ端末を開発しました。つまりは、ﾅﾃﾞﾗ CEO はこういった先人の方針に沿って「人間中心の自動 化」の必要性を世界に訴えたとみることもできます。
このように、「人間中心の自動化」の企業化 で大成功をおさめた企業もありますが、産業界の多くは頑なに「技術中心の自動化」に邁進して います。現在、自動車の自動運転を推進しているｸﾞｰｸﾞﾙやﾃｽﾗﾓｰﾀｰ、わが国の自動車ﾒｰｶｰも、その 部類に入っているといえます。
Q: これまで、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは事故や災害の防止といったﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄに役立つだけのものと思っていま したが、それだけではないのですね？
A: 産業界の技術者や経営者がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの定義や原則をよく理解できないから、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの活動 に消極的なのだと思います。理解できないことには関わりたくないというのは、人間の悪い性癖 の一つです。ﾌﾟﾗｲﾄﾞが高い技術者や経営者は特にその傾向が強いようです。
Q: わが国の政府は自動車の自動運転を成長戦略の一つに掲げていますが、これは間違いなのです か？
A: 弊社は、これまで一貫して現在の「技術中心の自動化」による自動車の自動運転を否定してきま した。ﾛﾎﾞﾃｨｯｸｽなどの AI の推進も同じです。政府が推進すべき真の成長戦略は、「技術中心の自 動化」ではなく「人間中心の自動化」といえます。米国社会や世界も、今般のﾏｲｸﾛｿﾌﾄ CEO の発言 でやっと気づかされるのではないかと思っています。
Q: ところで、「人間中心の自動化」の原則は、なぜ実践されてこなかったのですか？
A: 原則の記述が抽象的でわかりにくいために、技術者が現実のｼｽﾃﾑ設計に反映できないからだと思 います。ﾋﾞﾙ･ｹﾞｲﾂやｽﾃｨｰﾌﾞ･ｼﾞｮﾌﾞｽﾞはそれを克服して企業化に成功しました。彼等と一般の技術 者との違いは、「技術中心の自動化」から脱却できるかどうかだと思います。
Q: 「技術中心の自動化」から脱却するにはどうすればよいのでしょうか？
A: 脳の機能をよく理解して、人間の能力がｺﾝﾋﾟｭｰﾀにはるかに優ることを知ることから始まります。 そうすれば、「技術中心の自動化」が如何に理に適わない自動化であるかがわかります。現代社会 は、あまりにもｺﾝﾋﾟｭｰﾀの能力を過信しています。
Q: 御社の代表はそのことについて安全工学会で講演したのですか？
A: 3 名の講師によるｾｯｼｮﾝでしたので、１人あたりの講演時間が 30 分と短かく、下記のような航空 界における自動化の動向を話すだけでした。それでも、話の冒頭にﾏｲｸﾛｿﾌﾄ CEO の記者会見の話を しておきました。
記
ｺﾝﾋﾟｭｰﾀの高性能化と軽量化によって、現代の大型民間航空機は高度に自動化されている。だが、 これまでの自動化は技術中心の自動化（Technology-centered Automation）であるために、ﾊﾟｲﾛ ｯﾄとのｲﾝﾀﾌｪｰｽにおいてさまざまな安全問題を惹起している。理由は、技術中心の自動化がﾊﾟｲﾛｯ ﾄを自動制御のﾙｰﾌﾟの外に置いているために、ﾊﾟｲﾛｯﾄの脳が不活性化して新たなｴﾗｰが生まれてい るためである。世界の航空界のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家は以前からこの問題に気づいており、対策と して人間中心の自動化（Human-centered Automation）への転換を提唱している。しかし、その概 念がまだ抽象的にしか示されていないために、現実の航空機設計には十分に反映されていないと いえる。本稿では、脳の潜在意識にまで踏み込んだ新しいﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）の理論を 展開することにより人間中心の自動化の概念を具体的に解説するとともに自動化設計の指針にも 言及してみたい。この試みは航空機の分野だけでなく他の産業分野の技術者にも参考になるはず である。
Q: 安全工学会での皆さんの反応はどうだったのですか？
A: 極端な言いかたをすれば、わが国の研究者や技術者のほとんどが、ｴﾗｰをする人間を自動化でｺﾝﾋﾟ ｭｰﾀに置き換えれば安全になると考えています。つまりは、「技術中心の自動化」しか視野に入れ ていないといえます。そのために、弊社の考えに拒否反応があると思っていましたが、皆さんの 評判はそう悪くはありませんでした。さらに議論を深めたいという方もおられますので、今後に 期待しています。
Q: 御社は、今後どのように「人間中心の自動化」を世に広めようと考えているのですか？
A: とてつもない目標ですので、弊社のような一企業では難しいと思っています。ですが、今般のﾏｲ ｸﾛｿﾌﾄ CEO の発言は有力な追い風となります。「人間中心の自動化」を目指そうという企業や団体 が増えれば、弊社が具体的な推進のやり方をｱﾄﾞﾊﾞｲｽさせていただきたいと思っています。
Q: 「人間中心の自動化」の原則は、ｼｽﾃﾑの自動化だけではなく、他の分野にも応用できるのですか？
A: 現代社会では、あらゆる分野で広い意味の自動化がなされています。一例をあげれば、ﾏﾆｭｱﾙで規 定した標準手順による生産の「流れ作業」があります。その中では、作業者によるさまざまなｴﾗ ｰで問題が起きて効率が低下しています。わが国の企業は「一人屋台方式」などという工夫で対処 しようとしましたが、理論的な裏づけがないためにうまくいっていないようです。結局は、ISO9001 などのﾏﾆｭｱﾙ主義の管理手法に戻っています。弊社は、すでに企業の生産工程に「人間中心の自動 化」の原則を応用する試みを開始しています。
Q: 「人間中心の自動化」でないために起きた事故が実際にあるのですか？
A: 事故例をあげれば数限りありません。わかりやすい例をあげれば、福島第一原発の核燃料ﾒﾙﾄﾀﾞｳ ﾝがあります。意外かも知れませんが、原発は「巨大な自動化ｼｽﾃﾑ」です。人の手をほとんど借り ずに、主にｺﾝﾋﾟｭｰﾀによる自動化ｼｽﾃﾑで電力を生産しています。運転員は主に異常時のために配置 されているという、典型的な「技術中心の自動化」です。福島第一原発の事故では、地震による 全電源喪失で狼狽した運転員が誤って非常用復水器の弁を閉じてﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝが起きました。被害額は とてつもない額にのぼっています。福島第一原発を「人間中心の自動化」にしていれば防げたか も知れないと思うと、やり切れない気持ちになります。原発の再稼働の議論がされていますが、 その前にそのことを冷静に考えてみなければなりません。残念ながら、「人間中心の自動化」の原 則で設計されている原発は、世界に１基も存在しません。自動車の自動運転の延長線にも多くの 深刻な事故が予想されますが、政府や自動車業界が世の中の潮流の変化に早く気づくことを願っ ています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/01/17
HuFac Solutions, Inc.
ｲｴﾃｨ航空 ATR72-500 が墜落
2023-01-17
図.1 ｲｴﾃｨ航空の事故機と同型機
Q: これだけの情報では事故原因を推察するのは難しいと思いますが、何か手掛かりになる情報があ りますか？
A: その日の YT691 の前の便はすべて滑走路 30 に着陸していたというのに、YT691 だけが滑走路 30 へ の進入を準備した後で滑走路 12 への進入を要求したという情報が気になります。直前の便も滑走 路 30 に着陸したのですから、風は滑走路 30 の向かい風だったはずです。それなのにあえて追い 風となる滑走路 12 への進入を要求したというのは、大きく回り道して滑走路 30 に着陸する余裕 がなかったからだと推測されます。つまり、ﾊﾟｲﾛｯﾄは滑走路の変更を要求した時点ですでに何か 操縦の困難性を認識していて、滑走路 12 にそのまま緊急着陸したかったのだと思います。
Q: ところで、滑走路の数字は何を意味するのですか？
A: この数字は滑走路の指示標識といいます。航空機の進行方向（離着陸方向）から見た滑走路の方角 を表しています。離着陸時の航空管制とのやりとりなどで使われます。航空機の運航に重要な情報です。例えば、滑走路 12 は真北を 0°とする時計回りの方向（120°）に向けた滑走路を意味し ます。滑走路 12 と滑走路 30 は同じ滑走路で、向きが 180°異なるだけです
Q: ﾊﾟｲﾛｯﾄはなぜ航空管制に緊急事態を宣言しなかったのでしょうか？
A: 推測ですが、当日の YT691 便が置かれていた特殊な状況に関連している気がします。
Q: 「特殊な状況」とはどういうことですか？
A: 公式には確認されていませんが、当日の YT691 便では年配の女性副機長の機長昇格ﾁｪｯｸが行われ ていたという地元消息筋の情報があります。ﾁｪｯｸされていた副機長が操縦していたとすれば、原 因不明の操縦の異常を感じても大袈裟に緊急事態を宣言しにくかった可能性があります。副機長 が操縦の異常を審査教官に話していたとしても、ﾌﾟﾗｲﾄﾞが高い審査教官が大袈裟に振舞うことを 躊躇した可能性もあります。副機長が操縦の異常を感じたのは、滑走路の変更を要求した時点よ りそれほど前のことではないと思われます。
Q: 航空機が進入時に遭遇する事故としては CFIT（Controlled Flight Into Terrain）がよく知られ ていますが、この事故は CFIT とは考えられないのですか？
A: CFIT とは、ﾊﾟｲﾛｯﾄの錯視や錯覚といった脳の潜在意識（Subconscious Mind）で起きる事故で す。ﾊﾟｲﾛｯﾄが航空管制に明確に滑走路の変更を要求している状況からは、ﾊﾟｲﾛｯﾄが潜在意識で行 動していたとは考えられません。CFIT の可能性はないと思われます。
Q: 事故原因が CFIT でないとすれば、航空機を墜落させる原因は他に何があるのですか？
A: 主翼の失速（Stall）が最も疑われます。主翼を失速させる要因は２つあります。①主翼の空力 形状の異常と②ﾊﾟｲﾛｯﾄによる誤操作です。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の事故原因分析では、その先どのように事故原因を絞り込むのですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とは、事象を広い視野と深い洞察力で考えて問題解決を探ることです。広い視野で ATR 社製の機種に注目してみれば、ATR42 ｼﾘｰｽﾞや ATR72 ｼﾘｰｽﾞはこれまで主翼前縁（Leading Edge） の着氷が原因で何件か失速による墜落事故を起こしていることがわかります。
図.2 ATR72 の主翼前縁の着氷
Q: ATR42 や ATR72 では、主翼前縁の着氷を防ぐ対策はとられていないのですか？
A: 主翼前縁の除氷ﾌﾞｰﾂ（Deicer Boots）など、さまざまな防除氷装置が装備されています。除氷ﾌﾞ ｰﾂは、主翼前縁の着氷をｾﾝｻｰで感知してｴﾝｼﾞﾝからのﾆｭｰﾏﾃｨｯｸ（高温高圧空気）でｺﾞﾑ製のﾌﾞｰﾂを 自動的に膨らませることで着氷を除去する装置です。ところが、これまでの米国の国家運輸安全 委員会（NTSB）による事故事故調査で、ATR42 や ATR72 の除氷ﾌﾞｰﾂが機能不足であることがわか りました。主翼前縁における除氷ﾌﾞｰﾂの長さが設計時の２倍必要であるとのことです。FAA は直 ちに ATR42 ｼﾘｰｽﾞと ATR72 ｼﾘｰｽﾞに対して耐空性改善命令（AD）を発効して、改修と設計変更を指 示しました。
図.3 ATR42 と ATR72 の防除氷装置
Q: 事故機では AD の改修が実施されていたのですか？
A: 事故機は 2007 年 8 月に登録されて、その後にいくつかの航空会社で転売されています。AD の改 修が実施されていなければ転売はできません。AD の改修は実施されていたと思います。
Q: それなら、他に何が事故原因として考えられるのでしょうか？
A: ２つ考えられます。①AD の改修内容がまだ不十分であるか、②ﾊﾟｲﾛｯﾄが除氷ﾌﾞｰﾂの作動ｽｲｯﾁを入 れ忘れていた、ということです。②の原因による事故は現実に何件か起きています。
Q: 除氷ﾌﾞｰﾂがうまく機能しなければ、航空機の操縦にどのような影響があるのでしょうか？
A: NTSB による過去の類似事故の調査では、「補助翼の逆効き（Aileron Reversal）」という深刻な 操縦不能に陥ると指摘されています。
Q: 「補助翼の逆効き」とはどのような操縦不能ですか？
A: 補助翼が取り付けられている主翼部分の前縁に着氷があれば、空気の流れが乱れて後方の補助翼 の揚力に影響を及ぼします。極端な場合には、操縦輪（Control Wheel）を回して補助翼を操作 しても機体が思う方向とは逆に旋回するという現象が起きます。
Q: 「補助翼の逆効き」が起きると、ﾊﾟｲﾛｯﾄはどのような心理になるのですか？
A: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家はよく知っています。操縦輪を回せば航空機が所望の方向に旋回するという 現象などは、専門的には制御則（Control Law）といわれています。制御則は訓練の成果として ﾊﾟｲﾛｯﾄの脳の潜在意識に刷り込まれます。ﾊﾟｲﾛｯﾄが緊急時に潜在意識に反して行動することは容 易ではありません。ほとんどの場合、「補助翼の逆効き」が起きるとﾊﾟｲﾛｯﾄはﾊﾟﾆｯｸに陥って航 空機を失速させてしまうと考えられています。
Q: 報道されている一般人がｽﾏﾎで撮影した映像では、機体が失速で錐揉み状態（Spin）になってい るようには見えないのですが、これはどういうことですか？
A: 通常は、航空機が失速すると錐揉み状態に陥って墜落します。これも推測ですが、ﾊﾟｲﾛｯﾄがﾎﾟｶﾗ の市街地に墜落しないよう必死に努力していたのではないかと思います。人口が密集する市街地 に墜落すれば、地上で甚大な被害がでることになります。弊社が羽田空港の東京都心上空進入ﾙｰ ﾄに懸念をもつのも、東京都心で同じような事故が起きる可能性があるからです。
Q: ﾊﾟｲﾛｯﾄが除氷ﾌﾞｰﾂのｽｲｯﾁを入れ忘れたとすれば、乗客が乗る通常便でﾊﾟｲﾛｯﾄがﾁｪｯｸされることと 関連がないのでしょうか？
A: 無関係とはいえないと思います。弊社代表が勤務していた JAL でも、ﾊﾟｲﾛｯﾄのﾁｪｯｸをしていた DC-8 による通常便で進入時に空港の着陸灯に脚を接触させるという事故がありました。事故の詳 細は、公式の事故調査報告書でも報告されていて秘密ではありません。ﾁｪｯｸ飛行では、ﾊﾟｲﾛｯﾄが 緊張するだけではなく飛行前の点検作業の分担が乱れる可能性もあります。このことがﾊﾟｲﾛｯﾄの ｴﾗｰを誘引しないとはいえません。
Q: ﾁｪｯｸ飛行にﾊﾟｲﾛｯﾄのｴﾗｰを誘引する要因があるのなら、多くの乗客が搭乗する便でなぜ行なわれ るのでしょうか？
A: ﾊﾟｲﾛｯﾄのﾁｪｯｸは頻繁に行なわれています。最近は一部がｼﾐｭﾚｰﾀで行なわれるようになっています が、機長昇格ﾁｪｯｸのように路線の習熟度を確認するﾁｪｯｸはｼﾐｭﾚｰﾀでは行なえません。ﾁｪｯｸだけの ために飛行させることは多大な経費を要します。それだけに、ﾁｪｯｸ飛行におけるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研 究は重要といえます。JAL における事故の調査では、この点は特に勧告されませんでした。
Q: ATR72 や ATR42 はわが国でも使われているのですか？
A: ATR72 や ATR42 は世界のｺﾐｭｰﾀ航空業界でも人気のあるﾘｰｼﾞｮﾅﾙｼﾞｪｯﾄ機の１つです。わが国のｺﾐｭｰ ﾀ航空会社もすでに使っていますし、今後も導入の計画があるようです。それだけに、わが国の航 空界や社会もこの事故に関心をもつ必要があります。
Q: これまでのお話はすべて推測の域を出ないと思いますが、この事故の公式調査は今後どのように 行なわれるのでしょか？
A: ｼｶｺﾞ条約の付属書（ICAO Annex 13）に則って、ﾈﾊﾟｰﾙの航空当局とﾌﾗﾝｽ航空当局が事故調査を主 導します。これまでの経験から、米国の NTSB も協力すると思われます。ﾌﾗﾝｽや米国の当局にはﾄｯ ﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる人材が揃っているはずです。これから回収される飛行記録の調査から、これ までのお話とは異なる事故の真因が明らかになる可能性もあります。ですがそうだとしても、こ れまでのお話は今後の航空安全の推進のために決して無駄にはならないと思っています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2023/01/06
HuFac Solutions, Inc.
ボトムアップ思考の事故調査
2023-01-06
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2022 年 12 月 15 日、北海道・知床沖で同年 4 月 23 日に起きて乗客乗員 20 人が死亡、6 人が行方 不明となっている知床観光船 KAZU I の事故で、運輸安全委員会（JTSB）は事故調査の経過報告 書を公表しました。報告書は、船の甲板と船底をつなぐﾊｯﾁ蓋がしっかりと閉まっていなかった ことから揺れによって蓋が開き、高い波を受けた際に海水が船底部分に入り込んだと考えられる としています。船底部分はｴﾝｼﾞﾝが置かれた機関室など 4 つの隔室に分かれていますが、それぞ れを区切る壁に穴が開いていたために海水が船底全体に広がって沈没に至ったと分析していま す。やがてﾊｯﾁ蓋が外れて客室の窓ｶﾞﾗｽが割れたことも、さらに大量の海水が流入した原因と考 えられるとしています。ﾊｯﾁ蓋がしっかり固定できなった状態だったことについては、事故の 2 日前に行われた救命訓練の際に他の観光船運航業者の社員が認識していたとしています。JTSB は、ﾊｯﾁ蓋が閉まらないまま出航した原因や改善策を検討する必要があると指摘しています。
図.1 引き揚げられた KAZU I の状況
Q: この経過報告書の内容が「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の事故調査」というわけですか？
A: そうです。JTSB が事故原因を結論づけた思考過程には著しい論理性の欠如がみられます。事故の 真因は論理的な分析によらねば探れません。そのために、事故調査には論理的なﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が 求められます。どうやら、JTSB にはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で事故を分析できる適任の人材がいないようで す。この事故に限らず、JTSB による事故調査はほとんどが非論理的なﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で行なわれて いるように思えてなりません。
Q: 経過報告書の結論はどのような点で論理性に欠けているといえるのですか？
A: 船を転覆させた船体への浸水の原因を「船の甲板と船底をつなぐﾊｯﾁ蓋がしっかりと閉まってい なかったため」と結論づけている点です。経過報告書にあるﾊｯﾁ蓋の損傷状況からﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考 で分析すれば、「ﾊｯﾁ蓋は閉められていた」と推定されます。
Q: 経過報告書では、ﾊｯﾁ蓋の損傷状況はどうだったとされているのですか？
A: 経過報告書の 41 ﾍﾟｰｼﾞに、外れて行方不明になったﾊｯﾁ蓋のﾋﾝｼﾞの船体に残された部分の破断面 の写真が掲載されています。破断面の状況から、JTSB はﾋﾝｼﾞ部分の破断を「脆性（ぜいせい）破 壊」と分析しています。
図.2 ﾊｯﾁ蓋のﾋﾝｼﾞ部分の破断面
Q: 脆性破壊というのはどのような現象ですか？
A: 固体材料に力を加えると変形して、加える力を大きくしていくと破壊します。材料の変形には、 力を取り除くと元の形に戻る弾性変形と、力を取り除いても変形したままの形を保つ塑性変形が あります。塑性変形を生じず瞬間的に壊れる現象を脆性破壊（Brittle Fracture）といいます。
Q: ﾋﾝｼﾞ部分が脆性破壊したという JTSB の分析は納得できるのですか？
A: 納得できます。図.2 の破断面は典型的な脆性破壊の様相を呈しています。ですが、脆性破壊の原 因に関する JTSB の分析は納得できません。JTSB は、悪天候下の波浪でﾊｯﾁ蓋がﾊｯﾁ蓋煽られてﾋﾝ ｼﾞ部分のｽﾄｯﾊﾟｰが何回か打ち付けられたためと考えているようです。
Q: JTSB が考えるような原因では脆性破壊は起きないのですか？
A: ﾋﾝｼﾞ部分はｱﾙﾐ合金で造られています。ﾊｯﾁ蓋が波でｽﾄｯﾊﾟｰまで煽られても、ﾋﾝｼﾞ部分にｱﾙﾐ合金 の弾性限界を瞬間的に超えるほどの大きな力が加わるとは思えません。JTSB が考える原因でﾋﾝｼﾞ 部分が壊れたとすれば、破断面に何らかの痕跡が残るはずです。
Q: 波浪による力以外に、ｱﾙﾐ合金の弾性限界を瞬間的に超えさせる要因があるのですか？
A: JTSB が思いついていない要因が１つあります。それは、船体の内外の圧力差が大きくなることで 起きる爆発に近い現象に因るものです。そのような現象が起きたとすれば、ﾊｯﾁ蓋は閉められて 部分的にでもﾛｯｸされていたと考えねばなりません。JTSB が考えるようにﾊｯﾁ蓋がﾛｯｸされていな かったのであれば、ﾋﾝｼﾞ部分が脆性破壊することはなかったといえます。。
Q: JTSB の見解とは真っ向から異なりますが、確信があるのですか？
A: 弊社の分析の根拠は、図.2 のﾋﾝｼﾞ部分の破断面だけではありません。経過報告書の全体をﾄｯﾌﾟﾀﾞ ｳﾝ思考で俯瞰すれば、さまざまな根拠からﾊｯﾁ蓋が閉められていたと考えざるを得ないことがわ かります。残念ながら、紙面の都合ですべての根拠を挙げることはできません。
Q: ﾋﾝﾄとして、大きな圧力差というのはどの程度か教えていただけませんか？
A: ｱﾙﾐ合金の弾性限界を瞬間的に超えさせるのですから、かなり大きな圧力差といえます。数値で いえば、何十気圧というﾚﾍﾞﾙです。ここまでお話すると、勘の鋭い読者の方は大きな圧力差の要 因が何かｲﾒｰｼﾞできるはずです。
Q: JTSB の分析と違ってﾊｯﾁ蓋がしっかりと閉められていたとなると、海水はどのような経路で船体 に浸入したのですか？
A: 船底の外板破損部分からの浸水と考えざるを得ません。経過報告書では、図.3 に示す 7 箇所で船 底の外板破損が認められたとされています。JTSB は、上からの注水試験でいずれの破損も船体内 部に通じていないことを確認して、外板破損部分からの浸水はなかったをしています。
図.3 船底の外板破損箇所
Q: JTSB の分析に納得できるのですか？
A: 納得できません。船体内部に通じていた外板破損が少なくとも１箇所はあるはずです。過去形で 表現しているのは、JTSB の調査の前に船体内部に通じる経路が塞がってしまった可能性があるか らです。実は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば図.3 からも船体の内外に大きな圧力差が生じたことがわ かります。理由については、やはり紙面の都合で割愛させていただきます。
Q: 「この事故に限らず、これまでの JTSB による事故調査はほとんどが非論理的なﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で 行なわれている」と述べていますが、類似のｹｰｽは他にもあるのですか？
A: 最近あった例をお話します。2008 年 6 月 23 日、千葉県犬吠埼沖 350 ｷﾛの海で福島県いわき市の まき網漁船第 58 寿和丸（135 ﾄﾝ）が転覆・沈没して、3 人が救助されたものの 4 人が死亡、13 が 行方不明になった海難事故があります。JTSB は事故の 3 年後に「波による転覆」と結論しました が、潜水艦衝突説が浮上するなど、関係者は現在でも JTSB の結論に納得していません。
図.4 第 58 寿和丸の海難事故
Q: 潜水艦衝突説についてはどう思いますか？
A: 事故が起きた海域では、どこかの国の潜水艦が秘密裏に潜航していた可能性も否定できません。 ですが、潜水艦を保有するほどの国が悲惨な死亡事故を黙秘しているとは考えられません。
Q: 関係者が JTSB の結論に納得しないのはどのような理由からですか？
A: いくつかあります。① 波が原因なら海水が甲板に溢れるはずですが、生存者はそのような事実 はなかったと証言している、② 生存者は事故直後に大量の燃油が水面に漂っていて泳ぎずらか ったと証言している、③ 事故当時に波はあったが、船を転覆させる三角波は認められていな い、④ 船は波の進行方向とは逆に傾いて転覆している、⑤ 生存者は事故時に構造物が壊れる音 を聞いたと証言している、などです。
Q: JTSB が関係者や社会を納得させる結論を出せない現実をどう思いますか？
A: 国連の国際民間航空機関（ICAO）は、事故防止ﾏﾆｭｱﾙ（Accident Prevention Manual）の中で、「政 府や航空会社は事故調査や安全管理の部署にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる優秀な人材を配置すべき」と 規定しています。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる人材しか責任追及を避けて再発防止を優先させる事故調 査や安全管理ができないからです。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる人材なら、KAZU I や第 58 寿和丸の事故 の原因が船底の外板の破損であることに気づくはずです。ICAO の事故防止ﾏﾆｭｱﾙと同様のﾏﾆｭｱﾙは、 船舶の分野でも国連の IMO が発効しています。結局のところ、わが国の JTSB は国際標準（Global Standard）のﾚﾍﾞﾙの事故調査をできていないといえます。JTSB が第 58 寿和丸の事故をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考で調査できていれば、KAZU I の事故を防止できたと残念に思えてなりません。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/12/12
HuFac Solutions, Inc.
増え始めた理解者
2022-12-12
Q: 表題はどういうことですですか？
A: 弊社は 2006 年に設立以来、一貫して「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決」を社会に提唱してきました。そ の理由は、弊社代表が JAL に在籍時に、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で判断できていれば JAL 御巣鷹山事故など のわが国における航空機事故の多くを防止できたという思いに至ったからです。その後、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳ ﾝ思考は国家間の紛争やｳｨﾙｽ感染問題、憲法改正に代表されるわが国の安全保障、統一教会などの 宗教問題、地球温暖化問題などといった社会的難問の解決にも必要不可欠であることに気づきま した。そのためにﾋｭｰﾌｧｸ安全情報を発信してﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の重要性を解説してきましたが、現実 には思うように理解されていません。現在、世界の科学技術者は量子ｺﾝﾋﾟｭｰﾀによる人工知能（AI） を社会的難問の解決に役立てようとしています。ですが、ｽｰﾊﾟｰｺﾝﾋﾟｭｰﾀにも優る量子ｺﾝﾋﾟｭｰﾀでさ えｴﾗｰが不可避であることに気づき、ｴﾗｰ許容ﾛｼﾞｯｸ（Error-tolerant Logic）の開発に躍起になっ ています。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とは、人間がｴﾗｰと共存して「安全で豊かに、生きがいをもって」生きて いくための人類最高の知恵といえます。人類がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を理解して判断、行動できれば、社会 的難問を解決するうえで量子ｺﾝﾋﾟｭｰﾀの開発を待つよりはるかに現実的であると考えています。最 近になって、このような弊社の考えに関心をもってﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を真剣に理解したいと願う方々 が増えてきました。これらの方々は、弊社にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のさらなるわかりやすい解説を期待し ています。そこで今回は、多くの人々にとって身近な事例を引用することで、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とﾎﾞﾄ ﾑｱｯﾌﾟ思考の違いをよりわかりやすく解説してみたいと思います。蛇足ですが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とは わが国の社会で流布されている「上意下達（じょういかたつ）」という意味ではありません。
Q: 「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を真剣に理解しようと願う方々」とはどのような人たちですか？
A: 読者のお一人から安全情報を転送されて関心をもたれた鈴木昌則氏とお仲間の方々です。鈴木氏 は、最近の安全情報を自身が主催するｲﾝﾀｰﾈｯﾄのｻｲﾄ（ https://www.it-news-pro.com/ の「安全 情報」）で多くのお仲間に拡散して下さっています。この度、同氏から下記のようなﾒｰﾙをいただき ましたのでご紹介します。なお、同氏のお名前の公表についてはあらかじめ了承を得ています。
記
いつも興味深い内容ありがとうございます。いつも「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考」とは何かと思い読んでいます が、Google で「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考」を検索したら、下記のような記事がありました。
＊仕事が遅い人は「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考」のﾜﾅに陥っている。“行き当たりばったり” が遠回りになる 理由。
ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考に対して、まず最初にｺﾞｰﾙを確認し、そのｺﾞｰﾙへ最速で到達するための方法、つま り “最良のﾙｰﾄを策定してから仕事を始める” という思考があります。これが「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考」です。先ほどの「求められている商品案の方向性をまずは上司に確認する」という仕事の進 め方が、こちらに該当します。では、どうしてﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考よりも的確な方法 で、効率的に仕事をこなすことができるのでしょうか。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による問題解決を提案して いる、株式会社ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞは、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の必要性を次のように説明しています。 実社会の問題は、学校で習う問題のように「正解が一つだけ必ず存在する」というものとは限り ません。（中略）ｺﾝﾋﾟｭｰﾀやﾏﾆｭｱﾙでは代行できない脳の高度な情報処理がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考であり、 実社会で必ず必要になる局面があるのです。 （引用元：株式会社ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ｜用語の解説－ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考）
Q: 鈴木昌則氏とは、どのような方ですか？
A: わが国の某一流企業で活躍された技術者とうかがっています。退職後も情熱を失うことなく、社 内外のお仲間を集って最新の技術や経済に関する情報を社会に広く発信されています。このよう な優秀な方に弊社のﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考に関心をもっていただき、光栄に思っています。
Q: 鈴木氏からのﾒｰﾙの内容をどう思いますか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考に関する弊社の考えを的確に理解していただいていると思います。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考が 手段重視型であるのに対して、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は目的重視型と考えてﾋﾞｼﾞﾈｽ活動に活用していただ いても差し支えありません。ですが、以下の「多くの人々にとって身近な事例」による解説を聞 いていただければ、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の違いがさらに深く理解できると思います。
Q: 「多くの人々にとって身近な事例」とは、どのような話ですか？
A: 空港のﾁｪｯｸｲﾝｶｳﾝﾀｰで見かける、機内持ち込み手荷物（Carry-on Baggage）に関する航空会社担 当者と乗客とのやり取りの１例です。弊社代表が JAL の技術研究所で刊行したﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ･ｶﾞｲﾄﾞ ﾌﾞｯｸでも、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の説明のために引用しています。
図.1 空港のﾁｪｯｸｲﾝｶｳﾝﾀｰでの光景
乗客 ：長さ 70cm の棒ですが、機内持ち込み手荷物として預けられますか？
担当者 ：機内持ち込み手荷物の大きさはﾀﾃ 40cm、ﾖｺ 25cm、高さ 55cm と規定されています。 申し訳ありませんが、お預かりできません。
乗客 ：それなら、棒をﾀﾃ 40cm、ﾖｺ 25cm、高さ 55cm のﾀﾞﾝﾎﾞｰﾙ箱に入れてもらえば預かって もらえるのではないですか？
Q: このやり取りは、「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の違い」とどのような関連があるのですか？
A: まず言えることは、この航空会社担当者はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ではなくﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考でしか仕事をでき ていないということです。「機内持ち込み手荷物の大きさの上限はﾀﾃ 40cm、ﾖｺ 25cm、高さ 55cm」という国際民間航空輸送協会（IATA）の規定や航空会社の運送約款を紋切り型に乗客に伝 えるだけで、乗客に対するｻｰﾋﾞｽについてはあまり配慮していません。
Q: 「棒をﾀﾞﾝﾎﾞｰﾙ箱に入れれば規定をｸﾘｱできる」というｱｲﾃﾞｨｱを申し出た乗客は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で 考えているといえないのですか？
A: そうとはいえません。なぜなら、機内持ち込み手荷物の大きさの規定ではそのようなｱｲﾃﾞｨｱを想 定していないからです。
Q: 結局のところ、航空会社担当者と乗客の両方とも、規定の本来の目的を知らないためにﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考ではなくﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考といえるのですか？
A: その通りです。ですが、規定の本来の目的を知らないのは必ずしも航空会社担当者と乗客の責任 とはいえません。なぜなら、わが国の航空界では規定の目的が現場に広く周知されていないから です。規定の目的が周知されていないのは、わが国の航空界にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の人材がいないから といえます。
Q: そもそも、「規定の本来の目的」とはどういうものですか？
A: 機内持ち込み手荷物に関する規定は、ある航空機事故を契機に厳格化されました。その事故と は、1985 年 8 月 22 日に英国のﾏﾝﾁｪｽﾀｰ空港で起きたﾌﾞﾘﾁｯｼｭ･ｴｱﾂｱｰｽﾞ 28M 便(ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737-200)の 火災事故です。
図.2 ﾌﾞﾘﾁｯｼｭ･ｴｱﾂｱｰｽﾞ 28M 便の火災事故
Q: この火災事故は、どうして機内持ち込み手荷物の厳格化に結びついたのですか？
A: 同便は、ﾏﾝﾁｪｽﾀｰ空港からの離陸滑走中に左側ｴﾝｼﾞﾝからの出火で離陸を中止しました。直ちに空 港の駐機場に戻りましたが、その途中でさまざまな失敗が続いて搭乗者をうまく緊急脱出させら れませんでした。搭乗者 137 名中 55 名が死亡しています。死亡者の多くは、火災による火傷で はなく、燃えた機内備品から発生した有毒ｶﾞｽによる麻痺で脱出できませんでした。脱出を妨げた要因の１つとして、真っ暗な機内で通路に散乱した手荷物が通路の脱出誘導灯を見えにくくし たことが指摘されています。脱出誘導灯は、緊急時に向かうべき脱出ﾄﾞｱの方向を指示できるよ うに設計されています。乗客は、有毒ｶﾞｽを避けるために低い姿勢で脱出誘導灯を頼りに通路を 這い進まなければなりませんでした。
Q: 英国の事故調査では、どのような勧告がされたのですか？
A: それまでの世界の航空界は、航空機からの緊急脱出（Emergency Evacuation）に関してあまり現 実感をもっていませんでした。航空機の型式証明を取得する際にはいわゆる「90 秒ﾙｰﾙの証明」 が必要ですが、火災の際の有毒ｶﾞｽの発生は想定されていません。この事故で衝撃を受けた英国 の事故調査当局（AIB）は、火災時の緊急脱出に関して多くの勧告をしました。その１つに「機 内持ち込み手荷物は、頭上の収納庫に収納するか前席の下に置くこと」という勧告があります。 勧告の目的は、緊急脱出の際に機内持ち込み手荷物を通路に散乱させないことです。
図.3 機内持ち込み手荷物の収納場所
Q: ここまで聞けば乗客のｱｲﾃﾞｨｱもﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考であることがわかりますが、そうなのですか？
A: その通りです。多くの乗客がこのようなｱｲﾃﾞｨｱで棒の機内持ち込みを要求すれば、頭上の収納庫 の容量が不足してしまいます。そうなれば、機内持ち込み手荷物に関する規定の目的が損なわれ てしまいます。つまり、乗客の機転が利いたｱｲﾃﾞｨｱもﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考ということになります。
Q: 結局のところ、どうすることが機内持ち込み手荷物の規定に関するﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の対応といえる のですか？
A: 規定の本来の目的をよく理解して、目的に沿って対応することです。目的をよく理解するために は、航空当局や航空会社の安全担当者がﾌﾞﾘﾁｯｼｭ･ｴｱﾂｱｰｽﾞ 28M 便の火災事故の事故調査報告書を 丹念に読んで、航空界の現場にわかりやすく解説できなければなりません。
Q: わが国の航空界はそれができているといえるのでしょうか？
A: 必ずしもそうはいえません。一般の国民が頭上の収納庫に収納できない手荷物を前席の下に置か ねばならない理由を航空関係者に聞いても、ほとんどの航空関係者は「緊急脱出の際に手荷物が 歩行の障害になるから」としか回答できないでしょう。ﾌﾞﾘﾁｯｼｭ･ｴｱﾂｱｰｽﾞ 28M 便の火災事故の調 査報告書の内容を的確に一般国民に説明できるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の航空関係者がいないからです。
Q: 「わが国の航空界にはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の人材がいない」といえる根拠は、他にもあるのですか？
A: 多々ありますが、空港や機内における対応に「深刻な誤り」があることもその根拠といえます。 それは、① 空港の検査場で液体入りのﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙなどを一律に没収していることと、② 機内ｻｰﾋﾞ ｽで飲み物をｺｯﾌﾟで提供していることです。①については、海外の空港では早くからﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙの 中味の検査器が導入されています。②は、日本人の木目細かいｻｰﾋﾞｽ精神によるものと思われま す。例外もありますが、海外の航空会社はﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙで乗客に飲み物を提供しています。わが国の 航空界も最近は変わっていますが、①と②に疑問をもつ人はほとんどいませんでした。
Q: ①と②がなぜ「深刻な誤り」なのですか？
A: ﾌﾞﾘﾁｯｼｭ･ｴｱﾂｱｰｽﾞ 28M 便の火災事故を精査すればわかります。生存者の多くは、手持ちのﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄ ﾙの飲み物を染み込ませたﾊﾝｶﾁやﾀｵﾙを口に当てて有毒ｶﾞｽを防いでいました。①や②の状況で は、乗客はそれができなくなります。①をやめればｻｰﾋﾞｽが低下するとか、②をやめればﾊｲｼﾞｬｯｸ 対策が疎かになると指摘する人がいるかも知れません。ですが、火災による緊急脱出の際には有 毒ｶﾞｽを防げるかどうかが生死を分ける分岐点になります。世界の航空界は、航空安全とｻｰﾋﾞｽや ﾊｲｼﾞｬｯｸ対策を両立させる方策を真剣に模索しています。わが国の航空界も、先ずは①と②が 「深刻な誤り」であることを率直に認めて改革を進める必要がありそうです。
Q: これまでの解説でﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が奥の深い考えであることがわかりましたが、冒頭の「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考は社会的難問の効果的な解決にも必要不可欠である」ということをもう少しわかりやすく説 明していただけませんか？
A: ここで挙げた国家間の紛争やｳｨﾙｽ感染問題、憲法改正に代表されるわが国の安全保障問題、統一 教会などの宗教問題、地球温暖化問題などについては国会の予算委員会などで与野党が討議して います。ですが、いずれも国民の誰もが納得できる解決案には至っていません。その理由を考え るには、与党を図.1 の事例の航空会社の担当者に、野党を機転を利かせた乗客にそれぞれ例えれ ばわかりやすいと思います。２つの例で共通しているのは、当事者のどちらもがﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で 臨んでいるためにﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の解決ができていないということです。
Q: そのことを１例を挙げてわかりやすく説明していただけませんか？
A: 憲法改正問題を例に挙げて説明します。現在、与野党は憲法 9 条の解釈をめぐって対立していま す。法律の専門家である憲法学者でさえ意見が二分しています。概していえば、憲法 9 条は太平 洋戦争の敗戦国であるわが国の武力の行使と戦力の保持を制限しています。一方、憲法 25 条は 国民の基本的人権である生存権を保障しています。政府与党は、この事実をもって自衛のための 先制攻撃が認められるとして、それを明確にするための憲法改正を主張しています。憲法改正が 戦争の抑止効果を発揮するとも主張しています。野党は、先制攻撃が憲法 9 条が禁じる武力の行 使に該当するとして憲法改正に反対しています。憲法改正が国家間の対立を助長するとも主張し ています。双方の主張がともにﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考であるために、現在のところ国民が安心して納得で きる結論には至っていません。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で得られる「国民が納得できる結論」とはどういうものですか？
A: 結論を先にいえば、現行の日本国憲法を改正する必要はないということです。憲法改正より必要 なことは、憲法の目的をよく理解して正しく運用することです。それには、生存権を保障する憲 法 25 条に準じて刑法 36 条が正当防衛を認めていることに着目する必要があります。被害を受け る立場の者の行為が正当防衛か過剰防衛かについては、すでに司法界で議論されて一定の結論が 得られています。この議論を与野党が対立する先制攻撃の解釈に援用すればよいのです。正当防 衛か過剰防衛かの判断を支援する技術開発が必要になるかも知れません。
Q: 理解者が増えれば、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は社会に広まるのでしょうか？
A: そう楽観的には考えていません。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を広めるには、これまでのﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の学校教 育を改革することも必要です。それには大変な時間と労力を要します。この解説でﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考 の理解を深めた鈴木昌則氏とお仲間の方々がその切っ掛けをつくって下さることを願っています。 他にも弊社がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考について出版することを提案される方もおられますが、当面は現行の やり方で理解者を増やしていくことに専念したいと思っています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/11/22
HuFac Solutions, Inc.
航空ショーで空中衝突
2022-11-22
Q: どのような出来事ですか？
A: 2022 年 11 月 12 日、米国ﾃｷｻｽ州ﾀﾞﾗｽの空港で航空ｼｮｰに参加していた P63 戦闘機と B17 爆撃機が 空中で衝突して墜落しました。連邦航空局（FAA）によりますと、いずれも第二次世界大戦時に製 造された古い機体ということです。退役したﾊﾟｲﾛｯﾄが両機を操縦していました。両機には合わせ て 5 人から 6 人が乗っていた可能性があります。 全員が死亡しました。事故を受けて航空ｼｮｰは 中止され、国家運輸安全委員会（NTSB）が事故の原因を詳しく調べています。
図.1 衝突後に空中分解する両機
Q: 航空ｼｮｰという特殊な状況で、しかも古い機体どうしの空中衝突であるのに、なぜことさらにここ で話題にするのですか？
A: この空中衝突の原因は衝突ｺｰｽ症候群（Collision Course Syndrome）という錯覚で、典型的な潜在 意識のｴﾗｰといえます。事故時の映像からは、P63 戦闘機が後方から B17 爆撃機に接近して衝突し たことがわかります。NTSB が調査を担当するようですが、衝突ｺｰｽ症候群が原因であることを特定 して的確な対策を勧告できるかどうかは未知数です。潜在意識のｴﾗｰというのはそれほど現代の科 学技術でも理解しにくいｴﾗｰといえます。NTSB も理解できないのですから、わが国の航空界の科学 技術者はなおさら理解できないといえます。考えてみれば、ｴﾗｰのほとんどは無意識の領域、つま り脳の潜在意識で起きていることがわかります。空中衝突に限らず、潜在意識のｴﾗｰを理解して的 確な対策を立てなければ、事故を確実に防止することはできません。今回はこの空中衝突を題材 にして、わが国の航空界や社会が目指すべき正しい安全管理についてわかりやすく解説してみた いと思います。
Q: 衝突ｺｰｽ症候群というのはどのようなｴﾗｰですか？
A: 図.2 のように、互いに接近する 2 機の航空機の片方あるいは両方のﾊﾟｲﾛｯﾄの脳の潜在意識で起き るｴﾗｰです。相手の航空機が近づいていることをﾊﾟｲﾛｯﾄが視認すると、恐怖心で脳の意識ﾚﾍﾞﾙが顕 在意識から潜在意識に変って視野が固定してしまいます。いわゆる、「恐怖心による金縛り状態」 です。視野が固定すると、ﾊﾟｲﾛｯﾄは相手の航空機を追い続けることしかできなくなります。その結 果、両機は互いに接近して衝突してしまいます。このｴﾗｰは、相手の航空機が大きいほど、つまり ﾊﾟｲﾛｯﾄが抱く恐怖心が大きいほど顕著になります。誰もが経験するｴﾗｰといえます。
図.2 衝突コース症候群
Q: 脳の意識ﾚﾍﾞﾙはどのような状況で顕在意識から潜在意識に変るのですか？
A: 脳の情報処理量（ｽﾄﾚｽ）が多すぎる状況と少なすぎる状況の両方で顕在意識から潜在意識に変り ます。俗にいえば、「忙しすぎても」、「暇すぎても」脳は潜在意識になります。人間の脳は、あ る量の情報量しか処理できないように進化してきたといえます。
図.3 情報処理量と意識レベル
Q: 「誰もが経験する」ということは、日常生活でもよく経験するｴﾗｰということですか？
A: その通りです。狭い道で人と人が行き交う際にも経験します。一方の人がどちらかに避けようと すると、もう一方もそれにつられて同じ方向に動こうとします。子供が遊ぶ「あっち向いてﾎｲ」 というｹﾞｰﾑでも、子供は目の前で動かされる指と同じ方向に顔を動かしてしまいます。どちらも 衝突ｺｰｽ症候群によるｴﾗｰの実例といえます。
Q: 衝突ｺｰｽ症候群の原因は科学的に解明できるのですか？
A: 潜在意識の特性を理解できれば解明できます。ですが、現代の科学技術者の多くは潜在意識の特 性を理解できないようです。
Q: 一般的に科学技術者は明晰な頭脳の持ち主のはずですが、なぜ潜在意識の特性を理解できないの でしょうか？
A: 弊社もその理由がわからず、永年にわたって考え続けてきました。どうやら、潜在意識の特性はﾎﾞ ﾄﾑｱｯﾌﾟ思考では理解できず、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でしか理解できないためのようです。潜在意識の存在 は 19 世紀にｵｰｽﾄﾘｱの精神科医のﾌﾛｲﾄ（Sigmund Freud）により発見されました。彼は当時のﾖｰﾛｯ ﾊﾟ社会には理解されず、生涯にわたって迫害され続けました。人類がまだﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考える ことができなかったからだと思います。現代社会でも、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えられる人はあまりい ません。現代社会では、ﾃﾞｼﾞﾀﾙ技術や自動化技術の発達で人々の脳が顕在意識でﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報を処理してｴﾗｰをする機会が増えています。潜在意識のｴﾗｰによる事故を防ぐためには、科学技術者がﾄ ｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で顕在意識の特性を理解して安全な社会を構築する必要があります。
Q: 現代の科学技術者がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で顕在意識の特性を理解できていないといわれても、人々を納 得させるには具体的な実例が必要ではないのですか？
A: 具体的な実例はあります。1971年7月30日に岩手県の雫石町上空で起きたANA 58便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ727- 200）と自衛隊の戦闘機（F-86F）の空中衝突事故です。この事故でも、22歳の自衛隊の訓練生が 操縦するF-86F戦闘機がANAの727-200に後方から接近して衝突しました。今般の空中衝突と状況 が似ています。この事故では事後に事故調査と裁判が行なわれましたが、訓練生が衝突ｺｰｽ症候 群に陥ったことを指摘する科学技術者は誰もいませんでした。航空事故の調査結果は国連のICAO や米国のNTSBにも報告されますが、やはり同じでした。潜在意識のｴﾗｰである衝突ｺｰｽ症候群が原 因とわかっていれば、事故調査と裁判の結果はかなり違っていたはずです。わが国の科学技術者 がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で顕在意識の特性を理解できていない証左といえます。
図.4 ANA 雫石事故の新聞記事
Q: 欧米の航空先進国では、衝突ｺｰｽ症候群についてﾊﾟｲﾛｯﾄに教えているのですか？
A: 教えているようです。ｶﾅﾀﾞの航空当局が発刊しているﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの教科書には、衝突ｺｰｽ症候群に 関する説明が掲載されています。ですが、衝突ｺｰｽ症候群が潜在意識のｴﾗｰの一種であるというこ とまでは説明されていません。意外かも知れませんが、「潜在意識のｴﾗｰ」という言葉を用いている のは世界でも弊社だけです。
Q: 世界の航空界は航空事故の原因が潜在意識のｴﾗｰであることにまだ気づいていないのですか？
A: おぼろげながら気づき始めているようです。そのことは、国際航空法ともいわれるｼｶｺﾞ条約付属 書（ICAO Annex）の全編（Annex 1～Annex 18）の冒頭に「人間の能力と限界（Human Performance and Limitations ）を考慮すること」という記述が追加されていることからもわかります。この 記述は、深く考えれば「潜在意識のｴﾗｰについても考慮すること」と同じ意味といえます。
Q: 世界の航空界では具体的な変化が起きているのですか？
A: もちろん起きています。航空安全は航空機のﾊｰﾄﾞｳｪｱとｿﾌﾄｳｪｱの両面で実現されますが、ﾊｰﾄﾞｳｪｱ では「人間中心の設計」、ｿﾌﾄｳｪｱでは「ﾌﾟﾛﾌｨｯｼｪﾝｼｰ（Proficiency）を重視する訓練」という新し い概念が生まれています。
Q: 「人間中心の設計」はともかく、「Proficiency を重視する訓練」とはどういう訓練ですか？
A: Proficiency は「習熟度」と和訳されますが、これだけではよくわからないと思います。欧米の航空界では、ﾊﾟｲﾛｯﾄに望ましい能力をこれまで Competent と称してきました。Competent とは「知識 とｽｷﾙを総合的に兼ね備えた能力」という意味で使われてきました。ですが、このような能力だけ では潜在意識のｴﾗｰを防げないことがわかってきました。潜在意識のｴﾗｰまで防げる能力として注 目され始めているのが Proficiency という新しい概念の能力です。Competent は顕在意識で知識 とｽｷﾙを活用して問題解決できる能力ですが、Proficiency は潜在意識でも知識とｽｷﾙを活用して 問題解決できる能力です。Proficiency を養成するために開発された訓練方式が Proficiencybased Training で、米国が開発した AQP（Advanced Qualification Program）もこの種の訓練方 式です。ﾊﾟｲﾛｯﾄ訓練の本来の目的は潜在意識のｴﾗｰを克服して航空機事故を防ぐことですので、 Proficiency-based Training は「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の訓練」といえます。これに対して、潜在意識の ｴﾗｰを克服できない従来の Competent-based Training は「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の訓練」といえます。今 や、世界の航空界は AQP のような Proficiency-based Training を目指しています。
Q: 世界の航空界の状況はわかりましたが、わが国の航空界はどうなのですか？
A: 弊社代表が JAL の技術研究所にいた時に、当時の航空局（JCAB）と航空 3 社（JAL、ANA、JAS）の 技術系首脳陣を前に本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの導入を進言したことがあります。本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ の内容を具体的に説明するために、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ･ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸを発刊しました。
図.5 JAL のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ･ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ
Q: 技術系首脳陣を前にした進言は理解されたのですか？
A: 理解されたかどうかはわかりません。ですが、その後に JAL の内部で組織改革があり、技術研究 所にあったﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの担当部門が本社の総合安全室に移されて全社的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの活動を担 当することになりました。わが国の航空界でも、JCAB が航空輸送技術研究ｾﾝﾀｰ（ATEC）という外 郭組織を設立してﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの調査研究を開始することになりました。ATEC の活動には、わが国 の航空会社だけでなく航空機ﾒｰｶｰや航空機関連会社も多数参加することになりました。
Q: ATEC では、進言通りに本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰが研究されているのですか？
A: 物事がそう期待通りに運ぶとは限りません。弊社がいう「本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研究」とは、潜在 意識のｴﾗｰにまで踏み込んだﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研究です。かつて潜在意識の存在を発見したﾌﾛｲﾄがﾖｰﾛｯ ﾊﾟで理解されなかったように、潜在意識の概念はわが国の航空界の科学技術者にも理解されませんでした。残念ながら、ATEC では今でも本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは研究されていません。
Q: ATEC が本格的なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを理解していないといえる根拠はあるのですか？
A: あります。前述のように、米国の FAA はこれまでの Competent-based Training に換えて Proficiency-based Training である AQP を開発して世界の航空界に推奨しています。JCAB もこの ことを認識していて、ATEC に AQP に関する調査研究を委託しています。ところが、ATEC は現在も Proficiency-based Training ではなくこれまでの Competent-based Training を研究し続けてい ます。Proficiency-based Training について研究するには潜在意識を理解できなければならない からだと思われます。これでは本来の AQP を理解できているとはいえません。JCAB もそれを容認 しているようです。恐らく、ATEC の研究者は今般の空中衝突の原因を衝突ｺｰｽ症候群と指摘するこ ともできないでしょう。
Q: わが国の航空界が AQP のような Proficiency-based Training を正しく導入できねければ、どのよ うな影響があるのでしょうか？
A: 潜在意識のｴﾗｰは衝突ｺｰｽ症候群だけではありません。先進的なﾃﾞｼﾞﾀﾙ技術や自動化ｼｽﾃﾑが航空界 に導入されれば、ﾊﾟｲﾛｯﾄや整備士、航空管制官などはﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報をうまく処理できずに潜在意識 でｴﾗｰをする機会が増えてきます。そうなれば、これまでとは異なる複雑で対処しにくい航空機事 故が増えて、航空界は高度に自動化された先進技術の恩恵を享受できなくなります。このことは、 わが国の国益の逸失にもつながりかねません。
Q: 御社のﾋｭｰﾌｧｸ訓練も Proficiency-based Training の一種と思われますが、その効果の一端だけで もわかりやすく説明していただけませんか？
A: ﾋｭｰﾌｧｸ訓練には潜在意識におけるｴﾗｰ（錯覚や錯視）を克服できる効果があります。一例を挙げれ ば、潜在意識でぼんやりと見ていれば湾曲してみえる図.6 の平行線が、ﾋｭｰﾌｧｸ訓練で直線に見え るようになります。もちろん、衝突ｺｰｽ症候群にも効果があります。
図.6 錯視図
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/10/31
HuFac Solutions, Inc.
揺れ動く航空界
2022-10-31
図.1 都心上空の進入ﾙｰﾄ
Q: 記事にある RNP-AR とは何ですか？
A: Required Navigation Performance−Authorization Required の略で「測位衛星（GPS: Global Positioning Satellite）からの信号をもとに、航空機に搭載されたｺﾝﾋﾟｭｰﾀ（FMS: Flight Management System）が自機の位置を把握しながら計算して飛行する、精度の高い曲線経路を含む 進入方式」のことです。図.2 に、従来からの ILS（Instrument Landing System、計器着陸方式） との比較を図示します。ILS が地上装置からの電波を利用するのに対して、RNP-AR は地上装置を 必要としません。因みに、都心上空の進入ﾙｰﾄは ILS だけで運用できます。
図.2 ILS と RNP-AR の比較
Q: RNP-AR は国際的に承認されている進入方式ですか？
A: 国際航空法ともいわれるｼｶｺﾞ条約付属書（ICAO Annex）の Annex 6 （Operation of Aircraft、航 空機の運航方式）で、高度に自動化された進入方式の１つとして承認されています。Annex 6 は、 これら自動化された進入方式を運用するに際して人間の能力と限界（Human Performance and Limitations）を十分に考慮するよう要求しています。
図.3 ICAO Annex 6
Q: 各国が Annex 6 が承認している高度に自動化された進入方式を導入しているのですか？
A: 米国やﾄﾞｲﾂ、ｽｳｪｰﾃﾞﾝなど 17 カ国が RNP-AR を導入しています。その他の高度に自動化された進入 方式も多くの国が導入しています。わが国も、離着陸数が少ない地方空港で RNP-AR を試験的に導 入しています。
Q: RNP-AR にはどのようなﾒﾘｯﾄがあるのですか？
A: ① 着陸直前の飛行において、経路に沿った精度の高い曲線飛行ができる、② 着陸直前の直線区 間を短くすることが可能であるため、柔軟性の高い経路設定ができる、③ 着陸直前まで計器に より飛行することができるため、着陸のための最低気象条件を低く設定することができ、ある程 度の悪天時にも使用可能、などのﾒﾘｯﾄがあります。
Q: 曲線飛行の進入を可能にするためには、かつてﾏｲｸﾛ波による着陸（MLS: Microwave Landing System）が研究されていましたが、実用化されていないのですか？
A: MLSはほとんど実用化されていません。現在はRNP-ARに期待がかけられています。
Q: RNP-AR にはﾃﾞｨﾒﾘｯﾄもあるのですか？
A: ① 進入方式に対応できない機種が存在する（対応機材の割合：70%程度）、② 経路を飛行するた め、特別な運航許可と乗員訓練を必要とする（運航許可取得・乗員訓練実施率：40％程度）、③ 太 陽ﾌﾚｱ（Solar Flare）の影響を受けやすい、④ ｻｲﾊﾞｰﾃﾛのﾘｽｸがある、などのﾃﾞｨﾒﾘｯﾄがあります。
図.4 太陽ﾌﾚｱで乱れる地球の電磁場
Q: RNP-AR に対応できない機種とはどのような機種ですか？
A: ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ機でいえば、767 や 747-400 などの古い FMS を搭載した機種です。ｴｱﾊﾞｽ機も、古い A320 以前の機種では RNP-AR を利用できません。
Q: RNP-AR を活用すれば南風時にも羽田空港に海側から進入できるのに、JCAB はなぜこれまで地域住 民や海外航空機関の反対を押し切って都心上空の進入ﾙｰﾄを開設したのですか？
A: わが国の航空界の事情に関係していると思われます。RNP-AR のﾃﾞｨﾒﾘｯﾄ②にあるように、RNP-AR を 安全かつ効率的に運用するにはﾊﾟｲﾛｯﾄの特別な訓練が必要になります。ﾊﾟｲﾛｯﾄだけでなく、ﾊﾟｲﾛｯ ﾄを支援する航空管制官にも特別な訓練が必要になります。ところが、わが国のﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制 官はこの特別な訓練を受けることに消極的です。JCAB はﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官に忖度して RNP-AR と いう高度に自動化された進入方式の導入を躊躇したのではないかと思われます。最終の進入ｺｰｽが 直線である都心上空の進入ﾙｰﾄであれば、RNP-AR を導入しなくても従来からの ILS 進入方式でなん とか着陸できると考えたのでしょう。
Q: それなのになぜ、JCAB は今になって RNP-AR を必要とする海側からの進入ﾙｰﾄに変更しようとして いるのでしょうか？
A: 都心上空の進入ﾙｰﾄについてﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸ分析を行なっていなかったことに気づいたからで はないかと思われます。審議会もある程度のﾘｽｸ分析をしていたとは思いますが、弊社から見れば ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考による甘い分析に思えてなりません。
Q: 「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾘｽｸ分析」というのはどういうものですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考では、ﾘｽｸをﾘｽｸﾌｧｸﾀｰ（＝ﾘｽｸの発生確率（Provability）×ﾘｽｸの重大性（Severity）） という指標で評価します。対してﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考では、ﾘｽｸをﾘｽｸの発生確率かﾘｽｸの重大性のどちら かでしか評価しません。
Q: 審議会によるﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考のﾘｽｸ分析が甘かったのはどのような点でしょうか？
A: ２つあります。① RNP-AR を必要としない都心上空の進入ﾙｰﾄではﾘｽｸの発生確率が小さいと考え たのでしょうが、騒音軽減のために急角度で降下しなければならなくなりました。急角度の降下 では FMS の VNAV（Vertical Navigation）ﾓｰﾄﾞが必要になります。VNAV も GPS からの信号が必要 で、太陽ﾌﾚｱやｻｲﾊﾞｰﾃﾛの影響を避けられません。結局のところ、都心上空の進入ﾙｰﾄもﾘｽｸの発生確 率はあまり小さくないことに気づきました。② 都心上空の進入ﾙｰﾄで墜落などのﾘｽｸがあれば、結 果の重大性はとてつもなく大きくなります。航空機が人口密集地に墜落すれば、何千人もの犠牲 者が出ます。霞が関や永田町に墜落すれば、わが国の国家としての機能が麻痺します。つまり、審 議会によるﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考のﾘｽｸ分析では、都心上空の進入ﾙｰﾄのﾘｽｸﾌｧｸﾀｰが正しく評価されていな かったといえます。
Q: RNP-AR の運用に必要な特別な訓練とは、どのような訓練ですか？
A: RNP-AR は GPS からの信号や FMS のﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑによる高度に自動化された進入方式です。一般的に、人 間がﾃﾞｼﾞﾀﾙ装置や自動化ｼｽﾃﾑに関われば、脳の潜在意識（Subconscious Mind）における複雑で多 様なｴﾗｰが起きます。潜在意識のｴﾗｰは、顕在意識のｴﾗｰを防ぐためだけのﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の訓練では 対処できません。ｴﾗｰをした後の状況認識や問題解決能力、そのためのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ能力などが必要 になります。RNP-AR の運用では、そのような能力を養成するﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練が必 要になります。。米国の FAA や欧州連合の EASA は、ﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官に AQP（Advanced Qualification Program）というﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練を義務づけています。
Q: わが国のﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練に消極的であるという根拠はある のですか？
A: あります。都心上空の進入ﾙｰﾄに対して地域の住民団体が反対していますが、この団体を支援して いる機長経験者がいます。JAL でﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 747-400 に乗務していた機長で、現在は航空評論家とし ても活躍しています。この機長経験者は、RNP-AR による海側からの進入ﾙｰﾄを「絵に描いた餅」と 評して一蹴しています。RNP-AR などの先進的な自動化ｼｽﾃﾑは航空先進国の技術者が考えた単なる 理想論で、現場のﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官に押付けるのは無理があるという意味のようです。RNP-AR に必要なﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練についても、抵抗を感じているようです。わが国の航空管制官も管制協会や操縦士協会などを通じてﾊﾟｲﾛｯﾄと連携していますので、この機長経験者と同 じ考えだと思われます。
Q: わが国の航空界ではこれまで、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練の必要性を説く努力はなされなか ったのですか？
A: 弊社代表が JAL の技術研究所にいた 1995 年に、将来の AQP の義務化を予測して「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ･ｶﾞｲ ﾄﾞﾌﾞｯｸ」を発刊してﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練の必要性を説いたことがあります。ですが、時 期尚早であったためか、ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸの主旨はほとんど理解されませんでした。前出の機長経験者は JAL 社員の中でもｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸに関心をもってくれた１人ですが、残念ながら十分には理解できなか ったようです。
図.5 JAL のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ･ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ
Q: わが国の航空界の歴史で、AQP が最初に導入されたﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の訓練なのですか？
A: 実はそうではありません。JAL が 1970 年に導入したﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 747 では、SBO（Specific Behavioral Objectives）というﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の訓練が義務化されていました。それまでのﾀﾞｸﾞﾗｽ DC-8 やﾎﾞｰｲ ﾝｸﾞ 707 にあった操縦系統の手動ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟが 747 では廃止されたためです。最後の砦ともいえる手 動ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟがなくなった 747 では、有事の際にﾊﾟｲﾛｯﾄが臨機応変に問題解決する必要があります。 SBO はﾎﾞｰｲﾝｸﾞがﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ理論を駆使して開発した新しい訓練方式です。FAA は SBO を条件とし て 747 に型式証明（TC: Type Certificate）を付与しました。当時の JAL のﾊﾟｲﾛｯﾄは SBO の導入 に強く反対しました。SBO が合理的な訓練方式であることを理解しなかったからです。その後に開 発された機種でも、新しい訓練方式が次々に開発されました。最近開発される航空機は、ﾊｰﾄﾞｳｪｱ だけでなくﾊﾟｲﾛｯﾄの訓練方式や航空管制方式といったｿﾌﾄｳｪｱを条件として承認されています。ﾊﾟｲ ﾛｯﾄの訓練方式などのｿﾌﾄｳｪｱを無視して航空機を運航してきたわが国の航空界は、今になって RNPAR という大きなｿﾌﾄｳｪｱの壁に直面して苦悩しているといえます。
Q: 状況がこのままで推移すれば、わが国の航空界はどうなるのでしょうか？
A: 航空界だけの問題ではなく、わが国の国益にも関連する深刻な問題に発展する恐れがあります。 なぜなら、羽田空港の発着容量を増やすことは単にｲﾝﾊﾞｳﾝﾄﾞ旅客数の増加のためではなく、別の 国家的な目的もあるからです。
Q: 「別の国家的な目的」とはどういうことですか？
A: 1997 年に香港が英国から中国に返還されましたが、中国は香港に 50 年間の一国二制度を保障する という約束を破りました。ここにきて、中国は香港の支配をますます強めようとしています。米国 など西側諸国は、ｱｼﾞｱの金融ｾﾝﾀｰを香港以外のｱｼﾞｱの都市に移さざるを得なくなっています。わ が国の政府は、ｱｼﾞｱの金融ｾﾝﾀｰを東京に誘致して経済復興の契機にしようと考えています。その ためには、羽田空港の発着容量を欧米の主要空港と同等に増やす必要があります。日経新聞の記 事には、「羽田空港と成田空港の年間発着容量は約 83 万回で、米ﾆｭｰﾖｰｸ圏や英ﾛﾝﾄﾞﾝ圏のそれは 120 万回前後」と書かれています。これまでの解説でもわかるように、発着容量を増やすには航空管制 官やﾊﾟｲﾛｯﾄを AQP で再訓練して RNP-AR を円滑に導入する必要があります。ところが、RNP-AR の導 入を提案している航空管制の研究者や学者は AQP ついて深くは研究していません。これでは、RNPAR の導入に抵抗するわが国のﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官を説得することもできません。ﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管 制官を説得できなければ、東京をｱｼﾞｱの金融ｾﾝﾀｰにすることはできません。わが国の経済大国と しての地位はますます低下していくことになります。
Q: 近年になって多くの面でわが国の地位が低下していることとも関連があるのですか？
A: その通りです。わが国の地位が低下しているのは、わが国の政府や国民がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で問題を 解決をできないことと無縁ではありません。わが国を取り巻く環境はますます複雑になっていま す。押し寄せるﾃﾞｼﾞﾀﾙ化や自動化にうまく対処するには、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決が不可欠です。 弊社は、時代の先を読んで以前から「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決」を社会に提唱しています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/09/04
HuFac Solutions, Inc.
読者からのコメント
2022-09-04
Q: どのようなｺﾒﾝﾄですか？
A: 「ﾘﾆｱ新幹線のｱｷﾚｽ腱」に関して、読者から下記のようなｺﾒﾝﾄが寄せられました。この方は大学の 工学部の先輩で、わが国の原子力発電業界で要職に就いておられました。それだけに、ｺﾒﾝﾄには重 みがあります。この場をお借りして、ｺﾒﾝﾄに応えさせていただきます。この方には、忌憚のない意 見を述べさせていただく旨をあらかじめお断りしています。
記
いつもﾋｭｰﾌｧｸ安全情報を送信していただき、ありがとうございます。毎回、興味を持って読んで います。私の専門は原子力工学です。最近のﾋｭｰﾌｧｸ安全情報に書かれている「ﾘﾆｱ新幹線は航空 機の一種と考えるべし」という基本理念に目が覚める思いがしました。そして、ﾘﾆｱ新幹線の技 術の問題とともに、もう一つ、「ﾘﾆｱ新幹線の設計基準・安全基準・安全性評価基準の策定」が 課題であると痛感しました。航空機は、米国で設計審査を経て製造・検査された機体を購入して います。原子力発電については、設計・製造技術だけでなく、安全設計と安全性評価の方法論・ 手法を体系的に導入しました。ﾘﾆｱ新幹線については、日本で安全設計基準、安全性評価基準、 安全性試験基準を策定しなけらばなりません。基準策定は機器・設備の術開発と並行して進めな けらばなりません。開発と並行して基準の策定が進められ、基準案が公開されて、広く一般から のｺﾒﾝﾄを求め、そして基準が開発に反映されなければなりません。ﾘﾆｱ新幹線についても、JR 東 海、研究機関、ﾒｰｶｰが開発を進めるのと並行して、開発の初期段階から設計基準・製造基準・安 全設計基準・安全性評価基準（試験基準も含む）の策定を進めて、基準が設計に反映されるよう にする必要があります。基準策定は誰が行うことになっているのか、作業は進行しているのか。 日本では、この種の仕事は、大学。研究所などの専門家がﾊﾟｰﾄﾀｲﾑで参加して行われるのが通例 です。しかし、専任のｽﾀｯﾌがﾌﾙﾀｲﾑで従事する体制が必要だと思います。原子力発電分野では、 米国にはそのような体制がありました。航空機では 、FAA が多数の専門家を要する大組織で、 これを行っているのではないでしょうか。日本では官庁は設計基準を策定しません。官庁の仕事 は審査と監督であり、基準を策定する体制がありません。専門家もいません。どの分野でも、企 画・設計・製造にかかわる部門のほかに、第三者の目で安全性‣経済性・将来性を評価する部門 が開発の初期段階からかかわる体制が望ましいと思います。日本のだいたいの組織では開発・設 計が終わった段階で、その成果を評価しているようです。したがって、基準があらかじめ策定さ れていません。
Q: 冒頭、「ﾘﾆｱ新幹線は航空機の一種と考えるべしという基本理念に目が覚める思いがしました」 というｺﾒﾝﾄがありますが、どのような感想ですか？
A: 突飛とも思える弊社の考えを理解していただけたのは、身に余る光栄です。失礼な言い方かも知 れませんが、この方は流石に原子力の分野で要職に就いておられた技術者です。「ﾘﾆｱ新幹線は 航空機の一種」という考えは、鉄道技術者はおろか、航空技術者にも理解できる人が少ないとい えます。その理由は、耐空性（Airworthiness）という概念を理解できないからです。わが国の 航空界では耐空性という言葉が軽々しく使われていますが、本当の意味について真剣に議論され ることはほとんどありません。
Q: 「耐空性の本当の意味」とはどういうものですか？
A: 耐空性とは、「ｴﾈﾙｷﾞｰを供給し続けることにより、移動体を重力に抗してﾊﾞﾗﾝｽよく空間に浮上さ せる能力」を指します。ｴﾈﾙｷﾞｰを供給できなくなるかﾊﾞﾗﾝｽを保てなくなれば、移動体は空間に浮 上できなくなります。そうなると、移動体の搭乗者や周囲の人間に危害を及ぼすことがあります。 これが事故です。航空機では、空間に浮上させるｴﾈﾙｷﾞｰはｴﾝｼﾞﾝの推力を生み出す化石燃料の燃焼 ｴﾈﾙｷﾞｰです。ﾘﾆｱ鉄道では、超伝導磁石の磁力を生み出す電気ｴﾈﾙｷﾞｰです。電気ｴﾈﾙｷﾞｰを供給でき なくなるか、供給できても磁力を生み出せなくなれば事故が起きます。このように考えれば、ﾘﾆｱ 鉄道も航空機と同類であることが理解できるはずです。
Q: ﾘﾆｱ新幹線が米国に輸出されれば連邦鉄道局（FRA）に代わって連邦航空局（FAA）がﾘﾆｱ新幹線の 耐空性を審査することになるというのは、そういう理由なのですね？
A: その通りです。ﾎﾞﾄｸｱｯﾌﾟ思考のわが国の鉄道技術者は気づきませんが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる米 国の国家運輸安全委員会（NTSB）は必ずそのことに気づくはずです。
Q: FAA がﾘﾆｱ新幹線の耐空性を審査すれば、合格する可能性はあるのですか？
A: 合格する可能性はほとんどありません。これまではｸｴﾝﾁ（Quench）の存在を強調しましたが、も っと決定的な理由があります。
Q: 「決定的な理由」とは、何ですか？
A: 航空機の耐空性は、乗客を有償搭乗させることを前提に認められます。ﾊﾟｲﾛｯﾄがいない航空機で の乗客を有償搭乗はあり得ません。同じように、運転士がいないﾘﾓｰﾄ制御のﾘﾆｱ新幹線では、耐 空性は認められません。ﾘﾆｱ新幹線では、磁場が強すぎるために健康上の理由から運転士を乗務 させることができません。結局のところ、安全基準が厳しい米国ではﾘﾆｱ新幹線の運行は実現で きないと思われます。
Q: ｺﾒﾝﾄには「航空機は、米国で設計審査を経て製造・検査された機体を購入しています」と書かれ ていますが、どういうことですか？
A: この方は、航空機の事情もよくご存知のようです。航空機の設計や製造、運航、整備、訓練の方 式は、故障樹分析（FTA: Fault Tree Analysis）と故障ﾓｰﾄﾞと影響分析（FMEA: Failure Mode & Effect Analysis）というﾘｽｸ分析を経て決定されます。詳細は、米国の連邦航空規則（FAR）や 欧州連合航空規則（JAR）に記述されています。わが国と米国の間では耐空性の相互承認協定が 締結されています。わが国の航空局（JCAB）は独自に FTA や FMEA を行なうことなく、米国製の 航空機の耐空性を自動承認しています。
Q: FTA とはどのような分析ですか？
A: わがりやすく言えば、対象となる型式の航空機でどのような重大な故障や事故が起きるかを予測 するための分析です。 Q: FMEA とはどのような分析ですか？
A: わがりやすく言えば、対象となる型式の航空機で予測される重大な故障や事故をどのような設計 や製造、運航、整備、訓練の方式で対処すべきかを決めるための分析です。FMEA の結果は、航空 機の設計や製造、運航、整備、訓練のﾏﾆｭｱﾙ類に反映されます。
Q: わが国の航空会社は FTA や FMEA の結果を知ることができるのですか？
A: まったく知ることができません。FTA や FMEA の結果をまとめた書類は、航空機を航空機ﾒｰｶｰか ら受領する際に立ち会った JCAB の担当者に手渡されます。JCAB がその書類を航空会社に開示す ることはありません。JCAB には開示しない方針がるのようです。弊社代表は JAL に在籍時から疑 問に思っていましたが、理由を聞いたことはありません。わが国の航空会社の技術者の多くは疑 問をもたないだけでなく、FTA や FMEA の存在すら知らないようです。航空会社にとっては、FTA や FMEA の結果は「猫に小判」なのかも知れません。
Q: FTA や FMEA は、わが国の国産民間航空機（MRJ）が FAA の型式証明（TC: Type Certificate）を 取得する際にも必要なのですか？
A: もちろん必要です。最近の FTA や FMEA では、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの要件を考慮することも要求されてい ます。MRJ の審査の内容は報道でしか知り得ませんが、FAA はわが国の航空機ﾒｰｶｰが MRJ で適切な FTA や FMEA を行なっているかどうかを厳しく審査いるようです。FTA や FMEA は、設計や製造 だけでなく航空会社の運航や整備、訓練方式などに幅広く反映されていなければなりません。厳 しい言い方をすれば、わが国の航空機ﾒｰｶｰにはそこまでの認識はないようです。
Q: ｺﾒﾝﾄには「原子力発電については、設計・製造技術だけでなく、安全設計と安全性評価の方法 論・手法を体系的に導入しました」と書かれていますが、どういうことですか？
A: この方は、原発の安全設計と安全性評価の基となる MORT（Management Oversight & Risk Tree） を指しておられるのだと思います。ｴﾈﾙｷﾞｰを供給し続けなければ空間に浮上していられない航空 機と同じように、原発も電気ｴﾈﾙｷﾞｰを供給し続けなければ炉心のﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝを防ぐ冷却機能を維持 できません。世界の原子力業界は、原発にも航空機と同じような FTA や FMEA による厳しいﾘｽｸ分 析が必要と考えました。その結果、航空機の FTA や FMEA の派生型として原発に特化して開発さ れたのが MORT です。原発は航空機と違って一基ごとに設計が微妙に異なりますので、国連の国 際原子力機関（IAEA）はﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰも考慮した MORT を原発ごとに行なうよう勧告しています。
Q: わが国の原発業界は MORT の結果を実践できているのですか？
A: ここでは、忌憚のない意見を述べさせていただくことになります。東京電力などわが国の電力会 社は MORT の結果を実践できていません。東京電力ができていれば、福島第一原発の事故は起き ませんでした。
Q: 聞き捨てなりませんが、どういうことですか？
A: 福島第一原発の事故は、全電源が喪失して冷却機能が失われたことによる炉心のﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝです。 このような事故の態様は、当然 MORT でも想定されて分析されています。とるべき対策は、①主 電源喪失を防ぐ対策を講じる、②主電源喪失後のﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟ電源（非常用直流電源）を準備する、 ③ﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟ電源が使えない場合の最後の手段として、緊急炉心冷却装置（ECCS、当該原発では「非常用復水器」）を稼働させる、です。全電源喪失の後でも、非常用復水器の注水をうまく繰 り返していれば炉心のﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝは防げていたはずです。
Q: ①の主電源喪失はなぜ起きたのですか？
A: 事故直後の東京電力の報告書には、原発敷地内の主電源送電線の鉄塔が地震で倒壊したと書かれ ていました。送電線の鉄塔は盛土の上に建てられていて、盛土が地震で崩れて鉄塔が倒壊したよ うです。東京電力の報告が事実であれば、主電源喪失を防ぐには膨大な数の送電線鉄塔の地盤を 点検しなければならなくなります。なぜか、その後の事故調査や原子力規制委員会の議論では鉄 塔倒壊の事実は無視されてしまいました。原発を再起動するうえでは都合が悪いようです。
Q: ②のﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟ電源は機能しなかったのですか？
A: 直流の発電機とﾊﾞｯﾃﾘｰが配備されていました。発電機とﾊﾞｯﾃﾘｰがﾊﾘｹｰﾝや竜巻に備える米国方式 で地下に配備されていたために、津波による浸水で使えなかったとされています。他説では、発 電機とﾊﾞｯﾃﾘｰが米国式の 400V 直流方式であったために使えなかったとも言われています。
Q: ③の非常用復水器は使えなかったのですか？
A: そのことが最も重要なことです。東京電力は「全電源が喪失して非常用復水器も使えなかった」 と HP で述べています。ですが、これは明らかに事実ではありません。非常用復水器は電力がな くとも蒸気圧だけで稼働するように設計されています。どうやら、東京電力は非常用復水器を使 えなかった事実を隠したいようです。まったく同型の原発を使用している台湾の電力会社では、 非常用復水器の活用を訓練していました。韓国の原発でも全電源喪失を何回か経験しています が、何とかﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝを回避できています。おそらく、ECCS をうまく活用できたものと思われま す。米国のｽﾘｰﾏｲﾙ島（TMI）原発の事故でも、運転員は ECCS をうまく活用してﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝを寸前で 回避しました。IAEA は福島第一原発事故の前に ECCS の有効活用を勧告していました。 Q: わが国はこのままで原発を再稼働できるのでしょうか？
A: 原子力規制委員会は「安全が確認できた原発から順次再稼働できる」と見解を表明していま す。ですが、安全の確認で MORT の結果を確認したという声は聞こえていません。しかも、ﾋｭｰﾏﾝ ﾌｧｸﾀｰについてはまったく考慮していないようです。率直に言って、わが国は原発のﾒﾙﾄﾀﾞｳﾝ事故 に対して万全の備えをしているとは言えません。
Q: ｺﾒﾝﾄには「開発と並行して基準の策定が進められ、基準案が公開されて、広く一般からのｺﾒﾝﾄを 求め、そして基準が開発に反映されなければなりません。」と書かれていますが、どうですか？
A: これも重要なｺﾒﾝﾄです。米国の航空界には、FAA が連邦航空規則（FAR）の重要な改定や緊急耐空 性改善命令（AD）の発効に関する一般社会の意見を聴くための NPRM（Notice of Proposed Rule Making）という制度があります。これは、規則の改定や命令の発効が経済活動などの社会生活に影響を及ぼす可能性があるからです。それに、多数の意見を参考にすれば間違いを防ぐこともで きます。NPRM に対しては、誰もが意見を述べることができます。因みに、弊社代表も NPRM に意 見を提出して採用されたことがあります。わが国もこのような制度をもたなければ真の民主主義 国家にはなれませんが、道のりは遠いようです。
Q: この方は、ﾘﾆｱ新幹線についても安全設計基準や安全性評価基準が確立されているのか心配され ていますが、どうなのですか？
A: この方は、ｺﾒﾝﾄの最後でわが国の安全管理体制の甘さを大所高所から指摘されています。わが国 の安全管理体制の甘さは、この方がおっしゃる通りだと思います。ﾘﾆｱ新幹線の安全管理体制も 然りです。弊社代表はこれまで、2002 年に東京で開催された国際鉄道安全会議で基調講演をさせ ていただくなど、鉄道安全に深く関わってきました。鉄道安全では、耐空性など考えなくともよ いせいか、FTA や FMEA などのﾘｽｸ分析は行なわれていません。JR 東海はそのままﾘﾆｱ新幹線とい う新しい技術分野に挑戦してしまったといえます。ﾘﾆｱ新幹線が航空機の一種であり、耐空性の 要件を満たさねばならないことに気づいていれば、もっと早くﾘﾆｱ新幹線を断念できたと思われ ます。そうすれば、長いﾄﾝﾈﾙを掘ることによる経費の無駄や環境の破壊に対する懸念も払拭でき ていたはずです。
Q: わが国が航空安全や原発の安全、ﾘﾆｱ新幹線の安全を実現できないと言い続けていれば、一部の 人から自虐思想などと批判されませんか？
A: そのように思う人がいることも事実です。ですが、現在のわが国ではさまざまな社会的不条理や 矛盾が噴出しています。それを正面から直視することは決して自虐思想ではありません。弊社 は、日本人は優秀な民族であると信じています。ただ、いつの間にかﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考でしか考えら れなくなっています。いわゆる先進国病の１つの症状といえるかも知れません。先進国病の治療 は簡単です。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考からﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考に考えを変えれば、すべてを克服できます。ﾄｯﾌﾟﾀﾞ ｳﾝ思考というのはそれほど難しい発想法ではありません。人間にとって、ごく自然な発想法とい えます。ただ、物事に対して健全な疑いと不満（Healthy Discontent）をもつことから始めれば よいのです。弊社は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の重要性をわが国だけなく世界に発信し続けています。この 読者の方のｺﾒﾝﾄに対する応えからも、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の片鱗を感じ取っていただければ幸いです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/08/27
HuFac Solutions, Inc.
読者からの質問
2022-08-27
Q: どのような質問ですか？
A: 「ﾘﾆｱ新幹線の意外な目的」に関して、下記のような質問が寄せられました。この方は、永年にわ たって政府の中枢で活躍された方です。あえてこの場をお借りして質問に応えさせていただきま す。項目番号と記号は弊社が追加させていただきました。
記
ご無沙汰しています。毎回楽しみに読ませていただいています。私も、前々回、前回のﾃｰﾏの羽 田沖の新空路とﾘﾆｱ新幹線については中止すべきだと思っています。新空路は事故が起こらない うちに、ﾘﾆｱは JR 東海が疲弊しないうちに、中止すべきだと考えています。それでいくつかの質 問等があります。時間がありましたら、差し支えない範囲でお願いします。
① 羽田新空路について
A 日本は戦後、米軍、米航空局の管理の下に航空機運航を再開したのに、なぜ FAA と協同歩調 で管理するような形にならず、独自に頑なな日本式になったのですか？技術も経験も無いの に。
B 新空路設定にあたり、航空局が試験飛行をした際、ﾃﾞﾙﾀとｴｱｶﾅﾀﾞは辞退しましたが、その後 実運航で外国ｴｱﾗｲﾝの対応はどうなっていますか？ ちょっと古いですが、A 滑走路と C 滑走路 との飛行軌跡を印したのがありました。羽田新ﾙｰﾄ｜高気温時の降下角 3.8 度を可視化 - 不 動産ﾌﾞﾛｸﾞ「ﾏﾝｼｮﾝ・ﾁﾗｼの定点観測」 (hatenablog.com) やはり、急角度に侵入し、最後の 3 度に合わせるために苦労しているような感じがします。
② ﾘﾆｱ新幹線について
A 私もｹｴﾝﾁﾝｸﾞ問題は、未解決だと思っています。 1999 年 8 月の山梨実験線での事故は、JR 東 海は発表しませんが、ｹｴﾝﾁﾝｸﾞが原因だと思っています。国の実用技術評価委員会も触れてい ないのがおかしいと思います。JR 東海の元経営者がが亡くなられて、やっと JR 東海も企業と してこのﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄをどう進めていくか判断できるようになったと思います。
B ｺﾛﾅで出張が減り、ﾃﾚﾜｰｸが代替として普及し、在来の新幹線も使用率が減ってきています。 JR 東海も今後は繁忙期だけの満席を期待する通常の JR 各社と同じになると思います。生産人 口も減るわけですから。ﾘﾆｱ事業が中止となった後は、ﾘﾆｱ用に掘削したﾄﾝﾈﾙを政府が核ｼｪﾙﾀｰ に転換すればいいのでないかと思います。隣に核巨大国が 2 ヶ国も有ながら、ｼｪﾙﾀｰが無いの は日本だけですから。
以上、よろしくお願いいたします。
Q: ①-A の質問にはどう応えますか？
A: 非常に本質的でよい質問です。太平洋戦争に敗れて復興したわが国が世界をﾘｰﾄﾞできる本当の先 進国に成長するには、政府批判とも思えるこのような疑問をﾀﾌﾞｰ視すべきではありません。そこで、わが国の将来のために心を鬼にして率直に応えることにします。ひと言で表現すれば、「わ が国の航空界にはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる人材がいないから」ということになります。民間航空産 業は、裾野が広く奥の深い世界です。多くの優秀な人材がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で臨まなければ、健全に 運営できません。戦後の世界の民間航空が発展したのは、ICAO を中心に米国など航空先進国のﾄｯ ﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる人材が活躍したからに他なりません。彼らがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で築いた基盤がｼｶ ｺﾞ条約の付属書（ICAO Annex 1～18）であり、米国連邦航空規則（FAR）や欧州連合航空規則 （JAR）です。
Q: わが国も先進国を自負していますが、民間航空の基盤造りに寄与したのですか？
A: わが国は財政面では国連や ICAO に多大な貢献をしていますが、民間航空の基盤造りではほとんど 貢献できていません。そのせいか、わが国の航空界は ICAO Annex や FAR 、JAR などを遵守する ことにも関心が薄いようです。
Q: わが国の航空界が ICAO Annex や FAR 、JAR に関心が薄くて、航空機を安全に運航できるのです か？ A: わが国の航空界は、安全に運航できていると思い込んでいます。それが視野の狭いﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考 です。つまり、ICAO Annex や FAR 、JAR を忠実に遵守しなくとも、上澄みの成果に従っていれ ば航空機を安全に運航できると信じています。 Q: 「上澄みの成果」とは、具体的には何ですか？
A: ﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽなど航空機ﾒｰｶｰが用意している運航ﾏﾆｭｱﾙや整備ﾏﾆｭｱﾙです。事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄが起 きた時にFAAやEASA（欧州連合航空局）が発効する耐空性改善命令（AD: Airworthiness Directive）も含まれます。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽがICAO Annex やFAR 、JARを遵守しているのは当然 であり、わが国の航空界はﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽのﾏﾆｭｱﾙ類、FAAやJARのADに盲目的に従っています。
Q: 盲目的であっても、従っているのですから支障はないのではないですか？
A: そうではありません。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考が楽だからと安住していれば、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で複雑な問題を 解決できなくなります。複雑な問題の一例が「羽田空港への都心上空進入ﾙｰﾄの新設」です。航 空先進国の関係者はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で VNAV 飛行はﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの観点から難しいと考えますが、ﾎﾞﾄ ﾑｱｯﾌﾟ思考しかできないわが国の航空界は、VNAV という自動化ｼｽﾃﾑに頼れば急角度の降下や降下 角の変更を容易にできると考えてしまいます。実運航における VNAV の実績などは頓着しませ ん。航空当局がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えていれば、政治家が成長戦略のために新ﾙｰﾄの開設を指示し ても、自信をもってﾉｰといえたはずです。わが国の航空界がﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考しかできない状況は、 一部の国民を無為に苦しめるだけでなく、国益の棄損にもつながります。日本学術会議をはじめ とするわが国の学界は、わが国の成長や発展にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が不可欠であることに薄々気づき始 めているようです。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を「総合知」と称して、ｾﾐﾅｰなどで議論しようとしています。 ですが、知識が広ければﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができるとは限りません。つまらない面子（めんつ）を棄 てて物事の本質に迫る勇気をもつことも、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の要件の１つといえます。
Q: ①-B の質問にはどう応えますか？
A: 新進入ﾙｰﾄの試験飛行でﾃﾞﾙﾀとｴｱｶﾅﾀﾞが辞退したことは、この方がおっしゃる通りです。ﾃﾞﾙﾀとｴ ｱｶﾅﾀﾞはどちらも航空先進国の航空会社です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で新進入ﾙｰﾄの危険性を理解できてい ます。他にも、国際民間航空協会（IATA）や国際民間航空ﾊﾟｲﾛｯﾄ協会（IFALPA）、米国民間航空 ﾊﾟｲﾛｯﾄ協会（ALPA）などが新進入ﾙｰﾄの開設に反対しています。ですが、航空先進国の航空会社 が現実に羽田への乗り入れを辞退するかどうかは別の問題です。乗り入れを辞退することが利権 を放棄することになるからです。ｲﾝﾀｰﾈｯﾄで新進入ﾙｰﾄの難しさがﾃﾞｰﾀで表わされているのは予想 通りです。VNAV という難しい自動化ｼｽﾃﾑの運用では、航空先進国と後進国で格差が生じます。航 空先進国の航空会社は、AQP などのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練で克服しようとしているはずです。
Q: ②-A のｺﾒﾝﾄにはどう応えますか？
A: この方はｸｴﾝﾁ（Quench）の意味を理解されているようです。ですが、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で考えるわが 国の科学技術者の中には理解できない人が多いようです。ｸｴﾝﾁを冷媒の欠如や電源の喪失などで 超電導磁石が冷却できなくなって磁力を失う現象と誤解しています。ｸｴﾝﾁはそのような現象では なく、衝撃などで磁気を生み出す金属の原子構造が急激に崩壊する現象です。衝撃には、力学的 衝撃だけでなく EMI による電磁的衝撃や熱力学的衝撃も含まれます。科学技術が高度に発展して いても、人類は万有引力や重力、磁力の科学的原理を解明できていません。そのために、ｸｴﾝﾁの 原因と思われている金属の原子構造の崩壊についても説明できません。もちろん、ｸｴﾝﾁの防止策 もわかっていません。JR 東海の技術者が現代の科学技術ではｸｴﾝﾁを克服できないことを経営者を 通じて政権に説明できていれば、ﾘﾆｱ新幹線を断念できたかも知れません。この方がおっしゃる ように、要人達の逝去で今後は事態が大きく変わるかも知れません。
Q: ②-B のｺﾒﾝﾄにはどう応えますか？？
A: この方がおっしゃるように、JR 東海はｺﾛﾅ禍後の経済変動を見据えてﾘﾆｱ新幹線を見直そうとして いるようです。同じ情報は JR に近い読者の方からもいただきました。JR 東海は掘ったﾄﾝﾈﾙを在 来型の新幹線に転用できると考えているようですが、国民がそれを容認するとも思えません。こ の方は核ｼｪﾙﾀｰへの転用を提案されていますが、議論の余地がありそうです。ご承知のように、 米国やﾛｼｱは大都市の地下鉄を核ｼｪﾙﾀｰにしています。一説には、わが国の国会や中央官庁に近い 営団地下鉄の永田町駅も核ｼｪﾙﾀｰを意識して造られているともいわれています。ﾘﾆｱ新幹線に反対 する識者や団体もﾘﾆｱ新幹線のﾄﾝﾈﾙの活用を議論していますが、「椎茸栽培にしか使えない」と いうのが結論のようです。核ｼｪﾙﾀｰとしての利用についても、真剣に検討してみる必要がありそ うです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/08/20
HuFac Solutions, Inc.
リニア新幹線の以外な目的
2022-08-20
Q: 表題はどういうことですか？
A: 先日の「ﾘﾆｱ新幹線のｱｷﾚｽ腱」と題する安全情報を読まれた方からｺﾒﾝﾄが寄せられました。この方 は、これまで一貫して鉄道の安全を考えてこられた方です。ﾘﾆｱ新幹線に関する弊社の考えにも賛 同され、ﾘﾆｱ新幹線の今後を心配されています。弊社への参考として、文芸春秋の最新号（9 月号） にﾘﾆｱ新幹線の意外な目的について触れている記事が掲載されていることを知らせてくださいま した。今回は、その「意外な目的」についてお話させていただきます。
Q: どのような記事ですか？
A: 文芸春秋 9 月号の 220 ﾍﾟ-ｼﾞ～に掲載されています。ﾘﾆｱ新幹線ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄを強力に推進して本年 5 月に他界した JR 東海の元経営者を悼む追悼文です。永年の友人であった元内閣官房副長官が寄 稿しています。記事の全般では元経営者の生前の功績が綴られていますが、「米国と手を組む以 外に道はない」と題する項目の中に、ﾘﾆｱ新幹線ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄには意外な目的があったことが書かれ ています。
Q: 「意外な目的」とはどういうものですか？
A: JR 東海の元経営者は政権中枢にも近く、生前はわが国の安全保障についても腐心していたそうで す。米国との同盟関係の中で、わが国の技術が米国から一目置かれることが米国の信頼を得て同 盟関係をより堅固にできると考えていたようです。鉄道技術では、わが国の N700 系新幹線の技術 が米国ﾃｷｻｽ州のﾀﾞﾗｽとﾋｭｰｽﾄﾝ間（385km）を結ぶ高速鉄道ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄに採用されようとしています。 このﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄには、わが国の代表的な企業も参画しています。JR 東海の元経営者は、N700 系新幹 線やﾘﾆｱ新幹線の技術を米国に採用させることで米国から一目置かれようと夢見ていたようです。 鉄道総研や JR 東海の技術者にとって、ﾘﾆｱ新幹線ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄに成功して元経営者の夢を実現させることは至上命令であったといえそうです。
Q: 元経営者の夢を実現させることは難しいのですか？
A: ﾘﾆｱ新幹線の技術を MAGLEV 構想に採用させるのは容易ではないといえます。なぜなら、ﾘﾆｱ新幹 線の技術が米国の厳しい安全基準にさらされることになるからです。
Q: 米国の厳しい安全基準とはどういうものですか？
A: その質問に応える前に、わが国の鉄道技術者の根本的な認識不足について話さねばなりません。 ﾘﾆｱ新幹線が図.3のような走行原理で宙に浮いて高速走行することは既に説明しました。時速 500kmの高速走行でｸｴﾝﾁが起きれば、直ちに宙に浮けなくなって、降着装置を降ろして軌道に軟 着陸（Soft Landing）しなければならなくなります。つまり、ﾘﾆｱ新幹線はもはや鉄道車両とは いえず、航空機の一種と考えなければならなくなります。
Q: ﾘﾆｱ新幹線を航空機の一種と考えると、どういうことになるのですか？
A: 耐空性（Airworthiness）という概念を視野に入れなければならなくなります。輸送機関のﾓｰﾄﾞ （Transport Mode）には航空や船舶、鉄道、自動車などがありますが、航空機の製造には耐空性 を考慮しなければならないという最も難しい技術が必要になります。米国では、航空、船舶、鉄 道、自動車などの安全を国家運輸安全委員会（NTSB）という議会に属する組織が厳しい眼で監視 しています。NTSB は当初、航空安全のために組織されました。耐空性を監視するには視野の広い ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の人材が必要と考えられたからです。NTSB は、航空機の事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの原因をﾄｯ ﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの観点から分析しています。分析の結果を耐空性の要件に追加して、FAA や航空機ﾒｰｶｰ、航空会社に改善を勧告しています。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる NTSB のﾒﾝﾊﾞｰは、 「MAGLEV は鉄道車両ではなく航空機の一種といえる」ことに早晩気づくはずです。そうなれば、 NTSB は MAGLEV の安全監査を連邦鉄道局（FRA: Federal Railway Administration）ではなく連邦 航空局（FAA: Federal Aviation Administration）に委ねるはずです。
Q: MAGLEV の安全監査が FAA に委ねられると、事態はどう変わるのですか？
A: FAA は MAGLEV にも耐空性の要件を求めることになると思います。耐空性の要件を満たすにはさま ざまな技術が必要です。耐空性の要件を明文化したものが連邦航空規則（FAR: Federal Aviation Regulations）です。
Q: 鉄道総研や JR 東海のﾘﾆｱ新幹線の技術は FAR の耐空性基準を満たせると思いますか？
A: ずばり、満たせないと思います。根拠はすでに「ﾘﾆｱ新幹線のｱｷﾚｽ腱」という安全情報で説明し ました。そもそも、鉄道総研や JR 東海の技術者は FAR の存在すら知らないと思います。ﾘﾆｱ鉄道 を発明したﾄﾞｲﾂは、「ﾘﾆｱ鉄道は鉄道車両ではなく航空機の一種である」ことに気づいて早くに 実用化を断念したものと思われます。
Q: 鉄道総研や JR には、耐空性の要件を理解できる技術者がいるのですか？
A: 鉄道総研や JR は、大学の航空学科出身者を多く採用しています。ですが、わが国の大学の航空 学科では耐空性の基準である FAR などについてほとんど教えられていません。わが国の航空機ﾒｰ ｶｰにも大学の航空学科出身者が多くいますが、FAR の耐空性基準を知らないために FAA の耐空証 明（TC: Type Certificate）を取得できる国産民間航空機を開発できていません。鉄道総研や JR にも、耐空性の要件を理解できる技術者はいないと思います。
Q: ﾛｼｱや中国も民間航空機を製造していますが、FAR の耐空性基準を満たしていないのですか？
A: 満たしていません。そのために、ﾛｼｱや中国が製造する民間航空機は FAA の耐空証明を取得でき ていません。ﾛｼｱや中国の民間航空機は国際的なﾏｰｹｯﾄでは通用していません。ﾛｼｱや中国の航空 会社は、主にﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽの航空機を運航しています。
Q: ﾌﾞﾗｼﾞﾙとｶﾅﾀﾞも民間航空機を製造していますが、どうなのですか？
A: 今となっては過去形の「製造していました」と言わねばなりません。ﾌﾞﾗｼﾞﾙのｴﾝﾌﾞﾗｴﾙ社とｶﾅﾀﾞ のﾎﾞﾝﾊﾞﾙﾃﾞｨｱ社はすでにそれぞれﾎﾞｰｲﾝｸﾞとｴｱﾊﾞｽに吸収合併されています。FAR の耐空性基準を 満たして安全な民間航空機を製造することは、人類最高の叡智といえます。それを実現できるの は、現在のところ米国と欧州連合（EU）しかありません。
Q: ﾜｼﾝﾄﾝ D.C.とﾆｭｰﾖｰｸ間の MAGLEV 構想にﾘﾆｱ新幹線の技術を採用させることはともかく、ﾀﾞﾗｽとﾋｭｰ ｽﾄﾝ間の高速鉄道に N700 系新幹線の技術を採用させるのはどうなのですか？
A: ここでも大きな問題があります。以前にもお話しましたが、鉄道総研と JR の技術者は「不静定 構造の不安定性」を理解できていません。そのために、鉄道車両の空気ﾊﾞﾈの内圧を均等にする という間違った方法で調整しています。正しくは、内圧ではなくﾊﾞﾈ定数を均等にしなければな りません。間違った調整方法は時速約 200km 以上の高速走行で弊害が顕在化します。JR の新幹線 で台車に亀裂ができて脱線寸前になるとか、地震で新幹線が容易に脱線するというｲﾝｼﾃﾞﾝﾄがす でに現実化しています。これらはすべて空気ﾊﾞﾈの調整不良が原因と思われます。わが国の運輸 安全委員会（JTSB）や JR はまだこのことに気づいていません。ﾀﾞﾗｽとﾋｭｰｽﾄﾝ間の高速鉄道の安 全を監査する米国の連邦鉄道局（FRA）も気づいていないようです。ですが、不静定構造の不安 定性に詳しい連邦航空局（FAA）と連携することになれば、FRA も問題に気づくはずです。
Q: これまでのお話を総合すると、在来新幹線やﾘﾆｱ新幹線の技術を米国に輸出することで米国に一 目置かせるという JR 東海の元経営者の夢は実現できないといえますか？
A: それどころか、わが国の鉄道技術のﾚﾍﾞﾙの低さを露呈するという逆効果にもなりかねません。わ が国の鉄道技術は、これまで国際的な評価にさらされることはありませんでした。一方、航空機 の製造や運航、整備などわが国の航空技術は常に国際的な評価にさらされています。わが国の航 空技術は決して国際的に高く評価されていません。わが国の航空界は、常に米国や国際機関の厳 しい監査下で改善を求められ続けています。FAR に準ずる航空法を制定すべきとも指導されてい ます。わが国の技術者は、もっと謙虚に現実を見据えなければさらなる成長と発展は望めないと 思われます。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/08/12
HuFac Solutions, Inc.
リニア新幹線のアキレス腱
2022-08-12
Q: 2020 年 7 月 14 日にも同様の表題で安全情報が配信されましたが、今回はどのような情報ですか？
A: 本年、ﾘﾆｱ新幹線ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄを積極的に推進してきた JR 東海経営者と政権与党政治家が相次いで鬼 籍に入りました。これを期に、ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄの推進に何らかの変化が生じるかも知れません。弊社は 先の安全情報でﾘﾆｱ新幹線の危険性を示唆しましたが、説明が具体的でないために説得力に欠けて いた感も否めません。ﾘﾆｱ新幹線には、一般には理解されにくい致命的な欠陥（Critical Defect） が潜在しています。ﾘﾆｱ鉄道を発明したﾄﾞｲﾂは、その欠陥に気づいていたのか、早くからﾘﾆｱ鉄道 の実用化を断念しました。すでにﾘﾆｱ鉄道を実用化している中国は、その欠陥に気づいているとも 思われません。時速 500 km で高速走行する JR 東海のﾘﾆｱ新幹線で欠陥が顕在化すれば、とてつも ない大事故が起きます。今回は、読者の方々にﾘﾆｱ新幹線の安全性を冷静に考えていただくために、 航空工学の話も交えてわかりやすく解説してみたいと思います。
Q: ﾘﾆｱ新幹線の致命的な欠陥とはどういうことですか？
A: ﾘﾆｱ新幹線は、図.2のように電磁石の吸引力と反発力のﾊﾞﾗﾝｽで宙に浮きながら走行します。物理 的な抵抗がないために、航空機と同じように高速で走行することができます。電磁石は通常のも のではなく、ｺｲﾙを絶対温度ｾﾞﾛ（-273°C）近くまで冷却して電気抵抗をｾﾞﾛにすることで実現し た超電導磁石（Superconducting Magnet）です。超電導磁石には、よく知られている欠陥があり ます。ｸｴﾝﾁ（Quench）という物理現象で、超電導磁石の磁力が突発的に失われる現象です。原因 はまだ定かではなく、防止策も確立されていません。
Q: ｸｴﾝﾁという現象は頻繁に起きるのですか？
A: 超電導磁石は病院などのMRI（Magnetic Resonance Imaging、磁気共鳴映像法）でも使われていま すが、ｸｴﾝﾁが原因と思われる事故が何件も起きています。ｸｴﾝﾁが起きる確率は決して稀とはいえ ません。
Q: ﾘﾆｱ新幹線でもｸｴﾝﾁが起きているのですか？
A: ﾘﾆｱ新幹線の運行実績は山梨の実験線でしかありません。JR 東海は公式には起きていないとして いますが、実際にはｸｴﾝﾁを経験しているとの内部情報もあるようです。
Q: JR 東海や鉄道総研の技術者は、時速 500 km の高速走行でｸｴﾝﾁが起きることも想定して対策をと っているのではないですか？
A: その疑問に的確に応えるには、弊社代表の若い頃の体験をお話する必要があります。弊社代表が まだ 30 歳半ばで JAL の技術部に在籍していた頃、鉄道総研でﾘﾆｱ新幹線のﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄを担当してい る大学の航空学科の後輩が職場を訪れたことがあります。鉄道総研の上層部が JAL に正式に協力 要請したことによるものでした。協力要請の内容は、航空機の降着装置（Landing Gear）につい て詳しく聴きたいというものでした。当時、弊社代表は航空機の操縦系統（Flight Control）を 担当していて、降着装置は担当外でした。その弊社代表が協力要請に応じることになったのは、 JAL 技術陣の上層部の判断によるものでした。
Q: 鉄道総研はなぜ航空機の降着装置について詳しく聴きたかったのでしょうか？
A: まさに、ﾘﾆｱ新幹線でｸｴﾝﾁが起きた際の対策を検討するためでした。500 km の高速走行でｸｴﾝﾁが 起きれば、超電導磁石が磁力を失って車体が浮上できなくなります。そのままでは車体が軌道に 接触して大事故が起きます。そこで鉄道総研が考案したのが、航空機のような降着装置を車体に装備することでした。航空機の降着装置にはさまざまな高度技術が盛り込まれています。弊社代 表はその長所と短所について詳しく解説しました。
Q: 航空機のような降着装置はﾘﾆｱ新幹線に採用されたのですか？
A: 不本意にも、採用されてしまいました。それが図.4 の「ﾘﾆｱ新幹線の降着装置」です。ｸｴﾝﾁが起 きて超電導磁石の磁力が失われれば、降着装置が自動的に降りて車体が車輪で軌道上を走行でき るように設計されています。
Q: 「不本意にも」とはどういうことですか？
A: 航空機のような降着装置はﾘﾆｱ新幹線には採用できないと説明したつもりですが、鉄道総研にはそ れが伝わらなかったようです。後輩は理解できたようですが、鉄道総研の上層部が理解できなか ったのかも知れません。
Q: 航空機のような降着装置は、なぜﾘﾆｱ新幹線に採用できないのですか？
A: 航空機の降着装置は、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 747 のように 4 本以上の主脚（Body Gear 2 本と Wing Gear 2 本） で接地する機体では問題が起きます。4 箇所以上の支点をもつ構造は「不静定構造（Statically Indeterminate Structure）」といって、支点のﾊﾞﾈ定数を均等にしなければ不安定になるからです。 ﾘﾆｱ新幹線では、車両当たり 4 本以上の降着装置が必要です。降着装置のﾊﾞﾈ定数を均等に調整し なければ、不安定になって接地時に振動や発散現象が起きることになります。
Q: ﾘﾆｱ新幹線の車体も、台車の空気ﾊﾞﾈで振動や発散を防いでいるのではないですか？
A: 確かに、図.4 の ﾘﾆｱ新幹線の台車には空気ﾊﾞﾈが取り付けられています。ですが、空気ﾊﾞﾈの調整 に関する鉄道総研や JR の考え方は根本的に間違っています。鉄道総研や JR は、新幹線をはじめ 他の鉄道車両でも空気ﾊﾞﾈの内圧を均等にするようにしています。この考え方では、不静定構造の 不安定を防ぐことはできません。
Q: これは重大な指摘ですが、明確な根拠を聞かなければ鉄道総研や JR の技術者は納得しないのでは ないですか？ A: そう思います。そこで示す根拠が、747の降着装置の空気ﾊﾞﾈの調整におけるﾎﾞｰｲﾝｸﾞの失敗談です。 ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは当初、不静定構造であるﾎﾞｰｲﾝｸﾞ747の降着装置を安定化するために、鉄道総研やJRと同じように空気ﾊﾞﾈの内圧を均等にすることを考えました。そのために導入したのが図.5に示す荷重 均等化装置（Load Evener）です。Body GearとWing Gearのｵﾚｵの間をﾊﾟｲﾌﾟでつないで内圧を均等 にしています。
Q: Load Evener で問題は解決したのですか？
A: いいえ、事態はかえって悪化しました。Load Evenerを装備したﾎﾞｰｲﾝｸﾞ747の降着装置で原因不明 の振動が相次いだのです。原因を精査したﾎﾞｰｲﾝｸﾞは、直ちにLoad Evenerを撤廃しました。空気 ﾊﾞﾈの内圧を均等にすることが間違っていることに気づいたからです。この失敗談は、JALが1970 年にﾎﾞｰｲﾝｸﾞ747を導入する以前のことです。現在では、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは747の空気ﾊﾞﾈの内圧ではなくﾊﾞ ﾈ定数を均等にする調整方法を整備ﾏﾆｭｱﾙに規定しています。つまり、ｵﾚｵの内圧と伸縮の関係が 図.6の曲線になるように窒素ｶﾞｽの充填するよう規定しています。
Q: 図.6 の方法で空気ﾊﾞﾈを調整することで問題は解決したのですか？
A: いいえ、問題はまだ解決していません。図.6 の方法で空気ﾊﾞﾈを調整することは、航空会社にと っては現実的に不可能だからです。多くの航空会社は、整備ﾏﾆｭｱﾙ通りの調整をせずに独自の簡便 法を用いているようです。
Q: 独自の簡便法で問題は起きていないのですか？
A: 正規ではない調整方法で問題が起きないはずはありません。わが国のﾏｽｺﾐはあまり報じていませ んが、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ747が接地時に不安定となって起きる事故は過去に数多く起きています。図.7はた またま撮影されたものです。
Q: 747 の接地時の事故がそれほど多いとは知りませんでしたが、世界で最も多く 747 を運航してい た JAL では経験していないのですか？
A: 御巣鷹山事故の切っ掛けとなった 1978 年の伊丹空港における尻餅事故があります。原因は、接地 時に起きたﾎﾟｰﾊﾟｼﾝｸﾞ（ｲﾙｶが飛び跳ねるような動き）に航空機関士が慌てて、地上用ｽﾎﾟｲﾗｰを引 いてしまったためと考えられました。当時は、降着装置の空気ﾊﾞﾈの調整方法に問題があることは 担当者以外には知られていませんでした。そのため、JAL の技術陣はﾎﾟｰﾊﾟｼﾝｸﾞの原因が降着装置 の空気ﾊﾞﾈの調整不良にあるかも知れないとは考えませんでした。尻餅事故がなければ御巣鷹山事 故も起きなかったと思うと、大いに悔やまれます。
Q: 747 の降着装置の空気ﾊﾞﾈの調整方法に問題があることは、航空会社が 747 を使わなくなった要因 にもなっているのですか？
A: 最大の要因は、747 の燃料消費効率が中型の航空機に比べて劣ることとされています。ですが、 降着装置の空気ﾊﾞﾈの調整が難しいことを理由に 747 を敬遠した航空会社も一部にはあるのでは ないかと思います。
Q: ｴｱﾊﾞｽ A380 の降着装置も不静定構造ですが、空気ﾊﾞﾈの調整方法に問題があるのですか？
A: 状況は 747 とまったく同じだと思います。現在のところ A380 では目立った接地時の事故がないよ うですが、いずれ 747 と同じような問題に遭遇すると思います。弊社代表が JAL を退職する頃に JAL も A380 の導入を検討していました。弊社代表は退職時に「A380 の導入には慎重になっていた だきたい」と当時の経営ﾄｯﾌﾟに個人的に進言しました。なぜか、その後に JAL は A380 を導入せず、 ｴｱﾊﾞｽは A380 の製造を終了しました。
Q: 新幹線や最近の鉄道車両では速度やｶｰﾌﾞにおける車体傾斜に応じて空気ﾊﾞﾈの内圧を自動調整するｼｽﾃﾑがありますが、これはどうなのですか？
A: 空気ﾊﾞﾈのﾊﾞﾈ定数ではなく内圧を調整しているという点では、このｼｽﾃﾑも 747 の Load Evener と 同じです。厳密な意味で正しい調整ではありませんので、新幹線などでは時速 350km 以上で振動 が始まるようです。鉄道総研や JR が考えている空気ﾊﾞﾈの内圧を均等にするという方法では、時 速 350km が振動を防げる限界速度といえそうです。
Q: これまでの話をまとめると、空気ﾊﾞﾈの内圧を均等にするという方法では時速 500km で走るﾘﾆｱ新 幹線のｸｴﾝﾁ現象に対応できないといえますか？
A: そういうことになります。そのことがまさに「ﾘﾆｱ新幹線のｱｷﾚｽ腱」ということです。747 のｹｰｽ でもわかるように、空気ﾊﾞﾈのﾊﾞﾈ定数を均等にするというの方法でﾘﾆｱ新幹線の大事故を防ぐのは 現実的に不可能といえます。
Q: JR 東海はすでにﾘﾆｱ新幹線のためのﾄﾝﾈﾙの掘削に着手しているようですが、ｸｴﾝﾁ現象の問題に気 づいているのでしょうか？
A: 一説には、すでに気づいているともいわれています。JR 東海は、ﾘﾆｱ新幹線を実現できない場合 には長いﾄﾝﾈﾙに在来型新幹線を走らせることを考えているようです。その場合、長時間にわたっ てﾄﾝﾈﾙ内を走る新幹線に乗りたいと思う乗客がいるのか、掘削したﾄﾝﾈﾙが国土の環境破壊につな がらないのかなど、国民が関心をもって議論すべき事項が数多くありそうです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/07/28
HuFac Solutions, Inc.
羽田への都心上空飛行＿第２報
2022-07-28
Q: ③のような状況を実際に経験せずに評価できる方法はないのですか？
A: あります。米国には航空安全報告制度（ASRS: Aviation Safety Reporting System）という、ﾋﾔ ﾘﾊｯﾄ事例を経験したﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官が匿名で自由に報告できる制度があります。当局が報告 者を詮索して処罰しないことが保証されています。ASRS では、VNAV/LNAV 運航でｲﾝｼﾃﾞﾝﾄや事故に 陥りそうになった事例が数多く報告されています。
Q: ASRS で報告された VNAV/LNAV 運航のﾋﾔﾘﾊｯﾄ事例はどのように処理されているのですか？
A: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研究者がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析して対策を考案しています。弊社代表も、JAL の技術研究 所に在籍していた時に米国のﾊﾞﾃﾙ研究所と協力して分析に当たったことがあります。
Q: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析の結果、どのような対策が考案されているのですか？
A: 対策は概ね２つあります。① 自動化ｼｽﾃﾑをﾊﾟｲﾛｯﾄがｴﾗｰしても回復しやすい「人間中心の設計 （Human-centered Design）」にすること、② AQP（Advanced Qualification Program）というﾋｭ ｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ理論に基づく革新的な訓練と資格付与制度を導入してﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考の問題解決能力をつけさせること、です。
Q: 人間中心の設計や AQP の内容はどのような形で航空界に周知されているのですか？
A: 国連の国際民間航空機関（ICAO）がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練ﾏﾆｭｱﾙを発刊して周知しています。わが国では 航空局（JCAB）と航空各社が協力してﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練ﾏﾆｭｱﾙを和訳しています。その他、米国の FAA や欧州の EASA も解説書をｲﾝﾀｰﾈｯﾄに掲載しています。
Q: 人間中心の設計はともかく、わが国は AQP を採用しているのですか？
A: 以前は関心をもたれていませんでしたが、最近は航空局（JCAB）も AQP の必要性に気づき始めて いるようです。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰに関する深い知識がなければ AQP の本当の意味を理解できません。入 手できる資料を見るかぎり、JCAB はまだ AQP の本当の意味を理解していないようです。それに、 JCAB が AQP の対象にしているのはﾊﾟｲﾛｯﾄだけで、航空管制官の AQP は考えていないようです。
Q: AQP は革新的な訓練と資格付与制度ということですが、どのような点が革新的なのですか？
A: わが国ではなかなか理解されないかも知れません。これまでの航空界では、わが国の教育制度と 同じようなﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育、訓練がされてきました。つまり、当局がﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官を ﾁｪｯｸして合格点に達していれば国家資格を付与する制度です。この制度では、100 点ではなく 70 点程度の技量や判断能力でもﾌﾟﾛのﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官としての資格が得られることになります。 航空のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄや事故は 70 点程度の技量や判断能力ではなくせません。航空安全を実現するには、 これまでのﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育、訓練を根本的に見直してﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の教育、訓練で 100 点に 近い技量や判断能力のﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官を養成する必要があります。AQP では、個人の能力や 性格に応じて最終的に 100 点に近い技量や判断能力をつけさせるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の教育、訓練がさ れます。合否の判断も、教官ではなく訓練生自身に委ねられます。革新的な AQP を採用するには、 これまでの制度を廃止しなければなりません。JCAB にはまだその覚悟がないようです。
Q: ｺﾒﾝﾄの中に「海外でも都市上空に飛行経路を設定している国はたくさんあります」という表現が ありますが、どうなのですか？
A: その通りです。例えば、米国のﾆｭｰﾖｰｸでは摩天楼上空の飛行が認められています。ですが、「ﾆｭｰ ﾖｰｸの上空を飛べるのだから東京上空も飛べないはずはない」と考えるのは早計といえます。なぜ なら、米国とわが国では航空の安全管理のﾚﾍﾞﾙがかなり異なるからです。
Q: 「米国とわが国では航空の安全管理のﾚﾍﾞﾙがかなり異なる」というのはどういうことですか？
A: 米国議会は「米国の大都市に他国の航空機が墜落することはﾐｻｲﾙ攻撃を受けることに匹敵する」 と考えています。そのため、米国に乗り入れる航空会社の安全管理のﾚﾍﾞﾙを厳しく監査（Audit） するよう FAA に命じています。監査に合格しない航空会社は米国への乗り入れを拒否されます。 FAA は、航空管制官にも AQP を適用して技量や判断能力を厳しく養成しています。残念ながら、 わが国の航空の安全管理のﾚﾍﾞﾙは米国や他の航空先進国と同じとはいえません。
Q: 「都心上空のﾙｰﾄを以前の Rwy22、23 に戻すことも最早、政治的にも出来ないでしょう」というｺ ﾒﾝﾄがありますが、どう思いますか？
A: わが国では、一部の政治家が航空安全を深く考慮することなくｲﾝﾊﾞｳﾝﾄﾞ旅客の増大政策などの経 済成長政策を安易に提唱する傾向があります。当局も、政治家に忖度して政策に真っ向から異を 唱えることはできません。米国などの航空先進国では、政治家は航空安全について勉強していて 航空安全に反する政策を推進することはありません。羽田への新進入ﾙｰﾄも、そのようなわが国の政治背景で安易に導入されてしまったともいえます。現場のﾊﾟｲﾛｯﾄが問題に気づいていても、政 府や諮問委員会の意向に異を唱えることはできません。現場のﾊﾟｲﾛｯﾄが当局のﾁｪｯｸに合格しなけ れば飛行を続けられない弱い立場に置かれているためと考えるのは、弊社だけではないようです。 このような現実が、わが国が航空後進国と称される所以ともいえます。
Q: わが国ではﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官に AQP が導入されていないということですが、そのことがわかる 具体例がありますか？
A: あります。2015 年 4 月 14 日に広島空港で起きたｱｼｱﾅ航空 162 便（ｴｱﾊﾞｽ A320）の着陸失敗事故で す。韓国の仁川国際航空を離陸した同便は、当初広島空港の滑走路 10 に ILS 進入方式で進入する 予定でしたが、天候の理由で寸前に航空管制から ILS 設備のない滑走路 28 への VNAV 進入を指示 されました。突然の指示に慌てた副操縦士は、VNAV での安定した進入（Stabilized Approach） を維持できずにｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄを解除して手動操縦に切り替えました。その後、手動操縦でも姿勢を安 定できず、滑走路手前のﾛｰｶﾗｰｻﾞｰのｱﾝﾃﾅに接触して滑走路を左に逸脱させてしまいました。機体 は大きく損傷して、27 名が負傷しました。広島空港の滑走路 28 は航空母艦のような形状をして います。接地がもう少し手前であれば、深刻な大事故になるところでした。
Q: 事故の原因は何だと思われますか？
A: 公式の事故調査とは見解が多少異なりますが、弊社は VNAV 進入方式の難しさが原因と考えていま す。当初予定された ILS 進入方式と突然に指示された VNAV 進入方式では、ﾊﾟｲﾛｯﾄと自動化ｼｽﾃﾑ の関わり（Automation Interface）が根本的に異なります。AQP の訓練を受けていないｱｼｱﾅ航空 の副操縦士が姿勢を安定できなかったのも無理もありません。このような状況はﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰでは ｵｰﾄﾒｰｼｮﾝ ｻﾌﾟﾗｲｽﾞ（Automation Surprise）と称されて、自動化ｼｽﾃﾑの顕著な問題点とされていま す。広島空港の航空管制官が VNAV 進入方式の難しさを理解できていれば、ﾚｲﾀﾞｰﾍﾞｸﾀｰで木目細か く支援するなど、柔軟な配慮ができたのではないかと思われます。
Q: 結局のところ、羽田への都心上空進入ﾙｰﾄをどのように考えますか？
A: 羽田への都心上空進入ﾙｰﾄには、世界各国のさまざまなﾚﾍﾞﾙのﾊﾟｲﾛｯﾄが参入します。現状のままで は、ｱｼｱﾅ航空 162 便と同様の事故が起きないとはいえません。わが国の航空管制官に AQP を導入 するとしても、養成には時間がかかります。このような考えから、弊社は羽田への都心上空進入 ﾙｰﾄを再考すべきと明確に提言させていただきます。わが国ではそのような提言が認められないことはよく理解しています。
Q: ところで、問題提起された新進入ﾙｰﾄの直下の住民の方からの反応はどうでしたか？
A: 概ね納得されたとのご返事がありました。下記に紹介させていただきます。
記
この度はﾋｭｰﾌｧｸ安全情報に採り上げて頂き、誠にありがとうございました。冒頭で記述された、 「わが国における従来からのこのやり方は、まさに部分最適しか考えない「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の問題 解決」といえます。何が本当の国益であるか は、全体最適を俯瞰する「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決」 でしか把握できません。日本人は元来、「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決」が苦手です。声が大きい人や 力が強い人の意見が通る「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の問題解決」に何時までも終始していては、国民が不幸 に陥ることになります。」の部分、羽田空港増便の問題についてまさに符合していると思いました。 この国の舵取りを担う人たちには、千葉県との関係や首都圏第三空港のあり方、そして日本全体 での国際線受入れの姿など、全体最適を俯瞰して「何が本当の国益であるか」を考えて頂きたい と改めて感じました。本文の内容については、更に読み返していきたいと思いますが、AQP のこ とや、ｼｶｺﾞ条約付属書にある「人間の能力（ Hu man Performance ）と限界（ Human Limitations ） を考慮すべき」というﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの要件などについて、更に勉強していきたいと思います。ﾋｭｰﾌ ｧｸ安全情報の読者には政権中枢や政府、ﾏｽｺﾐの方々が多くいらっしゃるとのことですので、「羽田 への都心上空飛行」の問題点がﾘﾏｲﾝﾄﾞされることを願ってやみません。以上、取り急ぎ御礼申し 上げます。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/06/16
HuFac Solutions, Inc.
羽田への都心上空飛行
2022-06-16
Q: 表題については以前にも採り上げましたが、何か進展があったのですか？
A: ｺﾛﾅ禍によるｲﾝﾊﾞｳﾝﾄﾞ旅客の減少も回復の兆しが見え始め、羽田空港への新進入ｺｰｽが本格的に運 用されるようになりました。そんな折、このｺｰｽの直下に居住する読者の方から１通のﾒｰﾙが届き ました。新ｺｰｽ開設に関する弊社の感想を求める文章ですが、内容は悲痛な訴えともとれます。ご 本人の承諾を得ましたので、差し障りのある個人情報は省いて下記にそのままご紹介します。読 者の方々にこの問題に真摯に向き合っていただく切掛けになればと思っています。
記
○○○と申します。いつも『安全情報』を楽しみに拝読させて頂いております。私は、「羽田空港 への都心側からの着陸進入の件」で、2017 年頃面談させて頂いた者です。当時は、浜松町の○○ ○に勤めていましたが、今は定年退職して、週 3 日程、○○○という会社に参与として勤務して おります。自宅が山手線大崎駅西口近くなのですが、2020 年 4 月から、南風運用時 A 滑走路 16R への着陸機が、自宅ﾏﾝｼｮﾝの真上を 450～500m で通過するようになってしまいました。１日 3 時間 余りではありますが、騒音は相当気になり、B777 や A350 などの大型機などでは、振動まで感じ られます。ﾏﾝｼｮﾝ室内で静かに過ごしていると、その最大音量に係わらず、暗騒音からの音の変化 が気になり、うっとうしさを感じさせます。
そんな状況が既に 2 年以上続いていますが、先日 3 月 13 日（日）15 時半ごろ、渋谷区本町のﾃﾆｽｺｰﾄに、大きな音を伴って氷塊が落下しました。氷 のｻｲｽﾞは、割れた氷の量から推察すると、にぎり拳より少しい小さめの小石ぐらいだったようで す。その時間、A 滑走路に着陸進入中のﾃﾞﾙﾀ航空機ｱﾄﾗﾝﾀ発 A350-941 型機が上空を通過したこと が確認されています。近隣に超高層ﾋﾞﾙ（東京ｵﾍﾟﾗｼﾃｨ：高さ 230m）がありますので、その屋上か ら故意に投げられた可能性を否定できませんが、落下地点まで水平距離で 120ｍほどありますの で、大谷選手ぐらいでないと届かないように思います。なお、当時は、風速は弱く、地上で南南 西の風が 2～3m 程度だったようですし、天候は良く、雹が発生するような気象条件でもなかった とのことです。近くでﾌﾟﾚｲしていた方が驚き、直ぐに時刻入りの写真を撮られたものの、残念な がら氷は保存されず、国交省には翌日の夕方になってから渋谷区を通じて間接的に連絡が入った とのことです。この件に対して国交省航空局は、当該機を含む前後 8 便について航空会社にﾋｱﾘﾝ ｸﾞを行ったとのことですが、いずれからも「その痕跡は確認できなかった」との回答だったそう です。そして、航空局の見解としては、飛行した航路を GPS ﾃﾞｰﾀで確認したところ、落下地点は 航路から 350m 離れているので、「航空機由来のものとは断定できない」と結論付け、「これ以上の 調査はしない」としました。
その後の品川区議会での質疑応答を聞くと、区から国交省に問い合わせたところ、「風速 15m の風が吹いていないと 350m はずれないので、航空機由来ではない」と の回答があったそうです。このような中、5 月 18 日、超党派の国会議員が参加する「羽田新ｺｰｽ 問題に関する議員連盟」が、国交省にﾋｱﾘﾝｸﾞする場が設定され、質疑が行われました。元日本航 空機長の○○○さんも同席されました。国会議員側から、横風 15m の件についても論理的な説明 を求めましたが、航空局は真正面からの回答を避けました。
前置きが長くなりましたが、本件、 高度約 1,100m を 340km/h で飛行中の機体から、にぎり拳より小さめの氷塊が落下した場合、例え 横風が弱かったとしても、大型航空機の後方乱気流に巻き込まれれば、350m 程度横に吹き飛ばさ れることは十分想定されるのではないかと考えるのですが、本事案について、何かご感想はござ いませんでしょうか。ご負担のない範囲で結構です。どうぞ宜しくお願いいたします。
Q: このﾒｰﾙを読んで、どのように感じましたか？
A: 航空機が低高度で頻繁に飛行するｺｰｽ直下の都心の住民の方々の悩みが生々しく伝わってきます。 一般的に政府の国策ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄでは、推進派と反対派、無関心派に分かれます。推進派は政府や与 党政治家、審議会の学識経験者などで、反対派は弊害を被る住民や支援する野党政治家などです。 直接の被害がない大多数の国民は政府の方針に逆らうことを嫌って無関心派にまわるようです。 推進派と反対派はそれぞれ自己の利益のために行動します。ﾏｽｺﾐは国民の意向を覗おうとします が、何が本当の国益であるかまでは把握しようとしません。
わが国における従来からのこのやり 方は、まさに部分最適しか考えない「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の問題解決」といえます。何が本当の国益で あるかは、全体最適を俯瞰する「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決」でしか把握できません。日本人は元 来、「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決」が苦手です。声が大きい人や力が強い人の意見が通る「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ 思考の問題解決」に何時までも終始していては、国民が不幸に陥ることになります。弊社はこの 問題でも「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決」を提案したいと思っています。
Q: ところで、羽田への新進入ｺｰｽとはどういうものですか？
A: 図.2 の左図が従来の進入ｺｰｽで、右図が新進入ｺｰｽです。図示しているのは問題になっている南風 の時の進入ｺｰｽです。新ｺｰｽでは、航空機は都心の住宅と高層ｵﾌｨｽﾋﾞﾙの密集地の上空を低高度で飛ぶことになります。新ｺｰｽの直下では、ﾒｰﾙに書かれているような騒音や氷塊や航空機部品など落 下物の問題が無視できません。ﾒｰﾙで言及されている航空機が東京都心に墜落するﾘｽｸも念頭に置 く必要があります。
Q: 騒音問題についてはどんな対策がとられているのですか？
A: 通常の ILS 進入方式に替えて、騒音低減進入方式（Noise Abatement Approach Procedure）の１ つであるVNAV進入方式を採用しています。航空機の飛行管理ｼｽﾃﾑ（FMS: Flight Management System） に組み込まれている VNAV（Vertical Navigation）という航法ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑを利用して、静止衛星によ る GPS 機能で航空機を自動制御で進入、着陸させます。ILS 進入方式は精密計器進入方式で、VNAV 進入方式は非精密計器進入方式です。図.3 からもわかるように、VNAV 進入方式は高度を高くとれ て、地表面の騒音を低減させることができます。
Q: 落下物の問題についてはどんな対策がとられているのですか？
A: 航空機の進入段階では、降着装置（Landing Gear）やﾌﾗｯﾌﾟ(Flap)、操縦舵面の操作で飛行形態 （Flight Configuration）が頻繁に変わります。政府は航空各社に飛行前の整備と点検の徹底を 要請していますが、落下物を完全になくすことは不可能といわざるを得ません。
Q: 航空各社やﾊﾟｲﾛｯﾄの団体は VNAV 進入方式についてどのような意見をもっているのですか？
A: VNAV は航空機の高度な自動化ｼｽﾃﾑの１つです。高度な自動化に対して一般社会にさまざまな意見 があるように、VNAV に対しても航空界の各組織は立場によってさまざまな意見をもっています。
例えば JAL や ANA などの航空会社は、ﾊﾟｲﾛｯﾄも含めて VNAV 進入方式に反対の意見を示していませ ん。むしろ、騒音の低減だけでなく安全性をも向上させるｼｽﾃﾑと歓迎しています。新進入ｺｰｽの開 設に関する政府の審議会には JAL のﾊﾟｲﾛｯﾄ経験者も参画していますが、特に反対の意見は述べて いないようです。政府は、わが国の航空会社やﾊﾟｲﾛｯﾄ経験者の意見を踏まえてﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄを積極的 に推進しています。
Q: VNAV 進入方式については安全性に問題があるという意見もあるのですか？
A: わが国には「日本の常識は世界の非常識」という格言があります。VNAV 進入方式についても例外 ではないようです。VNAV や LNAV（Lateral Navigation）といった高度な自動化ｼｽﾃﾑは、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 757 やｴｱﾊﾞｽ A320 といったﾊｲﾃｸ航空機の FMS に初めて組み込まれました。それ以来、VNAV や LNAV がもたらすﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題で数多くの事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ、ﾋﾔﾘﾊｯﾄが報告されています。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀ ｰの問題というのは、VNAV や LNAV の設計の複雑さでﾊﾟｲﾛｯﾄや航空管制官が深刻なﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰを引き 起こすというものです。ICAO や IATA、FAA、EASA、NTSB といった世界の航空界の主要な組織は、 VNAV 進入方式に対して安全上の疑念をもっています。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽなどの航空機ﾒｰｶｰは問題が あるという立場をとっていませんが、ｼｽﾃﾑを開発した立場では当然ともいえます。弊社代表は、 JAL の技術研究所や総合安全推進室に在籍している時にﾊｲﾃｸ航空機の自動化ｼｽﾃﾑのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ問 題を精力的に調査、研究しました。多くの情報を通じてわが国の航空界に報告しましたが、現在 の航空界では活かされていないようです。
Q: ICAO や FAA、EASA といった航空当局（Aviation Authority）は、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞやｴｱﾊﾞｽなどの航空機ﾒｰ ｶｰに対して自動化ｼｽﾃﾑに関する規制をしているのですか？
A: ICAO は、国際航空法ともいうべきｼｶｺﾞ条約付属書（ICAO Annex 1～18）の全編に「人間の能力（Human Performance）と限界（Human Limitations）を考慮すべき」というﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの要件を追加して います。加盟国の航空当局である FAA と EASA も、これに呼応して自国の航空法を大幅に改訂しま した。今や、人間中心の考え（Human-centered Concept）でなければ民間航空機を製造すること も、運航することも、整備することも、管制することもできなくなっています。FAA とﾎﾞｰｲﾝｸﾞは、 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの要件を満足させるために AQP（Advanced Qualification Program）という革新的な 安全管理方式を開発しました。ﾊﾟｲﾛｯﾄや整備士、客室乗務員、ﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁｬｰ、管制官などの航空界 の要員にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による問題解決能力を付与するためです。高度で複雑な自動化ｼｽﾃﾑに起因 するﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの諸問題は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でなければ解決できません。
Q: 政府やわが国の航空界は AQP を念頭に置いたうえで新進入ｺｰｽを開設したのですか？
A: 残念ながら、そうはいえません。つい最近、わが国の航空界で活躍する現役ﾊﾟｲﾛｯﾄ（機長）が弊 社を訪れました。目的は AQP について弊社の見解を詳しく聞くためです。優秀で意欲のあるﾊﾟｲﾛｯﾄで、２時間ほどの説明で AQP の主旨をほぼ理解していただけました。AQP の英文の文献は数多 くありますが、日本人の文化では主旨を理解しにくいようです。わが国の航空界は遅ればせなが ら AQP について学び始めていますが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を促しているという主旨までは理解していな いようです。
Q: 政府がこのﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄを積極的に推進する理由は何だと思いますか？
A: ひと言でいえば、図.4 だと思います。図.4 は最近よく目にする図で、「最近 20 年の G7 各国の国 民１人あたりの GDP の推移」を表わしています。G7 の中でわが国の経済成長だけが低迷している ことがよくわかります。戦後、主に工業立国として経済発展してきたわが国は、その座を韓国や 中国、東南ｱｼﾞｱ諸国に奪われました。政治家や政府は、わが国を観光立国や金融の拠点として発 展させることで経済復興を目指そうと考えています。それにはわが国へのｲﾝﾊﾞｳﾝﾄﾞ旅客を増加さ せる必要がありますが、ﾎﾞﾄﾙﾈｯｸになったのが表玄関である羽田空港の発着枠の不足でした。羽田 空港の発着枠が不足している理由は他にありますが、政府はそれを無視して新進入ｺｰｽの開設で発 着枠を増やそうと考えました。切掛けの１つが元東京都知事の「鶴の一声」でしたが、航空や経 済の専門家ではありませんので無理もありませんでした。
Q: 新進入ｺｰｽを開設すればなぜ発着枠を増やせるのですか？
A: 図.2 の羽田空港の滑走路の形状を見ればよくわかります。従来の進入ｺｰｽでは２本の滑走路が平 行ではないために平行進入（Parallel Approach ）ができません。新進入ｺｰｽではそれができます。 平行進入とは、２本の平行滑走路（羽田の場合には 16L と 16R）を同時に使って短時間間隔で航 空機を頻繁に進入、着陸させる管制方式です。発着枠を増やすために世界の主要ﾊﾌﾞ空港のほとん どで行なわれている方式ですが、優秀な航空管制官が数多く必要になります。政府がそこまで考 えて新進入ｺｰｽの解説を決断したかどうかは疑わしいとしかいえません。
Q: 政府の方針は、何か懸念されるのでしょうか？
A: これからが肝心な話です。「羽田空港の発着枠が不足している理由は他にあります」と前記しまし た。政府はこのことを無視して新進入ﾙｰﾄを開設しました。率直にいって、羽田空港の発着枠が海 外の主要ﾊﾌﾞ空港にくらべて少ないのは、わが国の航空管制官の英会話能力だけでなく、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳ ﾝ思考の問題解決能力に問題があるからと考えられてきました。さらに現代の航空管制官には、航 空機の高度な自動化ｼｽﾃﾑに関する知識や問題の予知能力、早期の問題解決能力などが要求されて います。VNAV 進入方式と平行進入方式を同時に処理できる航空管制官を養成するには、従来のﾎﾞ ﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育、訓練では難しいといえます。わが国の航空界には、AQP が従来のﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思 考の教育、訓練に代わる変わる、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の革新的な教育、訓練であるという認識がないよ うです。この責を航空界だけに負わせるのは酷かも知れません。わが国のこれまでのﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思 考の教育体系や人事ｼｽﾃﾑを根本的に見直す必要がありそうです。
Q: そのことは図.4 にも現われているというのですか？
A: 弊社は図.4 について一般とは異なる見解をもっています。わが国以外の G7 のﾒﾝﾊﾞｰ国は、すべて 民間航空機の製造に関わっている国です。安全な民間航空機を市場に出すには、FAA や EASA の型 式証明（TC: Type Certificate）の取得が不可欠です。それには、前出のｼｶｺﾞ条約付属書にある 「人間の能力（Human Performance）と限界（Human Limitations）を考慮すべき」というﾋｭｰﾏﾝﾌ ｧｸﾀｰの要件を理解できなければなりません。残念ながら、わが国の知識人にはそれができません。 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの要件を理解して実践するにはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が必要だからです。つまり、わが国の経 済が他の G7 ﾒﾝﾊﾞｰにくらべて低迷しているのは「わが国の国民がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決をでき ずに効率的な経済活動ができないから」といえます。
Q: わが国の経済の低迷を解決するにはどうすればいいのですか？
A: それは大変な難題といえます。政府の方針透りにこのまま新進入ﾙｰﾄを運用すれば、羽田空港は「世 界で最も危険な空港の１つ」という烙印を押されかねません。そうなれば、わが国は各国から敬 遠されてますます経済が低迷することになります。回避するには、わが国の航空界が AQP の主旨 を早く理解して羽田空港を安全な空港として世界にｱﾋﾟｰﾙするしかありません。新進入ﾙｰﾄを断念 することも選択肢の１つかも知れません。弊社を訪れたﾊﾟｲﾛｯﾄのように、優秀で意欲のある若い 人材がわが国を改革してくれることを期待しています。この方には、「AQP の勉強会」を創って航 空界に AQP の正しい概念を広める先鋒に立っていただきたいとお願いしました。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/05/20
HuFac Solutions, Inc.
知床観光船が沈没
2022-05-20
Q: どのような事故ですか？
A: 2022 年 4 月 23 日、乗客・乗員 26 人を乗せて斜里町ｳﾄﾛを出港した観光船業者「知床遊覧船」の 観光船「KAZU1」が「ｴﾝｼﾞﾝが停止して船体前部が浸水して 30°近く傾いている」と通報したまま 知床半島の沿岸で沈没しました。現在、14 人の死亡が確認され、残り 12 名が行方不明になって います。通報があった場所の近くで船体が水深 120 ﾒｰﾄﾙの海底に沈んでいることがわかり、国交 省が引き揚げを検討しています。事故当時の現地は波浪 3 ﾒｰﾄﾙの悪天候でした。KAZU1 は前年の 5 月と 6 月にそれぞれ浮遊物との衝突と浅瀬への座礁を経験しています。
Q: 事故原因は何だと思いますか？
A: ﾏｽｺﾐなどは事故を起こした観光船業者の安全管理（Safety Management）の杜撰さを指摘していま す。ですが、このような抽象的な指摘では適切な対策は生まれません。より具体的な表現をすれ ば、原因は「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の安全管理による失敗」といえます。
Q: ますますわかりにくくなりますが、もっとわかりやすく説明していただけませんか？
A: それでは、順を追って説明します。事故には直接原因（Direct Cause）と間接要因（Contributing Factor）があります。直接原因は現況検分や事情聴取といった調査でわかりますが、間接要因を 知るにはﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰや技術を含む事故調査のための専門知識が必要です。NTSB などの欧米先進国 の事故調査機関は間接要因まで調査して勧告しますが、わが国の事故調査機関は直接原因しか調 査しません。この事故でも運輸安全委員会（JTSB）が調査に当たっていますが、間接要因までは 調査しないと思われます。
Q: 事故の直接原因は何だと思いますか？
A: 船体を引き揚げて精査しなければわかりませんが、可能性はいくつか考えられます。① 前年の事 故で損傷した船体を不適切な修理方法で修理したために、高波による船体の曲げや捩じれで修理 箇所が開口してしまった、② 高波で岩礁と衝突して、新たな亀裂が生じた、③ 船体の損傷はな かったが高波で浸水した、などです。確率は低いと思いますが、④ 他国の潜水艦との接触で船体が損傷して浸水した、という可能性も完全には否定できません。業者が当初主張していた鯨との 衝突は考えなくてもよさそうです。
Q: ①が原因だとすれば、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考はどのように関与するのでしょうか？
A: ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考とは視野が狭く浅い考え方です。KAZU1 の修理はﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考による不適切な方法 で修理された可能性があります。現在の小型船舶や漁船の多くは、船体が繊維強化ﾌﾟﾗｽﾃｨｯｸ（FRP: Fiber Reinforced Plastics）や CFRP（炭素繊維強化ﾌﾟﾗｽﾃｨｯｸ、Carbon Fiber Reinforced Plastic）、 あるいはそれらを高分子接着剤で重ね合わせた複合部材（Composite Material）で造られていま す。これらの部材は軽重量ながら金属に優る強度があり、加工が容易であるためです。その半面 で修理が非常に難しいのですが、船舶の専門誌や Youtube ではｵｰﾅｰでも DIY（Do It Yourself） でできる簡便な修理法が紹介されています。KAZU1 を修理した修理業者はﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考でこの簡 便法で修理した可能性があります。最近では、航空機や宇宙ﾛｹｯﾄにも CFRP や複合部材が使われて います。ですが、修理と点検が難しく電導性に難があるために、安全を重視する民間航空界は採 用に慎重でした。最初は安全にあまり影響しない操縦舵面などの２次構造（Secondary Structure） にしか採用しませんでした。主翼の桁や胴体といった主要構造（Primary Structure）に採用され たのはﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 787 が最祖です。航空機や宇宙ﾛｹｯﾄの CFRP や複合部材には厳格な修理方法が規定 されています。小型船舶や漁船の修理をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えるなら、高波で大きな曲げや捩じり の応力がかかることを想定して航空機や宇宙ﾛｹｯﾄで採用されている正規の修理法を採用すべきで す。可能性があるからです。船舶の専門誌や Youtube で紹介されている簡便な修理法を安易に信 じてしまうのはﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考といえます。船舶の安全の監督当局がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えることが できたなら、事前に規制できたはずです。①が原因だとすれば、すでに簡便法で修理されている 多くの小型船舶や漁船にも影響が及ぶと思われます。
Q: ②とﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の関連はどうですか？
A: 船舶の船員、特に船長には障害物の監視義務があります。他の船舶や水面の浮遊物など、目に見 える障害物しか監視できないのが視野の狭いﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考です。船長には、目に見えない水面下 の岩礁や浅瀬を見通す視野の広いﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の監視が要求されます。目視が難しいなら、ﾚｰﾀﾞ ｰやｿﾅｰなどの技術を有効に活用できなければなりません。
Q: ③とﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の関連はどうですか？
A: 船舶は横波を受ければ浸水しやすくなります。予想できない高波に遭遇した場合には、横波を避 けながら航行する操船技術が必要になります。ﾖｯﾄは逆に横風をうまく利用しながら風向に斜めに 航行します。ﾖｯﾄの操船技術まで視野を広げられるのがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で、できないのがﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ 思考です。船舶にはそれぞれ操船技術だけでは克服できない高波の高さがあり、「運用限界」とし て規定されています。運用限界と波浪注意報をうまく勘案できるのがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考であり、でき ないのがﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考です。
Q: ④とﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の関連はどうですか？
A: 現在のﾛｼｱによるｳｸﾗｲﾅ侵攻を考えると、ﾛｼｱの潜水艦が国境周辺海域を監視潜航している可能性が 皆無とはいえません。ﾊｲﾜｲにおける米原子力潜水艦とわが国の水産訓練船「えひめ丸」の衝突事 故の例もあります。そこまで考えられるのがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考であり、考えられないのがﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思 考です。
Q: ①～④の間接要因としては何がありますか？
A: 社会には空運や陸運、海運など乗客の生命の安全を預かって営業している企業が数多くあります。 これらの企業や安全管理を指導監督する当局には、広い視野と深い洞察力のﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で安全 をﾏﾈｰｼﾞできる人材が不可欠です。ですが、わが国にはそのような人材が決定的に不足していなす。 ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で安全管理していることに気づかない人も多くいます。今般の KAZU1 の事故が、わ が国におけるそのような間接要因の存在を実証しています。
Q: 欧米先進国は安全管理をどのように考えているのですか？
A: 安全管理の考えが最も進んでいるのが欧米先進国の民間航空界です。国連の国際民間航空機関 （ICAO）はｼｶｺﾞ条約付属書（ICAO Annex）を通じて世界の民間航空界に「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管 理」を普及させています。わが国の民間航空界はそのことに気づいていません。
Q: ICAO が指導している「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管理」とは、わかりやすくいえばどういうことですか？
A: 一言でいえば、「法規制による安全管理（Regulatory Safety）からの脱却」です。弊社代表はか つて、関西大学の法学研究所に招かれてこのﾃｰﾏで講演をしたことがあります。
Q: 「法規制による安全管理」とはどういうことですか？
A: わが国がこれまでに行ってきた「ﾏﾆｭｱﾙ主義の安全管理」です。安全に必要な事項をﾏﾆｭｱﾙに規定 するとか法制化することで「一件落着」としてしまいます。ﾏﾆｭｱﾙや法律の数を増やすだけで、現 場で実際に遵守されているかどうかは頓着しません。企業の組織づくりでも、安全推進部門を置 いて安全担当者を指名すれば安全が担保されると安易に考えます。形だけの安全推進部門が有効 に機能することはありません。わが国の安全行政でも、運輸安全委員会（JTSB）を法律で設置し て国立大学教授経験者を委員長に任命すれば格好がつくと安易に考えています。わが国の国立大 学の教授は企業の安全の現場からは最も遠い位置にいて、「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管理」を指導する ことはできません。著名な経済学者である P.F.ﾄﾞﾗｯｶｰ氏は、わが国の組織を「野球型の組織」と 称したことがあります。守備範囲外の業務には責任を感じないというﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の組織です。 これに対して組織の業務の全般に視野を広げて責任をもつ組織がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の組織です。ﾄﾞﾗｯ ｶｰ氏は「ｻｯｶｰ型の組織」と称しています。「法規制による安全管理」は明らかに「野球型の組織」 の安全管理といえます。
Q: ICAO は具体的にどのように「法規制による安全管理からの脱却」を指導しているのですか？
A: ICAO Annex 1 の「要員の資格要件（Personnel Licensing）」で、安全管理者やﾊﾟｲﾛｯﾄ、整備士、客室乗務員、ﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁｬｰ、航空管制官にはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の人材を採用すべきと規定しています。 「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管理」を訓練するのが CRM（Crew Resource Management）です。米国や英 国はさらに革新的な AQP（Advanced Qualification Program）を開発して実践しています。もは や、「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の安全管理」のわが国の航空界で育ったﾊﾟｲﾛｯﾄや整備士は欧米先進国の航空会 社で職を得ることはできません。逆に、欧米先進国のﾊﾟｲﾛｯﾄはわが国の航空会社で数多く働いて います。
Q: ﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁｬｰという用語は耳慣れませんが、どのような要員ですか？
A: 気象予知や航空機の重量管理などの知識をもっていて、適切な飛行計画を作成して機長にｱﾄﾞﾊﾞｲ ｽする重要な任務を負っている要員です。 Q: ICAO が規定する Safety Officer の資質をわかりやすく解説している書類はありますか？ A: あります。1984 年に刊行された ICAO 事故防止ﾏﾆｭｱﾙ（ICAO Accident Prevention Manual）です。 このﾏﾆｭｱﾙでは、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で組織の安全管理を指導できるﾘｰﾀﾞｰの能力や資質が詳細に解説さ れています。Safety Officer に「法規制による安全管理からの脱却」を委ねていることは言うま でもありません。ICAO 事故防止ﾏﾆｭｱﾙは現在、他のﾏﾆｭｱﾙに統合されたようですが、趣旨は今でも 活かされています。
Q: ICAO 事故防止ﾏﾆｭｱﾙがわが国の航空界に普及しない理由は何だと思いますか？
A: 最大の理由は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の意味がよく理解されないことだと思っています。元来、わが国の 国民は哲学や理念を理解することが苦手といわれています。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考についても、「上意下達」 としか理解できないようです。必ずしも精確な説明とはいえませんが、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考はｷﾘｽﾄ教が 説いていた「天動説」で、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考はｺﾍﾟﾙﾆｸｽが唱えた「地動説」と考えればわかりやすいか も知れません。
Q: 航空界における ICAO の活動は理解できましたが、海運界との繋がりはあるのですか？
A: 大いにあります。国連には ICAO の他にも国際海事機関（IMO: International Maritime Organization ）という機関があります。これらの機関は国連の中で横の繋がりをもっていて、ICAO - 5 - の安全管理の考えは IMO にも伝えられています。IMO も当然、ICAO と同じ「法規制による安全管 理からの脱却」を目指しています。つまり、世界の海運界も「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管理」を理解 して実践しなければならない状況になっているといえます。
Q: わが国の政府では、どこが IMO の活動をﾌｫﾛｰしているのですか？
A: 海の安全は国交省の海上保安庁が担当していますが、IMO の活動は運輸安全委員会（JTSB）がﾌｫﾛ ｰしています。ですが、JTSB の活動からは JTSB が ICAO や IMO が指導方針を的確に理解している とは思えません。
Q: JTSB が IMO の指導方針を的確に理解できていないといえる根拠はどこにあるのですか？
A: いくつかありますが、安全管理の資質に乏しい知床遊覧船の社長を運航管理者に指名している点 が最もわかりやすい根拠です。ICAO や IMO は、ICAO 事故防止ﾏﾆｭｱﾙで規定している Safety Officer の資質を有する人材を組織の安全責任者や運航管理者に指名して強い権限をもたせるよう指導し ています。そのために、わが国の航空会社の社長は統括安全責任者という肩書きをもっています。 知床遊覧船の社長も、当局から運航管理者に任命されて強い権限を与えられていました。当局は 知床遊覧船の社長の能力や資質を十分には確認していなかったようです。社長は安全について深 く考えずに利潤だけを考えて悪天候の予報下で KAZU1 を出航させてしまいました。船長も CRM 訓 練を受けていれば社長に異論を唱えられたはずですが、当局は船長に CRM 訓練を課していなかっ たようです。当局が ICAO や IMO の方針を正しく理解できずに社長を安易に運航管理者に指名した ことが、裏目に出てしまったようです。
Q: JTSB が事故の間接要因まで調べて、わが国の安全管理の変革を勧告すると思いますか？
A: 残念ながら、それは期待できません。ICAO や IMO は、各国の事故調査機関に当局から独立して中 立を保つよう求めています。米国の NTSB などとは異なり、わが国の JTSB は当局である国交省に 属しています。JTSB がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管理を理解できていれば立場を超越することも不可能 ではありませんが、現実には望める状況にはありません。このままでは、わが国で同じような事 故の再発を防くことは難しいようです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/05/15
HuFac Solutions, Inc.
ロシアのウクライナ侵攻
2022-05-15
Q: 表題の出来事もﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で解決できるのですか？
A: 解決にはまだ時間がかかると思いますが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で冷静に分析すれば解決のための手掛か りを見つけることができます。本年１月に、弊社代表が読者のある方に誘われて大学の同窓会の １つに参加しました。その同窓会は社会で活躍された方々の集まりのようです。社会の諸問題を ﾃｰﾏに参加者が交替で講演しているそうです。弊社代表は初参加の挨拶を求められましたので、ﾎ ｰﾑﾍﾟｰｼﾞで「世界で唯一、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による問題解決を提案している会社」を謳っている弊社の 活動を紹介させていただきました。その後、幹事の方から講演を依頼されましたので、４月に「ﾄ ｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決 - ﾘｰﾀﾞｰに求められる能力 -」という演題で講演させていただきました。 講演の最後の部分で、「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で解決すべき問題」として「ﾛｼｱのｳｸﾗｲﾅ侵攻」を挙げました。 するとある方から、「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とはﾛｼｱのﾌﾟｰﾁﾝ大統領のような考え方か？」という鋭い質問が 投げかけられました。もちろん「ﾉｰ」と応えました。加えて、1992 年のｿ連崩壊は国連の ICAO が 1989 年にｿ連のﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞ(現在のｾﾝﾄﾍﾟﾃﾙｽﾌﾞﾙｸﾞ)でｿ連における初めての国際ｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑとして開 催した ICAO ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ国際ｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑが切掛けといえることを話しました。ICAO があえてﾚﾆﾝｸﾞﾗｰ ﾄﾞで国際ｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑを開催したのは、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の全体専制主義に喘いでいたｿ連の社会にﾋｭｰﾏﾝ ﾌｧｸﾀｰというﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管理の新風を吹き込むためでした。当時ﾚﾆﾝｸﾞﾗｰﾄﾞの副市長であ ったﾌﾟｰﾁﾝ大統領は、大きな衝撃を受けるとともに敗北感を抱いたと思います。現在ｳｸﾗｲﾅで行な われている戦争は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による政治体制の米国、英国、ﾌﾗﾝｽなど西側自由主義諸国とﾎﾞ ﾄﾑｱｯﾌﾟ思考による政治体制のﾛｼｱや中国、北朝鮮など東側全体専制主義国家の争いともいえます。
Q: なぜ、西側自由主義諸国の政治体制がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で、東側全体専制主義国家の政治体制がﾎﾞﾄﾑ ｱｯﾌﾟ思考といえるのですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管理であるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの理念を例にとれば理解し易いでしょう。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ は、「誰が正しいのか（Who is right?）」ではなく「何が正しいのか（What is right?）」を重視 します。航空機のﾊﾟｲﾛｯﾄや整備士のためのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ訓練である CRM（Crew Resource Management ） でも、「ｱﾄﾞﾎﾞｶｼｰ（Advocacy）」という用語の意味を重点的に教えます。ｱﾄﾞﾎﾞｶｼｰとは「上司の考 えが間違っていれば、部下が勇気と信念をもって正しい考えを主張すべき」という意味です。わ が国の航空界ではｱﾄﾞﾎﾞｶｼｰを「決意の表明」などと訳していますが、これでは正しく理解されて いるとはいえません。わが国の社会では、「部下は上司の指示に逆らうべきではない」というﾎﾞﾄ ﾑｱｯﾌﾟ思考の組織風土が今でも色濃く残されています。ﾛｼｱでも、ﾌﾟｰﾁﾝ大統領の考えがおかしいと 批判できない雰囲気が社会を支配しているようです。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の政治体制である西側自由主 義諸国は、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の全体専制主義国家を勝たせてはならないと必死に抵抗しています。台 湾や香港の民衆も、全体専制主義の中国に支配されることを嫌って戦い続けています。わが国や 韓国の社会も、ﾛｼｱのｳｸﾗｲﾅ侵攻でようやく全体専制主義の怖さに気づいたようです。
Q: ICAO はなぜ、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の安全管理であるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを世界に広めているのですか？
A: それに応えるには、第二次世界大戦後に戦勝国である米国や英国、ﾌﾗﾝｽが設立した国際連合 （United Nations）の歴史を話さねばなりません。ｿ連と中国も戦勝国ですが、国連の設立にはあ まり関わっていません。米国や英国、ﾌﾗﾝｽは、戦後の世界平和を実現するには民間航空の発展に よる各国の国際交流が不可欠と考えました。国連設立の直後に締結されたのがｼｶｺﾞ条約であり、 国際民間航空機関（ICAO）はｼｶｺﾞ条約により設立されました。国連や ICAO の設立の中心になった のが米国でﾆｭｰﾃﾞｨｰﾙ派とよばれた人達でした。ﾆｭｰﾃﾞｨｰﾙ派の人達はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による国家運営 を理想に掲げました。新日本憲法はﾆｭｰﾃﾞｨｰﾙ派の人達が戦後のわが国で理想を実現するために制 定したといわれています。皮肉にも、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考のわが国の一部の政治家や国民は、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考の考えによる理想的な新日本憲法に「息苦しさ」を感じ始めています。米国のﾆｭｰﾃﾞｨｰﾙ派の 人達のﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の考えは、ﾊﾞｲﾃﾞﾝ大統領を中心とする米国民主党の政治家たちに受け継がれ ています。ICAO でﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを積極的に広めているのは ICAO ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ研究ｸﾞﾙｰﾌﾟです。国際 航空法ともいえるｼｶｺﾞ条約付属書（ICAO Annex）にﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの要件を追加するなど、航空界の 変革に積極的に取り組んでいます。ICAO ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ研究ｸﾞﾙｰﾌﾟは安保理でいえば常任理事国に相 当する重要な存在です。当初のﾒﾝﾊﾞｰは米国と英国、ﾌﾗﾝｽ、ｶﾅﾀﾞでした。安保理の常任理事国であ るﾛｼｱと中国は除外されていました。途中で日本にもﾒﾝﾊﾞｰに加わるよう勧誘があり、弊社代表が 航空局（JCAB）に進言してﾒﾝﾊﾞｰに加わることになりました。弊社代表はﾒﾝﾊﾞｰの補佐としてｱﾄﾞﾊﾞ ｲｻﾞｰを務めました。
Q: ところで、ﾛｼｱのﾌﾟｰﾁﾝ大統領はなぜｳｸﾗｲﾅに侵攻したのでしょうか？
A: その理由も、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でなければ分析できないでしょう。Youtube では、ﾏｽｺﾐに登場してい るﾛｼｱ問題の専門家と子供たちの対談が放映されています。子供たちも専門家に同じ質問をしてい ますが、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の専門家は「確定的な理由はわからない」としか返答できていません。ﾄｯ ﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、ﾌﾟｰﾁﾝ大統領が「米国や NATO（北太平洋条約機構）がﾛｼｱの安全を脅かし ている」という発言していることにﾋﾝﾄを見つけることができます。
Q: ﾌﾟｰﾁﾝ大統領の発言がなぜﾋﾝﾄになるのですか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、発言の論理的な矛盾にすぐに気づきます。米国や NATO が何の理由もな くﾛｼｱの安全を脅かすはずはありません。同じ矛盾は、北朝鮮の金政権が核爆弾を開発する理由と している「米国が北朝鮮の安全を保障してくれないから」という発言にも見られます。米国が北 朝鮮という国家を占領しようとしているとは考えられません。ﾌﾟｰﾁﾝ大統領や金政権が恐れている のは国家の危険ではなく個人的な「身の危険」と考えれば、矛盾はすべて解消します。
Q: ﾌﾟｰﾁﾝ大統領や金政権が恐れている個人的な「身の危険」とは具体的に何でしょうか？
A: 残念ながら、弊社の立場ではまだ具体的に口にすることはできません。ですが、米国や西側諸国 は情報戦の一環として最近になって一部を徐々に公表し始めています。米国をこれまで世界のﾘｰ ﾀﾞｰに押し上げたﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の指導者たちは、「Justice（公正と公明）」を何よりも重要視して います。全体専制主義体制国家の指導者の不正を決して許すことはありません。この考えは米国 の共和党よりも民主党が顕著といえます。ﾌﾟｰﾁﾝ大統領がｳｸﾗｲﾅ侵攻を始めたのも、米国の政権が 不正に寛容なﾄﾗﾝﾌﾟ大統領から厳しいﾊﾞｲﾃﾞﾝ大統領に替わったことが切掛けとも考えられます。
Q: わが国には「ｳｸﾗｲﾅの民間人の生命を護るためにはｳｸﾗｲﾅはﾛｼｱに早く降伏すべき」と主張する評論 家もいるようですが・・・？
A: ﾌﾟｰﾁﾝ大統領がｳｸﾗｲﾅ侵攻を始めた理由を考えれば、この主張が如何に現実性に欠けるものかわか るはずです。米国や西側諸国は当然その理由を知っていますので、ﾌﾟｰﾁﾝ大統領を勝利させる形で 紛争を終息させることはありません。終息には時間がかかるかも知れませんが、世界は耐えてそ れを待つしかありません。わが国はその間にﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考とは何かを理解しなければ、世界のﾘｰ ﾀﾞｰになる機会を逃すことになります。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/03/27
HuFac Solutions, Inc.
中国東方航空機が墜落
2022-03-27
Q: どのような事故ですか？
A: 2022 年 3 月 21 日、中国の昆明発広州行きの中国東方航空 5735 便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737-800）が広西ﾁﾜﾝ 族自治区・梧州付近で墜落しました。この便には乗客 123 名、乗員 9 名の 132 名が搭乗していま した。事故機は2015年6月に製造された機齢7年の機体です。ｴﾝｼﾞﾝはCFM ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙ製のCFM56-7B が搭載されていました。民間航空機の速度や高度、飛行経路をﾓﾆﾀｰしているﾌﾗｲﾄﾚｰﾀﾞｰ 24 の ADS-B ﾃﾞｰﾀによれば、5735 便は梧州付近で 29,100 ﾌｨｰﾄの高度を巡航していました。3 月中の運航状況か ら判断すれば、事故機は梧州付近を通過後に降下するために降下の準備態勢に入っていたとみら れています。
Q: 墜落前の事故機の飛行状況はわかっているのですか？
A: 飛行記録装置（FDR）はまだ発見されておらず、発見された操縦室音声記録装置（CVR）もまだ解 読されていませんが、ﾌﾗｲﾄﾚｰﾀﾞｰ 24 の ADS-B ﾃﾞｰﾀからある程度の状況を推測できます。事故機は 現地時間 13 時 10 分に昆明を出発して 15 時 05 分に広州に到着する予定でした。ﾌﾗｲﾄﾚｰﾀﾞｰ 24 の ﾃﾞｰﾀには、事故機が離陸後に 8400 ﾌｨｰﾄまで上昇した 13 時 16 分から記録が残っています。11 分 後の13時27分に巡航高度の約2万9000 ﾌｨｰﾄに達しました。異変が起きたのは14時20分でした。 2 万 9100 ﾌｨｰﾄを飛んでいた事故機は 14 時 20 分 43 秒に高度を下げ始めて、21 分 55 秒に 7425 ﾌｨ ｰﾄまで降下しました。わずか 1 分 12 秒で 2 万 1675 ﾌｨｰﾄ（約 6600 ﾒｰﾄﾙ）、1 秒あたり 301 ﾌｨｰﾄ（91.7 ﾒｰﾄﾙ）を急降下したことになります。その後 22 分 5 秒に 8600 まで上昇して、再び 3225 ﾌｨｰﾄまで 急降下しました。22 分 35 秒で記録が途切れています。図.2 の右図は時間と高度のｸﾞﾗﾌですが、 距離と高度に換算すればほぼ垂直の急降下であることがわかります。
Q: SNS では事故機が地面に激突する寸前の映像が拡散されているそうですね？
A: 墜落現場から 1 ｷﾛ 離れた場所にある工場の監視ｶﾒﾗに記録された映像のようです。映像には、事 故機が機首を下に向けてほぼ垂直に急降下する様子が記録されています。
Q: 発見された CVR は解読できるのでしょうか？
A: FDR と CVR は 1000 G の衝撃にも耐えるように設計されています。墜落後の火災による熱でも損傷 することはありません。ですが、CVR に事故原因を明確に特定できる音声が記録されているかど うかは不明です。事故調査には中国航空当局の他に米国の FAA やﾎﾞｰｲﾝｸﾞが参加しています。
Q: わかっている情報で何か推測できますか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で推測してみます。巡航高度 2 万 9100 ﾌｨｰﾄから急降下をしていることから、14 時 20 分 43 秒に何らかの異常が起きたと推測できます。
Q: 異常とはどのようなものでしょうか？
A: 図.3 の工場の監視ｶﾒﾗの映像の事故機の部分を拡大すれば、ある程度推測できます。図.4 が拡大 した映像です。この映像からは事故機の尾部がなくなっていることがわかります。垂直尾翼 （Vertical Stabilizer）に描かれている中国東方航空のﾛｺﾞﾏｰｸがまったく確認できません。少なくとも、事故機の垂直尾翼はこの時点で離脱していたことになります。水平尾翼（Horizontal Stabilizer）も離脱しているように見えます。
Q: 垂直尾翼や水平尾翼はどの時点で離脱したのでしょうか？
A: それを解明できるﾋﾝﾄが、ﾌﾗｲﾄﾚｰﾀﾞｰ 24 のﾃﾞｰﾀからわかる「事故機が 7425 ﾌｨｰﾄまで急降下した後 に 22 分 5 秒に 8600 まで再び上昇した」という事実です。急降下の途中で事故機を上昇させるに は水平尾翼に付いている昇降舵（Elevator）が必要です。少なくとも、水平尾翼と昇降舵が離脱 したのは急降下の途中で上昇した 22 分 5 秒の後と推測できます。すなわち、事故機が巡航高度 2 万 9100 ﾌｨｰﾄから異常な急降下を開始したのは水平尾翼や昇降舵の異常が原因ではないといえま す。垂直尾翼が離脱した時点はわかりません。
Q: 消去法で考えれば、事故機が巡航高度 2 万 9100 ﾌｨｰﾄから急降下を開始した原因は垂直尾翼を離脱 させた何らかの不具合ということになりますか？
A: そういうことになります。垂直尾翼には方向舵（Rudder）が取り付けられていて、巡航時にはﾀﾞ ｯﾁﾛｰﾙや長周期振動を防ぐためのﾖｰﾀﾞﾝﾊﾟｰ（Yaw Dumper ）として油圧で自動制御されます。ﾖｰﾀﾞ ﾝﾊﾟｰの触れ幅は±5°程度ですが、方向舵が高速飛行時にこれを越える異常な動きをすれば垂直 尾翼が破損して離脱することがあります。いいかえれば、「方向舵の異常な動き」がこの事故の原 因である可能性が大きいと推測されます。
Q: 「方向舵の異常な動き」の要因としては何が考えられますか？
A: これまでのﾎﾞｰｲﾝｸ 737 の事故記録などから、２つ考えられます。① 方向舵の駆動ｼｽﾃﾑの故障によ る方向舵の異常振動や暴走（Runaway）と、② ﾊﾟｲﾛｯﾄのｴﾗｰによる方向舵の不意の作動です。
Q: ①はどういうことですか？
A: 方向舵は油圧作動筒（Hydraulic Actuator ）で動かされます。過去に設計不良による油圧作動筒 の異常振動や暴走で垂直尾翼が離脱してﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737 が墜落するという事故が続いたことがあり ます。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは FAA の耐空性改善命令（AD）ですべての 737 の油圧作動筒を新設計のﾀｲﾌﾟに交換 しました。新設計のﾀｲﾌﾟでも異常が起きた可能性を完全には否定できません。
Q: ②はどういうことですか？
A: 2011 年 9 月 5 日に ANA140 便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 747-700）で起きた重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄと同種の急降下が事故機で 再現した可能性があります。事故機も ANA140 便と同じように、梧州付近を通過後に降下するため に降下の準備態勢に入っていましたと推察されます。ANA140 便の重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄでは、降下開始直 前にﾄｲﾚを使用して操縦室に戻ろうとした機長のために操縦していた副操縦士が操縦室ﾄﾞｱを明け ようとしました。この時に、副操縦士がﾄﾞｱﾛｯｸｾﾚｸﾀｰ（Door Lock Selector）と間違えてﾗﾀﾞｰﾄﾘﾑ ｽｲｯﾁ（Rudder Trim Switch）を操作してしまいました。方向舵が不意に作動して、機体を錐もみ 状態（Spin）に陥らせました。ANA140 便は奇跡的に異常姿勢から脱出できましたが、事故機は脱 出に失敗して垂直尾翼と水平尾翼を離脱させた可能性もあります。ANA140 便では、機長は異常姿 勢から脱出まで操縦室に入ることができませんでした。最近の操縦室ﾄﾞｱは、ﾊｲｼﾞｬｯｸ防止のため にﾊﾟｲﾛｯﾄ自身が開閉するように変更されています。
Q: 副操縦士がﾄﾞｱﾛｯｸｾﾚｸﾀｰ（Door Lock Selector）と間違えてﾗﾀﾞｰﾄﾘﾑｽｲｯﾁ（Rudder Trim Switch） を操作した原因は何だったのですか？
A: ２つのｽｲｯﾁの操作方法は似かよっています。図.6 は操縦室の中央にあるﾍﾟﾃﾞｽﾀﾙ（Pedestal）と いう台に取り付けられた２つのｽｲｯﾁの位置です。副操縦士が以前に乗務していた機種では右図のような位置でした。ところが、ANA の 737-800 では左図のようになっていました。そのために、 従来乗務していた機種のﾄﾞｱﾛｯｸｾﾚｸﾀｰと似かよった位置に取り付けられている 737-800 のﾗﾀﾞｰﾄﾘﾑ ｽｲｯﾁを無意識に操作してしまいました。まさにﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題といえます。図.6 の右図のよう な位置では間違えやすいと考えた設計者が２つのｽｲｯﾁの位置を変更したことがかえって新しいｴﾗ ｰを生んでしまいました。何とも皮肉な結果といえます。
Q: 中国東方航空の 737-800 では、２つのｽｲｯﾁの位置はどうなのですか？
A: 詳細はわかりません。なぜなら、ﾍﾟﾃﾞｽﾀﾙにおけるｽｲｯﾁ類の位置はｴｱﾗｲﾝｵﾌﾟｼｮﾝ（Airlines Option） といって航空会社の意向により異なるからです。中国東方航空のﾊﾟｲﾛｯﾄも、ANA のﾊﾟｲﾛｯﾄと同じ ような状況に置かれている可能性もあります。詳細は中国における公式の事故調査で明らかにさ れると思います。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/02/20
HuFac Solutions, Inc.
みずほ銀行でシステム障害
2022-02-20
Q: どのような障害ですか？
A: 2021 年 2 月 28 日、みずほ銀行の全国の ATM（現金自動預け払い機）のうち約 8 割にあ たる 4300 台が稼働しなくなりました。ｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞや預金通帳を取り出せなくなった顧客 取引は累計で 5244 件に達しました。その後も 3 月 3 日と 7 日に一部の ATM や ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞ ﾝｷﾝｸﾞが使えなくなったほか、11 日夜から 12 日にかけて外国為替のｼｽﾃﾑで生じた不具 合で 263 件の送金手続きが滞るなど、ほぼ 2 週間で 4 回のｼｽﾃﾑ障害が続きました。金融 庁はすぐさま同銀行に検査に入りましたが、この時点ではまだ経営ﾄｯﾌﾟの辞任は必要な いのではないとの認識が庁内で優勢でした。しかし、その後も同銀行のｼｽﾃﾑ障害が 9 月まで断続的に発生しました。金融庁の検査は異例の 8 カ月にわたり、同銀行とみずほ ﾌｧｲﾅﾝｼｬﾙｸﾞﾙｰﾌﾟの経営陣が責任をとって相次いで辞任することになりました。
Q: この事態をどのように考えていますか？
A: みずほ銀行はﾊﾞﾌﾞﾙ崩壊後に金融機関の強化の目的で第一勧業銀行と富士銀行、日本興 業銀行が統合されてできた銀行です。経済学では、このような企業どうしの統合を M&A （Mergers（合併） and Acquisitions（買収））といいます。欧米先進国の経済学では、M&A に 際してさまざまなﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの問題が生じることが知られています。ｼｽﾃﾑ障害は外形的には機器 や部品の不具合が原因と思われていますが、ｼｽﾃﾑを設計して運用、整備、点検するのは人間 です。つまり、ｼｽﾃﾑ障害の原因はすべてﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰということになります。ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの裏 には背景要因があります。欧米先進国の経済学者はこれを「M&A のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」と称して 対応策を研究しています。欧米先進国は経済を担うﾘｰﾀﾞｰをﾋﾞｼﾞﾈｽｽｸｰﾙで養成して MBA（経営 学修士）という資格を付与しています。欧米先進国の企業の経営ﾄｯﾌﾟの多くが MBA を取得してい ることはいうまでもありません。以前にもお話しましたが、欧米先進国のﾋﾞｼﾞﾈｽｽｸｰﾙではﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰが必須教課として教えられています。MBA の資格もﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識がなければ取得できま せん。わが国にも MBA を養成するﾋﾞｼﾞﾈｽｽｸｰﾙがありますが、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰは教えられていません。 それに、わが国の企業の経営ﾄｯﾌﾟには MBA の資格やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識は求められていません。推 測ですが、みずほ銀行の経営ﾄｯﾌﾟや金融庁の幹部も「M&A のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」という言葉があるこ とすら知らないと思います。みずほ銀行でｼｽﾃﾑ障害が起きている原因は「M&A のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」 と無関係ではないと思っています。
Q: ﾊﾞﾌﾞﾙ崩壊後に統合した銀行はみずほ銀行だけではなく三菱 UFJ 銀行や三井住友銀行もあります が、なぜみずほ銀行だけでｼｽﾃﾑ障害が目立つのでしょうか？
A: 銀行業務の自動化には、銀行業務を熟知する銀行とｺﾝﾋﾟｭｰﾀｼｽﾃﾑの開発会社、ｼｽﾃﾑの点検と整備を 担うｼｽﾃﾑ管理会社の連携が必要になります。銀行業務の自動化では効率と信頼性が求められるの は当然ですが、ｼｽﾃﾑの安全性のための「情報の暗号化技術」といった守秘義務をともなう特殊な 技術も必要になります。みずほ銀行の前身の３行にはそれぞれ一流のｼｽﾃﾑの開発会社とｼｽﾃﾑ管理 会社が伴っていたと思われます。みずほ銀行への合併の後では、それぞれ独自の理念と技術でｼｽ ﾃﾑの運用に関わっていた９つの一流企業が連携しなければなりません。それぞれが一流で誇りと 自信をもっているだけに、企業間の権威勾配（Authority Gradient）はﾌﾗｯﾄであると考えられま す。ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝを円滑にするには、権威勾配が大きすぎてもﾌﾗｯﾄでもなりません。関係者間の適度 な権威勾配が望まれます。三菱 UFJ 銀行や三井住友銀行でｼｽﾃﾑ障害が目立たないのは、たまたま 企業間の権威勾配がそれほどﾌﾗｯﾄではないからだと思います。「M&A のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」を知ってい て適切なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの対策を講じているからとは思えません。
Q: 欧米の民間航空界でも M&A が盛んに行なわれていますが、ｼｽﾃﾑ障害はあるのですか？
A: かつての米国の民間航空界では 100 社以上のｴｱﾗｲﾝが乱立していました。現在では、M&A の積み重ねで ｱﾒﾘｶﾝ航空とﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空、ﾃﾞﾙﾀ航空の３社に集約されています。３社はそれぞれ、ﾜﾝﾜｰﾙﾄﾞとｽﾀｰｱﾗｲｱﾝ ｽ、ｽｶｲﾁｰﾑというｱﾗｲｱﾝｽ（航空同盟）のﾘｰﾀﾞｰでもあります。ここまでに至る過程では、ｼｽﾃﾑ障害によ る事故や重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄが起きています。ﾊﾟﾝｱﾒﾘｶﾝ航空と TWA という大手の航空会社どうしの合併では、 権威勾配がﾌﾗｯﾄな合併の弊害とも思えるﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 747 の燃料ﾀﾝｸ爆発事故が起きて倒産に追い込まれま した。米国の民間航空界は早くから「M&A のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」の重要性に気づいていました。弊社代表がﾒ ﾝﾊﾞｰになっていた米国 ATA（航空輸送協会）のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ･ﾀｽｸﾌｫｰｽでも、「M&A のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」が活発 に議論されていました。ﾀｽｸﾌｫｰｽには FAA と NTSB などの国家組織も参加していました。FAA や NTSB は、 ｱﾗｲｱﾝｽの指導の下で世界のｴｱﾗｲﾝがﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを導入することを奨励しています。因みに、わが国の JAL と ANA もそれぞれﾜﾝﾜｰﾙﾄﾞとｽﾀｰｱﾗｲｱﾝｽに属してｱﾒﾘｶﾝ航空とﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空に指導されています。
Q: 欧米先進国の経済学者が研究している「M&A のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」でみずほ銀行のｼｽﾃﾑ障害の問題が解決する のでしょうか？
A: 残念ながら、それは保証できません。なぜなら、弱肉強食の欧米先進国の経済界で行なわれている M&A とそうとはいえないわが国の経済界で行なわれている M&A は必ずしも同じとはいえないからです。国 家ごとの文化や国民性の違いを考慮に入れない安易な手法の輸入が成功するとは限りません。
Q: みずほ銀行のｼｽﾃﾑ障害の問題を解決する方法はないのでしょうか？
A: 可能性がまったくないわけではありません。それは、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを実践することです。 弱肉強食の欧米先進国の M&A だけでなく、わが国独特の M&A にも普遍的に適用できるはずです。
Q: 「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」とはどういうことですか？
A: M&A の影響は関係者の潜在意識にも深く及んでいると思われます。その影響が思わぬﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰを生ん でいる可能性も否定できません。脳の潜在意識の領域まで踏み込むﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析は 潜在意識のﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの背景要因を抽出することができます。そうすれば、組織のあり方の改善など効 果的な対策に結びつく可能性があります。また、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析は１つのﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰか ら多くの類似のﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰを予測することを可能にします。そうなれば、その場限りのﾘｱｸﾃｨﾌﾞ（Reactive） な対策ではなく抜本的な解決に結びつくﾌﾟﾛｱｸﾃｨﾌﾞ（Proactive）な対策をとれるようになります。欧 米先進国の「M&A のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ」は、必ずしもこのようなﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを駆使していると は思えません。
Q: みずほ銀行がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを実践するようになるでしょうか？
A: 弊社はﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞの冒頭で「世界で唯一、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決を提唱している会社」を謳っていま す。また、弊社代表が近々わが国のﾄｯﾌﾟﾘｰﾀﾞｰ経験者が集うある会合で「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の問題解決 - ﾘ ｰﾀﾞｰに求められる能力 - 」と題する講演をさせていただくことになっています。みずほ銀行の関係者 がこのような弊社の活動に気づいてくれることを密かに期待しています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2022/01/10
HuFac Solutions, Inc.
米国の苦渋の選択
2022-01-10
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2021 年 10 月 25 日に起きた米国ﾜｼﾝﾄﾝの 7000 系地下鉄車両の脱線事故に関して、これまでに「KHI 製地下鉄車両が脱線」と「技術立国に暗雲」と題するﾋｭｰﾌｧｸ安全情報を発信させていただきまし た。これらの安全情報では、①脱線した車両では車輪が車軸の外側にずれているという不具合が 見つかったが、不具合と脱線の因果関係はわかっていない、②これまでも何件か不具合があった が米議会には報告されていなかった、③不快感をもった米議会は少なくとも年末まで 7000 系車両 の運行を停止するよう求めた、④米市民の安全を重視する米議会は原因が解明されないままの 7000 系車両の運行復帰は認めないであろう、などとお話しました。ところが、2021 年の年末に米 国で予想外の事態の展開がありました。その概要についてお伝えしたいと思います。
Q: 脱線の原因はまだわからないのですか？
A: わかっていません。7000 系車両で見つかった車輪の外側へのずれは、以前から使用されてる 6000 系車両でも見つかりました。6000 系はﾌﾗﾝｽのｱﾙｽﾄﾑ（Alstom）が製造した車両です。ﾜｼﾝﾄﾝの他、 米国のいくつかの都市でも使用されていますが、これまで脱線は１件も起きていません。車輪の 外側へのずれが脱線の直接の原因であるのかわからなくなっています。ﾜｼﾝﾄﾝ首都圏交通局（WMATA） や川崎重工（KHI）も、このことが理解できずに事態を軽視して米議会に報告していなかったものと思われます。
Q: WMATA は今後の対応を検討したのでしょうか？
A: とりあえず、7000 系をｱﾑｽﾄﾛﾑ製の 6000 系に置き換えることを検討したようです。ですが、6000 系でも 7000 系と同じ不具合が見つかったことで断念したようです。そこで、車輪のずれを注意深 く点検しながら 7000 系の一部を需要に応じて運行に復帰させることを決めました。現在はｺﾛﾅ禍 で地下鉄の利用者が減少していますが、経済を回復させるには地下鉄の供給体制を確保しておく 必要があると考えたようです。
Q: 「車輪のずれを注意深く点検しながら」とはいえ、7000 系の運行を継続するのはﾘｽｸがあるので はないでしょうか？
A: その通りです。ﾜｼﾝﾄﾝの地下鉄は東京の地下鉄とは大きく異なります。同列に考えるべきではあり ません。東京の JR や私鉄、地下鉄を合わせたような交通機関で、地上を含む長い路線を高速で走 ることもあります。利用者数はﾆｭｰﾖｰｸに次ぐ全米第２位です。利用者にどのように周知するのか わかりませんが、脱線の可能性を知りながら利用するのは「ﾛｼｱﾝﾙｰﾚｯﾄ」といえるかも知れません。
Q: 米議会は WMATA の決定に納得しているのでしょうか？
A: 納得せざるを得なかったものと思われます。米議会は「ある背景」を踏まえて納得したものと推 察されます。
Q: 「ある背景」とは、どういうことですか？
A: 実は、WMATA はすでに 6000 系や 7000 系の後継として 8000 系の導入を計画していました。2021 年 3 月 17 日にわが国の日立製作所が 8000 系の納入を落札しています。日立の 8000 系には、ﾌﾞ ﾚｰｷ時に生じるｴﾈﾙｷﾞｰから電気を回収する回生ﾌﾞﾚｰｷや改善された換気ｼｽﾃﾑ、ﾘｱﾙﾀｲﾑ情報 などを表示するﾃﾞｼﾞﾀﾙ画面、防犯のための高性能ｶﾒﾗが装備されます。首都ﾜｼﾝﾄﾝを走行 するという特性から、厳格なｻｲﾊﾞｰｾｷｭﾘﾃｨｰ対策も施されます。WMATA は、日立の 8000 系を導入するまでの暫定措置として点検しながら 7000 系の運行を継続する選択をしました。米議会 もその選択に同意せざるを得ませんでした。
Q: KHI は 8000 系に入札しなかったのですか？
A: 入札に参加したかどうかさえも明言していません。一説には、WMATA が KHI の入札参加を敬遠し ていたという話もあります。KHI や WMATA は、見つかっていた 7000 系の車輪のずれから問題の深 刻さに気づいていたのかも知れません。
Q: 日立の入札には競争相手はいなかったのですか？
A: 中国の国有の鉄道車両ﾒｰｶｰである中国中車（CRRC）が意欲を示していました。CRRC は世界最大の 鉄道車両ﾒｰｶｰです。8000 系の入札では、先進 IT 技術によるﾃﾞｼﾞﾀﾙ化や炭素繊維強化ﾌﾟﾗｽﾃｨｸによ る軽量化を計ったﾊｲﾃｸ車両を提案していました。
Q: 日立の 8000 系の導入で、脱線の可能性はなくなるのでしょうか？
A: 弊社は、脱線は鉄道車両の台車への炭素繊維強化ﾌﾟﾗｽﾃｨｯｸ（CFRP）の大幅な採用と無関係ではな いとﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で推察しています。その根拠は、同じように CFRP を大幅に採用している最近の ﾊｲﾃｸ航空機でも予想しなかったさまざまな問題に遭遇していることです。KHI は 7000 系の台車を efWING と称していますが、これは同社が航空機製造の技術を採用しているためです。ですが、KHIは CFRP の採用が航空機にさまざまな問題をもたらしているということを知らないようです。日立 も同じような考えで 8000 系の台車の軽量化を計っていると思われます。日立の 8000 系でも、同 じような脱線の問題が起きないとはいえません。
Q: WMATA はなぜ CRRC の 8000 系を採用しなかったのでしょうか？
A: それには米国の安全保障の問題が関わっています。CRRC が力を注いだ「 ﾊｲﾃｸ」が裏目に出た ようです。米議会は「中国製の鉄道車両に搭載された高性能 ｶﾒﾗや位置情報の追跡機器 によって、鉄道車両内の情報が中国側に監視される可能性がある」と指摘しました。「IT 産業におけるﾌｧｰｳｪｲ問題」の二の舞を懸念したようです。
Q: わが国は鉄道車両製造の先進国といわれているのではないでしょうか？
A: それは過去の一時期のことと思わねばなりません。鉄道車両の製造では台車の設計が重要とお話 しましたが、現代の台車の原型は英国で発明されました。英国で発明された台車は高速で走行す れば蛇行や異常振動を起こすために、走行速度が永く制限されていました。走行速度の壁を突破 したのが、200 ｷﾛ以上の営業運転を実現したわが国の新幹線でした。この偉業には松平精（ただ し）氏という航空技術者が貢献していました。同氏はその名のとおり徳川家の血を引く旧華族の 家柄の出身です。戦前は東大工学部を卒業して海軍の研究所で零式戦闘機（ｾﾞﾛ戦）の設計にたず さわっていました。ｾﾞﾛ戦は名機と称されていますが、実際にはﾃｽﾄ飛行段階で２件の空中分解を 起こしていました。そのうち１件で同期のﾊﾟｲﾛｯﾄを死なせた同氏は、空中分解の原因究明に心血 を注ぐことを誓いました。その結果わかったのがﾌﾗｯﾀｰ（Flatter）という１種の自励振動現象で す。終戦後には鉄道総合技術研究所（鉄道総研）に入って、ｾﾞﾛ戦の経験と知識を新幹線の台車設 計に活かしました。新幹線の台車設計の成功が、わが国が鉄道車両製造の先進国といわれるよう になった発端です。同氏はまさに「新幹線の生みの親」といえます。因みに、弊社代表が属して いた大学の航空学科の研究室とも縁が深い方でした。
Q: 「過去の一時期のことと思わねばなりません」というのはどういうことですか？
A: 松平精氏が開発した新幹線の台車設計技術は、残念ながら最新の台車には適用できません。最近 の台車の構造やﾊﾞﾈには CFRP が大幅に採用されています。わが国の技術者は軽量化のために金属 を CFRP に替えることを安易に考えていますが、それほど甘いものではありません。構造分析や振 動解析のやり方が大幅に変わります。不静定構造や有限要素法に関する理解がより必要になりま す。経年劣化による影響も考慮しなければならないために、整備や点検方式も理解しなければな りません。わが国の車両製造ﾒｰｶｰにそこまでの認識があるとはとても思えません。わが国の技術者は過去の栄光に何時までも浸っているのではなく、新たな技術開発に挑戦すべきです。
Q: 中国中車は新たな技術開発に挑戦しているのでしょうか？
A: 詳しくはわかりませんが、最近の中国では経済だけではなく技術開発でも目覚しい発展があるよ うです。金属から CFRP への転換でも、わが国の技術者ほど甘く見てはいないと考えるべきかも知 れません。日立の 8000 系で脱線の問題が解決されていないようなら、欧州にも頼れない米国は首 都ﾜｼﾝﾄﾝの地下鉄の製造を中国に依頼するかも知れません。中国中車が新たな技術開発に挑戦して いるのかどうか、安全保障の観点からも注視する必要がありそうです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/12/27
HuFac Solutions, Inc.
技術立国に暗雲
2021-12-27
Q: 表題はどういうことですか？
A: 去る 10 月 25 日に、「KHI 製地下鉄車両が脱線」と題するﾋｭｰﾌｧｸ安全情報を発信させていただき ました。この問題の解決のために、米国の国家運輸安全委員会（NTSB）やﾜｼﾝﾄﾝ首都圏交通局（WMATA）、 鉄道車両ﾒｰｶｰである川崎重工（KHI）が全力を注いでいます。ですがまだ原因すらわからず、打開 策がまったく見えていません。問題が米国の政治の中枢である首都ﾜｼﾝﾄﾝで起きているために、こ のままでは米国とわが国の間に亀裂が生じるかも知れません。世界経済に影響を及ぼす可能性も あります。KHI はわが国の経済を牽引する企業の１つですが、この問題で技術力の低さを露呈す る恐れがあります。米国のﾏｽｺﾐは脱線事故を大々的に採り上げていますが、まだそこまでは言及 していません。技術力の低さの元凶は、KHI の技術陣がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で発想できないことにある と思われます。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で発想できないのは KHI の技術陣だけではありません。わが国の政 治や経済、学術などあらゆる分野の人材に同じ傾向が見られます。このままでは、「技術立国」 を自負するわが国の社会により一層の暗雲が立ち込めることになります。脱線事故の原因を科学 的に考えることを通じて、KHI やわが国の技術者がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で発想できていない実態を明ら かにしたいと思います。本来ならﾏｽｺﾐが警鐘を鳴らすべきですが、なぜか沈黙しています。
Q: 脱線事故の概要をあらためて話していただけませんか？
A: 2021 年 10 月 12 日、米国のﾜｼﾝﾄﾝ郊外ﾛｽﾞﾘﾝ駅付近のﾄﾝﾈﾙ内で、ﾜｼﾝﾄﾝ首都圏交通局が運営する地 下鉄車両が脱線しました。幸いにも乗客が脱出できたために、死傷者はありませんでした。米国 家運輸安全委員会（NTSB）は重大な事故につながる可能性があったとして調査を開始しました。 事故車両は川崎重工業（KHI）の米国現地法人である川崎ﾚｰﾙｶｰが米国で製造した 7000 系地下鉄車 両です。同種車両では 2017 年以降 31 回のｹﾞｰｼﾞ検査で不具合が見つかっていて、年々不具合が増 えていました。事故車両は事故直前にも 2 回脱線していてﾌﾞﾚｰｷの一部が破損していました。WMATA は調査を理由に所有車両の 6 割にあたる 7000 系地下鉄車両の使用を一時停止しました。NTSB の 委員長は「ｼｽﾃﾑ上の問題があるかどうかを調べている」と述べて、同社製の車両を使用している 他の交通局に早急に検査を実施するよう要請しました。
Q: 米国議会はどう対応しているのですか？
A: 少なくとも年末まで、KHI 製 7000 系地下鉄車両の運行停止を継続するよう求めています。WMATA がこれまで多数あった 7000 系の不具合を公表しなかったことも強く批判しています。事態を改善 するために、NTSB に 23 年間勤務していた David L. Mayer 氏をﾜｼﾝﾄﾝ･ﾒﾄﾛﾚｰﾙ安全委員会の委員長 に指名しました。
Q: 原因が解明されないまま 7000 系を運行に復帰させることはあるのでしょうか？
A: それはあり得ないと思います。米国議会は与野党を問わず、米市民の安全を最優先に考えていま す。10 月 12 日の脱線事故で死亡者が出なかったのは幸運といえます。再び起きればそうはいか ないかも知れません。そんな不安が続けば、地下鉄車両の約６割が止まって、ﾜｼﾝﾄﾝの首都機能が 麻痺する可能性もあります。米国議会はその事態を懸念しています。
Q: Mayer 氏の起用で問題の解決が期待できるのでしょうか？
A: そう期待したいところですが、現実には難しいでしょう。なぜなら、Mayer 氏はわが国の技術者 が抱える「問題の根源」にまでは踏み込めないと思うからです。KHI の技術陣は「問題の根源」 に薄々気づいていると思います。ですが、KHI は製造者責任（PL）がある企業として軽々には公 言できないでしょう。ﾜｼﾝﾄﾝ･ﾒﾄﾛﾚｰﾙ安全委員会が「問題の根源」にまで踏み込めるかどうか、今 後の動向を注視したいと思います。
Q: 「問題の根源」とは、どういうことですか？
A: 技術立国を自負するわが国にとっては非常に深刻なものです。この「問題の根源」がこれまでわ が国で多くの事故を誘発してきました。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考ではなかなか理解できないと思います。ﾄｯ ﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、7000 系の脱線事故の原因は JAL の御巣鷹山事故の要因となった伊丹空港 における「尻もち事故」や JR 西日本の福知山線脱線事故などと本質的に同じといえます。これま でのﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の事故調査では「問題の根源」にまで迫れなかっただけでなく、まったく間違 った事故原因を公表してきました。「問題の根源」とは、わが国の技術者が数値解析などｺﾝﾋﾟｭｰﾀ による問題解決に依存し過ぎて、物事の本質を考えようとしなくなっていることです。
Q: ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI に過剰依存するという傾向は技術者だけでなく社会の潮流ともいえますが、7000 系 の脱線事故を例に具体的に説明していただけませんか？
A: 鉄道車両は車体と台車で成り立っています。安全の観点からは、とりわけ台車の設計が重要です。 KHI はすでに鉄道車両の世界ｼｪｱで他を圧倒していますが、他の追随を許さないために台車の思い 切った軽量化をはかりました。それが「efWING」という最新鋭の台車です。efWING では、軽量化 のために台車ﾌﾚｰﾑや板ﾊﾞﾈに炭素繊維強化ﾌﾟﾗｽﾃｨｯｸ（CFRP）を採用するとか、振動を防ぐためのﾀﾞ ﾝﾊﾟｰを取り外すといった大胆な設計変更が行なわれました。もとより台車は不静定構造ですが、 CFRP を大幅に採用したことで弾性（Elasticity）を増して、不静定構造の度合いをさらに強めることになります。不静定構造の構造分析や振動解析には有限要素法（FEM: Finite Element Method） によるｺﾝﾋﾟｭｰﾀ数値解析が必要になります。7000 系の脱線は車輪が外側にずれたことで起きたと みられています。これは明らかに台車の異常振動に因るものと思われます。KHI の技術者は、不 静定構造の度合いを増した efWING で異常振動が起きることを予測できなかったものと思われま す。予測できなかったのは、KHI の技術者が海外から購入した有限要素法のｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄに依存し すぎていて、不静定構造の振動特性を本質的に理解できなかったためと推測されます。
Q: 不静定構造についてはこれまでも説明を聞きましたが、有限要素法とはどういうものですか？
A: わが国の学校教育では、高校までの数学で連立方程式の解法を学びます。連立方程式は、未知数 と方程式の数が同じでなければ解けません。ところが、現実社会で遭遇する諸問題では連立方程 式の数と未知数の数が同じとは限りません。しかも、方程式は高校までの数学で学ぶ単純なもの ではなく、非線形偏微分方程式などといった複雑なものです。複雑な方程式を数学的に解くこと は困難ですので、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀで近似的に解く必要があります。そのために考案された近似解法の１つ が有限要素法です。有限要素法は今や産業界の多くの分野で用いられています。不静定構造であ る鉄道車両の台車や航空機、高層ﾋﾞﾙ、橋梁などの設計では、有限要素法が不可欠です。
Q: 技術立国であるわが国の技術者は不静定構造や有限要素法を熟知しているのではないですか？
A: 日本人としてそう思いたいところですが、現実にはそうではありません。大学の工学部の航空学 科や建築土木学科、機械学科などでは不静定構造や有限要素法についてひと通りの授業を受けま す。ですが、実社会における応用までは習いません。産業界でも、実用的な有限要素法のｺﾝﾋﾟｭｰ ﾀｿﾌﾄを作成できる技術者はほとんどいません。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄのほとんどをﾄﾞｲﾂや米国など欧米先進 国から輸入しているのが現実です。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄを海外から購入していれば、難解な不静定構造の 原理を理解する必要はありません。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄの中身を理解しようとしても、利潤を追求する海 外のﾒｰｶｰは企業秘密を盾に知らせてくれません
Q: 同じことは IT 業界全体でいえるのではないですか？
A: その通りです。典型的な例がｺﾝﾋﾟｭｰﾀの OS（Operating System）です。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀの OS は Microsoft の Windows と Apple の Mac に代表されます。どちらも、わが国の IT 技術者には中身の詳細が知ら されていません。わが国でも競合する OS の作成が試みられましたが、うまくいきませんでした。ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄにも「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ設計」という用語がありますが、わが国の IT 技術者にはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考 のｼｽﾃﾑ設計ができないようです。
Q: 有限要素法のｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄの問題で、卑近な例はありませんか？
A: あります。わかりやすい例が、数年前にﾏｽｺﾐを賑わせたいわゆる「姉歯事件」です。高層ﾋﾞﾙなど の建造物はほとんどが不静定構造です。設計には有限要素法による構造分析や振動解析が必要に なります。そのためのｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄはわが国の建築土木技術者には作れません。欧米先進国が作っ たものを建築会社や設計技師、当局が購入して利用しています。わが国の技術者にとっては、有 限要素法のｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄは「ﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽ（Black Box）」といえます。そのﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽの入力をある 民間の設計技師が訳のわからないまま変更してしまいました。その事実を知った当局は、設計技 師が設計したすべての建物の建て替えを指示しました。当局もﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽの中身を知らなかった ために、設計技師による建物が地震で倒壊する可能性があると判断したものです。ところが皮肉 にも、建て替えられていなかった設計技師の建物は 3.11 の大地震でも１つも倒壊しませんでした。 設計技師もﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽの中身を知らなかったはずですので、単なる幸運としかいえません。
Q: JAL も有限要素法の問題で苦労したそうですね？
A: そうです。伊丹空港におけるいわゆる「尻もち事故」とは別に、営業外の企業活動である HSST（High Speed Surface Transport）の開発で苦労しました。JAL の技術陣は、本業の航空機整備だけでは 飽き足らず、HSST という磁気浮上（牽引）鉄道の開発に手を染めました。弊社代表はまったく関 わっていませんが、有限要素法の問題で苦労したと聞いています。HSST の構造は図.3 のようなも ので、不静定構造であるために振動解析には有限要素法が必要になります。有限要素法のｺﾝﾋﾟｭｰ ﾀｿﾌﾄはやはりﾄﾞｲﾂから購入していました。HSST の走行実験中に、高速でｶｰﾌﾞを曲がる際に異常振 動を経験しました。HSST の技術陣には HSST が不静定構造であるという認識はあまりなかったよ うです。有限要素法のｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄが自前でないこともあり、異常振動の原因を掴めませんでした。 その後、HSST は名古屋鉄道などに売却されましたが、通常の営業運転には至りませんでした。
Q: JAL の HSST でも有限要素法の問題があったということは、磁気浮上（牽引）のﾀｲﾌﾟは異なりますが、JR 東海のﾘﾆｱﾓｰﾀｰｶｰでも同じような問題が懸念されるのではないですか？
A: 弊社は最初からその懸念をもっています。ﾘﾆｱﾓｰﾀｰｶｰは JR 東海の技術陣による開発と思われてい ますが、大半は鉄道総合研究所（鉄道総研）の研究によるものです。弊社代表は以前から鉄道総 研の研究者と交流をもっていますが、鉄道総研には鉄道車両の台車や磁気浮上（牽引）のﾒｶﾆｽﾞﾑ が不静定構造であるという認識はあまりないようです。有限要素法のｺﾝﾋﾟｭｰﾀｿﾌﾄも自前では開発 できていないと思います。JR 東海はﾘﾆｱﾓｰﾀｰｶｰの実験走行を永年にわたって行なってきましたが、 営業運行では実験走行で経験できなかった異常振動に遭遇することもあります。
Q: まさに、技術立国として生きていかねばならないわが国の技術に暗雲が立ち込めているといえま すが、どうすればよいのでしょうか？
A: わが国の技術者に２つのことを要望したいと思います。どちらも、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考からﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考への変革といえます。① ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI などによる表層的な数値解析に頼るのではなく、基礎理 論を学んで物事の本質を見極めることと、② 事故やｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを徹底的に調べて、責任追及や自己 保身に走るのではなく、真因を包み隠さず公表することです。当たり前のことのように思えます が、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考のわが国の技術者には極めて難しいといえます。
Q: ﾜｼﾝﾄﾝにおける脱線事故の顛末はどうなると思いますか？
A: 政治やﾏｽｺﾐは軽視していますが、看過すればわが国の鉄道技術だけでなく技術全般に対する評価 を低下させることになります。わが国の技術者がそこからどう這い上がるか、注視していきたい と思います。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/12/25
HuFac Solutions, Inc.
危機が炙り出す社会の不条理
2021-12-25
人類を悩ましているｺﾛﾅ禍や地球温暖化といった問題は、現代社会のさまざまな不条理を炙り 出しています。その典型が、深刻な問題が豊かで快適な生活を追求する人間の活動の結果である にもかかわらず、人々がそれに気づかずに旧態依然とした考え方で臨んでいることです。ｺﾛﾅ禍 についても、経済活動のための人間の活発な移動が感染を広げていることは否定できません。各 国政府は航空機などによる移動を闇雲に抑制していますが、このままでは経済を萎縮させて逆効 果にもなりかねません。地球温暖化も、CO2 の増加による温室効果が最大の原因といわれています が、CO2 排出の抑制も経済を萎縮させて人間の活動を不活性化することになります。
これまでは、人々が豊かで快適な生活を追求することが経済活動であり、それに伴う生命や健 康、財産のﾘｽｸを減らすのが安全推進活動と考えられてきました。この考えでは、経済活動と安 全推進活動は二律背反の目標であり、両立は難しいということになります。わが国の政府も、ｺﾛ ﾅ禍の対策として国民の経済活動を抑制する緊急事態宣言とその緩和を繰り返すだけでした。こ れでは真の「経済と安全の両立」とはいえません。経済と安全を二律背反の目標としか考えられ ないのは、国民や政府が「経済」の本当の意味を理解できないからだと思われます。
「経済」は英語では Economy です。Eco と Nomy は、それぞれｷﾞﾘｼｬ語の Oikos（ｵｲｺｽ）と Nemu （ﾉﾓｲ）に由来するといわれています。Oikos は環境の中で人間が生きることであり、Nemu は規 律とかﾙｰﾙという意味です。つまり Economy は、「人間が環境の中でうまく生きていく方策」とい うことになります。わが国でも、すでに江戸時代に「経済」という言葉が生まれていました。中 国の古典にある「経世済民」に由来していて、「世を経めて（治めて）民の苦しみを済う（救う）」 という意味があるそうです。本来の「経済」や Economy には、財政や金融、投資、通商といったお 金に関する意味はありません。お金は「経済」や Economy の手段の１つに過ぎません。 わが国の総合大学や経済の単科大学には経済学部があります。そこでは「経済」や Economy の 本来の意味は教えられていないようです。
わが国の文部行政は経済学（Economics）を法学や工 学、医学といった他の学問と同等に扱っています。「経済」や Economy の本来の意味を教える学 問は、我々が考える経済学ではなくﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）です。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰという言葉 がわが国に入ってきた当初、知識人は意味を理解できずに「人的要因」とか「人間要素」などと 誤訳していました。JAL の技術研究所にいた筆者は、正しい意味を普及させるためにﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ を「環境の中で生きる人間をあるがままにとらえて、その行動や機能、限界を理解し、その知識 をもとに人間と環境の調和を探究して改善すること」と明確に定義しました。
「経済」や Economy の本来の意味が理解されないように、わが国ではﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰも理解されていま せん。筆者はその理由をﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育が中心の学校教育にあると考えています。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考 とは、すでに実証されている知識や手法にこだわって、狭い見識で問題解決を計ろうとする発想方法 です。得られた解決策が本当に目的に適っているかどうかは頓着しません。それと対極にある発想方法がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考です。用いる知識や手法が実証されているか否かにこだわらず、広い視野と深い洞 察力で問題の本質を見抜いて、真に目的に適った解決策を模索します。米国の学校教育ではﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考による問題解決を奨励しています。経済学修士（MBA）や弁護士の資格試験でも、合格要件として ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識を要求しています。
わが国の国民が本来の経済学やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを理解できていない現実は、ﾉｰﾍﾞﾙ賞の受賞者数にも表れ ています。ﾉｰﾍﾞﾙ賞には物理学賞、化学賞、医学生理学賞、文学賞、平和賞、経済学賞がありますが、 日本人は経済学賞だけまだ受賞できていません。早計かも知れませんが、筆者はその理由を日本人が 本来の経済学を理解できないからだと思っています。財政や金融、投資、通商などに詳しい学者や 専門家はわが国にも多数いますが、世界ﾚﾍﾞﾙの経済学となるとﾊｰﾄﾞﾙが高いようです。先進国の指標 の１つといわれる民間航空機の製造や運航の分野でも、FAA や EASA などの欧米航空当局は「経済」の 本来の意味を理解したうえで臨んでいます。FAA や EASA は航空輸送による世界経済の健全な発展を振 興する組織ですが、「経済」の本来の意味を理解できない国家や航空機ﾒｰｶｰ、航空会社に対しては厳し く対応しています。
ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、国民の自由な行動を抑制する緊急事態宣言とその緩和を繰り返すだけの 政府のｺﾛﾅ感染対策は適切とはいえません。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの観点からいえば、合理性に欠ける行動や思考 の抑制が人間の免疫力を著しく低下させるからです。地球温暖化の問題でも、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考は地球温 暖化の原因を CO2 の増加だけに限定しません。原子力や再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰの利用も、発電段階では CO2 を排出しないものの、ﾄｰﾀﾙとして大量の熱を大気や海洋に放出するからです。地球温暖化を少しでも 防ごうと思えば、ｴﾝﾀﾙﾋﾟｰやｴﾝﾄﾛﾋﾟｰも視野に入れたﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でｴﾈﾙｷﾞｰの合理的な利用を考える必 要があります。
「経済と安全の両立」という言葉ほど、曖昧で無責任な言葉はありません。人々はこの言葉を 免罪符にして難題の解決を後回しにしています。これまでの話からもわかるように、安全の追求 はすでに「経済」の目的の１つに含まれています。「経済」の本来の意味を理解しなければ、真 の「経済と安全の両立」は実現できません。そのための近道は、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識や手法を活用し てﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で社会の不条理を解消していくことです。人間の脳には、進化の過程で前頭葉とい う他の動物にはない創造的な脳の機能が備わっています。この機能こそがﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の源泉と いえます。人類はまだその機能を十分に活用できていません。国民と政府が一丸となってﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考で人類の平和と幸福に貢献できる国家こそが、真の先進国といえそうです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
HuFac Solutions, Inc.
Social Absurdities Revealed by The Crisis
Dec.25, 2021
The problems that plague humanity, such as the corona disaster and global warming, reveal various absurdities of modern society. A typical example of this is the fact that serious problems are the result of human activities in pursuit of affluent and comfortable lives, but people are unaware of this and continue to adopt the same old ways of thinking. With regard to the corona disaster, it cannot be denied that the active movement of people for economic activities is spreading the infection. Governments have been suppressing air travel in the dark, but if this continues, it may have the opposite effect of shrinking the economy. Global warming is also said to be caused by the greenhouse effect due to the increase of CO2, but excessive control of CO2 emissions will also atrophy the economy and inactivate human activities.
Until now, economic activities have been thought of as people's pursuit of affluent and comfortable lives, while safety promotion activities have been thought of as reducing the risks to life, health, and property associated with these activities. According to this view, economic activities and safety promotion activities are two contradictory goals, and it is difficult to achieve both. As a countermeasure to the Corona disaster, the Japanese government has only repeatedly declared a state of emergency to restrain the economic activities of the people and then eased the emergency. This is not a true "balance between economy and safety. The reason why the economy and security can only be considered as two opposing goals is that the people and the government do not understand the true meaning of "economy".
The word "economy" in English is said to be derived from the Greek words "oikos" and "nemu"."oikos" means human life in the environment, and "nemu" means discipline or rules. In other words, economy is "a way for humans to live well in the environment. In Japan, the word "Keizai (economy in Japanese)" was already born in the Edo period. The word " Keizai " is derived from the Chinese classic "Ching Se Je Min", which means "to save the suffering of the people by governing the world". The original word " Keizai " or "economy" does not have any meaning related to money, such as finances, investment, or trade. Money is just one of the means of "Keizai" or economy.
Universities and colleges of economics in Japan have Economics departments. It seems that the original meaning of "economy" and "economics" is not taught there. The Japanese educational administration treats economics as if it is same as another discipline such as law, engineering or medicine. The study that teaches the true meaning of "economy" or "economics" is not economics as we think of it, but Human Factors. When the term "Human Factors" first came to Japan, intellectuals did not understand its true meaning and misinterpreted it simply as "human factors" or "human elements". The author, who then worked at the R&D Department of JAL, clearly defined the human factor as "to understand the human beings living in the environment as they are, to properly understand their behavior, functions, and limitations, and to use this knowledge to explore and improve the harmony between humans and the environment.
Just as the original meaning of the word "Keizai" or economy is not understood in our country, Human Factors is not understood in Japan. I believe this is caused by school education in Japan, which is mainly based on bottom-up thinking. Bottom-up thinking is a way of thinking that tries to solve problems with a narrow perspective by only focusing on knowledge and methods that have already been proven. It does not care whether the solution obtained is really suitable for the purpose or not. The other way of thinking is top-down thinking. It does not care whether the knowledge and methods used are proven or not, but rather seeks solutions that are truly suitable for the purpose by seeing through the essence of the problem with a broad perspective and deep insight. School education in the U.S. rather encourages problem solving through top-down thinking. In qualifying a Master of Business Administration (MBA) or a lawyer, knowledge of Human Factors is included in the requirements for passing the examination.
I believe that the people of Japan need to understand the true meaning of economics and Human Factors. The fact that Japanese people do not presently understand their true meaning can be seen in the number of Nobel Prize winners. The Nobel Prizes are awarded in Physics, Chemistry, Physiology or Medicine, Literature, Peace, and Economics, while the Japanese have yet to win the Prize in Economics. It may be too early to say, but I believe the reason for this is that Japanese people do not understand economics as it should be understood. There are many scholars and experts in Japan who are knowledgeable about finance, investment, trade, etc., but hurdles to world-class economics seems to be so many and too high. In the field of commercial aircraft manufacturing and operation as well, which is said to be one of the indicators of a developed country, western aviation authorities such as FAA and EASA are doing jobs understanding the right meaning of "economy". FAA and EASA are organizations that promote the sound development of the world economy through air transportation, so they are very strict with nations, aircraft manufacturers and airlines that do not understand the right meaning of "economy".
From a perspective of top-down thinking, the government's measures against coronary infections are not appropriate, as they repeatedly declare a state of emergency that restricts people's freedom of action and then relaxes it. From the perspective of Human Factors, unreasonable suppression of actions and thoughts can significantly lower human immunity. In the issue of global warming, top-down thinking does not consider the increase in CO2 emissions the increase in CO2 emissions as only cause of global warming. The use of nuclear power and renewable energies does not emit CO2 in the power generation stage, but it may release a large amount of heat into the atmosphere and oceans in total. If we want to prevent global warming as much as possible, we need to think about the rational use of energy from a top-down perspective that includes enthalpy and entropy.
There is no more vague and irresponsible phrase than "balancing economy and safety". People often use this phrase as an excuse to put off solving difficult problems. As you can see from what I have said so far, safety is already part of the purpose of "economy". Without understanding the right meaning of "economy", we will not be able to achieve a true "balancing economy and safety". A shortcut to the goal is to use human factor knowledge and methods to resolve the absurdities of society through top-down thinking. In the process of evolution, human beings obtained a creative brain function called the frontal lobe, which is not found in other animals. This function is the very source of top-down thinking. Human beings have not yet been able to fully utilize this function. A truly advanced nation is one where the people and the government can work together to contribute to the peace and happiness of mankind through top-down thinking.
For further information, please contact HuFac Solutions, Inc.
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/11/23
HuFac Solutions, Inc.
読書の秋へのお誘い
2021-11-23
Q: どのようなお誘いですか？
A: 弊社代表の高校時代の同期生である川崎一郎氏から、嬉しいﾒｰﾙが届きました。同氏は富山大学や 京都大学防災研究所で地球科学の教授を務められた第一線の地震学者です。このたび、これまで の研究活動の集大成として「立山の賦-地球科学から-」と題する著書を出版されたそうです。「立 山の賦」とは、万葉集における大伴家持の作品でもあります。ﾒｰﾙの内容を下記にそのまま紹介さ せていただきます。併せて、ご自身による著書の紹介文を末尾に添付させていただきます。
同窓の皆さま 同窓会にもろくに出席せず，こんな時にだけﾒｰﾙを送ることをお許しください。 このたび，富山の地元の桂書房から『立山の賦-地球科学から-』を上梓しました。 このような書名を付けた理由の一つは，かねがね，早月川の歌などは早春の立山周辺の自然の躍 動感を切り取った素晴らしい歌だと思っていました。ところが，伝統的な家持歌論や万葉歌論で はほとんど無視されています。それは，伝統的な歌論が都中心史観に立脚しているので，奈良盆 地では経験できない立山周辺の季節感などは意味希薄に見えただけではないかと言いたかったこ とです（第 13 章） また，人工地震探査，同位体年代学，GPS など関連分野の成果を総動員して，立山がﾁﾊﾞﾆｱﾝ期以 降に急速隆起してきたという新しい隆起像を提起できたと思っています（第 16 章）。 近畿地方と立山周辺を比較しながら話を進めています。奈良盆地が陸になったり海になったりし た話も出てきます（§8-4）。早い話，「文」と「理」に架橋することを目指しています。 定価は 3000 円，税込み 3300 円とやや高いですが，新書 3 冊分くらいの中身があると思って頂ければ幸いです。 地方の出版社の本ですので，東京や大阪の本屋の書店には並ばないかも知れません。書店から注 文を出して頂くとうれしいです。 よろしくお願い申し上げます。
Q: 同氏の著書を紹介したいと思ったのはなぜですか？
A: 弊社代表が若い頃に、東京における同氏の講演を聴きに行ったことがあります。もちろん、講演 の内容は地震学に関するものでした。久しぶりの再会でしたので、講演の後に２人で懇談しまし た。その際、同氏が「今の地震学では地震を予知することはできない」と明言していたことをよ く憶えています。ﾏｽｺﾐに登場する地震学者の多くは、いわゆる「大陸ﾌﾟﾚｰﾄや海洋ﾌﾟﾚｰﾄの潜り込 み説」を引用して地震や地殻変動のﾒｶﾆｽﾞﾑを説明します。ですが、地震が起きる時期や場所を明 確に予測できる人はいません。研究予算を確保したいためか、そのことを率直に認めようとする 地震学者は少ないようです。川崎一郎氏は、ﾕｰﾗｼｱﾌﾟﾚｰﾄと北米ﾌﾟﾚｰﾄの境界に位置するというだけ で立山･黒部の隆起を説明しようとはしていないようです。立山･黒部に近い富山市に永住を決め て、現場感覚と歴史認識を駆使して隆起の真因を探ろうとしてきました。しかも、文理融合とい う斬新な手法で研究の成果をまとめているようです。この考えは、弊社が標榜する「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考による真実の探求」に通じるところがあります。同氏が一般の地震学者とは異なる感覚と考え で地震学の研究に取り組んでおられることが、読者の方々にご紹介したいと思った理由です。
Q: ﾃﾚﾋﾞでは「日本沈没」という小松左京氏の SF 小説がﾄﾞﾗﾏ化されて放映されていますが、ﾄﾞﾗﾏのよ うに地震学者が AI で地震や地殻変動の場所や時期を予測できるようになるのでしょうか？
A: ﾄﾞﾗﾏはあくまでも空想（SF）の世界です。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考では、AI は永久に地震や地殻変動の詳細を予測できないと考えられます。弊社代表は同氏の著書をまだ読んでいませんが、著書にはわが 国の地震学者が AI にはできない地道な活動を続けている様子が書かれていると思います。地震や 地殻変動の予測の将来を見通すためにも、同氏の著書は大いに参考になると思います。
Q: 著書を購入するには、どのような方法が最善なのでしょうか？
A: 弊社も購入を希望していますので、同氏に同じ質問をしてみました。同氏はあくまでも「著者の 立場での要望」としたうえで、「地域の大きな書店で注文してほしい」と回答されました。大きな 書店に注文すれば、同じ書籍を２冊仕入れて１冊を書店に置いてくれるそうです。そうすれば、 書籍は多くの人の目に触れることになります。弊社は、同氏の著書ができるだけ多くの人に読ま れて、わが国の国民が地震学に希望を持てるようになることを願っています。弊社は、東京駅北 口にある「丸善書店」に注文しようと考えています。読者の方々にも関心をもっていただければ と願っています。
原文は「PDFファイル」を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
021/11/05
HuFac Solutions, Inc.
JR西福知山線脱線事故の真実
2021-11-05
Q: どのような事故ですか？
A: 2005 年 4 月 25 日午前 9 時 18 分ごろ、兵庫県尼崎市にある福知山線塚口駅-尼崎駅間の右ｶｰﾌﾞ（曲 率半径 304m）で、宝塚発 JR 東西線・片町線（学研都市線）経由同志社前行き上り快速の前 5 両 が脱線しました。うち前 4 両は線路から完全に逸脱、先頭の 2 両は線路脇の分譲ﾏﾝｼｮﾝに激突して 大破しました。この事故により 106 名の乗客と運転士 1 名が死亡しました。さらに、562 名の乗 客と付近を通行していた 1 名が負傷しました。航空・鉄道事故調査委員会（現在の運輸安全委員 会の前身）は報告書の中で、原因を「脱線した列車がﾌﾞﾚｰｷをかける操作の遅れにより、半径 304m の右ｶｰﾌﾞに時速約 116 km で進入し、1 両目が外へ転倒するように脱線、続いて後続車両も脱線し た」と結論づけました。
Q: 事故調査委員会による結論が間違っているのですか？
A: 率直にいえば、間違っているといわざるを得ません。間違っているのは、脱線の原因を「急ｶｰﾌﾞ に急速で進入したこと」と結論づけている点です。急ｶｰﾌﾞに急速で進入するのは確かに異常な行 動ですが、車輪を線路から離脱させる何らかの要因がなければ、半径 304m のｶｰﾌﾞに時速 116km で進入しても脱線はしません。車両故障があったと考えるのが妥当です。事故調査委員会には鉄 道工学の専門家だけでなく航空工学や人間工学の専門家も参画していました。これらの知識人は ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育で育ったために、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考でさまざまな可能性を模索することができな かったものと思われます。事故調査委員会がﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で出した結論は、車両故障への関心を 封じ込めてしまっただけでなく、「運転士の異常な行動は精神疾患が原因」という間違った印象 を社会に与えてしまいました。死亡しているために運転士は抗弁できませんが、裁判であれば冤 罪事件にも匹敵する不条理を生んでしまったといえます。
Q: 事故調査委員会が運転士の精神疾患に関心をもった理由は何だと思いますか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で車両故障の可能性まで視野を拡げられなかったことが主な理由だと思いますが、 運転士の精神疾患を疑わせる情報もありました。運転士は直前の伊丹駅で停止位置をｵｰﾊﾞｰﾗﾝして いました。始発の宝塚駅でも、「下り」から「上り」に折り返す際に車両を円滑に停止できませんでした。駅の定位置で車両を精確に停止する技量は、運転士にとって最も基本的なものです。 それができないのは恥ずかしいことで、運転士は車掌に相談して会社には「8m のｵｰﾊﾞｰﾗﾝ」と偽 って報告していました。事後の車掌の証言で、実際には「40m 近くのｵｰﾊﾞｰﾗﾝ」であったことがわ かっています。このような情報があったことから、事故調査委員会は「運転士は精神疾患をもっ ていた」と安易に判断してしまったようです。事故調査委員会の判断を鵜呑みにした社会や関係 者は、運転士の精神疾患の原因を「JR 西による日勤教育」と決めつけてしまいました。
Q: 「運転士の異常な行動は精神疾患によるものではない」といえる根拠はあるのですか？
以下は原文（PDFファイル）を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/10/25
HuFac Solutions, Inc.
KHI製地下鉄車両が脱線
2021-10-25
Q: どのような事故ですか？
A: 2021 年 10 月 12 日、米国のﾜｼﾝﾄﾝ郊外ﾛｽﾞﾘﾝ駅付近のﾄﾝﾈﾙ内で、ﾜｼﾝﾄﾝ首都圏交通局（WMATA: Washington Metropolitan Area Transit Authority）が運営する地下鉄車両が脱線しました。 幸いにも乗客が脱出できたために、死傷者はありませんでした。米国家運輸安全委員会（NTSB） は重大な事故につながる可能性があったとして調査を開始しました。事故車両は川崎重工業（KHI） の米国現地法人である川崎ﾚｰﾙｶｰが米国で製造した 7000 系地下鉄車両です。同種車両では 2017 年以降 31 回のｹﾞｰｼﾞ検査で不具合が見つかっていて、年々不具合が増えていました。事故車両は 事故直前にも 2 回脱線していてﾌﾞﾚｰｷの一部が破損していました。WMATA は調査を理由に所有車両 の 6 割にあたる 7000 系地下鉄車両の使用を一時停止しました。NTSB の委員長は「ｼｽﾃﾑ上の問題 があるかどうかを調べている」と述べて、同社製の車両を使用している他の交通局に早急に検査 を実施するよう要請しました。
Q: NTSB や WMATA、KHI によるこれまでの調査では何かわかっているのですか？
A: 一部の車輪が車軸方向に外側にずれていたことがわかっています。車輪が外側にずれると、ｽｲｯﾁ （線路分岐器、ﾎﾟｲﾝﾄともよばれる）を通過する時に線路に乗り上げて脱線することも考えられま す。ですが、その現象が脱線の原因であるかどうかはわかっていません。車輪が外側にずれる現 象は他の同種車両でもｹﾞｰｼﾞ検査で確認されています。車輪が外側にずれる原因はまだわかってい ません。一般の鉄道車両では油圧ｼｽﾃﾑで車輪のずれを防いでいます。事故車両で防止ｼｽﾃﾑが機能 していたのかも今後の調査の対象になると思われます。
Q: WMATA は所有車両の 6 割にあたる 7000 系地下鉄車両の使用を一時停止したそうですが、この事態 はどのような影響を及ぼすと考えられますか？
A: 大げさにいえば「未曾有の非常事態」といえます。米国の首都であるﾜｼﾝﾄﾝの都市機能は地下鉄交 通網に依存しています。その機能が長期間にわたって麻痺すれば、米国の政治や経済に多大な影 響を及ぼします。ひいては世界経済にも少なからず影響することになります。わが国に及ぼす影 響はそれだけではありません。100 年にわたる鉄道車両製造の実績がある KHI は、鉄道車両の供給で大きな世界ｼｪｱを占めていて、鉄道車両の技術開発でも世界をﾘｰﾄﾞしています。KHI がこの事 故の原因を早急に把握して問題を解決できなければ、技術大国を自負するわが国の信頼は著しく 失墜することになります。近年、わが国の技術は他の分野でも信頼を失いつつあります。わが国 はその状況に拍車がかかって成長戦略にも影を落とすことを懸念しなければなりません。
Q: KHI は世界の鉄道車両の技術開発をﾘｰﾄﾞしているとのことですが、WMATA に納入している 7000 系 地下鉄車両とはどのような車両なのですか？
A: WMATA7000 とよばれる、KHI が誇る最新技術の車両です。KHI は設計にﾌﾛﾝﾄﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞ（Front Loading） という斬新な設計概念（Design Concept）を採用しています。ﾌﾛﾝﾄﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞとは、初期工程（Front） に重点を置いて集中的に資源を投入（Loading）することで問題点を早期把握して、開発ﾌﾟﾛｾｽ を円滑に進める設計概念です。納期短縮と品質向上、不要ｺｽﾄの極小化が可能になります。
Q: KHI はなぜﾌﾛﾝﾄﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞを採用したのですか？
A: WMATA はﾜｼﾝﾄﾝ DC を中心にﾒﾘｰﾗﾝﾄﾞ州、ﾊﾞｰｼﾞﾆｱ州にまたがる 6 路線で鉄道を運営していて、1000 系から 6000 系の 6 種類の約 1, 300 両の車両を保有していました。1000 系から 6000 系は運用開 始時期がそれぞれ異なるものの、併結営業運転を可能にする互換性がありﾃﾞｻﾞｲﾝ的にも統一さ れていました。KHI が WMATA の新規受注を獲得するには、WMATA の要請に柔軟に対応する必要が ありました。それためにはﾌﾛﾝﾄﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞを採用するのが最善と考えたようです。ﾌﾛﾝﾄﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞで は、鉄道の安全性や経済性、製造工程の効率化、地球温暖化の防止などという目標が掲げられて、 斬新な技術が大胆に採用されました。
Q: NTSB はそのような斬新な技術が事故に関連していると考えているのですか？
以下は原文（PDFファイル）を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/10/06
HuFac Solutions, Inc.
高性能電池の正体
2021-10-06
Q: 「ﾄﾖﾀ自動運転車が人身事故」と題する安全情報についてｺﾒﾝﾄをいただいた方から、またｺﾒﾝﾄをい ただいたそうですね？
A: 高性能電池の危険性に関するｺﾒﾝﾄをいただきました。この問題は高性能電池を多用するこれから の高度技術化社会にとって非常に重要です。弊社が発信する情報を通じて、この方はﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思 考でなければ難問を解決しないことを理解しておられるようです。以前にも紹介しましたが、こ の方は永年にわたって公的な研究機関を率いて活躍された方です。退職後も大所高所から産業界 に助言しておられます。ｺﾒﾝﾄを下記に引用させていただきます。
記
たまたま見ていたら面白い記事にあたりました。EV の電池火災です。水を掛けても消火できない というものです。
相次ぐ EV 火災の「消えない火」 ﾊﾞｯﾃﾘｰ冷やせず再燃する | 日経ｸﾛｽﾃｯｸ（xTECH） (nikkei.com)
非常に危険な状態です。B787 の火災を思い出しました。結局何も解決されず、今に至っている。 これが自動車にも波及してきたということです。どういう風に消火するか。どのくらい水がいる か。どう消火に対する安全を確保するか。消火後の水をどう処理するか。消火用のために、電池 をどのように配置するか。いろいろ問題がありそうです。ﾖｰﾛｯﾊﾟが EV に舵を切りましたが、ここ は見過ごしているようです（知っていて？）。まだまだ、自動運転を含めて EV は不安全な気がし ます。技術がそこまで追いついていない。政策にも「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考」が必要と痛感した次第です。 流れが止められないのが悔しいです。
Q: 仰々しい表題ですが、どういうことですか？
A: ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池など高性能電池の危険性についてはこれまでも度々強調してきました。ですが、社会 はそれほど実感していないようです。そこで今回はあえて仰々しい表題にしました。
Q: 「高性能電池の正体」というのはどういうことですか？
A: 高性能電池にはいろいろありますが、ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池が代表的です。ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池は軽重量で大きな ｴﾈﾙｷﾞｰを長時間にわたって出力できるために、現代社会では多くの分野で利用されています。今 や携帯電話は人々の生活にとって欠くことのできない存在ですが、内蔵されているﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池の 爆発で人命が失われている事実はあまり知られていません。電話を耳にあてている最中にﾘﾁｳﾑｲｵ ﾝ電池が爆発して、頭蓋骨が割れて即死したという悲惨な事故もﾖｰﾛｯﾊﾟで起きています。航空機で も、2013 年に JAL と ANA のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 787 のﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟ電源のﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池（充電可能）の発火、ｴﾁｵﾋﾟ ｱ航空の 787 の緊急位置通報装置のﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池（充電不可能）の発火という事故が相次いで起き ています。その後、FAA は 787 を 6 ヶ月にわたって運航停止にしました。
Q: 787 がﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池を採用した最初の航空機なのですか？
A: そうです。航空機では一般的に鉛電池やﾆｯｹﾙｶﾄﾞﾐｳﾑ電池が採用されています。航空輸送ではﾘﾁｳﾑ ｲｵﾝ電池が危険物（DG: Dangerous Goods）に指定されているからです。火薬やｶﾞｿﾘﾝなどの爆発物 と同じ扱いです。携帯電話やｺﾝﾋﾟｭｰﾀで用いられていますのでやむなく客室への持ち込みを許可し ていますが、ﾁｪｯｸｲﾝ荷物や貨物として搭載することは厳禁されています。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞはそれを無視し て蛮勇を奮ったことになります。理由としては①運航の現場でﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池が危険物として扱われ ていることをﾎﾞｰｲﾝｸﾞの技術者が知らなかった、②ﾘﾁｳﾑｲｵﾝ電池のｴﾈﾙｷﾞｰ源としての魅力に負けて しまった、などが考えられます。
以下は原文（PDFファイル）を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/09/18
HuFac Solutions, Inc.
ANA羽田沖事故の真実
2021-09-18
Q: かなり昔の航空事故ですが、どのような事故ですか？
A: 1966 年 2 月 4 日。北海道の千歳空港を 17 時 55 分に離陸して羽田空港に向かった ANA 60 便（ﾎﾞｰ ｲﾝｸﾞ 727-100）が羽田沖の東京湾に墜落しました。同便は 18 時 59 分頃に千葉市上空で計器飛行 方式（IFR: Instrument Flight Rule）を取り消し、有視界飛行方式（VFR: Visual Flight Rule） で羽田空港に進入していました。その直後、「現在、ﾛﾝｸﾞﾍﾞｰｽを飛行中」と航空管制に通報した まま 19時 00分頃に東京湾に墜落しました。乗客126名と乗員 7名の搭乗者全員が死亡しました。 当時は世界最悪の航空機事故でした。
Q: 事故調査の結論はどうだったのですか？
A: 当時は航空機の事故調査機関がなかったために、運輸省に大学の航空学科教授を団長とする航空 事故調査団が急遽組織されました。事故機にはﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽ（FDR と CVR）がなかったために、調査 は困難を極めました。事故原因としてはﾊﾟｲﾛｯﾄｴﾗｰ説や機材故障説、ｴﾝｼﾞﾝ故障説など諸説が唱え られましたが、公式の結論は原因不明とされました。 Q: ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の公式事故調査では原因不明でしたが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析では真実が わかるということですか？ A: その通りです。事故機にﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽがあれば事故の経緯がかなり明らかになりますが、手掛かり は航空管制との交信記録しかありませんでした。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の事故調査団のﾒﾝﾊﾞｰは手も足も出 せなかったといえます。ですが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析を行なえば航空管制との交信記 録だけで原因を推定できます。
Q: 事故調査団には団長の教授の他に別の大学の教授も参加していて、２人は事故原因をめぐって激 しく対立したそうですね？
A: そのように報じられていました。団長の教授と別の大学の教授はともに東京大学航空学科の同期 生でした。どちらもわが国の航空工学の分野で「大御所」といわれる存在でした。団長の教授は ﾊﾟｲﾛｯﾄによる高度計読み取りｴﾗｰ説を、別の大学の教授はｽﾎﾟｲﾗｰ故障説をそれぞれ主張して対立し ました。その他にも何人かの航空専門家が参加していて、さまざまな原因説を唱えました。残念 ながら、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析を思いつく人は誰もいませんでした。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析を思いつくことができなかったのはなぜでしょうか？
A: わが国の学校教育ではﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の教育がされていないからだと思います。そのために、学生 や研究者がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを学ぶ機会がありません。一方、欧米の大学ではﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の科学技術 であるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰが教えられています。例えば、米国の航空宇宙界に優秀な人材を多数輩出して いる名門のｵﾊｲｵ州立大学航空学科では、学生や研究者の半数以上がﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを学んでいます。 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを知らなければ効率的で安全な航空機や宇宙ﾛｹｯﾄを設計することができないからです。
Q: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ分析なら、この事故の原因をどう分析するのですか？
A: ﾌﾞﾗｯｸﾎﾞｯｸｽのﾃﾞｰﾀがありませんから、航空管制との交信記録だけで事故機の飛行経路を推定しま す。推定の結果が図.2 です。事故機は、木更津 VOR を通る通常の進入経路ではなく、それに直交 する「ﾛﾝｸﾞﾍﾞｰｽ」と呼ばれる進入経路を飛んでいて墜落したと推定できます。×印が墜落地点で す。位置は精確ではありませんが、事故原因の推定に支障はありません。
以下は原文（PDFファイル）を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/09/12
HuFac Solutions, Inc.
読者からのコメント
2021-09-12
Q: 「ﾄﾖﾀ自動運転車が人身事故」と題する安全情報で、読者からｺﾒﾝﾄが寄せられたそうですね？
A: 有意義なｺﾒﾝﾄをいただきました。この方は永年にわたって公的な研究機関を率いて活躍された方 です。退職後も大所高所から産業界に助言しておられます。ｺﾒﾝﾄをそのままご紹介します。
記
ご無沙汰しています。お元気ですよね。ﾄﾖﾀ自動運転車の事故は、まだまだ自動運転の未来は先だ なあと感じました。貴兄の言われる「人間中心の自動化」については全然異論はありませんが、 今回の事故はそれ以前のような気がします。つまり、ﾄﾖﾀのものづくりの技量が落ちていることに よるものと考えます。これは、ほとんどの日本の大製造企業が陥っている蟻地獄ですが。要は、 経費を削減するため、引き入れ外注を増やし、正社員は管理とか、調整業務、ﾍﾞﾝﾀﾞｰ（弊社注： 部品供給会社）管理、部品調達管理、仕様書作成などの仕事が本業になっていることが問題だと 思います。ﾄﾖﾀも然りです。
INSIDE TOYOTA #54｜ﾎﾞｽになるな ﾘｰﾀ ﾞｰになれ ﾄﾖﾀ春交渉 2020 第 2 回｜ﾄ ﾖﾀ ｲ ﾑｽ ﾞ (toyotatimes.jp)
若手技術者の退職に悩むﾄﾖﾀ、在宅勤務で情熱は生まれるか（2 ﾍﾟｰｼﾞ目） | 日経ｸﾛｽﾃｯｸ（xTECH） (nikkei.com)
部品が造れなくなる日 「図面品質の劣化」がﾄﾖﾀにまで | 日経ｸﾛｽﾃｯｸ（xTECH） (nikkei.com)
要は、ものを知らず、ｼｽﾃﾑ設計が出来なくなっているのだと思います。状況、車について詳しく は知りませんが、今回の e-Palette を現仕様のままなぜﾊﾟﾗ会場で使おうとしたのでしょう。耳の 聞こえない人、目の見えない人、背丈の低い人（車椅子等で）、歩く速度がゆっくり、早い人等が 混在している中で完成形のまま試用しようというのは無理です。そこをﾄﾖﾀのﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾘｰﾀﾞｰは、 まず認識しなければならなかったのでは。ﾊﾟﾗで使うためには、補助運転者は、車以上に情報（な ぜ止まったのか、回りの状況はどうか等々）を HUD（弊社注：Head-up Display）かｺﾞｰｸﾞﾙかｱﾅﾝｼ ｴｰﾀｰ等で貰わなければいけない、また、状況に合わせ、緊急に対処できる教育を（ﾊﾞｽの運転手の ように）受けていなければいけないと思います。図で見ると、運転補助者には、なにも計器類は 無いような感じです。おまけに、補助者の左には大きなﾋﾟﾗｰがあり、視界を遮っているような感 じがします。ﾄﾖﾀのﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾘｰﾀﾞｰ以下は、本格的な設計、開発を自分でやっていないので、車を 知らないということです。今までの延長で設計しているだけだと思います。それ以外の轍を外れ たことには、頭が回らないのだと思います。そういう人達に、「人間を中心とした設計」といって もわからないでしょうね。MRJ も本来の設計者がやっていれば、あそこまでにはならなかったと思います。ﾄﾖﾀの事故に関し、一感想です。
Q: どのように回答しますか？
A: この方にはとりあえず、「おっしゃることにはすべて賛成です。弊社がいう「人間中心の自動化」 は同じことです。」と回答しました。ｺﾒﾝﾄを引用させていただくことも承諾いただきました。読者 の方々にはこのｺﾒﾝﾄの方が具体的でわかりやすいかも知れません。
Q: 「「人間中心の自動化」は同じこと」とはどういうことですか？
以下は原文（PDFファイル）を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/09/01
HuFac Solutions, Inc.
トヨタ自動運転車が人身事故
2021-09-01
Q: どのような事故ですか？
A: 2021 年 8 月 26 日午後 2 時頃、東京都中央区晴海のﾊﾟﾗﾘﾝﾋﾟｯｸ選手村内で、ﾄﾖﾀの自動運転車「e ﾊﾟ ﾚｯﾄ（e-Palette）」がﾊﾟﾗﾘﾝﾋﾟｯｸ出場選手と接触して負傷させました。ﾄﾖﾀは東京ｵﾘﾝﾋﾟｯｸとﾊﾟﾗﾘﾝ ﾋﾟｯｸのﾒｲﾝｽﾎﾟﾝｻｰであり、大会期間中に選手村内でﾃﾞﾓﾝｽﾄﾚｰｼｮﾝを兼ねた e ﾊﾟﾚｯﾄの実証試験を行っ ていました。e ﾊﾟﾚｯﾄは選手や大会関係者のための選手村内での「移動の足」として利用されてい ます。e ﾊﾟﾚｯﾄが T 字路を右折する際、横断歩道の手前で自動停止しました。同乗する補助運転者 がｼﾞｮｲｽﾃｨｯｸを操作して再ｽﾀｰﾄさせたところ、ﾊﾟﾗﾘﾝﾋﾟｯｸ出場選手に接触して転倒させたものです。 選手はその後、選手村内のﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰで精密検査を受け、徒歩で選手村内の宿泊施設に戻りまし た。選手は日本の柔道男子 81 キロ級の選手（30）で、8 月 28 日に参加予定の狭義を欠場しまし た。ﾄﾖﾀは警察などと事故原因について調査を行っていましたが、経営ﾄｯﾌﾟの判断で e ﾊﾟﾚｯﾄの運 用を中止しました。自動運転の見直しも視野に入れているようです。
Q: 事故の原因は何だと思いますか？
A: ずばり、ﾄﾖﾀがﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを理解できずに自動運転で「技術中心の自動化」を推進していることだ と思います。事故はある程度予想できました。弊社が常々話しているように、自動車では SAE が 規定する「ﾚﾍﾞﾙ 3 以上の自動運転」は実現できません。米国ではﾃｽﾗやいくつかのﾍﾞﾝﾁｬｰ企業はま だ続けてしていますが、ｱﾏｿﾞﾝやﾏｲｸﾛｿﾌﾄ、ｱｯﾌﾟﾙといった大手はﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専門家のｱﾄﾞﾊﾞｲｽを 尊重してすでに自動車の自動運転を断念しました。ﾄﾖﾀは相変わらず続けていて、静岡県裾野市の 「ｽﾏｰﾄｼﾃｨｰ構想」も展開しています。「人間中心の自動化」を目指すと宣伝してはいますが、理解 できていないようです。
Q: e ﾊﾟﾚｯﾄの自動運転がなぜ「技術中心の自動化」なのですか？
A: この事故が証明しています。補助運転者はｼﾞｮｲｽﾃｨｯｸで一旦停止した自動運転を元に戻しました。 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰではこれを自動化ｼｽﾃﾑの「ﾓｰﾄﾞ変換（Mode Change）」と称しています。ﾓｰﾄﾞ変換は補 助運転者が行ないますが、通行者の存在の確認を e ﾊﾟﾚｯﾄの画像認識に任せてしまっています。ﾄ ﾖﾀの技術者が画像認識ｼｽﾃﾑの能力を過信（Over Reliance）しているからで、補助運転者には権限 （Authority）はまったく与えられていません。これが「技術中心の自動化」です。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ の研究では、自動化ｼｽﾃﾑのﾓｰﾄﾞ変換ではさまざまなｴﾗｰが起きることがわかっています。
Q: 技術者が画像認識ｼｽﾃﾑの能力を過信するのはなぜですか？
A: 「ｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI による画像認識は人間の脳の状況認識能力を永遠に超えることができない」こと を理解できないからです。同じ理由で、技術者は社会のさまざまな分野でｺﾝﾋﾟｭｰﾀや AI を活用し た「技術中心の自動化」を推進して、多くの事故を起こしています。
Q: ﾄﾖﾀほどの一流企業がなぜそんなことに気づかないのですか？
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
以下は原文（PDFファイル）を参照。
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/08/25
HuFac Solutions, Inc.
コロナ禍からの脱却➁
2021-08-25
Q: 現在の新型ｺﾛﾅｳｨﾙｽ（COVID-19）感染対策はﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考ということですが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考え るとどこが違うのですか？
A: ひと言でいえば、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の科学であるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰを考慮するかどうかです。人体は 30 兆個 以上の細胞で構成されています。細胞の染色体とﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱには DNA（ﾃﾞｵｷｼﾘﾎﾞ核酸）という二重 螺旋階段状の遺伝物質があります。同じように COVID-19 にも RNA（ﾘﾎﾞ核酸）という DNA に似た 遺伝物質があります。ここまでは医学や薬学、感染症学の専門家も解説しています。ですが、DNA や RNA を化学や生理学で考えるだけでは COVID-19 の感染防止策が見えてきません。細胞の DNA と COVID-19 の RNA には情報処理（Information Processing）のためのﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑが組み込まれてい て、互いに近づけば情報交換します。ここでいう情報交換とは共存のためではなく生存のための 情報戦です。COVID-19 のようなｳｨﾙｽは生物の細胞内でしか生存できません。人間の細胞に近づい て生存のために内部に侵入しようとします。細胞の DNA にはそれを防ぐための天賦の情報処理ﾌﾟ ﾛｸﾞﾗﾑがあります。それが免疫力です。ですが、DNA が情報処理を誤れば COVID-19 の侵入を許し てしまうことになります。それが感染です。感染を防ぐには DNA の情報処理にｴﾗｰをさせないこと です。そこで、ｴﾗｰ防止理論などのﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの手法が COVID-19 の感染防止にも役立つことにな ります。こう考えるのが COVID-19 の感染防止のためのﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考のｱﾌﾟﾛｰﾁです。
図.1 DNA と RNA
Q: 医学や薬学、感染症学の専門家も「細胞の DNA や COVID-19 の RNA には情報処理のﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑがある」 と考えているのではないですか？
A: そうかも知れません。ですが、その先の考察はできていないと思います。上述のように、COVID-19 の感染は細胞の DNA の情報処理のｴﾗｰと考えられます。航空事故も近年のﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの研究ですべてが人間のｴﾗｰに起因していることがわかっています。しかも、多くは人間が意識できない潜在意 識の領域で起きるｴﾗｰです。DNA の情報処理のｴﾗｰも同じです。「潜在意識のｴﾗｰ」に対する対処は 医学や薬学、感染症学の専門家にはできません。もちろん、航空事故の防止でも必ずしも満足に できているわけではありません。「潜在意識のｴﾗｰ」に対する対処は既存の自然科学や社会科学の 知識では難しいからです。ですが、COVID-19 の感染で多くの人々が死んでいる現状を考えると、 この難問を避けるわけにはいきません。COVID-19 の感染を防止するにはｴﾗｰ防止理論等のﾋｭｰﾏﾝﾌｧ ｸﾀｰの手法しかないということを後述の説明で理解していただけると思います。
Q: DNA や RNA に組み込まれている情報処理ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑとはどういうものですか？
A: DNA の情報処理は人間の脳と同じようなものです。図.2 がその概念図です。実線が意識できる「顕 在意識」で、点線が意識できない「潜在意識」です。30 兆個以上の細胞の DNA のすべてに情報処 理ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑが組み込まれています。DNA の情報処理が健全に行なわれていることが「細胞が生きて いる」ことです。DNA が情報処理できなくなった細胞は爪や髪の毛のように淘汰されます。脳細 胞や心臓細胞など生存に不可欠な細胞が死滅すれば人間は死にます。DNA の情報処理が生物にと って如何に重要かわかると思います。一方、COVID-19 の RNA にも単純ですが同じような情報処理 ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑがあります。ですが、COVID-19 が生物かどうかはまだわかっていません。RNA の特性がわ からなければ、COVID-19 を駆逐することは難しいようです。
図.2 人間の脳の情報処理
以下は原文（PDFファイル）を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/08/15
HuFac Solutions, Inc.
コロナ禍からの脱却①
2021-08-15
Q: 読者の方から「御巣鷹山事故の真実」に対して質問が寄せられたそうですね？
A: この方は JAL の技術部門で共に働いた同僚です。数多い JAL の優秀な社員の中でも、特に物事を 深く考える人材の１人でした。安全情報に書いた「事故の真実」と「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の必要性」を よく理解していただけたようです。その上で、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の「ｺﾛﾅ禍からの脱却」への応用につ いて質問しているのだと思います。強いて苦言を呈させていただければ、問題を自身で深く考え る前に解答を知りたいと思うのが「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育の弊害」といえます。受験重視のわが国 の教育制度では、問題を深く考えていては時間が足りなくなり試験に合格しません。参考書の末 尾にある解答を覗いて暗記することが「合格のｺﾂ」とされています。この「合格のｺﾂ」をうまく 活用できずに受験に失敗した優秀な人材もわが国には数多くいます。そういった人達の多くは、 「自身で深く考える力」を活用してその後の人生で成功しています。苦言はこの程度にして、下 記に質問をそのままご紹介することにします。
記
いつもﾋｭｰﾌｧｸ安全情報を興味深く読ませて頂いております。ところで、現況のｺﾛﾅ禍は一年半も続 いておりますが、一向に解決の兆しが見えません。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝの考えから見て、どのように対処す ればよいのか、お考えを聞かせていただければと思います。よろしくお願い申し上げます。
Q: この質問にどう回答するのですか？
A: 回答は簡単です。「発想を根本的に変えること」です。もう少し具体的にいえば、「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考 の科学であるﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）を学んで活用すること」です。残念ながら、現在ｺﾛﾅ 感染対策を率いているﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の指導層には難しいと思っています。
Q: それだけでは抽象的すぎて全貌を理解できる人は少ないのではないですか？
A: そう思います。そこで、弊社代表が 1998 年に JAL の社内安全誌に寄稿した「O-157 とﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ」 と題する記事を添付しますので、先ずは一読していただきたいと思います。外国人の読者もおら れますので、英語版も添付します。この記事では、「医療界の O-157 への対応」を「ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの防 止」でも参考にすべきと提唱しています。今般は逆に、「ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰへの対処」を「ｺﾛﾅ禍からの脱 却」でも参考にすべきと提唱したいと思います。この記事を一読いただければ、感染症対策とﾋｭ ｰﾏﾝｴﾗｰ対策の類似性を漠然とでも理解していただけます。文中の「O-157」を「ｺﾛﾅｳｨﾙｽ」に置き 換えていただければ、何かを感じとれるはずです。もちろん、この記事の説明だけで十分とは思っていません。これからの表題のｼﾘｰｽﾞを通じて徐々に具体的に解説していきたいと思っています。
Q: ところで、英語版にｺﾒﾝﾄを寄せてくれた「ｴﾘｸ･ﾎﾙﾅｰｹﾞﾙ（Erik Hollnagel）」という人物はどのよ うな人なのですか？
A: ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ防止やﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの分野で世界的に活躍している北欧の著名な学者で、弊社代表の海外 の友人の１人です。ﾖｰﾛｯﾊﾟのいくつかの大学で教授を務めました。わが国の原子力業界をはじめ、 産業界や医療界の研究者にも陶酔を受けた人が多くいます。最近では「ﾚｼﾞﾘｴﾝｽ（Resilience）」 という新しい概念をわが国の医療界や産業界に広めています。「困難な状況にもかかわらず、しな やかに適応して生き延びる力」 という意味のようです。確認はしていませんが、ﾚｼﾞﾘｴﾝｽの概念 は弊社代表の寄稿記事の内容に似ている気がします。概念ﾚﾍﾞﾙで参考にしていただくのは喜ばし いことですが、重要なのは「概念を実践できるか？」ということです。彼とは JAL 在籍時に大い に議論しました。話題はいつも「机の上で考えただけの理論では航空の現場では通用しない」と いう弊社代表の苦言で終始しました。彼は、耳の痛い苦言でも正論であれば笑顔で聞いてくれる 広い度量を備えていました。彼のﾚｼﾞﾘｴﾝｽが世界のｺﾛﾅ禍からの脱却に貢献してくれればと心から 願っています。同時に、「弊社のﾋｭｰﾌｧｸが元祖であり、負けてはいられない」という度量の狭い対 抗心も心のどこかでもっています。読者の方々には、冷静な目で両者を比較していただきたいと 思っています。
以下（「O-157 とﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ」）は原文（PDFファイル）を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/08/12
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
御巣鷹山事故の真実
2021-08-12
Q: 航空事故調査をはじめ、わが国の事故調査は真実を解明しているものがほとんどないということ ですが、JAL の御巣鷹山事故も例外ではないということですか？
A: 「例外ではない」というよりも、「真実を解明していない典型」といえます。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育 で育ったわが国の指導層には、「沈黙は金」とか「真実と太陽は眩しすぎる」などといって真実を 解明することを嫌う人が多くいます。真実を知って沈黙を守るなら美徳ともいえますが、真実を 解明する意欲と能力がないというのが実態のようです。それを恥と思う人もいません。現在の新 型ｺﾛﾅｳｨﾙｽ（COVID-19）への対応の行き詰まりも、わが国の指導層がﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考しかできないこ とと無関係とはいえません。「御巣鷹山事故の真実」を語ることで、わが国の指導層が如何にﾎﾞﾄ ﾑｱｯﾌﾟ思考しかできないかを具体的に知っていただけると思います。
Q: 事故を忘れかけている人がいるかも知れませんので、概要を話していただけませんか？
A: 本日で事故から 36 年になります。1985 年 8 月 12 日の夕刻、羽田発伊丹行きの JAL123 便（ﾎﾞｰｲﾝ ｸﾞ 747-100SR）が、飛行中の後部圧力隔壁（Aft Pressure Bulkhead）の破損が原因で群馬県上野 村の御巣鷹山に墜落しました。乗員と乗客 520 人が死亡、乗客 4 人が重傷を負いました。当時の 運輸省航空事故調査委員会は、事故の 7 年前に伊丹空港で起きた「尻もち事故」後の圧力隔壁の 修理でﾎﾞｰｲﾝｸﾞの AOG（Airplane On Ground）ﾁｰﾑが修理ﾐｽをしたことが原因と結論しました。
Q: 事故調査委員会の事故調査で何か不備があるのですか？
A: 「不備がある」というよりも、「真実をまったく解明していない」といえます。この事故は単独で は世界最悪の航空機事故でありながら、これでは国家の恥とさえいえます。そのせいか、今でも 事故調査の結論に疑問をもつ人が数多くいます。主な疑問点は次のようなものです。
① 事故が 7 年前の伊丹空港の「尻もち事故」に関連していることは明らかなのに、「尻もち事故」 の原因や圧力隔壁の修理を決定した経緯について何も調査していない。
② 修理ﾐｽを自ら告白したﾎﾞｰｲﾝｸﾞが修理ﾐｽの詳細について供述を拒んでいるのに、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞの告 白を鵜呑みにしてしまった。
③ 圧力隔壁破損後の急減圧で乗員と乗客が酸素ﾏｽｸなしに墜落まで30分以上生存していたのに、その理由を科学的に解明していない。
④ 「圧力隔壁破損の際に白い霧状のものを見た」と生存者が証言しているのに、その原因を科 学的に解明していない。 ⑤ ﾎﾞｰｲﾝｸﾞの告白を確認するために行なった修理ﾐｽを模した実験が、実態を忠実に模擬している とはいい難い。
⑥ 「事故機が迷走飛行した際に戦闘機やﾐｻｲﾙを見た」と乗客がﾒﾓを残しているのに、その事実 について何も言及していない。
Q: 今でも事故調査の結論に強い疑いをもつ人達がいることについてどう思いますか？
以下は原文（PDFファイル）を参照。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/07/27
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
欧州北西部で洪水
2021-07-27
Q: どのような災害ですか？
A: 2021 年 7 月 14 日から欧州北西部で 4 日間にわたって降り続いた豪雨で、多くの河川が大規模な 氾濫を起こしました。ﾄﾞｲﾂやﾍﾞﾙｷﾞｰを中心に 300 人以上の死者と 2000 人近くの行方不明者が出て います。被害は小さな川でより顕著と伝えられています。ﾄﾞｲﾂでは、政府のこれまでの異常気象 対策に国民の批判が向けられています。
Q: 「ﾄﾞｲﾂ政府のこれまでの異常気象対策に国民の批判が向けられている」というのは、どういうこ とですか？
A: 欧州北西部の国々は、ﾗｲﾝ川など長い距離を比較的緩やかに流れる川の氾濫に悩まされてきました。 ﾄﾞｲﾂ政府は CO2 増加による海水温の上昇が異常気象の主因と考え、CO2 削減対策で世界をﾘｰﾄﾞす るとともに莫大な国家予算を投じてきました。その分、河川の治水対策は疎かにされてきたとい えます。この洪水の被害の甚大さにより、ﾒﾙｹﾙ首相の CO2 削減に偏った政策に国民の批判が向け られているものと思われます。
Q: 河川氾濫の態様はさまざまと思いますが、「被害は小さな川でより顕著」というのはなぜだと思い ますか？
A: 技術先進国のﾄﾞｲﾂの土木建築技術者といえども、①河川の様相を平常時で判断して異常時（大量 降雨時）を想定しなかった、②「ﾍﾞﾙﾇｰｲの定理」を理解して治水対策や住民の避難計画に活かせ なかった、などが原因と思われます。
Q: ①はどういうことですか？
A: 図.3 は、平常時と異常時（大量降雨時）の河川の流れの違いです。平常時には水は内堤防の内側 を穏やかに流れます。大量降雨時には、流量が増すだけでなく外堤防にも直接水圧をかけること になります。異常時を想定して外堤防の強度計算を重視すべきというのがﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄの基本です が、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の土木建築技術者には難しいようです。例えば、阪神淡路大震災の際に阪神高 速道路の高架部分が簡単に倒壊したのも、土木建築技術者が共振現象による動的荷重を想定でき なかったためと考えられます。数年前の茨城県常総市の洪水でも、土木建築の専門家は「小さな 河川の流れが大きな河川の流れにﾌﾞﾛｯｸされて逆流するため」と安易に解説していました。流れが 逆流するだけでは流れと平行の外堤防にはあまり負荷がかかりません。小さな河川の洪水は河川 の合流による水圧上昇で起きることを強調すべきでした。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/07/23
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
的を射たご質問
2021-07-23
Q: 「熱海で土砂崩れ」と題する安全情報について、読者の方から「的を射たご質問」をいただいた のですか？
A: そうです。この方は、大学の法学部を卒業して民間企業のﾄｯﾌﾟや外交官（ﾖｰﾛｯﾊﾟの大使）として 活躍された方です。文科系の方だけに、理科系の人間では思いつかない鋭いご質問をされます。 驚くとともに、むしろ新鮮な思いがしています。ご質問を下記にご紹介します。
記
ご無沙汰しています。ﾍﾞﾙﾇｰｲの定理の速度の部分は、昔学校で簡単に習ったことが直感的にも合 う（狭い方が早くないと流れにならない）ので覚えていて、貴兄の記述はたまたまのﾐｽだろうと 思っていました。この記述の後にある図では狭い方が速度は速いと図示されていますから、何の 問題もないと思います。分からないのは圧力の違いです。直感的には、狭いところの方が周囲に 強い力をかけながら早く流れそうな気がしますが、断面積が広いところの方が周囲に強い力がか かるのでしょうか？
Q: どのように回答しますか？
A: 理科系の人には、
というﾍﾞﾙﾇｰｲの定理の方程式を引用すれば一応は納得していただけると思います。
この方程式は 一様重力のもとでの非粘性、非圧縮流体の定常な流れに対して成り立つものです。ただし、v は 速さ、p は圧力、ρは密度、g は重力加速度、z は高さで、第１項は「運動ｴﾈﾙｷﾞｰ」、第２項は「圧 力」、第３項は「位置ｴﾈﾙｷﾞｰ」です。「運動ｴﾈﾙｷﾞｰ」と「圧力」、「位置ｴﾈﾙｷﾞｰ」の総和が一定なの ですから、断面積が大きい部分で流れが遅くなれば、圧力が高くなります。
Q: ﾍﾞﾙﾇｰｲの定理で、「運動ｴﾈﾙｷﾞｰ」と「圧力」、「位置ｴﾈﾙｷﾞｰ」の総和はなぜ一定なのですか？
A: 理科系の人には「ｴﾈﾙｷﾞｰ保存の法則」と説明すれば一応は納得してもらえます。ですが、質問さ れている読者の方にはそれだけでは納得していただけないと思います。
Q: 「ｴﾈﾙｷﾞｰ保存の法則」が科学的に説明できないということですか？
A: そういうことになります。物質のｴﾈﾙｷﾞｰの根源は、物質を構成する分子間の引力や地球の万有引 力と考えられています。「運動ｴﾈﾙｷﾞｰや圧力、位置ｴﾈﾙｷﾞｰとは何か？」という質問は、「分子間の 引力や地球の万有引力とは何か？」という質問と本質的に同じなのです。人類は現在でもその質 問に応えられません。とどのつまりは、読者の方の「的を射たご質問」にはうまく応えられない ということになります。
Q: 子供が「飛行機はなぜ飛ぶことができるの？」と大人に聞いた時に、大人は「ﾍﾞﾙﾇｰｲの定理」や 「翼型理論」を引用して尤もらしく説明しますが、これは間違いなのですか？
A: 残念ながら、そういうことになります。世界の航空工学の最先端の研究者は、量子力学などを持 ち出してそのことを熱く議論しています。ですが、納得できる答えができる人はいません。それ も当然といえます。「分子間の引力」や「地球の万有引力」を誰も説明できないからです。説明で きる人がいれば、物理学部門のﾉｰﾍﾞﾙ賞をすぐにでも受賞できます。「重力遮断装置」を造って燃 料のいらない航空機を飛ばすことも夢ではありません。
Q: 「ｴﾈﾙｷﾞｰ保存の法則」は、「地球温暖化」や「異常気象」とも関係があるのですか？
A: もちろんです。「ｴﾈﾙｷﾞｰ保存の法則」や「ｴﾝﾀﾙﾋﾟｰ一定の法則」、「ｴﾝﾄﾛﾋﾟｰ一定の法則」などを正し く説明できない人類は、「CO2温暖化説」などという中途半端な考えから脱出できず、異常気象の 本当の原因を見いだすことができません。
Q: 結論はどういうことになりますか？
A: これまでの説明のように、現実社会には人間の脳では解けない数多くの難問が存在します。脳の 限界を「あるがままに」認めて、謙虚にあくなき努力を続けて現実的な問題解決を模索すること がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）」です。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/07/20
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
熱海で土砂崩れ
2021-07-20
Q: どのような出来事ですか？
A: 2021 年 7 月 3 日午前 10 時 30 分ごろ、静岡県熱海市の伊豆山地区で土砂崩れが起きて、中腹や裾 野の民家などが押しつぶされて 30 名近くの住民が死亡あるいは行方不明になりました。山上に投 棄した産業廃棄物を含む盛土が土砂崩れの起点とみられています。
Q: ﾏｽｺﾐなどは「土石流」と伝えていますが、あえて「土砂崩れ」と称する理由は何ですか？
A: 「土石流」という表現は、自然に存在する地形が豪雨などで崩れたという印象を与えます。です が、この件は人為的に盛られた土砂が梅雨期の長雨で崩壊した可能性が高いといえます。ﾏｽｺﾐは 早くから「土石流」と決めつけて今でも修正していません。ある種の意図が感じられます。ここ では、天災ではなく人災という意味で「土砂崩れ」と称することにします。
Q: 「土砂崩れ」の原因は何だと思いますか？
A: 厳しすぎるかも知れませんが、ひと言でいえば「ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育で育った産業界や学界、行 政の関係者の発想力の乏しさ」といえます。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ（Human Factors）の概念を理解してﾄｯﾌﾟ ﾀﾞｳﾝ思考で考えることができれば、この人災は防止できたと思います。
Q: 以前にも聞きましたが、「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念」をあらためて説明していただけませんか？
A: わが国のいわゆる知識人は、欧米の安全管理の分野で注目され始めたﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの意味をよく理 解できず、当初は「人的要因」とか「人間要素」などと誤訳していました。理解できないのは、 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰがわが国のﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の教育では教えない「実学」だからです。これでは安全管理 の発展が望めないと考えた弊社代表は、JALの技術研究所にいた1995年に「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ･ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸ」 を発刊してﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの解説に努めました。その時に考えたﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの定義が、「環境の中で生 きる人間をあるがままにとらえて、その行動や機能、限界を理解し、その知識をもとに人間と 環境の調和を探究して改善すること」というものです。この定義は英訳して世界の航空界や鉄道界にも紹介しています。ｶﾞｲﾄﾞﾌﾞｯｸはわが国の航空界で広く読まれましたが、残念ながら十分に理 解されているとはいえません。そこで、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの定義をこの事例に当てはめながら、あらた めてﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの概念をわかりやすく解説してみたいと思います。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/07/08
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
新幹線運転士が離席
2021-07-08
Q: どのようなｲﾝｼﾃﾞﾝﾄですか？
A: 2021 年 5 月 16 日午前 8 時 15 分ごろ、東海道新幹線の熱海―三島駅間を時速約 150 ｷﾛで走行中の ひかり 633 号で、男性運転士（36）がﾄｲﾚを使用するために約 3 分間運転席を離れました。腹痛が 理由だったと報じられています。ひかり 633 号には乗客約 160 人が乗っていました。運転士は不 在時の対応を運転資格のない車掌に依頼していました。
Q: JR東海はどのように話しているのですか？
A: ﾏｽｺﾐ取材に対して、①体調不良などを感じた場合は指令所に連絡して指示を仰ぐよう規定してい る、②運転士は「停車させて列車を遅らせたくなかったという気持ちと、申告することが恥ずか しいとの思いから、指令所に連絡できなかった」と話している、③事態を国に報告して、運転士 の処分の指導があれば従う、などと話しています。JR 東海の内規では、体調不良などで列車を遅 らせても処分の対象にはしないようになっているそうです。
Q: このｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを採り上げた理由は何ですか？
A: このｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを問題視しないわが国の社会の反応は、国民のﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考によるものです。ﾎﾞﾄﾑｱｯ ﾌﾟ思考は、「誰が正しいのか（Who is right?）」を重視する、権威に弱い考え方です。対してﾄｯﾌﾟ ﾀﾞｳﾝ思考とは、広い視野で「何が正しいのか（What is right?）」を粘り強く洞察する考え方です。 1985年に起きたJALの御巣鷹山事故も、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考のJAL技術陣がﾎﾞｰｲﾝｸﾞの権威を盲信して間違った判断をしてしまったことが原因でした。高速鉄道の乗務編成も、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で間違った判 断をすれば、その弊害は無視できるものではありません。ここでは、高速鉄道の乗務編成の重要 性をあらためてﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で検証してみたいと思います。
Q: 高速鉄道の乗務編成をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えるというのはどういうことですか？
A: 高速鉄道というのは、時速250ｷﾛ以上で営業運転する鉄道です。このような高速走行は、もはや運 転士の手動運転ではできません。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/06/18
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
世界二大富豪の確執
2021-06-17
Q: 表題はどういうことですか？
A: 現在の世界では、米国ｱﾏｿﾞﾝ社のｼﾞｪﾌ･ﾍﾞｿﾞｽ CEOとﾃｽﾗ社のｲｰﾛﾝ･ﾏｽｸ CEO が突出した大富豪である といわれています。二人はともにIT技術者出身の米国人であり、果てなき野望を抱いて人生を勝 ち抜いて現在の地位を築いたという共通点をもっています。ですが、最近の米国ﾒﾃﾞｨｱは二人の間 に抜き差しならない確執があることを伝えています。俗にいえば、二人は「犬猿の仲」というこ とです。わが国のﾏｽｺﾐや経済評論家は、二人の共通の夢である宇宙開発をめぐる競争心によるも のではなかと解説しています。ですが、事実はそれほど単純ではないようです。弊社は以前から 二人の間に技術開発をめぐる考え方に大きな違いがあることに気づいていました。今回はそのこ とついてお話するとともに、今後の世界の動向をﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で洞察してみたいと思います。
Q: 二人の考え方の違いとはどういうものですか？
A: 技術者である二人にとって、莫大な財を築くということは人生の夢を実現するための手段に過ぎ なかったようです。二人の共通の夢は宇宙開発です。二人はすでに私財を投じて宇宙開発に向け た行動を開始しています。宇宙開発に関する二人の考え方も違うようですが、そのことにだけ目 を向けていては、二人の考え方の本質的な違いは理解できません。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、本質的な違いがわかるのですか？
A: もっと広い視野で二人のこれまでの言動を洞察する必要があります。宇宙開発の成功の鍵は、ｺﾝﾋﾟ ｭｰﾀやAIを駆使したｼｽﾃﾑの自動化です。二人は宇宙開発の前段として自動車の自動運転に挑戦しま した。当初は二人ともﾚﾍﾞﾙ3の自動運転に挑戦したのですが、ある時点でｼﾞｪﾌ･ﾍﾞｿﾞｽは自動運転に 対する考え方を大きく変えました。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/05/14
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
ﾌﾟﾘｳｽ運転者が証言
2021-05-14
Q: 表題は「池袋におけるﾌﾟﾘｳｽの暴走事故」に関するものだと思いますが、情報の発信については少々 悩んだそうですね？
A: そうです。この事故についてはすでに刑事裁判が始まっています。どのような切り口で発信すべ きか悩みました。ですが、読者からのｺﾒﾝﾄで背中を押されました。この方はある大学で学生を指 導するとともに、学界や産業界でも活躍されています。最近は世界を舞台にますます活躍されて いるそうです。このような読者の方々の参考になればと思い、あえて情報を発信します。
記
ご無沙汰しております。車の自動運転など、参考になるお言葉の数々ありがとうございます。「池 袋におけるﾌﾟﾘｳｽの暴走事故」についても、関心を持っておりますので期待しております。近況で すが最近、欧州の未来の車の開発に携わっております。
Q: 表題はどういうことですか？
A: 2021年4月27日、東京・池袋で車が暴走、親子が死亡した事故で、I被告（89）が過失運転致死傷 の罪に問われた裁判で、I被告に対する被告人質問が初めて行われました。 I被告は、「車が制御 できないことを非常に恐ろしく感じました。ﾊﾟﾆｯｸ状態になったと思います。」と供述しました。旧 通産省工業技術院の院長であったI被告は、2019年に池袋で自家用のﾌﾟﾘｳｽを暴走させて、横断歩 道に突っ込んで31歳の母親と3歳の娘を死亡させるとともに、9人に怪我をさせた罪に問われまし た。I被告は無罪を主張しています。 27日の被告人質問でI 被告は、事故当日については、「走る 前に車のﾌﾞﾚｰｷをﾁｪｯｸしましたが、異常はありませんでした」と応えました。事故当時の状況につ いては、「ｱｸｾﾙを踏んでいないのに、ｴﾝｼﾞﾝが高回転になりました。」と説明して、「車が制御でき ないことを非常に恐ろしく感じました。ﾊﾟﾆｯｸ状態になったと思います。」と述べました。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/05/06
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
読者のご質問
2021-05-05
Q: 「ﾃｽﾗ EV が死亡事故」という安全情報に関して、読者の方から質問が届いたそうですね？
A: 下記のような質問が届きました。この方は謙遜されていますが、わが国を代表するｴﾈﾙｷﾞｰ開発会 社を率いて海外でも活躍され、高度成長期のわが国の経済を牽引されたと聞いています。退職さ れた現在でも、社会貢献活動を続けておられます。頭脳は極めて明晰な方です。だからこそ、弊 社の情報で自動運転に危機感をもって、このような的を射た質問をされるのだと思います。
記
車の自動運転はどこまで進むのか？進めるべきか？と疑問を抱いている、錆付き始めている私の 脳細胞を、貴兄の報告書は激しく活性化し、楽しく読ませていただきました。ありがとう。刺激 を受け活性化した細胞を鎮静化させるため、以下の二点に応えてください。
１．「人間中心の自動化」の概念を設計に実践できている「あるｼｽﾃﾑ」とは？
２．電磁干渉（EMI）についての分かり易い説明と事故例。
宜しくお願いします。
Q: 冒頭の「車の自動運転はどこまで進むのか？進めるべきか？」という疑問については、どう応え ますか？
A: 先ず、自動運転のﾚﾍﾞﾙの話から始めるのがわかりやすいと思います。図.1は、米国の自動車技術 会（SAE: Society of Automotive Engineers）が定義している「自動運転のﾚﾍﾞﾙ」です。自動車 業界が目指しているのはﾚﾍﾞﾙ3～ﾚﾍﾞﾙ5の自動運転で、自律的自動化（Autonomous Automation ） とよばれています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/04/29
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
テスラEVが死亡事故
2021-04-26
Q: どのような事故ですか？
A: 2021年4月17日、米国の電気自動車（EV）大手ﾃｽﾗのｾﾀﾞﾝ（ﾓﾃﾞﾙ S）が、運転席に誰も乗っていな い自動運転で死亡衝突事故を起こしました。この事故で半自動運転ｼｽﾃﾑの安全性が厳しく問われ、 この分野の規制監督の曖昧さが改めて浮き彫りになっています。 事故があったﾃｷｻｽ州ﾊﾘｽ郡の警 察は、ﾓﾃﾞﾙ Sはｶｰﾌﾞを曲がりきれず木にぶつかって炎上して、助手席にいた人と後部座席の自動 車ｵｰﾅｰが死亡したと説明しています。 ﾃｽﾗのｲｰﾛﾝ･ﾏｽｸ CEOは、ﾓﾃﾞﾙ Sは車線維持や自動ﾌﾞﾚｰｷとい った「ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄ」と呼ばれる半自動運転ｼｽﾃﾑが作動しておらず、より高度な「ﾌﾙｾﾙﾌﾄﾞﾗｲﾋﾞﾝｸﾞ（FSD）」 は装備していなかったと語っています。 こうしたｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄやFSD、他のﾒｰｶｰが製造している類似 の機能こそが、自動車と道路の安全に責任を負う当局者に課題を突きつけています。 米道路交通 安全局（NHTSA）は、ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄのような半自動運転ｼｽﾃﾑ、もしくは完全自動運転車（AV）向けの 特別な規制ないし性能基準をまだ導入していません。そうしたｼｽﾃﾑが必ず意図通りに使われるよ うにとか、運転手が間違った使い方をしないようにﾒｰｶｰに要求するﾙｰﾙもありません。唯一存在す るのは、車両へのﾊﾝﾄﾞﾙ装備と人間によるｺﾝﾄﾛｰﾙを義務付ける連邦規則だけです。 性能や技術に ついての基準がないために、ｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄのようなｼｽﾃﾑは規制面でのｸﾞﾚｰｿﾞｰﾝに置かれています。 ｵ ｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄが作動していたﾃｽﾗ車による衝突事故は、以前にも多数あります。ﾃｽﾗは昨年10月以降、 FSDのﾍﾞｰﾀ版を約2000人の顧客向けに提供していて、実質的に公道における機能の試験を可能にし ています。 ﾊﾘｽ郡の警察は現在、ﾃｽﾗのﾃﾞｰﾀに対する捜索令状を請求していて、今回の事故の被害 者も車両の自動運転機能を試そうとしていたという目撃者情報を公表しています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/04/20
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
CO2消火設備が誤作動
2021-04-19
Q: どのような事故ですか？
A: 2021年4月15日、東京都新宿区下落合のマンション地下駐車場内で、天井の張り替え工事中にCO2 が充満して男性作業員4人が酸欠で死亡しました。CO2消火設備の誤作動が原因と見られています。 この種の消火設備を取り扱う消防設備士などの資格者は現場に配置されていませんでした。総務 省消防庁は資格者の立ち会いを求める通知を出していました。同設備は、CO2を放出して空間内の 酸素濃度を下げて火が燃え広がるのを防ぐものでした。工事の元請け建設会社の幹部は「通知は 把握していたが義務ではなく、事故を想定していなかった」と述べています。ただ、現場責任者 は作業の前に「CO2消火設備があるから気をつけて」と注意喚起していたそうです。警察によると、 地上にある起動ﾎﾞﾀﾝ付近の防犯ｶﾒﾗには、ﾎﾞﾀﾝが押される様子は映っていませんでした。地下で作 業中に設備に接触した可能性があるとみられています。地下1階にある立体駐車場の天井が水漏れ により腐食したため、石こうﾎﾞｰﾄﾞ約200枚の張り替え工事が朝から行われていました。地下1階に 住民が入ることはありませんが、作業員は専用のはしごで下りていました。工事の1日目の作業を 終えて片付けをしていた午後5時ごろ、「火災が発生しました。消火剤を噴出します」とのｱﾅｳﾝｽ と警告音が流れて、CO2が噴出しました。警告音を聞いて自力で逃げた30代の男性は「天井にある ｾﾝｻｰのｶﾊﾞｰを取り付ける作業をしている時に警告音が鳴った」と話しています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/04/14
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
737MAX問題の総括
2021-04-14
Q: ｺﾛﾅ禍のこの時期に、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 737MAX の問題を総括してみようという理由は何ですか？
A: 737MAXは、2018年から2019年にかけて相次いで起きたｲﾝﾄﾞﾈｼｱのﾗｲｵﾝｴｱ610便とｴﾁｵﾋﾟｱのｴﾁｵﾋﾟｱ航 空302便の墜落事故で、2019年3月にFAAにより運航停止されていました。紆余曲折の末に1年8ヶ月 後の2021年11月に運航停止が解かれましたが、事故の真因はまだ十分には解明されていません。 737MAXの運航停止でﾎﾞｰｲﾝｸﾞは多大な経営上の打撃を被り、米国経済も少なからぬ影響を受けまし た。このことが、FAAが事故の真因を明確にできないまま運航停止を解かざるを得なかった一因で はないかと思っています。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞは、737MAXの運航復帰と製造再開に向けて経営体制の刷新と企 業文化の変革を発表しました。ですが、事故の真因を明確にできなければ説得力をもたないこと は明らかです。世界の航空界や世論が今般のFAAの措置やﾎﾞｰｲﾝｸﾞの改善策をどのように受け取る かは予断を許しません。わが国の航空会社も737MAXの導入を計画していた経緯があり、この問題 は無関係とはいえません。弊社のﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による分析と見解が今後の航空安全の発展に些か でも貢献できることを願っています。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/04/06
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
ｲﾝﾄﾞﾈｼｱ航空機が墜落②
2021-03-31
Q: 第１報から何か進展があったのですか？
A: 事故は 2021 年 1 月 9 日に起きましたが、ｲﾝﾄﾞﾈｼｱの事故調査当局は 2021 年 2 月 10 日に事故調査 の中間報告（Preliminary Report）を公表しています。
Q: 中間報告の概要をお聞きしたいのですが、その前に第１報で伝えられた事故の概要をあらためて 聞かせていただけますか？
A: 2021年1月9日、ｽﾘｳｨｼﾞｬﾔ航空182便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ737-500）がｲﾝﾄﾞﾈｼｱのｼﾞｬｶﾙﾀ（ｽｶﾙﾉｰﾊｯﾀ）国際空港 を離陸直後に海に墜落しました。56人の乗客と6人の乗員全員が死亡したと思われます。182便は ﾊﾟﾝｶﾙﾋﾟﾅﾝを出発後に現地時間12時11分にｼﾞｬｶﾙﾀ国際空港に到着していました。その後、13時40 分に再離陸しました。附近で雷雨が発生していたため、空港の天候は大雨と低雲をともなう悪天 候となっていました。そのために離陸が遅れて、14時18分に滑走路25Rへの離陸滑走（Taxing） が許可されました。滑走路35Rからの離陸は14時35分に開始されました。離陸後、上昇しながら 右旋回を開始しました。14時37分に29,000ﾌｨｰﾄまでの上昇を許可されました。「ﾌﾗｲﾄﾚｰﾀﾞｰ24」の ADS-B追跡ﾃﾞｰﾀによれば、同便は高度約11,000ﾌｨｰﾄに到達した後に急速に降下しています。最後 の記録は14時40分で、空港からほぼ19 km、海岸の北7 kmのｼﾞｬﾜ海上空でした。航空管制は、同 便が飛行計画通りに方位075°に向かうのではなく北西の方向に飛んでいることに気づいていま した。ｲﾝﾄﾞﾈｼｱ政府の救難ﾁｰﾑが海域の捜索に当たり、ﾀﾞｲﾊﾞｰが海深23mで残骸の一部を発見しま した。それ以前にも、金属部品やｹｰﾌﾞﾙ、救難ｽﾗｲﾄﾞなどの浮遊物が見つかっていました。最新の 報道によれば、当局は操縦室音声記録（CVR）と飛行記録（FDR）の電波を検知しており、位置を 特定しているとのことです。CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるようです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/02/27
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
PW4077付き777が運航停止
2021-02-25
Q: どのような出来事ですか？
A: 2021 年 2 月 22 日、米国連邦航空局（FAA）は 2 月 20 日に起きたﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 328 便のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄと 同種の 2 件のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄを受けて、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ 777-200 に搭載されているﾌﾟﾗｯﾄｱﾝﾄﾞﾎｲｯﾄﾆｰ社製 PW4077 ｴﾝｼﾞﾝの緊急点検を指令しました。そのために、該当する 62 機の 777-200 が点検のために運航停 止になっています。62 機の内訳は、米国のﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空が 24 機、日本の JAL が 9 機、ANA が 11 機、韓国の KAL が 7 機、ｱｼｱﾅ航空が 7 機、ｼﾞﾝ航空が 4 機です。英国は該当する 777-200 の英国へ の乗り入れを全面的に禁止しました。わが国の航空局（JCAB）は運航停止の対象を 32 機に拡大し ていますが、現在のところその根拠は定かではありません。
Q: ﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 328 便のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄとはどういうものですか？
A: 2021年2月20日13時04分、米国ﾊﾜｲ州ﾎﾉﾙﾙに向けてｺﾛﾗﾄﾞ州ﾃﾞﾝﾊﾞｰ国際空港を離陸したﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空 328便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ777-200）が、離陸4分後に右側ｴﾝｼﾞﾝ（PW4077）の破損による火災でﾃﾞﾝﾊﾞｰ国際空 港に引き返しました。破損は専門用語で「Uncontained Failure」といわれる「ﾌﾞﾚｰﾄﾞ類がｴﾝｼﾞﾝ の外部に飛び出すﾄﾗﾌﾞﾙ」です。飛行中にｲﾝﾚｯﾄｶｳﾙ（Inlet Cowl）とﾌｧﾝｶｳﾙ（Fan Cowl）、内部部 品の一部が離脱して、ﾌﾞﾙｰﾑﾌｨｰﾙﾄﾞの住宅地に落下しました。幸いにも、主翼の燃料ﾀﾝｸや胴体の 操縦ｼｽﾃﾑ、乗客への危害はありませんでした。328便は旋回して直ちにﾃﾞﾝﾊﾞｰ国際空港に戻り、13 時28分に滑走路26に無事着陸しました。搭乗者と地上の住民の負傷は報告されていません。
図.1 破損した328便の右側ｴﾝｼﾞﾝ
Q: これまでの「同種の2件のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ」とは、どういうものですか？
A: 1件目は、2018年2月13日に起きたﾕﾅｲﾃｯﾄﾞ航空1175便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ777-200、PW4077）のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄです。 1175便はｻﾝﾌﾗﾝｼｽｺ国際空港からﾎﾉﾙﾙ国際空港に向かっていました。着陸の40分前に右側ｴﾝｼﾞﾝが破 損しましたが、目的地のﾎﾉﾙﾙ国際空港に無事着陸しました。状況は328便のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄに酷似しています。2件目は、2020年12月4日に起きたJAL904便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ777-200、PW4077）のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄです。904 便は那覇国際空港から羽田空港に向かっていました。離陸後しばらくして左側ｴﾝｼﾞﾝが損傷しまし たが、那覇国際空港に無事戻りました。状況はやはり328便のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄに似ています。運輸安全委 員会（JTSB）が重大ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄに指定して調査を続けています。
Q: 一連のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの原因については米国の NTSB や FAA、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ、ﾌﾟﾗｯﾄｱﾝﾄﾞﾎｲｯﾄﾆｰが調査していま すが、御社がﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で分析すればどのような原因が推測されますか？
A: 米国の錚々たる権威筋に選考して原因を推測するわけですから、大胆な推測になることは否めま せん。ですが、それほど本質を外した推測にはならないと思います。ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考では、広い視 野で事実に注目して、深い洞察力を発揮します。
Q: 広い視野で注目するのはどのような事実ですか？
A: 先ず注目するのは図.1の写真に写されているｴﾝｼﾞﾝの損傷状況です。このような「Uncontained Failure」は前代未聞です。これまでのものとはまったく異なる原因によるものと推測されます。 次ぎに注目するのが、FAAはPW4077を搭載している777-200のみを運航停止の対象にしているとい う事実です。PW4000ｼﾘｰｽﾞのｴﾝｼﾞﾝはｴｱﾊﾞｽ機を含む数多くの機種に搭載されていて、その１つであ るPW4077も777-200以外の機種にも搭載されています。それにもかかわらず対象をPW4077を搭載し ている777-200に限定しているのは、この機種とｴﾝｼﾞﾝの組み合わせに原因があると考えていると 推測されます。
Q: 他にも注目する事実がありますか？
A: 図.2の報道写真です。このような状況も前代未聞といわざるを得ません。通常の「Uncontained Failure」は破損したﾀｰﾋﾞﾝやﾌｧﾝのﾌﾞﾚｰﾄﾞがｴﾝｼﾞﾝのｶﾊﾞｰを突き破るというものです。ですが、図.2 の写真はまったく異なる状況が起きたことを示唆しています。
図.2 住宅地に落下したｴﾝｼﾞﾝのｲﾝﾚｯﾄｶｳﾙ
Q: 「機種とｴﾝｼﾞﾝの組み合わせに原因がある」と推測されるということですが、777-200 と PW4077 の組み合わせに何か特殊性があるのですか？
A: その通りです。特殊性とは、米国や日本、韓国の限られた航空会社がこの組み合わせの機体を運 航していることにも関係があります。
Q: 具体的にはどういうことですか？
A: 777-200とPW4077の組み合わせを運航している米国や日本、韓国の航空会社はすべてﾊﾜｲに定期便 あるいはﾁｬｰﾀｰ便を飛ばしています。「この世の楽園」ともいわれるﾊﾜｲへの路線は世界でも有数の 「ﾄﾞﾙ箱路線」です。以前は各航空会社がﾎﾞｰｲﾝｸﾞ747で大量の旅客をﾊﾜｲに運んでいましたが、時 代の変化で4発や3発のｴﾝｼﾞﾝ機が双発ｴﾝｼﾞﾝ機に変わっていきました。747に匹敵する数の乗客を運 べる双発ｴﾝｼﾞﾝ機が777です。ですが、777が太平洋の真ん中に位置するﾊﾜｲに就航するには安全上 の制約がありました。ETOPS（Extended-range Twin-engine Operational Performance Standards、 双発機による洋上長距離飛行）とよばれる大洋上を安全に飛行するための運航ﾙｰﾙです。ETOPSと は、ｴﾝｼﾞﾝ1発故障時に所定の時間を飛行できる範囲に安全に着陸できる空港がなければならない というﾙｰﾙです。ETOPSを満足できなければ、航空機は陸や島の近くを曲線の飛行経路で飛ばねば ならず、燃料消費が大幅に増加します。現在は太平洋上に180分のETOPSが適用されていて、ﾊﾜｲへ はほぼ直線経路で飛行できます。ﾎﾞｰｲﾝｸﾞとﾌﾟﾗｯﾄｱﾝﾄﾞﾎｲｯﾄﾆｰは、777-200とPW4077の組み合わせが ﾊﾜｲへのETOPS飛行に適していると米国や日本、韓国の航空会社に売り込みました。
図.3 ETOPSの概念図
Q: ﾊﾜｲへの ETOPS 飛行に適合させるために、どのような理念で PW4077 を設計したのですか？
A: 設計理念は、①180 分の飛行距離を伸ばすための燃費の向上、②ｴﾝｼﾞﾝ停止の確率を減らすための 品質の向上、③乗客数と貨物量を増やすためのｴﾝｼﾞﾝ推力の増大、④緊急着陸した空港へ交換用ｴ ﾝｼﾞﾝを容易に運ぶための方策などです。④は、他のｴﾝｼﾞﾝとは異なる PW4077 の特異な設計理念といえます。
Q: 具体的には ④はどのような設計理念なのですか？
A: 従来の4発ｴﾝｼﾞﾝ機や3発ｴﾝｼﾞﾝ機では、緊急着陸した空港へ交換用ｴﾝｼﾞﾝを運ぶために交換用ｴﾝｼﾞﾝ を主翼に装着して運ぶという方法をとっていました。ですが、双発ｴﾝｼﾞﾝ機ではそれができません。 その替わりに、747貨物機などで交換用ｴﾝｼﾞﾝを運ぶという方法をとっています。747貨物機でｴﾝｼﾞ ﾝを運ぶには、ｴﾝｼﾞﾝの直径が胴体の内径以下でなければなりません。ところが、PW4077のﾌｧﾝの直 径は上記③の設計理念から推力を増すために112ｲﾝﾁ（2.85ﾒｰﾄﾙ）とPW4000ｼﾘｰｽﾞの中でも最も大き くなっていたのです。これでは747貨物機で運ぶことはできません。そこでﾌﾟﾗｯﾄｱﾝﾄﾞﾎｲｯﾄﾆｰが考 えた対策が、PW4077の前部のﾌｧﾝｹｰｽをｴﾝｼﾞﾝ本体から分離して747貨物機に収納するという大幅な 設計変更です。分離して運ばれたﾌｧﾝｹｰｽは、ｴﾝｼﾞﾝを機体に取り付ける際に組み立てることにしま した。
図.4 PW4000-112ｼﾘｰｽﾞのｴﾝｼﾞﾝ
Q: ｴﾝｼﾞﾝを機体に取り付ける際にﾌｧﾝｹｰｽを組み立てるというPW4077の設計の特殊性は、一連のｲﾝｼﾃﾞﾝ ﾄとはどんな因果関係があるのですか？
A: ２つあると思います。１つは、ﾌｧﾝｹｰｽが分離されていることで構造が不安定になることです。ﾌｧﾝ ｹｰｽは常に高速の空気流にさらされているために、取り付けが悪ければ振動してﾌｧﾝﾌﾞﾚｰﾄﾞに影響 を及ぼす可能性があります。もう１つは、本来はｴﾝｼﾞﾝ工場で組み立てるﾌｧﾝｹｰｽを機体側（On Ship） で組み立てるために作業品質が落ちることです。ｴﾝｼﾞﾝ工場で働く整備士と機体側で働く整備士で は、ﾌｧﾝｹｰｽの組み立てに関する技量と注意力に差があります。それに、機体側の職場環境はｴﾝｼﾞﾝ 工場のそれとくらべて一般的に劣悪と考えなければなりません。当然、整備ｴﾗｰの可能性が増える ことになります。
Q: 一連のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄではﾌｧﾝﾌﾞﾚｰﾄﾞが金属疲労で損傷したというNTSBなどの見解がありますが、PW4077に採用されている中空ﾁﾀﾝ製のﾌｧﾝﾌﾞﾚｰﾄﾞに強度上の問題があると考えられますか？
A: 一連のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄではそのような見解もあるようです。ですが、図.1の写真からは別の見方ができる かも知れません。弊社は、PW4077の設計変更に起因するﾌｧﾝｹｰｽの経年的な緩みと振動がﾌｧﾝﾌﾞﾚｰﾄﾞ の金属疲労を助長したのではないかと疑っています。いずれにしても、単なるﾌｧﾝﾌﾞﾚｰﾄﾞの破損で はないような気がしています。
Q: PW4077の特殊な設計が一連のｲﾝｼﾃﾞﾝﾄの原因であるかどうかはまだわりませんが、そうだとすれば どのような教訓に結びつくと思いますか？
A: この情報におけるﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の推測は一般には突飛と思えるかも知れません。ですが、まった くあり得ないことではありません。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の技術者には、狭い視野で「技術がほとんどの 問題を解決できる」と錯覚して間違った設計をする傾向があります。技術だけで解決できる問題 はほとんどありません。時にはﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で整備に関わる人間のｴﾗｰについても考えてみる必要 があります。あるいは、設計したｼｽﾃﾑが置かれている自然環境についても考慮する必要がありま す。今般の原因調査を通じてﾎﾞｰｲﾝｸﾞやﾌﾟﾗｯﾄｱﾝﾄﾞﾎｲｯﾄﾆｰの技術者、FAAの審査官、NTSBの調査官が そういった教訓を得ることになるかも知れません。総じていえば、技術革新や大幅な設計変更に 際しては、ﾒﾘｯﾄだけでなくﾃﾞｨﾒﾘｯﾄもあることを念頭に置いて、謙虚な気持ちで特段の注意を払う 必要があると思います。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/02/05
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
経済と安全の両立 ③
2021-02-02
Q: COVID-19 問題について、「経済と安全の両立」に関連する事態が生じたのですか？
A: 今般の通常国会において、政府与党が COVID-19 対策の特措法に罰則（Penalty）を加 える改正案を提出しました。野党の意見で微修正して成立させるようです。「経済と 安全の両立」の障害となる要因の１つは、人間の規律違反や怠慢といった「好ましく ない行動（Unfavorable Behavior）」のようです。罰則はこのような行動を防ぐ手段 の１つですが、法制化には ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識を活用したﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考による慎重な対 応が必要です。与野党の政治家をはじめ法制化に関わった人達には、必ずしも十分な 資質が備わっているとは思えません。そのために、安易な妥協による「刑事罰を除い て行政罰を残す」といった合理性に欠ける法律になってしまったようです。これでは 現場に新たな混乱をまねくことになり、本当の「経済と安全の両立」を実現できない のではないかと危惧しています。
図.1 与野党による改正案修正協議
Q: 特措法改正案の骨子はどういうものですか？
A: 概ね、①入院に応じない感染者、②患者の入院を拒否する医療機関、③営業規制に応 じない飲食店などに刑事罰あるいは行政罰を科すというというものです。
Q: 改正案の出所はどこですか？
A: 報道によれば、①保健所を所管する厚労省、②地方自治体の首長からなる全国知事会、 ③政府諮問委員会（分科会）とのことです。いずれも現場の混乱に当惑してやむを得 ず罰則を望んでいるようです。分科会では、反対派８名、慎重派２名、賛成派４名と 意見が分かれましたが、座長の賛成の意見で決議されたそうです。
Q: 野党はどう対応したのですか？
A: 基本的には罰則を設けることに反対しませんが、懲役などの刑事罰は重すぎると反対 しました。行政罰では罰金の軽減を主張しました。
Q: 法制化に関わった人達の判断をどう思いますか？
A: 率直にいって、 ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考の域を出ていないと思います。特に、分科会の判断は ﾎﾞ ﾄﾑｱｯﾌﾟ思考そのものだと思います。 ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば、民主主義が多数決で結 論を出せるのは通常時のみです。緊急時にはﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄで対応するというのが本来の民主主義です。 ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄは、「誰（WHO）が正しいか？」ではなく「何（WHAT） が正しいか？」という基準で判断するのが原則です。たとえ少数意見であっても、緊 急事態の回避に適切な判断であれば採用されるべきです。国際的な航空界が推奨する CRM（Crew Resource Management）訓練では、「たとえ上司や会社の指示、 ﾏﾆｭｱﾙの規 定に反していても、正しい判断であれば堂々と主張すべき」と現場の ﾊﾟｲﾛｯﾄや整備士、 航空管制官、 ﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁｬｰ、客室乗務員に教えることになっています。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの専 門用語ではこれを「Advocacy」といいます。分科会の ﾒﾝﾊﾞｰに ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識が少 しでもあれば、多数決で決めることも、座長の意見に安易に従うこともなかったはず です。
Q: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識を活用して罰則を法制化するには、どうすればよい のでしょうか？
A: その ﾋﾝﾄは民間航空の ｼｶｺﾞ条約付属書（ICAO Annex.1）に書かれています。Annex.1 は、 ﾊﾟｲﾛｯﾄや整備士、航空管制官、 ﾃﾞｨｽﾊﾟｯﾁｬｰ、客室乗務員といった民間航空界の要員に 付与する資格要件（Personnel Licensing）に関する規定です。当然、規定に違反し た場合の罰則についても規定されています。
図.2 ICAO Annex.1
Q: 「規定に違反した場合の罰則」はどのように規定されているのですか？
A: 細々とは規定されていません。Annex.1 の冒頭に「 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの原則に則ること」と 規定されているだけです。この規定は罰則についても適用されます。ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰにつ いては、Annex.1～18 のすべてで規定されています。つまりは、「ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの原則 を理解できなければ航空輸送業に従事する資格はない」ということになります。
Q: 「 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの原則」というのは、具体的にどういうことですか？
A: 他の ICAO の ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰに関する書類（Documents）で詳しく説明されています。です が、 ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考のわが国の航空関係者には理解しにくいようです。弊社は講演や ｺﾝ ｻﾙﾃｨﾝｸﾞでわかりやすい解説しています。ここでは罰則に関するものをわかりやすく説明します。人間の「好ましくない行為」は、意識ﾚﾍﾞﾙが低いものから順に「過失 （Error）」と「怠業（Sabotage）」、「犯罪（Criminal Action）」に分類されます。「と るべき対応」は「行為」ごとに異なります。改正案に関わった人達は、このような分 類があることに ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で気づくことができなかったようです。
好ましくない行為 意識 ﾚﾍﾞﾙ とるべき対応
過失（Error） 潜在意識 教育、啓蒙
怠業（Sabotage） 前意識 説得、指導、行政罰
犯罪（Criminal Action） 顕在意識 刑事罰
図.3 人間の「好ましくない行為」
Q: ①入院に応じない感染者、②患者の入院を拒否する医療機関、③営業規制に応じない 飲食店などの行為は、どの「好ましくない行為」に分類されるのですか？
A: 弊社は現場の状況をすべて知るわけではありませんが、ほとんどが「怠業」ではない かと思います。中には「過失」があるかも知れません。感染患者が自暴自棄になって 故意に感染を広めようとすることがあっても、先ずは説得と指導に努めるべきです。 それでも効果がなければ、「犯罪」と判断して刑事罰を科すことも致し方ありません。
Q: 刑法 211 条の「業務上過失致死傷罪」は図.3 の内容から乖離しているようですね？
A: そうです。わが国の刑法 211 条は、法治国家といわれる先進国では特異な法律とみら れています。資格をもつ職業人に広く適用されます。わが国が ｼｶｺﾞ条約の批准を審議 した際に、刑法 211 条との関連で批准に反対する司法や行政の関係者がいました。結 局は、批准せざるを得ないことになりました。条約が国内法に優先することから、航 空事故や ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄには刑法 211 条が適用されないことになっています。
Q: JAL の御巣鷹山事故では 520 名が死んでいながら起訴はおろか誰も逮捕されなかった ようですが、そのためなのですか？
A: まさにその通りです。これまでのわが国の航空機事故でも、誰も起訴されていないと 思います。ANA の雫石事故では２名の自衛隊 ﾊﾟｲﾛｯﾄが起訴されて刑事罰を科されまし たが、「 ｼｶｺﾞ条約は自衛隊に適用されない」と判断されたようです。
Q: 御社代表は JAL の御巣鷹山事故に関わっていたのですか？
A: 当時、JAL の技術部で操縦 ｼｽﾃﾑ（Flight Control System）を担当していました。当初、 相模湾で方向舵 (Rudder)の残骸が発見されましたが、「自身に責任があるかも知れ ない」との戦慄を覚えました。技術部の他の部門が担当する後部圧力隔壁（Aft Pressure Bulkhead）が原因とわかって安堵したことを憶えています。その後、前橋 地検に呼び出されて事情聴取されました。直接の担当ではないことに疑問を感じまし たが、検事のお話を聞いて納得しました。弊社代表の経歴を調べた検事は、「貴方の ような人がいながら、なぜ事故を防止できなかったのか？」と弊社代表を詰問しました。その時、「担当ではないから責任を逃れられる」と安易に考えた自身の視野の狭 さが恥ずかしくなりました。御巣鷹山事故の本当の原因は、ﾎﾞｰｲﾝｸﾞによる修理 ﾐｽで はありません。JAL の技術陣が ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で判断できなかったことが本当の原因で す。それ以来、弊社代表は検事に自身の責任を諭されたと考えて、JAL 退職後に会社 を設立してﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考を社会に広めようと決意しました。検事による指摘が弊社代 表の意識をﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考から ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考に変える切掛けになったようです。御巣鷹 山事故の真因については、開示すべきかどうか熟慮しています。
Q: 「刑事罰を除いて行政罰を残す」という国会の決議には、どのような不備があるので すか？
A: 図.3 に記されている、「過失」や「怠業」に対する「とるべき対応」が欠けています。 行政罰を科すだけでは問題は解決しません。適切な教育や啓蒙、説得、指導が不可欠 です。その分野でも ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識が必要になります。
Q: JAL の乱気流への対応では、どのようにﾊﾟｲﾛｯﾄに乱気流の勉強を促したのですか？
A: ｷｬﾝﾍﾟｰﾝを開始した後で、ある ﾊﾟｲﾛｯﾄが弊社代表を訪れました。乱気流事故を防ぐため に常に雲を観察しながら飛行しているとのことです。夜間には白黒のｱﾅﾛｸﾞ式気象 ﾚｰ ﾀﾞｰの画面で雲の形を観ているそうです。「積乱雲や ｳｨﾝﾄﾞｼｱをかなりの確率で回避す る自信がある」、「乗客の中に年老いた自分の母親がいると思って飛んでいる」とも 話されていました。この話を社内安全誌で社内に紹介しました。社員の乱気流に対す る対応が徐々に変わっていったことはいうまでもありません。
Q: 「高齢者が感染すれば死に至る」ことを知りながら「自身は重篤になる可能性は低い」 と自由に振舞う若者がいるようですが、どのように説得すればよいでしょうか？
A: 真実を隠さず知らせればよいのです。COVID-19 の感染は、感染学の見地からも「空気 感染する ｴｲｽﾞ（AIDS）」といえます。感染した後に養生で陽性から陰性に転じても、 完全に元に戻れる保証はありません。ｴｲｽﾞと同じように、一生爆弾をかかえて過ごす ことにもなりかねません。その影響は、余命が短い高齢者よりも若者の方が大きいと いえます。感染 ﾙｰﾄについても、 ｴｲｽﾞと類似しているとも考えられます。わが国の当 局やﾏｽｺﾐがなぜこのことを声高に伝えないのか、理由がわかりません。真実を率直に 伝えて納得させれば、若者の行動は大きく変わると思います。行政罰や刑事罰はその 後で考えればよいことです。読者の中には司法界の権威といわれる方が少なくありま せん。これまでの記述の中に訂正があれば、ご指摘いただくようお願いします。
本情報に関する連絡先： ㈱ ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/01/30
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
経済と安全の両立➁
2021-01-29
Q: 先日の「経済と安全の両立」について、読者の方から ｺﾒﾝﾄが届いたそうですね？
A: そうです。読者の方々はそれぞれお忙しいにもかかわらず、早速 ｺﾒﾝﾄを寄せてくださ いました。どれも示唆に富むものばかりです。その中のいくつかをそのままご紹介し て回答させていただきます。ｺﾒﾝﾄには公表して差し支える内容は含まれていないと思 われますので、あえて個別に了解をとることを省かせていただきました。
Q: １通目の ｺﾒﾝﾄはどういうものですか？
A: これは高名な政治家の方からのｺﾒﾝﾄです。さすがに政治家としての多角的な観点から のご意見をいただきました。読者の中には、有力な政治家や有能な政治家秘書、政治 担当のｼﾞｬｰﾅﾘｽﾄの方々が多数いらっしゃいます。幅広い視野で考えておられる方々の ご意見を歓迎します。
記
様々な活動を展開されている事に敬意を表します。 今回も少し感想を述べて見たいと思います。 まずは些細な事ですが、「例外に漏れず」は「例に漏れず」の誤りだと思います。 また、 ﾉｰﾍﾞﾙ賞受賞者には江崎玲於奈さんをはじめ何人もお会いしていますが、 ﾎﾞﾄﾑｱ ｯﾌﾟ的な発想をしているなと思うような人はまずいませんでしたので念のため。
次に本題ですが、本当に難しいですね。ただ乱気流への対応とは次元が違うような気 がします。 GOTO ｷｬﾝﾍﾟｰﾝは間違いだったと思います。結果的に税金で支援して富裕層を楽しませ ただけのことになってしまいました。 ﾎﾃﾙ等にとっては、期間中は超繁忙でお客さん を断らざるを得ない状況、中止になると超閑散で従業員の扱いに困る状況という事で 平均すれば何もしなかった方が稼働率は高かったのではないかと推測されます。旅行 代理店とか ｿﾌﾄｳｪｱの会社はある程度 ﾒﾘｯﾄがあったと思いますが。 ｺﾛﾅと経済の両立ということは言うは安くして実現は極めて難しいですね。僕は現在 の状況からして ｺﾛﾅの撲滅に全力で取り組んで行くことが、今、すべきことであると 考えています。途中で緩んでしまって行ったり来たりになってしまうことが一番心配 です。経済の方は人間が生活していく以上、その時代、時代にあった形のものが必ず 出来てきます。もう既に、巣ごもり需要とか IT 活用とか言う形で新しい生活様式が生まれつつあります。どのような状況下でも社会活動は必ず行われていきます。今の 延長線上になるかどうか、或いはそのｽｹｰﾙがどの様になるかはわかりませんが、ｺﾛﾅ 収束後も人間が生存して行くとすれば、その時々の地球の状況に合わせて新しい形の 社会生活、経済が存在している筈です。 ある程度の段階でｺﾛﾅが収束すると言う保証が無い以上、経済のことを余り重視する ことには反対です。地球温暖化に伴ってこれまで経験したこともないような疫病が発 生してくるだろうと言われています。今回はそれに向けての試金石となるかもしれま せん。乱気流についての知識経験を活かした提案を期待しています。
Q: 「例外に漏れず」は「例に漏れず」の誤りではないか」とのご指摘はどうですか？
A: JAL の安全推進部門に関する表現ですが、「例に漏れず」と書くと「安全推進部門は どこもﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で行動している」ととられかねないとの忖度から、直感的に「例 外に漏れず」と書いてしまいました。考えてみればご指摘の通りで、日本語としては 適切でありません。「無理に忖度すれば人間はｴﾗｰをしてしまう」という実例と考え てください。あるいは、この方は「安全推進部門はどこもﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考で考えている」 とあえて言わせたいのかも知れません。これはいささか考え過ぎでしょうか？このｴﾗ ｰを含め第１報の修正版を添付しますので、できれば差し替えてください。
Q: 「ﾉｰﾍﾞﾙ賞受賞者には（中略）ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ的な発想をしているなと思うような人はまずい なかった」とのご意見はどうですか？
A: 「ﾉｰﾍﾞﾙ賞受賞者のような優秀な人でも例題をすぐには解けない」という意味を強調し すぎて、極端な表現をしていました。ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考だけではﾉｰﾍﾞﾙ賞を受賞できない というのも事実だと思います。ですが、弊社代表がこれまでに接した欧米先進国のﾘｽ ｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄの専門家には、 ﾉｰﾍﾞﾙ賞受賞者と同等かそれ以上の頭脳をもつ人達が数多く いました。残念ながら、 ﾉｰﾍﾞﾙ賞には ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄの部門はありません。ご承知のよう に、ﾉｰﾍﾞﾙは鉱山開発などの経済振興のために ﾀﾞｲﾅﾏｲﾄを発明しました。皮肉にも、ﾀﾞ ｲﾅﾏｲﾄは武器などに利用されて人類の安全を脅かす存在になってしまいました。ﾉｰﾍﾞﾙ はこのことを悔やんでﾉｰﾍﾞﾙ賞の創設を遺言したといわれています。ﾉｰﾍﾞﾙは ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞ ﾒﾝﾄの部門を真っ先に創って欲しかったはずです。原子力についても、 ﾀﾞｲﾅﾏｲﾄと同じ ことがいえます。福島第一原発の事故は原子力が「経済と安全の両立」をできていな いことを露呈してしまいました。地熱発電などの代替 ｴﾈﾙｷﾞｰについても、人類は ﾄｯﾌﾟ ﾀﾞｳﾝ思考で「経済と安全の両立」を慎重に模索しなければなりません。
Q: 「（COVID-19 対策は）乱気流への対応とは次元が違うような気がする」とのご意見は どうですか？
A: 他の読者の方からも、同じご意見を電話で聞いています。多くの人がそう思っておら れるでしょう。ですが、この方がｺﾒﾝﾄの最後で「乱気流についての知識経験を活かし た提案を期待しています」と ｴｰﾙを贈ってくださっている中に正解があると思います。 第１報では紙面の都合で詳しく書けませんでしたが、JAL における乱気流への対応は さまざまな点で COVID-19 対策の参考になると思います。最も強調すべき点は、どち らも ｵｰｹﾙﾄﾗでいう指揮者が必要という点です。指揮者は各 ﾊﾟｰﾄの楽器を奏でることが できなくても、 ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で音楽を理解していなければなりません。「経済と安全 の両立」という問題の解決では、 ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考ができる ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄの専門家が指揮 者に相当します。わが国における COVID-19 対策の現状はさしずめ「指揮者のいない ｵｰｹｽﾄﾗ」といえそうです。JAL における乱気流への対応の詳細を知っていただければ、 COVID-19 と酷似していることをご理解いただけると思います。
Q: COVID-19 対策の現状が「指揮者のいないｵｰｹｽﾄﾗ」といえるということを具体的に指摘 していただけませんか？
A: 弊社は、感染者が出た ｸﾙｰｽﾞ船が横浜港に寄港しようとした昨年の初めに「ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ 思考の対策は、感染が疑われる人を検査して隔離すること」という見解を発信しまし た。ですが、当時の感染病の専門家は搭乗者全員を船内に留めて事態を悪化させてし まいました。感染病の専門家といわれる人達が ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の対策を知らなかったか らです。その後も、 ﾏｽｺﾐに登場する識者たちは「PCR 検査や抗体検査を増やすことが 重要」と強調し続けました。これに対して、厚労省の医系技官は管轄の保健所の業務 が停滞することを恐れて、検査を増やそうとしませんでした。ｵｰｹｽﾄﾗの各楽器の奏者 がそれぞれ勝手に演奏していることに似ています。
Q: ｵｰｹｽﾄﾗの指揮者に当たる ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄの専門家がいれば、どのように指揮するのでしょ うか？
A: ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で「検査はあくまでも隔離のため」と教えるとともに、「隔離すること の本当の意味」を教えます。
Q: 「隔離することの本当の意味」とはどういうことですか？
A: わが国の社会は「感染者を病室などに閉じ込めて非感染者との接触を絶つ」と考えて いるようです。それよりも、「非感染者に明確な警告（Warning, Alert）を与えて、非感染者を危険な区域に近寄らせない」ということが重要です。それを具体的に実践 するには高度なﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識が必要で、感染病の専門家や厚労省の行政官に望む には無理があります。JAL における乱気流への対応でも、 ﾊﾟｲﾛｯﾄや客室乗務員、 ﾃﾞｨｽ ﾊﾟｯﾁｬｰ、整備技術者といった専門職の方々にその点を強調して納得してもらいました。
Q: 乱気流への対応で「危険区域に近寄らせない警告」というのは何ですか？
A: ﾊﾟｲﾛｯﾄに積乱雲の存在を知らせる機上気象 ﾚｰﾀﾞｰ（Onboard Weather Radar）と、搭乗 者に乱気流への突入を知らせるｼｰﾄﾍﾞﾙﾄｻｲﾝです。これらの警告が受け手に理解されて 信頼されることを目指して、ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識を活用した粘り強い活動を続けました。
Q: 機上気象 ﾚｰﾀﾞｰではどんな問題があったのですか？
A: ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識がない技術者が従来の ｱﾅﾛｸﾞ式の気象 ﾚｰﾀﾞｰに換えてﾃﾞｼﾞﾀﾙ式の気象 ﾚｰﾀﾞｰを安易に採用していました。ﾃﾞｼﾞﾀﾙ式は雲の密度や厚さからｺﾝﾋﾟｭｰﾀで計算して、 積乱雲をﾚｰﾀﾞｰ画面に赤色の格子（Mesh）の集まりで表示します。当時は ｺﾝﾋﾟｭｰﾀの識 別能力に限界があったことから、積乱雲は過剰な範囲で赤色に表示されて、「狼少年 効果」によりﾊﾟｲﾛｯﾄの信頼を失っていました。「人間は ﾃﾞｼﾞﾀﾙ情報よりも ｱﾅﾛｸﾞ情報 の方が処理しやすい」というのがﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの原則です。「従来の ｱﾅﾛｸﾞ式の方が使 いやすかった」という ﾊﾟｲﾛｯﾄの意見は ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの観点からは妥当なものです。高価 な ﾃﾞｼﾞﾀﾙ式の気象 ﾚｰﾀﾞｰを ｱﾅﾛｸﾞ式に戻すことはもはや不可能でした。ﾊﾟｲﾛｯﾄにはこの 現実を知らせて納得してもらいました。
Q: ｼｰﾄﾍﾞﾙﾄｻｲﾝではどのような活動をしたのですか？
A: ｼｰﾄﾍﾞﾙﾄｻｲﾝを乗客に信頼してもらうには、社内教育だけでは限界がありました。JAL で初めて「乗客教育（Passenger Education）」という概念を導入して、社員の協力 を求めました。当初、乱気流による危険性を公表することについて反対する社員も少 なくありませんでした。 Q: COVID-19 対策と密接な関連があるということですか？ A: 最近になって、COVID-19 の実態が徐々にわかってきました。中国の武漢市を対象とす る国連調査団の調査によっても感染 ﾙｰﾄが科学的に明らかにされると思います。次ぎ に関心を呼ぶことになるのが、非感染者への「感染 ﾙｰﾄの明確な表示」ということに なります。COVID-19 に関する科学的に正しい教育も必要になるでしょう。さまざまな 点で、JAL における乱気流への対応の経験が参考になると思われます。
Q: わが国の COVID-19 対策に対する当面の提言がありますか？
A: 政府や諮問委員会の専門家の皆さんは一所懸命に COVID-19 対策に取り組んでおられ ると思います。ですが、 ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰの知識がありﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えられるﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞ ﾒﾝﾄの専門家が参画していないことが気になります。わが国にこのような人材がいな いとは限りません。老若男女を問わず探すべきと思います。現在、世界は有効なﾜｸﾁﾝ の開発を期待していますが、残念ながら成功の保証はありません。当面の間「経済と 安全の両立」を模索しなければならないとすれば、思い切った意識変革が必要になり ます。弊社は微力ながら協力できればと思っています。
Q: 「経済の方は人間が生活していく以上、その時代、時代にあった形のものが必ず出来 てきる」というご意見はどうですか？
A: 大いに賛同できます。人間（の脳）には本来、素晴らしい復元力が備わっています。 潜在意識の中の生存本能によるものです。ですが、「化学反応は触媒があれば促進さ れる」というのも事実です。 ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の対策は「人間の復元力を支援する触媒」 と考えていただければよいと思います。
Q: 「地球温暖化に伴ってこれまで経験したこともないような疫病が発生してくるだろう」 というご意見はどうですか？
A: 科学者の間でそのような見解があることは承知しています。ですが、弊社はﾄｯﾌﾟﾀﾞｲﾝ 思考で「COVID-19 の蔓延は ﾃﾞｼﾞﾀﾙ社会における電磁波の拡散と無縁ではない」と考え ています。その理由は、穀物や野菜の種苗の遺伝子の組み換えが電磁波で行なわれて いるとの情報があるからです。もちろん、このような見解を他で聞いたことはありま せん。COVID-19 はこれまでの ｳｨﾙｽとはまったく異なる DNA（RNA）をもっているとい われています。電磁波が新しい ｳｨﾙｽを発生させることは十分にあり得ることです。
Q: ２通目の ｺﾒﾝﾄはどういうものですか？
A: これは農学博士号をもって国連の世界保健機関（WHO）の専門家として国際的に活躍さ れている方からの ｺﾒﾝﾄです。
記
興味深く読ませていただきました。 巨視的な視点と、説得方法の大切さを思いました。 日本の ｺﾛﾅ対応を比較する対象として、東 ｱｼﾞｱと欧米ばかりが論じられますが、昨年 2-10 月私が滞在していた ｲﾝﾄﾞは、地味ながら着実に成果を挙げています。公共交通を 止めた ﾛｯｸﾀﾞｳﾝの徹底、無料 PCR の普及が鍵だと思います。ｲﾝﾄﾞの高等文官（India Administration Services)は日本の上級公務員に比べて、 ﾄｯ ﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が応用されているように思います。 植民地政策の良き遺産だと思っています。
Q: 「ｲﾝﾄﾞの高等文官は日本の上級公務員に比べて、 ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が応用されているよう に思える」とのご意見はどうですか？
A: ｲﾝﾄﾞが世界第２位の感染者を出している現実を聞けば、納得できない人が多いかも知 れません。ですが、弊社は納得できます。米国の ﾏｲｸﾛｿﾌﾄ社の「Windows」と ｱｯﾌﾟﾙ社 の「Mac」がｺﾝﾋﾟｭｰﾀ市場を席巻しているのは、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考の ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ設計を採用し たからです。具体的には、概要（Outline）から詳細（Detail）へと上位階層から下 位階層に向けて窓（Window）を順次開いていくﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ設計です。あまり知られてい ませんが、この手法を最初に考え出したのは両社で働いていた ｲﾝﾄﾞ人の科学技術者で す。ｲﾝﾄﾞ人はかつて「 ｾﾞﾛ（Zero）の概念」を発見したという優秀な頭脳の持ち主で す。ｾﾞﾛｯｸｽも ｲﾝﾄﾞ人による発明です。ｼﾘｺﾝﾊﾞﾚｰの IT 産業でも多くの ｲﾝﾄﾞ人科学技術 者が活躍しています。ｲﾝﾄﾞ人が COVID-19 対策の活路を開く可能性は十分に期待でき ます。
Q: ３通目の ｺﾒﾝﾄはどういうものですか？
A: これは産業界で ｼｽﾃﾑ安全の ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄとして活躍されている方からのｺﾒﾝﾄです。
記
ありがとうございます。 今回の例題の回答はすぐに分かりました。少し ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考が身についてきたのか も・・・まだまだですが。 経済と安全の両立を考えると、ﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考では「OR の Min-Max 戦略」を思い浮かべ てしまいますが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で考えれば両方とも両立させる方法もあるということですね。 各国の COVID-19 への取り組み方は、確かにﾎﾞﾄﾑｱｯﾌﾟ思考です。ﾛｯｸﾀﾞｳﾝしてでも経済 を活性化させる、この方策を考えるべきです。ただし、型にはまった人たちでは無理 そうですね。 今後ともご指導ご鞭撻のほど、よろしくお願いいたします。
Q: 「ﾛｯｸﾀﾞｳﾝしてでも経済を活性化させる」とのご意見はどうですか？
A: 皆さん、一様にこうおっしゃいます。ですが、共産党一党独裁の下で強力に武漢市な どの都市をﾛｯｸﾀﾞｳﾝした中国でも、最近は ﾘﾊﾞｳﾝﾄﾞしているようです。その理由はまだ 解明されていません。ﾜｸﾁﾝが普及しても、 ｳｨﾙｽの変異などで完全には終息しない懸念 もあります。COVID-19 との戦いは長期戦が予想されます。その間、人類は「経済と安 全の両立」で凌ぐしかないのかも知れません。 ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄでは、悲しいことですが 最悪の事態も念頭に置かねばならないと思っています。
Q: ４通目の ｺﾒﾝﾄはどういうものですか？
A: これは税理士として活躍されている方からのｺﾒﾝﾄです。
記
毎回面白く読ませていただいております。 JAL も大変そうですが、三菱 Jet はどうなるのでしょうか？ 人生の最後でこんなになるなんて。
Q: 何か感想がありますか？
A: この方は、ｺﾛﾅ禍で航空需要が激減して困難な状況にある現在の航空業界を心配してく ださっているのだと思います。航空業界は必ず生き残ります。ですが、それがどの企 業で、どのような形態で生き残るかはわかりません。いずれにしても、従来のﾎﾞﾄﾑｱｯ ﾌﾟ思考からﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考への意識変革が必要になると思います。「人生の最後でこん なになるなんて」というのは、ある世代以上の人たちにとって共通の嘆きだと思いま す。個人的には、「経済と安全の両立」を実現することにより、人との直接の交流を もって楽しく充実した余生を過ごしたいと願っています。
本情報に関する連絡先： ㈱ ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
E-mail: info@hufac.co.jp
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
2021/01/25
■外村孝史氏から：
HuFac Solutions, Inc.
ヒューファク安全情報：ｲﾝﾄﾞﾈｼｱ航空機が墜落
2021-01-12
Q: どのような事故ですか？
A: 2021年1月9日、ｽﾘｳｨｼﾞｬﾔ航空182便（ﾎﾞｰｲﾝｸﾞ737-500）がｲﾝﾄﾞﾈｼｱのｼﾞｬｶﾙﾀ（ｽｶﾙﾉｰﾊｯﾀ）国際空港 を離陸直後に海に墜落しました。56人の乗客と6人の乗員全員が死亡したと思われます。182便は ﾊﾟﾝｶﾙﾋﾟﾅﾝを出発後に現地時間12時11分にｼﾞｬｶﾙﾀ国際空港に到着していました。その後、13時40分 に再離陸しました。附近で雷雨が発生していたため、空港の天候は大雨と低雲をともなう悪天候 となっていました。そのために離陸が遅れて、14時１8分に滑走路25Rへの離陸滑走（Taxing）が 許可されました。滑走路35Rからの離陸は14時35分に開始されました。離陸後、上昇しながら右旋 回を開始しました。14時37分に29,000ﾌｨｰﾄまでの上昇を許可されました。「ﾌﾗｲﾄﾚｰﾀﾞｰ24」のADS-B 追跡ﾃﾞｰﾀによれば、同便は高度約11,000ﾌｨｰﾄに到達した後に急速に降下しています。最後の記録 は14時40分で、空港からほぼ19 km、海岸の北7 kmのｼﾞｬﾜ海上空でした。航空管制は、同便が飛行 計画通りに方位075°に向かうのではなく北西の方向に飛んでいることに気づいていました。ｲﾝﾄﾞ ﾈｼｱ政府の救難ﾁｰﾑが海域の捜索に当たり、ﾀﾞｲﾊﾞｰが海深23mで残骸の一部を発見しました。それ以 前にも、金属部品やｹｰﾌﾞﾙ、救難ｽﾗｲﾄﾞなどの浮遊物が見つかっていました。最新の報道によれば、 当局は操縦室音声記録（CVR）と飛行記録（FDR）の電波を検知しており、位置を特定していると のことです。CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるようです。
図.1 ありし日の事故機
Q: CVRとFDRがまだ解析されていないので原因を推定するのは難しいと思いますが、ﾄｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ思考で は何が原因だと考えられますか？
A: ﾏｽｺﾐ報道の中にいくつかのﾋﾝﾄがあります。それらと他の情報を総合すれば、ある程度の原因を推 定することは不可能ではありません。弊社は、ｺﾛﾅ禍で恐れていた「起こるべき事故」が現実にな ったのではないかと推定しています。
Q: 「いくつかのﾋﾝﾄ」とはどういうものですか？
A: ２つあります。① 同便が飛行計画通りに方位075°に向かうのではなく、北西の方向に飛んでい たという情報と、② CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるという情報です。
Q: ①はどういうことですか？
A: 図.2が事故機の航跡です。通常、航空機は標準計器出発方式（SID: Standard Instrument Departure） に従って空港を離陸します。ｼﾞｬｶﾙﾀ国際空港におけるSIDでは、離陸直後に航空管制によりﾚｰﾀﾞｰ 誘導されて方位075°に向かうことを指示されるようです。図.2を見れば、182便はなかなか方位 075°（ほぼ北東）に変針できず、しばらく北西方向に向かって飛んでいます。その原因としては、 ﾊﾟｲﾛｯﾄによるｵｰﾄﾊﾟｲﾛｯﾄの入力ﾐｽも考えられますが、②の状況も考え合わせると方位を制御するｵｰ ﾄﾊﾟｲﾛｯﾄ（ﾍｯﾃﾞｨﾝｸﾞﾓｰﾄﾞ）に何らかの異常があったことが考えられます。異常があればﾊﾟｲﾛｯﾄは狼 狽しますので、後で解析されるCVRの音声で確認できると思います。
図.2 ﾌﾗｲﾄﾚｰﾀﾞｰ24のADS-B追跡ﾃﾞｰﾀ
Q: ②はどういうことですか？
A: CVRとFDRは図.3のように胴体後部の同じ位置に取り付けられています。事故で墜落しても、胴体 後部によほどの損傷がない限り、CVRとFDRが墜落中に分離して離れた場所に落ちることはありま せん。これまでの墜落事故でも、CVRとFDRはほぼ同じ場所で発見されています。
図.3 CVRとFDRの取り付け位置
Q: ①と②および他の情報を総合すると、どのような事故原因が推定されますか？
A: まず②から、事故機の胴体後部にCVRとFDRを分離させるほどのかなりの程度の構造破壊があった ものと思われます。短時間でそのような構造破壊をもたらす要因があったとすれば、それは振動 （Vibration）以外には考えられません。振動の原因としては、方向舵（Rudder）の作動ﾒｶﾆｽﾞﾑの異常が考えられます。方向舵に異常があったとすれば、機体の方向維持が難しくなるのは当然で あり、①の現象も説明できます。
Q: 方向舵の作動ﾒｶﾆｽﾞﾑの異常で方向舵、ひいては胴体後部に激しい振動をもたらしたという経験は あるのですか？
A: あります。以前のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ737ｼﾘｰｽﾞでは、方向舵の油圧作動筒（PCU: Power Control Unit）の手 動系統（Manual Control）と自動系統（Autopilot）が互いに干渉し合って、PCUが激しく振動す るという事故が相次いだことがあります。そのために墜落事故も何件か起きています。
図.4 方向舵のPCU
Q: そんな怖いことが起きていたとは知りませんでしたが、対策はとられたのですか？
A: もちろん、とられています。FAAは全世界のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ737ｼﾘｰｽﾞを対象に耐空性改善命令（AD: Airworthiness Directive）を発効して、改良型のPCUに交換させました。
Q: 182便のﾎﾞｰｲﾝｸﾞ737-500は当然、改良型のPCUを装備していたのではないですか？
A: 当然、改良型のPCUを装備しています。ですが、この事故では他の要因が方向舵のPCUに同じよう な激しい振動を起こさせた可能性も否定できません。
Q: 「他の要因」とは何が考えられますか？
A: その要因というのが、弊社がかねがね恐れていたことです。ｺﾛﾅ禍における航空需要の低迷により、 各航空会社は便数を減らしています。その結果、航空機の稼働率も減って航空機を休眠状態にせ ざるを得なくなっています。航空機を休眠状態にするには、一定のﾉｳﾊｳを必要とします。航空機 の精密機器や電子機器は、休眠状態にしていれば品質が低下するのは明らかです。ﾉｳﾊｳをもって いる航空会社は航空機の休眠を計画的に管理するとか、適切な保全処置（Preservation）を施す のですが、ﾉｳﾊｳをもたない航空会社やその余裕がない航空会社も存在します。ｽﾘｳｨｼﾞｬﾔ航空がそ うとは断言できませんが、その可能性も視野に入れておく必要があります。それに、悪天候が不 具合を助長した可能性もあります。
Q: ｺﾛﾅ禍で休眠状態に置かれていた航空機が問題を起こした事例が報告されているのですか？
A: 報告されています。ｺﾛﾅ禍で休眠状態に置かれていたﾎﾞｰｲﾝｸﾞ737のｴﾝｼﾞﾝのﾌﾞﾘｰﾄﾞﾊﾞﾙﾌﾞが腐食で開 きっぱなしになって、ｴﾝｼﾞﾝが飛行中に停止したという事例が４件ほど報告されています。FAAは場合によっては全ｴﾝｼﾞﾝ停止につながると危惧して、耐空性改善命令（AD）を発効して一斉点検を 命じました。
Q: 182便の事故もｴﾝｼﾞﾝのﾌﾞﾘｰﾄﾞﾊﾞﾙﾌﾞの腐食が原因とは考えられないのですか？
A: その可能性も考えましたが、総合的に考えれば可能性は少ないと思います。
Q: 休眠状態に置かれていた航空機の安全性といえば、事故で運航停止になっていたﾎﾞｰｲﾝｸﾞ737MAXが 昨年暮れに解除されましたが、安全性はどうなのですか？
A: わが国ではあまり関心をもたれていませんが、欧米の航空機利用者は安全性を懸念しています。 中には、737MAXには絶対に乗らないという乗客や、航空会社に機種を時刻表に明記するよう要求 する乗客もいるそうです。737MAXの今後には注目する必要がありそうです。
本情報に関する連絡先： ㈱ﾋｭｰﾌｧｸｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ
URL: http://www.hufac.co.jp
E-mail: info@hufac.co.jp