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--  安全情報  --

「航空安全」のエキスパートが「トップダウン思考」

により様々な「社会問題」を考察・点検

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--- 目次 ---

 

 ヒューファク安全情報:知床観光船が沈没  2022-05-20

 ヒューファク安全情報:ロシアのウクライナ侵攻  2022-05-15

 ヒューファク安全情報:中国東方航空機が墜落  2022-03-27

 ヒューファク安全情報:みずほ銀行銀行でシステム障害  2022-02-20

 ヒューファク安全情報:米国の苦渋の選択  2022-01-10

 ヒューファク安全情報:技術立国に暗雲  2021-12-27

 ヒューファク安全情報:危機が炙り出す社会の不条理  2021-12-25

 ヒューファク安全情報:Social Absurdities Revealed by The Crisis  2021-12-25

 ヒューファク安全情報:読書の秋へのお誘い  2021-11-23

 ヒューファク安全情報:JR西福知山線脱線事故の真実  2021-11-05

 ヒューファク安全情報:KHI製地下鉄車両が脱線  2021-10-25

 ヒューファク安全情報:高性能電池の正体  2021-10-06

 ヒューファク安全情報:ANA羽田沖事故の真実  2021-09-18

 ヒューファク安全情報:読者からのコメント  2021-09-12

 ヒューファク安全情報:トヨタ自動運転車が人身事故  2021-09-01

 ヒューファク安全情報:コロナ禍からの脱却➁   2021-08-25

 ヒューファク安全情報:コロナ禍からの脱却①   2021-08-15

 ヒューファク安全情報:御巣鷹山事故の真実   2021-08-12

 ヒューファク安全情報:欧州北西部で洪水   2021-07-27

 ヒューファク安全情報:的を射たご質問   2021-07-23

 ヒューファク安全情報:熱海で土砂崩れ   2021-07-20

 ヒューファク安全情報:新幹線運転士が離席   2021-07-08

 ヒューファク安全情報:世界二大富豪の確執   2021-06-18

 ヒューファク安全情報:プリウス運転者が証言   2021-05-14

 ヒューファク安全情報:読者のご質問   2021-05-06

 ヒューファク安全情報:テスラEVが死亡事故   2021-04-29

 ヒューファク安全情報:CO2消化設備が誤作動   2021-04-20

 ヒューファク安全情報:737MAX問題の総括   2021-04-14

 ヒューファク安全情報:インドネシア航空機が墜落 ➁   2021-04-06

 ヒューファク安全情報:PW4077付き777が運航停止  2021-02-27   

 ヒューファク安全情報:経済と安全の両立 ③  2021-02-02

 ヒューファク安全情報:経済と安全の両立 ➁  2021-01-29

 ヒューファク安全情報:インドネシア航空機が墜落    2021-01-12

 

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2022/05/20

HuFac Solutions, Inc.

知床観光船が沈没

2022-05-20

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2022 年 4 月 23 日、乗客・乗員 26 人を乗せて斜里町ウトロを出港した観光船業者「知床遊覧船」の 観光船「KAZU1」が「エンジンが停止して船体前部が浸水して 30°近く傾いている」と通報したまま 知床半島の沿岸で沈没しました。現在、14 人の死亡が確認され、残り 12 名が行方不明になって います。通報があった場所の近くで船体が水深 120 メートルの海底に沈んでいることがわかり、国交 省が引き揚げを検討しています。事故当時の現地は波浪 3 メートルの悪天候でした。KAZU1 は前年の 5 月と 6 月にそれぞれ浮遊物との衝突と浅瀬への座礁を経験しています。

 

Q: 事故原因は何だと思いますか?

 

A: マスコミなどは事故を起こした観光船業者の安全管理(Safety Management)の杜撰さを指摘していま す。ですが、このような抽象的な指摘では適切な対策は生まれません。より具体的な表現をすれ ば、原因は「ボトムアップ思考の安全管理による失敗」といえます。

 

Q: ますますわかりにくくなりますが、もっとわかりやすく説明していただけませんか?

 

A: それでは、順を追って説明します。事故には直接原因(Direct Cause)と間接要因(Contributing Factor)があります。直接原因は現況検分や事情聴取といった調査でわかりますが、間接要因を 知るにはヒューマンファクターや技術を含む事故調査のための専門知識が必要です。NTSB などの欧米先進国 の事故調査機関は間接要因まで調査して勧告しますが、わが国の事故調査機関は直接原因しか調 査しません。この事故でも運輸安全委員会(JTSB)が調査に当たっていますが、間接要因までは 調査しないと思われます。

 

Q: 事故の直接原因は何だと思いますか?

 

A: 船体を引き揚げて精査しなければわかりませんが、可能性はいくつか考えられます。① 前年の事 故で損傷した船体を不適切な修理方法で修理したために、高波による船体の曲げや捩じれで修理 箇所が開口してしまった、② 高波で岩礁と衝突して、新たな亀裂が生じた、③ 船体の損傷はな かったが高波で浸水した、などです。確率は低いと思いますが、④ 他国の潜水艦との接触で船体が損傷して浸水した、という可能性も完全には否定できません。業者が当初主張していた鯨との 衝突は考えなくてもよさそうです。

 

Q: ①が原因だとすれば、ボトムアップ思考はどのように関与するのでしょうか?

 

A: ボトムアップ思考とは視野が狭く浅い考え方です。KAZU1 の修理はボトムアップ思考による不適切な方法 で修理された可能性があります。現在の小型船舶や漁船の多くは、船体が繊維強化プラスティック(FRP: Fiber Reinforced Plastics)や CFRP(炭素繊維強化プラスティック、Carbon Fiber Reinforced Plastic)、 あるいはそれらを高分子接着剤で重ね合わせた複合部材(Composite Material)で造られていま す。これらの部材は軽重量ながら金属に優る強度があり、加工が容易であるためです。その半面 で修理が非常に難しいのですが、船舶の専門誌や Youtube ではオーナーでも DIY(Do It Yourself) でできる簡便な修理法が紹介されています。KAZU1 を修理した修理業者はボトムアップ思考でこの簡 便法で修理した可能性があります。最近では、航空機や宇宙ロケットにも CFRP や複合部材が使われて います。ですが、修理と点検が難しく電導性に難があるために、安全を重視する民間航空界は採 用に慎重でした。最初は安全にあまり影響しない操縦舵面などの2次構造(Secondary Structure) にしか採用しませんでした。主翼の桁や胴体といった主要構造(Primary Structure)に採用され たのはボーイング 787 が最祖です。航空機や宇宙ロケットの CFRP や複合部材には厳格な修理方法が規定 されています。小型船舶や漁船の修理をトップダウン思考で考えるなら、高波で大きな曲げや捩じり の応力がかかることを想定して航空機や宇宙ロケットで採用されている正規の修理法を採用すべきで す。可能性があるからです。船舶の専門誌や Youtube で紹介されている簡便な修理法を安易に信 じてしまうのはボトムアップ思考といえます。船舶の安全の監督当局がトップダウン思考で考えることが できたなら、事前に規制できたはずです。①が原因だとすれば、すでに簡便法で修理されている 多くの小型船舶や漁船にも影響が及ぶと思われます。

 

Q: ②とボトムアップ思考の関連はどうですか?

 

A: 船舶の船員、特に船長には障害物の監視義務があります。他の船舶や水面の浮遊物など、目に見 える障害物しか監視できないのが視野の狭いボトムアップ思考です。船長には、目に見えない水面下 の岩礁や浅瀬を見通す視野の広いトップダウン思考の監視が要求されます。目視が難しいなら、レーダ ーやソナーなどの技術を有効に活用できなければなりません。

 

Q: ③とボトムアップ思考の関連はどうですか?

 

A: 船舶は横波を受ければ浸水しやすくなります。予想できない高波に遭遇した場合には、横波を避 けながら航行する操船技術が必要になります。ヨットは逆に横風をうまく利用しながら風向に斜めに 航行します。ヨットの操船技術まで視野を広げられるのがトップダウン思考で、できないのがボトムアップ 思考です。船舶にはそれぞれ操船技術だけでは克服できない高波の高さがあり、「運用限界」とし て規定されています。運用限界と波浪注意報をうまく勘案できるのがトップダウン思考であり、でき ないのがボトムアップ思考です。

 

Q: ④とボトムアップ思考の関連はどうですか?

 

A: 現在のロシアによるウクライナ侵攻を考えると、ロシアの潜水艦が国境周辺海域を監視潜航している可能性が 皆無とはいえません。ハイワイにおける米原子力潜水艦とわが国の水産訓練船「えひめ丸」の衝突事 故の例もあります。そこまで考えられるのがトップダウン思考であり、考えられないのがボトムアップ思 考です。

 

Q: ①~④の間接要因としては何がありますか?

 

A: 社会には空運や陸運、海運など乗客の生命の安全を預かって営業している企業が数多くあります。 これらの企業や安全管理を指導監督する当局には、広い視野と深い洞察力のトップダウン思考で安全 をマネージできる人材が不可欠です。ですが、わが国にはそのような人材が決定的に不足していなす。 ボトムアップ思考で安全管理していることに気づかない人も多くいます。今般の KAZU1 の事故が、わ が国におけるそのような間接要因の存在を実証しています。

 

Q: 欧米先進国は安全管理をどのように考えているのですか?

 

A: 安全管理の考えが最も進んでいるのが欧米先進国の民間航空界です。国連の国際民間航空機関 (ICAO)はシカゴ条約付属書(ICAO Annex)を通じて世界の民間航空界に「トップダウン思考の安全管 理」を普及させています。わが国の民間航空界はそのことに気づいていません。

 

Q: ICAO が指導している「トップダウン思考の安全管理」とは、わかりやすくいえばどういうことですか?

 

A: 一言でいえば、「法規制による安全管理(Regulatory Safety)からの脱却」です。弊社代表はか つて、関西大学の法学研究所に招かれてこのテーマで講演をしたことがあります。

 

Q: 「法規制による安全管理」とはどういうことですか?

 

A: わが国がこれまでに行ってきた「マニュアル主義の安全管理」です。安全に必要な事項をマニュアルに規定 するとか法制化することで「一件落着」としてしまいます。マニュアルや法律の数を増やすだけで、現 場で実際に遵守されているかどうかは頓着しません。企業の組織づくりでも、安全推進部門を置 いて安全担当者を指名すれば安全が担保されると安易に考えます。形だけの安全推進部門が有効 に機能することはありません。わが国の安全行政でも、運輸安全委員会(JTSB)を法律で設置し て国立大学教授経験者を委員長に任命すれば格好がつくと安易に考えています。わが国の国立大 学の教授は企業の安全の現場からは最も遠い位置にいて、「トップダウン思考の安全管理」を指導する ことはできません。著名な経済学者である P.F.ドラッカー氏は、わが国の組織を「野球型の組織」と 称したことがあります。守備範囲外の業務には責任を感じないというボトムアップ思考の組織です。 これに対して組織の業務の全般に視野を広げて責任をもつ組織がトップダウン思考の組織です。ドラッ カー氏は「サッカー型の組織」と称しています。「法規制による安全管理」は明らかに「野球型の組織」 の安全管理といえます。

 

Q: ICAO は具体的にどのように「法規制による安全管理からの脱却」を指導しているのですか?

 

A: ICAO Annex 1 の「要員の資格要件(Personnel Licensing)」で、安全管理者やパイロット、整備士、客室乗務員、ディスパッチャー、航空管制官にはトップダウン思考の人材を採用すべきと規定しています。 「トップダウン思考の安全管理」を訓練するのが CRM(Crew Resource Management)です。米国や英 国はさらに革新的な AQP(Advanced Qualification Program)を開発して実践しています。もは や、「ボトムアップ思考の安全管理」のわが国の航空界で育ったパイロットや整備士は欧米先進国の航空会 社で職を得ることはできません。逆に、欧米先進国のパイロットはわが国の航空会社で数多く働いて います。

 

Q: ディスパッチャーという用語は耳慣れませんが、どのような要員ですか?

 

A: 気象予知や航空機の重量管理などの知識をもっていて、適切な飛行計画を作成して機長にアドバイ スする重要な任務を負っている要員です。 Q: ICAO が規定する Safety Officer の資質をわかりやすく解説している書類はありますか? A: あります。1984 年に刊行された ICAO 事故防止マニュアル(ICAO Accident Prevention Manual)です。 このマニュアルでは、トップダウン思考で組織の安全管理を指導できるリーダーの能力や資質が詳細に解説さ れています。Safety Officer に「法規制による安全管理からの脱却」を委ねていることは言うま でもありません。ICAO 事故防止マニュアルは現在、他のマニュアルに統合されたようですが、趣旨は今でも 活かされています。

 

Q: ICAO 事故防止マニュアルがわが国の航空界に普及しない理由は何だと思いますか?

 

A: 最大の理由は、トップダウン思考の意味がよく理解されないことだと思っています。元来、わが国の 国民は哲学や理念を理解することが苦手といわれています。トップダウン思考についても、「上意下達」 としか理解できないようです。必ずしも精確な説明とはいえませんが、ボトムアップ思考はキリスト教が 説いていた「天動説」で、トップダウン思考はコペルニクスが唱えた「地動説」と考えればわかりやすいか も知れません。

 

Q: 航空界における ICAO の活動は理解できましたが、海運界との繋がりはあるのですか?

 

A: 大いにあります。国連には ICAO の他にも国際海事機関(IMO: International Maritime Organization )という機関があります。これらの機関は国連の中で横の繋がりをもっていて、ICAO - 5 - の安全管理の考えは IMO にも伝えられています。IMO も当然、ICAO と同じ「法規制による安全管 理からの脱却」を目指しています。つまり、世界の海運界も「トップダウン思考の安全管理」を理解 して実践しなければならない状況になっているといえます。

 

Q: わが国の政府では、どこが IMO の活動をフォローしているのですか?

 

A: 海の安全は国交省の海上保安庁が担当していますが、IMO の活動は運輸安全委員会(JTSB)がフォロ ーしています。ですが、JTSB の活動からは JTSB が ICAO や IMO が指導方針を的確に理解している とは思えません。

 

Q: JTSB が IMO の指導方針を的確に理解できていないといえる根拠はどこにあるのですか?

 

A: いくつかありますが、安全管理の資質に乏しい知床遊覧船の社長を運航管理者に指名している点 が最もわかりやすい根拠です。ICAO や IMO は、ICAO 事故防止マニュアルで規定している Safety Officer の資質を有する人材を組織の安全責任者や運航管理者に指名して強い権限をもたせるよう指導し ています。そのために、わが国の航空会社の社長は統括安全責任者という肩書きをもっています。 知床遊覧船の社長も、当局から運航管理者に任命されて強い権限を与えられていました。当局は 知床遊覧船の社長の能力や資質を十分には確認していなかったようです。社長は安全について深 く考えずに利潤だけを考えて悪天候の予報下で KAZU1 を出航させてしまいました。船長も CRM 訓 練を受けていれば社長に異論を唱えられたはずですが、当局は船長に CRM 訓練を課していなかっ たようです。当局が ICAO や IMO の方針を正しく理解できずに社長を安易に運航管理者に指名した ことが、裏目に出てしまったようです。

 

Q: JTSB が事故の間接要因まで調べて、わが国の安全管理の変革を勧告すると思いますか?

 

A: 残念ながら、それは期待できません。ICAO や IMO は、各国の事故調査機関に当局から独立して中 立を保つよう求めています。米国の NTSB などとは異なり、わが国の JTSB は当局である国交省に 属しています。JTSB がトップダウン思考の安全管理を理解できていれば立場を超越することも不可能 ではありませんが、現実には望める状況にはありません。このままでは、わが国で同じような事 故の再発を防くことは難しいようです。

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2022/05/15

HuFac Solutions, Inc.

ロシアのウクライナ侵攻

2022-05-15

 

Q: 表題の出来事もトップダウン思考で解決できるのですか?

 

A: 解決にはまだ時間がかかると思いますが、トップダウン思考で冷静に分析すれば解決のための手掛か りを見つけることができます。本年1月に、弊社代表が読者のある方に誘われて大学の同窓会の 1つに参加しました。その同窓会は社会で活躍された方々の集まりのようです。社会の諸問題を テーマに参加者が交替で講演しているそうです。弊社代表は初参加の挨拶を求められましたので、ホ ームページで「世界で唯一、トップダウン思考による問題解決を提案している会社」を謳っている弊社の 活動を紹介させていただきました。その後、幹事の方から講演を依頼されましたので、4月に「ト ップダウン思考の問題解決 - リーダーに求められる能力 -」という演題で講演させていただきました。 講演の最後の部分で、「トップダウン思考で解決すべき問題」として「ロシアのウクライナ侵攻」を挙げました。 するとある方から、「トップダウン思考とはロシアのプーチン大統領のような考え方か?」という鋭い質問が 投げかけられました。もちろん「ノー」と応えました。加えて、1992 年のソ連崩壊は国連の ICAO が 1989 年にソ連のレニングラード(現在のセントペテルスブルグ)でソ連における初めての国際シンポジウムとして開 催した ICAO ヒューマンファクター国際シンポジウムが切掛けといえることを話しました。ICAO があえてレニングラー ドで国際シンポジウムを開催したのは、ボトムアップ思考の全体専制主義に喘いでいたソ連の社会にヒューマン ファクターというトップダウン思考の安全管理の新風を吹き込むためでした。当時レニングラードの副市長であ ったプーチン大統領は、大きな衝撃を受けるとともに敗北感を抱いたと思います。現在ウクライナで行な われている戦争は、トップダウン思考による政治体制の米国、英国、フランスなど西側自由主義諸国とボ トムアップ思考による政治体制のロシアや中国、北朝鮮など東側全体専制主義国家の争いともいえます。

 

Q: なぜ、西側自由主義諸国の政治体制がトップダウン思考で、東側全体専制主義国家の政治体制がボトム アップ思考といえるのですか?

 

A: トップダウン思考の安全管理であるヒューマンファクターの理念を例にとれば理解し易いでしょう。ヒューマンファクター は、「誰が正しいのか(Who is right?)」ではなく「何が正しいのか(What is right?)」を重視 します。航空機のパイロットや整備士のためのヒューマンファクター訓練である CRM(Crew Resource Management ) でも、「アドボカシー(Advocacy)」という用語の意味を重点的に教えます。アドボカシーとは「上司の考 えが間違っていれば、部下が勇気と信念をもって正しい考えを主張すべき」という意味です。わ が国の航空界ではアドボカシーを「決意の表明」などと訳していますが、これでは正しく理解されて いるとはいえません。わが国の社会では、「部下は上司の指示に逆らうべきではない」というボト ムアップ思考の組織風土が今でも色濃く残されています。ロシアでも、プーチン大統領の考えがおかしいと 批判できない雰囲気が社会を支配しているようです。トップダウン思考の政治体制である西側自由主 義諸国は、ボトムアップ思考の全体専制主義国家を勝たせてはならないと必死に抵抗しています。台 湾や香港の民衆も、全体専制主義の中国に支配されることを嫌って戦い続けています。わが国や 韓国の社会も、ロシアのウクライナ侵攻でようやく全体専制主義の怖さに気づいたようです。 

 

Q: ICAO はなぜ、トップダウン思考の安全管理であるヒューマンファクターを世界に広めているのですか?

 

A: それに応えるには、第二次世界大戦後に戦勝国である米国や英国、フランスが設立した国際連合 (United Nations)の歴史を話さねばなりません。ソ連と中国も戦勝国ですが、国連の設立にはあ まり関わっていません。米国や英国、フランスは、戦後の世界平和を実現するには民間航空の発展に よる各国の国際交流が不可欠と考えました。国連設立の直後に締結されたのがシカゴ条約であり、 国際民間航空機関(ICAO)はシカゴ条約により設立されました。国連や ICAO の設立の中心になった のが米国でニューディール派とよばれた人達でした。ニューディール派の人達はトップダウン思考による国家運営 を理想に掲げました。新日本憲法はニューディール派の人達が戦後のわが国で理想を実現するために制 定したといわれています。皮肉にも、ボトムアップ思考のわが国の一部の政治家や国民は、トップダウン 思考の考えによる理想的な新日本憲法に「息苦しさ」を感じ始めています。米国のニューディール派の 人達のトップダウン思考の考えは、バイデン大統領を中心とする米国民主党の政治家たちに受け継がれ ています。ICAO でヒューマンファクターを積極的に広めているのは ICAO ヒューマンファクター研究グループです。国際 航空法ともいえるシカゴ条約付属書(ICAO Annex)にヒューマンファクターの要件を追加するなど、航空界の 変革に積極的に取り組んでいます。ICAO ヒューマンファクター研究グループは安保理でいえば常任理事国に相 当する重要な存在です。当初のメンバーは米国と英国、フランス、カナダでした。安保理の常任理事国であ るロシアと中国は除外されていました。途中で日本にもメンバーに加わるよう勧誘があり、弊社代表が 航空局(JCAB)に進言してメンバーに加わることになりました。弊社代表はメンバーの補佐としてアドバ イザーを務めました。 

 

Q: ところで、ロシアのプーチン大統領はなぜウクライナに侵攻したのでしょうか?

 

A: その理由も、トップダウン思考でなければ分析できないでしょう。Youtube では、マスコミに登場してい るロシア問題の専門家と子供たちの対談が放映されています。子供たちも専門家に同じ質問をしてい ますが、ボトムアップ思考の専門家は「確定的な理由はわからない」としか返答できていません。トッ プダウン思考で考えれば、プーチン大統領が「米国や NATO(北太平洋条約機構)がロシアの安全を脅かし ている」という発言していることにヒントを見つけることができます。

 

Q: プーチン大統領の発言がなぜヒントになるのですか?

 

A: トップダウン思考で考えれば、発言の論理的な矛盾にすぐに気づきます。米国や NATO が何の理由もな くロシアの安全を脅かすはずはありません。同じ矛盾は、北朝鮮の金政権が核爆弾を開発する理由と している「米国が北朝鮮の安全を保障してくれないから」という発言にも見られます。米国が北 朝鮮という国家を占領しようとしているとは考えられません。プーチン大統領や金政権が恐れている のは国家の危険ではなく個人的な「身の危険」と考えれば、矛盾はすべて解消します。

 

Q: プーチン大統領や金政権が恐れている個人的な「身の危険」とは具体的に何でしょうか?

 

A: 残念ながら、弊社の立場ではまだ具体的に口にすることはできません。ですが、米国や西側諸国 は情報戦の一環として最近になって一部を徐々に公表し始めています。米国をこれまで世界のリー ダーに押し上げたトップダウン思考の指導者たちは、「Justice(公正と公明)」を何よりも重要視して います。全体専制主義体制国家の指導者の不正を決して許すことはありません。この考えは米国 の共和党よりも民主党が顕著といえます。プーチン大統領がウクライナ侵攻を始めたのも、米国の政権が 不正に寛容なトランプ大統領から厳しいバイデン大統領に替わったことが切掛けとも考えられます。

 

Q: わが国には「ウクライナの民間人の生命を護るためにはウクライナはロシアに早く降伏すべき」と主張する評論 家もいるようですが・・・?

 

A: プーチン大統領がウクライナ侵攻を始めた理由を考えれば、この主張が如何に現実性に欠けるものかわか るはずです。米国や西側諸国は当然その理由を知っていますので、プーチン大統領を勝利させる形で 紛争を終息させることはありません。終息には時間がかかるかも知れませんが、世界は耐えてそ れを待つしかありません。わが国はその間にトップダウン思考とは何かを理解しなければ、世界のリー ダーになる機会を逃すことになります。 

 

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2022/03/27

HuFac Solutions, Inc.

中国東方航空機が墜落

2022-03-27

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2022 年 3 月 21 日、中国の昆明発広州行きの中国東方航空 5735 便(ボーイング 737-800)が広西チワン 族自治区・梧州付近で墜落しました。この便には乗客 123 名、乗員 9 名の 132 名が搭乗していま した。事故機は2015年6月に製造された機齢7年の機体です。エンジンはCFM インターナショナル製のCFM56-7B が搭載されていました。民間航空機の速度や高度、飛行経路をモニターしているフライトレーダー 24 の ADS-B データによれば、5735 便は梧州付近で 29,100 フィートの高度を巡航していました。3 月中の運航状況か ら判断すれば、事故機は梧州付近を通過後に降下するために降下の準備態勢に入っていたとみら れています。

 

Q: 墜落前の事故機の飛行状況はわかっているのですか?

 

A: 飛行記録装置(FDR)はまだ発見されておらず、発見された操縦室音声記録装置(CVR)もまだ解 読されていませんが、フライトレーダー 24 の ADS-B データからある程度の状況を推測できます。事故機は 現地時間 13 時 10 分に昆明を出発して 15 時 05 分に広州に到着する予定でした。フライトレーダー 24 の データには、事故機が離陸後に 8400 フィートまで上昇した 13 時 16 分から記録が残っています。11 分 後の13時27分に巡航高度の約2万9000 フィートに達しました。異変が起きたのは14時20分でした。 2 万 9100 フィートを飛んでいた事故機は 14 時 20 分 43 秒に高度を下げ始めて、21 分 55 秒に 7425 フィ ートまで降下しました。わずか 1 分 12 秒で 2 万 1675 フィート(約 6600 メートル)、1 秒あたり 301 フィート(91.7 メートル)を急降下したことになります。その後 22 分 5 秒に 8600 まで上昇して、再び 3225 フィートまで 急降下しました。22 分 35 秒で記録が途切れています。図.2 の右図は時間と高度のグラフですが、 距離と高度に換算すればほぼ垂直の急降下であることがわかります。

 

Q: SNS では事故機が地面に激突する寸前の映像が拡散されているそうですね?

 

A: 墜落現場から 1 キロ 離れた場所にある工場の監視カメラに記録された映像のようです。映像には、事 故機が機首を下に向けてほぼ垂直に急降下する様子が記録されています。

 

Q: 発見された CVR は解読できるのでしょうか?

 

A: FDR と CVR は 1000 G の衝撃にも耐えるように設計されています。墜落後の火災による熱でも損傷 することはありません。ですが、CVR に事故原因を明確に特定できる音声が記録されているかど うかは不明です。事故調査には中国航空当局の他に米国の FAA やボーイングが参加しています。

 

Q: わかっている情報で何か推測できますか?

 

A: トップダウン思考で推測してみます。巡航高度 2 万 9100 フィートから急降下をしていることから、14 時 20 分 43 秒に何らかの異常が起きたと推測できます。

 

Q: 異常とはどのようなものでしょうか?

 

A: 図.3 の工場の監視カメラの映像の事故機の部分を拡大すれば、ある程度推測できます。図.4 が拡大 した映像です。この映像からは事故機の尾部がなくなっていることがわかります。垂直尾翼 (Vertical Stabilizer)に描かれている中国東方航空のロゴマークがまったく確認できません。少なくとも、事故機の垂直尾翼はこの時点で離脱していたことになります。水平尾翼(Horizontal Stabilizer)も離脱しているように見えます。

 

Q: 垂直尾翼や水平尾翼はどの時点で離脱したのでしょうか?

 

A: それを解明できるヒントが、フライトレーダー 24 のデータからわかる「事故機が 7425 フィートまで急降下した後 に 22 分 5 秒に 8600 まで再び上昇した」という事実です。急降下の途中で事故機を上昇させるに は水平尾翼に付いている昇降舵(Elevator)が必要です。少なくとも、水平尾翼と昇降舵が離脱 したのは急降下の途中で上昇した 22 分 5 秒の後と推測できます。すなわち、事故機が巡航高度 2 万 9100 フィートから異常な急降下を開始したのは水平尾翼や昇降舵の異常が原因ではないといえま す。垂直尾翼が離脱した時点はわかりません。

 

Q: 消去法で考えれば、事故機が巡航高度 2 万 9100 フィートから急降下を開始した原因は垂直尾翼を離脱 させた何らかの不具合ということになりますか?

 

A: そういうことになります。垂直尾翼には方向舵(Rudder)が取り付けられていて、巡航時にはダ ッチロールや長周期振動を防ぐためのヨーダンパー(Yaw Dumper )として油圧で自動制御されます。ヨーダ ンパーの触れ幅は±5°程度ですが、方向舵が高速飛行時にこれを越える異常な動きをすれば垂直 尾翼が破損して離脱することがあります。いいかえれば、「方向舵の異常な動き」がこの事故の原 因である可能性が大きいと推測されます。

 

Q: 「方向舵の異常な動き」の要因としては何が考えられますか?

 

A: これまでのボーインク 737 の事故記録などから、2つ考えられます。① 方向舵の駆動システムの故障によ る方向舵の異常振動や暴走(Runaway)と、② パイロットのエラーによる方向舵の不意の作動です。

 

Q: ①はどういうことですか?

 

A: 方向舵は油圧作動筒(Hydraulic Actuator )で動かされます。過去に設計不良による油圧作動筒 の異常振動や暴走で垂直尾翼が離脱してボーイング 737 が墜落するという事故が続いたことがあり ます。ボーイングは FAA の耐空性改善命令(AD)ですべての 737 の油圧作動筒を新設計のタイプに交換 しました。新設計のタイプでも異常が起きた可能性を完全には否定できません。

 

Q: ②はどういうことですか?

 

A: 2011 年 9 月 5 日に ANA140 便(ボーイング 747-700)で起きた重大インシデントと同種の急降下が事故機で 再現した可能性があります。事故機も ANA140 便と同じように、梧州付近を通過後に降下するため に降下の準備態勢に入っていましたと推察されます。ANA140 便の重大インシデントでは、降下開始直 前にトイレを使用して操縦室に戻ろうとした機長のために操縦していた副操縦士が操縦室ドアを明け ようとしました。この時に、副操縦士がドアロックセレクター(Door Lock Selector)と間違えてラダートリム スイッチ(Rudder Trim Switch)を操作してしまいました。方向舵が不意に作動して、機体を錐もみ 状態(Spin)に陥らせました。ANA140 便は奇跡的に異常姿勢から脱出できましたが、事故機は脱 出に失敗して垂直尾翼と水平尾翼を離脱させた可能性もあります。ANA140 便では、機長は異常姿 勢から脱出まで操縦室に入ることができませんでした。最近の操縦室ドアは、ハイジャック防止のため にパイロット自身が開閉するように変更されています。

 

Q: 副操縦士がドアロックセレクター(Door Lock Selector)と間違えてラダートリムスイッチ(Rudder Trim Switch) を操作した原因は何だったのですか?

 

A: 2つのスイッチの操作方法は似かよっています。図.6 は操縦室の中央にあるペデスタル(Pedestal)と いう台に取り付けられた2つのスイッチの位置です。副操縦士が以前に乗務していた機種では右図のような位置でした。ところが、ANA の 737-800 では左図のようになっていました。そのために、 従来乗務していた機種のドアロックセレクターと似かよった位置に取り付けられている 737-800 のラダートリム スイッチを無意識に操作してしまいました。まさにヒューマンファクターの問題といえます。図.6 の右図のよう な位置では間違えやすいと考えた設計者が2つのスイッチの位置を変更したことがかえって新しいエラ ーを生んでしまいました。何とも皮肉な結果といえます。

 

Q: 中国東方航空の 737-800 では、2つのスイッチの位置はどうなのですか?

 

A: 詳細はわかりません。なぜなら、ペデスタルにおけるスイッチ類の位置はエアラインオプション(Airlines Option) といって航空会社の意向により異なるからです。中国東方航空のパイロットも、ANA のパイロットと同じ ような状況に置かれている可能性もあります。詳細は中国における公式の事故調査で明らかにさ れると思います。

 

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2022/02/20

HuFac Solutions, Inc.

みずほ銀行でシステム障害

2022-02-20

 

Q: どのような障害ですか?

 

A: 2021 年 2 月 28 日、みずほ銀行の全国の ATM(現金自動預け払い機)のうち約 8 割にあ たる 4300 台が稼働しなくなりました。キャッシュカードや預金通帳を取り出せなくなった顧客 取引は累計で 5244 件に達しました。その後も 3 月 3 日と 7 日に一部の ATM や インターネットバ ンキングが使えなくなったほか、11 日夜から 12 日にかけて外国為替のシステムで生じた不具 合で 263 件の送金手続きが滞るなど、ほぼ 2 週間で 4 回のシステム障害が続きました。金融 庁はすぐさま同銀行に検査に入りましたが、この時点ではまだ経営トップの辞任は必要な いのではないとの認識が庁内で優勢でした。しかし、その後も同銀行のシステム障害が 9 月まで断続的に発生しました。金融庁の検査は異例の 8 カ月にわたり、同銀行とみずほ ファイナンシャルグループの経営陣が責任をとって相次いで辞任することになりました。 

 

Q: この事態をどのように考えていますか?

 

A: みずほ銀行はバブル崩壊後に金融機関の強化の目的で第一勧業銀行と富士銀行、日本興 業銀行が統合されてできた銀行です。経済学では、このような企業どうしの統合を M&A (Mergers(合併) and Acquisitions(買収))といいます。欧米先進国の経済学では、M&A に 際してさまざまなヒューマンファクターの問題が生じることが知られています。システム障害は外形的には機器 や部品の不具合が原因と思われていますが、システムを設計して運用、整備、点検するのは人間 です。つまり、システム障害の原因はすべてヒューマンエラーということになります。ヒューマンエラーの裏 には背景要因があります。欧米先進国の経済学者はこれを「M&A のヒューマンファクター」と称して 対応策を研究しています。欧米先進国は経済を担うリーダーをビジネススクールで養成して MBA(経営 学修士)という資格を付与しています。欧米先進国の企業の経営トップの多くが MBA を取得してい ることはいうまでもありません。以前にもお話しましたが、欧米先進国のビジネススクールではヒューマンファクターが必須教課として教えられています。MBA の資格もヒューマンファクターの知識がなければ取得できま せん。わが国にも MBA を養成するビジネススクールがありますが、ヒューマンファクターは教えられていません。 それに、わが国の企業の経営トップには MBA の資格やヒューマンファクターの知識は求められていません。推 測ですが、みずほ銀行の経営トップや金融庁の幹部も「M&A のヒューマンファクター」という言葉があるこ とすら知らないと思います。みずほ銀行でシステム障害が起きている原因は「M&A のヒューマンファクター」 と無関係ではないと思っています。

 

Q: バブル崩壊後に統合した銀行はみずほ銀行だけではなく三菱 UFJ 銀行や三井住友銀行もあります が、なぜみずほ銀行だけでシステム障害が目立つのでしょうか?

 

A: 銀行業務の自動化には、銀行業務を熟知する銀行とコンピュータシステムの開発会社、システムの点検と整備を 担うシステム管理会社の連携が必要になります。銀行業務の自動化では効率と信頼性が求められるの は当然ですが、システムの安全性のための「情報の暗号化技術」といった守秘義務をともなう特殊な 技術も必要になります。みずほ銀行の前身の3行にはそれぞれ一流のシステムの開発会社とシステム管理 会社が伴っていたと思われます。みずほ銀行への合併の後では、それぞれ独自の理念と技術でシス テムの運用に関わっていた9つの一流企業が連携しなければなりません。それぞれが一流で誇りと 自信をもっているだけに、企業間の権威勾配(Authority Gradient)はフラットであると考えられま す。コミュニケーションを円滑にするには、権威勾配が大きすぎてもフラットでもなりません。関係者間の適度 な権威勾配が望まれます。三菱 UFJ 銀行や三井住友銀行でシステム障害が目立たないのは、たまたま 企業間の権威勾配がそれほどフラットではないからだと思います。「M&A のヒューマンファクター」を知ってい て適切なヒューマンファクターの対策を講じているからとは思えません。

 

Q: 欧米の民間航空界でも M&A が盛んに行なわれていますが、システム障害はあるのですか?

 

A: かつての米国の民間航空界では 100 社以上のエアラインが乱立していました。現在では、M&A の積み重ねで アメリカン航空とユナイテッド航空、デルタ航空の3社に集約されています。3社はそれぞれ、ワンワールドとスターアライアン ス、スカイチームというアライアンス(航空同盟)のリーダーでもあります。ここまでに至る過程では、システム障害によ る事故や重大インシデントが起きています。パンアメリカン航空と TWA という大手の航空会社どうしの合併では、 権威勾配がフラットな合併の弊害とも思えるボーイング 747 の燃料タンク爆発事故が起きて倒産に追い込まれま した。米国の民間航空界は早くから「M&A のヒューマンファクター」の重要性に気づいていました。弊社代表がメ ンバーになっていた米国 ATA(航空輸送協会)のヒューマンファクター・タスクフォースでも、「M&A のヒューマンファクター」が活発 に議論されていました。タスクフォースには FAA と NTSB などの国家組織も参加していました。FAA や NTSB は、 アライアンスの指導の下で世界のエアラインがヒューマンファクターを導入することを奨励しています。因みに、わが国の JAL と ANA もそれぞれワンワールドとスターアライアンスに属してアメリカン航空とユナイテッド航空に指導されています。

 

Q: 欧米先進国の経済学者が研究している「M&A のヒューマンファクター」でみずほ銀行のシステム障害の問題が解決する のでしょうか?

 

A: 残念ながら、それは保証できません。なぜなら、弱肉強食の欧米先進国の経済界で行なわれている M&A とそうとはいえないわが国の経済界で行なわれている M&A は必ずしも同じとはいえないからです。国 家ごとの文化や国民性の違いを考慮に入れない安易な手法の輸入が成功するとは限りません。

 

Q: みずほ銀行のシステム障害の問題を解決する方法はないのでしょうか?

 

A: 可能性がまったくないわけではありません。それは、トップダウン思考のヒューマンファクターを実践することです。 弱肉強食の欧米先進国の M&A だけでなく、わが国独特の M&A にも普遍的に適用できるはずです。

 

Q: 「トップダウン思考のヒューマンファクター」とはどういうことですか? 

 

A: M&A の影響は関係者の潜在意識にも深く及んでいると思われます。その影響が思わぬヒューマンエラーを生ん でいる可能性も否定できません。脳の潜在意識の領域まで踏み込むトップダウン思考のヒューマンファクター分析は 潜在意識のヒューマンエラーの背景要因を抽出することができます。そうすれば、組織のあり方の改善など効 果的な対策に結びつく可能性があります。また、トップダウン思考のヒューマンファクター分析は1つのヒューマンエラーか ら多くの類似のヒューマンエラーを予測することを可能にします。そうなれば、その場限りのリアクティブ(Reactive) な対策ではなく抜本的な解決に結びつくプロアクティブ(Proactive)な対策をとれるようになります。欧 米先進国の「M&A のヒューマンファクター」は、必ずしもこのようなトップダウン思考のヒューマンファクターを駆使していると は思えません。

 

Q: みずほ銀行がトップダウン思考のヒューマンファクターを実践するようになるでしょうか?

 

A: 弊社はホームページの冒頭で「世界で唯一、トップダウン思考の問題解決を提唱している会社」を謳っていま す。また、弊社代表が近々わが国のトップリーダー経験者が集うある会合で「トップダウン思考の問題解決 - リ ーダーに求められる能力 - 」と題する講演をさせていただくことになっています。みずほ銀行の関係者 がこのような弊社の活動に気づいてくれることを密かに期待しています。 

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2022/01/10

HuFac Solutions, Inc.

米国の苦渋の選択

2022-01-10

 

Q: 表題はどういうことですか?

 

A: 2021 年 10 月 25 日に起きた米国ワシントンの 7000 系地下鉄車両の脱線事故に関して、これまでに「KHI 製地下鉄車両が脱線」と「技術立国に暗雲」と題するヒューファク安全情報を発信させていただきまし た。これらの安全情報では、①脱線した車両では車輪が車軸の外側にずれているという不具合が 見つかったが、不具合と脱線の因果関係はわかっていない、②これまでも何件か不具合があった が米議会には報告されていなかった、③不快感をもった米議会は少なくとも年末まで 7000 系車両 の運行を停止するよう求めた、④米市民の安全を重視する米議会は原因が解明されないままの 7000 系車両の運行復帰は認めないであろう、などとお話しました。ところが、2021 年の年末に米 国で予想外の事態の展開がありました。その概要についてお伝えしたいと思います。

 

 Q: 脱線の原因はまだわからないのですか?

 

A: わかっていません。7000 系車両で見つかった車輪の外側へのずれは、以前から使用されてる 6000 系車両でも見つかりました。6000 系はフランスのアルストム(Alstom)が製造した車両です。ワシントンの他、 米国のいくつかの都市でも使用されていますが、これまで脱線は1件も起きていません。車輪の 外側へのずれが脱線の直接の原因であるのかわからなくなっています。ワシントン首都圏交通局(WMATA) や川崎重工(KHI)も、このことが理解できずに事態を軽視して米議会に報告していなかったものと思われます。

 

Q: WMATA は今後の対応を検討したのでしょうか?

 

A: とりあえず、7000 系をアムストロム製の 6000 系に置き換えることを検討したようです。ですが、6000 系でも 7000 系と同じ不具合が見つかったことで断念したようです。そこで、車輪のずれを注意深 く点検しながら 7000 系の一部を需要に応じて運行に復帰させることを決めました。現在はコロナ禍 で地下鉄の利用者が減少していますが、経済を回復させるには地下鉄の供給体制を確保しておく 必要があると考えたようです。

 

Q: 「車輪のずれを注意深く点検しながら」とはいえ、7000 系の運行を継続するのはリスクがあるので はないでしょうか?

 

A: その通りです。ワシントンの地下鉄は東京の地下鉄とは大きく異なります。同列に考えるべきではあり ません。東京の JR や私鉄、地下鉄を合わせたような交通機関で、地上を含む長い路線を高速で走 ることもあります。利用者数はニューヨークに次ぐ全米第2位です。利用者にどのように周知するのか わかりませんが、脱線の可能性を知りながら利用するのは「ロシアンルーレット」といえるかも知れません。

 

Q: 米議会は WMATA の決定に納得しているのでしょうか?

 

A: 納得せざるを得なかったものと思われます。米議会は「ある背景」を踏まえて納得したものと推 察されます。

 

Q: 「ある背景」とは、どういうことですか?

 

A: 実は、WMATA はすでに 6000 系や 7000 系の後継として 8000 系の導入を計画していました。2021 年 3 月 17 日にわが国の日立製作所が 8000 系の納入を落札しています。日立の 8000 系には、ブ レーキ時に生じるエネルギーから電気を回収する回生ブレーキや改善された換気システム、リアルタイム情報 などを表示するデジタル画面、防犯のための高性能カメラが装備されます。首都ワシントンを走行 するという特性から、厳格なサイバーセキュリティー対策も施されます。WMATA は、日立の 8000 系を導入するまでの暫定措置として点検しながら 7000 系の運行を継続する選択をしました。米議会 もその選択に同意せざるを得ませんでした。

 

Q: KHI は 8000 系に入札しなかったのですか?

 

A: 入札に参加したかどうかさえも明言していません。一説には、WMATA が KHI の入札参加を敬遠し ていたという話もあります。KHI や WMATA は、見つかっていた 7000 系の車輪のずれから問題の深 刻さに気づいていたのかも知れません。

 

Q: 日立の入札には競争相手はいなかったのですか?

 

A: 中国の国有の鉄道車両メーカーである中国中車(CRRC)が意欲を示していました。CRRC は世界最大の 鉄道車両メーカーです。8000 系の入札では、先進 IT 技術によるデジタル化や炭素繊維強化プラスティクによ る軽量化を計ったハイテク車両を提案していました。

 

Q: 日立の 8000 系の導入で、脱線の可能性はなくなるのでしょうか?

 

A: 弊社は、脱線は鉄道車両の台車への炭素繊維強化プラスティック(CFRP)の大幅な採用と無関係ではな いとトップダウン思考で推察しています。その根拠は、同じように CFRP を大幅に採用している最近の ハイテク航空機でも予想しなかったさまざまな問題に遭遇していることです。KHI は 7000 系の台車を efWING と称していますが、これは同社が航空機製造の技術を採用しているためです。ですが、KHIは CFRP の採用が航空機にさまざまな問題をもたらしているということを知らないようです。日立 も同じような考えで 8000 系の台車の軽量化を計っていると思われます。日立の 8000 系でも、同 じような脱線の問題が起きないとはいえません。

 

Q: WMATA はなぜ CRRC の 8000 系を採用しなかったのでしょうか?

 

A: それには米国の安全保障の問題が関わっています。CRRC が力を注いだ「 ハイテク」が裏目に出た ようです。米議会は「中国製の鉄道車両に搭載された高性能 カメラや位置情報の追跡機器 によって、鉄道車両内の情報が中国側に監視される可能性がある」と指摘しました。「IT 産業におけるファーウェイ問題」の二の舞を懸念したようです。

 

Q: わが国は鉄道車両製造の先進国といわれているのではないでしょうか?

 

A: それは過去の一時期のことと思わねばなりません。鉄道車両の製造では台車の設計が重要とお話 しましたが、現代の台車の原型は英国で発明されました。英国で発明された台車は高速で走行す れば蛇行や異常振動を起こすために、走行速度が永く制限されていました。走行速度の壁を突破 したのが、200 キロ以上の営業運転を実現したわが国の新幹線でした。この偉業には松平精(ただ し)氏という航空技術者が貢献していました。同氏はその名のとおり徳川家の血を引く旧華族の 家柄の出身です。戦前は東大工学部を卒業して海軍の研究所で零式戦闘機(ゼロ戦)の設計にたず さわっていました。ゼロ戦は名機と称されていますが、実際にはテスト飛行段階で2件の空中分解を 起こしていました。そのうち1件で同期のパイロットを死なせた同氏は、空中分解の原因究明に心血 を注ぐことを誓いました。その結果わかったのがフラッター(Flatter)という1種の自励振動現象で す。終戦後には鉄道総合技術研究所(鉄道総研)に入って、ゼロ戦の経験と知識を新幹線の台車設 計に活かしました。新幹線の台車設計の成功が、わが国が鉄道車両製造の先進国といわれるよう になった発端です。同氏はまさに「新幹線の生みの親」といえます。因みに、弊社代表が属して いた大学の航空学科の研究室とも縁が深い方でした。

 

Q: 「過去の一時期のことと思わねばなりません」というのはどういうことですか?

 

A: 松平精氏が開発した新幹線の台車設計技術は、残念ながら最新の台車には適用できません。最近 の台車の構造やバネには CFRP が大幅に採用されています。わが国の技術者は軽量化のために金属 を CFRP に替えることを安易に考えていますが、それほど甘いものではありません。構造分析や振 動解析のやり方が大幅に変わります。不静定構造や有限要素法に関する理解がより必要になりま す。経年劣化による影響も考慮しなければならないために、整備や点検方式も理解しなければな りません。わが国の車両製造メーカーにそこまでの認識があるとはとても思えません。わが国の技術者は過去の栄光に何時までも浸っているのではなく、新たな技術開発に挑戦すべきです。

 

Q: 中国中車は新たな技術開発に挑戦しているのでしょうか?

 

A: 詳しくはわかりませんが、最近の中国では経済だけではなく技術開発でも目覚しい発展があるよ うです。金属から CFRP への転換でも、わが国の技術者ほど甘く見てはいないと考えるべきかも知 れません。日立の 8000 系で脱線の問題が解決されていないようなら、欧州にも頼れない米国は首 都ワシントンの地下鉄の製造を中国に依頼するかも知れません。中国中車が新たな技術開発に挑戦して いるのかどうか、安全保障の観点からも注視する必要がありそうです。

 

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2021/12/27

HuFac Solutions, Inc.

技術立国に暗雲

2021-12-27

 

Q: 表題はどういうことですか?

 

A: 去る 10 月 25 日に、「KHI 製地下鉄車両が脱線」と題するヒューファク安全情報を発信させていただき ました。この問題の解決のために、米国の国家運輸安全委員会(NTSB)やワシントン首都圏交通局(WMATA)、 鉄道車両メーカーである川崎重工(KHI)が全力を注いでいます。ですがまだ原因すらわからず、打開 策がまったく見えていません。問題が米国の政治の中枢である首都ワシントンで起きているために、こ のままでは米国とわが国の間に亀裂が生じるかも知れません。世界経済に影響を及ぼす可能性も あります。KHI はわが国の経済を牽引する企業の1つですが、この問題で技術力の低さを露呈す る恐れがあります。米国のマスコミは脱線事故を大々的に採り上げていますが、まだそこまでは言及 していません。技術力の低さの元凶は、KHI の技術陣がトップダウン思考で発想できないことにある と思われます。トップダウン思考で発想できないのは KHI の技術陣だけではありません。わが国の政 治や経済、学術などあらゆる分野の人材に同じ傾向が見られます。このままでは、「技術立国」 を自負するわが国の社会により一層の暗雲が立ち込めることになります。脱線事故の原因を科学 的に考えることを通じて、KHI やわが国の技術者がトップダウン思考で発想できていない実態を明ら かにしたいと思います。本来ならマスコミが警鐘を鳴らすべきですが、なぜか沈黙しています。

 

Q: 脱線事故の概要をあらためて話していただけませんか?

 

A: 2021 年 10 月 12 日、米国のワシントン郊外ロズリン駅付近のトンネル内で、ワシントン首都圏交通局が運営する地 下鉄車両が脱線しました。幸いにも乗客が脱出できたために、死傷者はありませんでした。米国 家運輸安全委員会(NTSB)は重大な事故につながる可能性があったとして調査を開始しました。 事故車両は川崎重工業(KHI)の米国現地法人である川崎レールカーが米国で製造した 7000 系地下鉄車 両です。同種車両では 2017 年以降 31 回のゲージ検査で不具合が見つかっていて、年々不具合が増 えていました。事故車両は事故直前にも 2 回脱線していてブレーキの一部が破損していました。WMATA は調査を理由に所有車両の 6 割にあたる 7000 系地下鉄車両の使用を一時停止しました。NTSB の 委員長は「システム上の問題があるかどうかを調べている」と述べて、同社製の車両を使用している 他の交通局に早急に検査を実施するよう要請しました。 

 

Q: 米国議会はどう対応しているのですか?

 

A: 少なくとも年末まで、KHI 製 7000 系地下鉄車両の運行停止を継続するよう求めています。WMATA がこれまで多数あった 7000 系の不具合を公表しなかったことも強く批判しています。事態を改善 するために、NTSB に 23 年間勤務していた David L. Mayer 氏をワシントン・メトロレール安全委員会の委員長 に指名しました。

 

Q: 原因が解明されないまま 7000 系を運行に復帰させることはあるのでしょうか?

 

A: それはあり得ないと思います。米国議会は与野党を問わず、米市民の安全を最優先に考えていま す。10 月 12 日の脱線事故で死亡者が出なかったのは幸運といえます。再び起きればそうはいか ないかも知れません。そんな不安が続けば、地下鉄車両の約6割が止まって、ワシントンの首都機能が 麻痺する可能性もあります。米国議会はその事態を懸念しています。

 

Q: Mayer 氏の起用で問題の解決が期待できるのでしょうか?

 

A: そう期待したいところですが、現実には難しいでしょう。なぜなら、Mayer 氏はわが国の技術者 が抱える「問題の根源」にまでは踏み込めないと思うからです。KHI の技術陣は「問題の根源」 に薄々気づいていると思います。ですが、KHI は製造者責任(PL)がある企業として軽々には公 言できないでしょう。ワシントン・メトロレール安全委員会が「問題の根源」にまで踏み込めるかどうか、今 後の動向を注視したいと思います。

 

Q: 「問題の根源」とは、どういうことですか?

 

A: 技術立国を自負するわが国にとっては非常に深刻なものです。この「問題の根源」がこれまでわ が国で多くの事故を誘発してきました。ボトムアップ思考ではなかなか理解できないと思います。トッ プダウン思考で考えれば、7000 系の脱線事故の原因は JAL の御巣鷹山事故の要因となった伊丹空港 における「尻もち事故」や JR 西日本の福知山線脱線事故などと本質的に同じといえます。これま でのボトムアップ思考の事故調査では「問題の根源」にまで迫れなかっただけでなく、まったく間違 った事故原因を公表してきました。「問題の根源」とは、わが国の技術者が数値解析などコンピュータ による問題解決に依存し過ぎて、物事の本質を考えようとしなくなっていることです。

 

Q: コンピュータや AI に過剰依存するという傾向は技術者だけでなく社会の潮流ともいえますが、7000 系 の脱線事故を例に具体的に説明していただけませんか?

 

A: 鉄道車両は車体と台車で成り立っています。安全の観点からは、とりわけ台車の設計が重要です。 KHI はすでに鉄道車両の世界シェアで他を圧倒していますが、他の追随を許さないために台車の思い 切った軽量化をはかりました。それが「efWING」という最新鋭の台車です。efWING では、軽量化 のために台車フレームや板バネに炭素繊維強化プラスティック(CFRP)を採用するとか、振動を防ぐためのダ ンパーを取り外すといった大胆な設計変更が行なわれました。もとより台車は不静定構造ですが、 CFRP を大幅に採用したことで弾性(Elasticity)を増して、不静定構造の度合いをさらに強めることになります。不静定構造の構造分析や振動解析には有限要素法(FEM: Finite Element Method) によるコンピュータ数値解析が必要になります。7000 系の脱線は車輪が外側にずれたことで起きたと みられています。これは明らかに台車の異常振動に因るものと思われます。KHI の技術者は、不 静定構造の度合いを増した efWING で異常振動が起きることを予測できなかったものと思われま す。予測できなかったのは、KHI の技術者が海外から購入した有限要素法のコンピュータソフトに依存し すぎていて、不静定構造の振動特性を本質的に理解できなかったためと推測されます。

 

Q: 不静定構造についてはこれまでも説明を聞きましたが、有限要素法とはどういうものですか?

 

A: わが国の学校教育では、高校までの数学で連立方程式の解法を学びます。連立方程式は、未知数 と方程式の数が同じでなければ解けません。ところが、現実社会で遭遇する諸問題では連立方程 式の数と未知数の数が同じとは限りません。しかも、方程式は高校までの数学で学ぶ単純なもの ではなく、非線形偏微分方程式などといった複雑なものです。複雑な方程式を数学的に解くこと は困難ですので、コンピュータで近似的に解く必要があります。そのために考案された近似解法の1つ が有限要素法です。有限要素法は今や産業界の多くの分野で用いられています。不静定構造であ る鉄道車両の台車や航空機、高層ビル、橋梁などの設計では、有限要素法が不可欠です。

 

Q: 技術立国であるわが国の技術者は不静定構造や有限要素法を熟知しているのではないですか?

 

A: 日本人としてそう思いたいところですが、現実にはそうではありません。大学の工学部の航空学 科や建築土木学科、機械学科などでは不静定構造や有限要素法についてひと通りの授業を受けま す。ですが、実社会における応用までは習いません。産業界でも、実用的な有限要素法のコンピュー タソフトを作成できる技術者はほとんどいません。コンピュータソフトのほとんどをドイツや米国など欧米先進 国から輸入しているのが現実です。コンピュータソフトを海外から購入していれば、難解な不静定構造の 原理を理解する必要はありません。コンピュータソフトの中身を理解しようとしても、利潤を追求する海 外のメーカーは企業秘密を盾に知らせてくれません

 

Q: 同じことは IT 業界全体でいえるのではないですか?

 

A: その通りです。典型的な例がコンピュータの OS(Operating System)です。コンピュータの OS は Microsoft の Windows と Apple の Mac に代表されます。どちらも、わが国の IT 技術者には中身の詳細が知ら されていません。わが国でも競合する OS の作成が試みられましたが、うまくいきませんでした。コンピュータソフトにも「トップダウン設計」という用語がありますが、わが国の IT 技術者にはトップダウン思考 のシステム設計ができないようです。

 

Q: 有限要素法のコンピュータソフトの問題で、卑近な例はありませんか?

 

A: あります。わかりやすい例が、数年前にマスコミを賑わせたいわゆる「姉歯事件」です。高層ビルなど の建造物はほとんどが不静定構造です。設計には有限要素法による構造分析や振動解析が必要に なります。そのためのコンピュータソフトはわが国の建築土木技術者には作れません。欧米先進国が作っ たものを建築会社や設計技師、当局が購入して利用しています。わが国の技術者にとっては、有 限要素法のコンピュータソフトは「ブラックボックス(Black Box)」といえます。そのブラックボックスの入力をある 民間の設計技師が訳のわからないまま変更してしまいました。その事実を知った当局は、設計技 師が設計したすべての建物の建て替えを指示しました。当局もブラックボックスの中身を知らなかった ために、設計技師による建物が地震で倒壊する可能性があると判断したものです。ところが皮肉 にも、建て替えられていなかった設計技師の建物は 3.11 の大地震でも1つも倒壊しませんでした。 設計技師もブラックボックスの中身を知らなかったはずですので、単なる幸運としかいえません。

 

Q: JAL も有限要素法の問題で苦労したそうですね?

 

A: そうです。伊丹空港におけるいわゆる「尻もち事故」とは別に、営業外の企業活動である HSST(High Speed Surface Transport)の開発で苦労しました。JAL の技術陣は、本業の航空機整備だけでは 飽き足らず、HSST という磁気浮上(牽引)鉄道の開発に手を染めました。弊社代表はまったく関 わっていませんが、有限要素法の問題で苦労したと聞いています。HSST の構造は図.3 のようなも ので、不静定構造であるために振動解析には有限要素法が必要になります。有限要素法のコンピュー タソフトはやはりドイツから購入していました。HSST の走行実験中に、高速でカーブを曲がる際に異常振 動を経験しました。HSST の技術陣には HSST が不静定構造であるという認識はあまりなかったよ うです。有限要素法のコンピュータソフトが自前でないこともあり、異常振動の原因を掴めませんでした。 その後、HSST は名古屋鉄道などに売却されましたが、通常の営業運転には至りませんでした。 

 

Q: JAL の HSST でも有限要素法の問題があったということは、磁気浮上(牽引)のタイプは異なりますが、JR 東海のリニアモーターカーでも同じような問題が懸念されるのではないですか?

 

A: 弊社は最初からその懸念をもっています。リニアモーターカーは JR 東海の技術陣による開発と思われてい ますが、大半は鉄道総合研究所(鉄道総研)の研究によるものです。弊社代表は以前から鉄道総 研の研究者と交流をもっていますが、鉄道総研には鉄道車両の台車や磁気浮上(牽引)のメカニズム が不静定構造であるという認識はあまりないようです。有限要素法のコンピュータソフトも自前では開発 できていないと思います。JR 東海はリニアモーターカーの実験走行を永年にわたって行なってきましたが、 営業運行では実験走行で経験できなかった異常振動に遭遇することもあります。

 

Q: まさに、技術立国として生きていかねばならないわが国の技術に暗雲が立ち込めているといえま すが、どうすればよいのでしょうか?

 

A: わが国の技術者に2つのことを要望したいと思います。どちらも、ボトムアップ思考からトップダウン思 考への変革といえます。① コンピュータや AI などによる表層的な数値解析に頼るのではなく、基礎理 論を学んで物事の本質を見極めることと、② 事故やインシデントを徹底的に調べて、責任追及や自己 保身に走るのではなく、真因を包み隠さず公表することです。当たり前のことのように思えます が、ボトムアップ思考のわが国の技術者には極めて難しいといえます。

 

Q: ワシントンにおける脱線事故の顛末はどうなると思いますか?

 

A: 政治やマスコミは軽視していますが、看過すればわが国の鉄道技術だけでなく技術全般に対する評価 を低下させることになります。わが国の技術者がそこからどう這い上がるか、注視していきたい と思います。

 

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2021/12/25

HuFac Solutions, Inc.

危機が炙り出す社会の不条理

2021-12-25

 

 人類を悩ましているコロナ禍や地球温暖化といった問題は、現代社会のさまざまな不条理を炙り 出しています。その典型が、深刻な問題が豊かで快適な生活を追求する人間の活動の結果である にもかかわらず、人々がそれに気づかずに旧態依然とした考え方で臨んでいることです。コロナ禍 についても、経済活動のための人間の活発な移動が感染を広げていることは否定できません。各 国政府は航空機などによる移動を闇雲に抑制していますが、このままでは経済を萎縮させて逆効 果にもなりかねません。地球温暖化も、CO2 の増加による温室効果が最大の原因といわれています が、CO2 排出の抑制も経済を萎縮させて人間の活動を不活性化することになります。

 

 これまでは、人々が豊かで快適な生活を追求することが経済活動であり、それに伴う生命や健 康、財産のリスクを減らすのが安全推進活動と考えられてきました。この考えでは、経済活動と安 全推進活動は二律背反の目標であり、両立は難しいということになります。わが国の政府も、コロ ナ禍の対策として国民の経済活動を抑制する緊急事態宣言とその緩和を繰り返すだけでした。こ れでは真の「経済と安全の両立」とはいえません。経済と安全を二律背反の目標としか考えられ ないのは、国民や政府が「経済」の本当の意味を理解できないからだと思われます。

 

 「経済」は英語では Economy です。Eco と Nomy は、それぞれギリシャ語の Oikos(オイコス)と Nemu (ノモイ)に由来するといわれています。Oikos は環境の中で人間が生きることであり、Nemu は規 律とかルールという意味です。つまり Economy は、「人間が環境の中でうまく生きていく方策」とい うことになります。わが国でも、すでに江戸時代に「経済」という言葉が生まれていました。中 国の古典にある「経世済民」に由来していて、「世を経めて(治めて)民の苦しみを済う(救う)」 という意味があるそうです。本来の「経済」や Economy には、財政や金融、投資、通商といったお 金に関する意味はありません。お金は「経済」や Economy の手段の1つに過ぎません。 わが国の総合大学や経済の単科大学には経済学部があります。そこでは「経済」や Economy の 本来の意味は教えられていないようです。

 

 わが国の文部行政は経済学(Economics)を法学や工 学、医学といった他の学問と同等に扱っています。「経済」や Economy の本来の意味を教える学 問は、我々が考える経済学ではなくヒューマンファクター(Human Factors)です。ヒューマンファクターという言葉 がわが国に入ってきた当初、知識人は意味を理解できずに「人的要因」とか「人間要素」などと 誤訳していました。JAL の技術研究所にいた筆者は、正しい意味を普及させるためにヒューマンファクター を「環境の中で生きる人間をあるがままにとらえて、その行動や機能、限界を理解し、その知識 をもとに人間と環境の調和を探究して改善すること」と明確に定義しました。

 

「経済」や Economy の本来の意味が理解されないように、わが国ではヒューマンファクターも理解されていま せん。筆者はその理由をボトムアップ思考の教育が中心の学校教育にあると考えています。ボトムアップ思考 とは、すでに実証されている知識や手法にこだわって、狭い見識で問題解決を計ろうとする発想方法 です。得られた解決策が本当に目的に適っているかどうかは頓着しません。それと対極にある発想方法がトップダウン思考です。用いる知識や手法が実証されているか否かにこだわらず、広い視野と深い洞 察力で問題の本質を見抜いて、真に目的に適った解決策を模索します。米国の学校教育ではトップダウン 思考による問題解決を奨励しています。経済学修士(MBA)や弁護士の資格試験でも、合格要件として ヒューマンファクターの知識を要求しています。

 

 わが国の国民が本来の経済学やヒューマンファクターを理解できていない現実は、ノーベル賞の受賞者数にも表れ ています。ノーベル賞には物理学賞、化学賞、医学生理学賞、文学賞、平和賞、経済学賞がありますが、 日本人は経済学賞だけまだ受賞できていません。早計かも知れませんが、筆者はその理由を日本人が 本来の経済学を理解できないからだと思っています。財政や金融、投資、通商などに詳しい学者や 専門家はわが国にも多数いますが、世界レベルの経済学となるとハードルが高いようです。先進国の指標 の1つといわれる民間航空機の製造や運航の分野でも、FAA や EASA などの欧米航空当局は「経済」の 本来の意味を理解したうえで臨んでいます。FAA や EASA は航空輸送による世界経済の健全な発展を振 興する組織ですが、「経済」の本来の意味を理解できない国家や航空機メーカー、航空会社に対しては厳し く対応しています。

 

 トップダウン思考で考えれば、国民の自由な行動を抑制する緊急事態宣言とその緩和を繰り返すだけの 政府のコロナ感染対策は適切とはいえません。ヒューマンファクターの観点からいえば、合理性に欠ける行動や思考 の抑制が人間の免疫力を著しく低下させるからです。地球温暖化の問題でも、トップダウン思考は地球温 暖化の原因を CO2 の増加だけに限定しません。原子力や再生可能エネルギーの利用も、発電段階では CO2 を排出しないものの、トータルとして大量の熱を大気や海洋に放出するからです。地球温暖化を少しでも 防ごうと思えば、エンタルピーやエントロピーも視野に入れたトップダウン思考でエネルギーの合理的な利用を考える必 要があります。

 

 「経済と安全の両立」という言葉ほど、曖昧で無責任な言葉はありません。人々はこの言葉を 免罪符にして難題の解決を後回しにしています。これまでの話からもわかるように、安全の追求 はすでに「経済」の目的の1つに含まれています。「経済」の本来の意味を理解しなければ、真 の「経済と安全の両立」は実現できません。そのための近道は、ヒューマンファクターの知識や手法を活用し てトップダウン思考で社会の不条理を解消していくことです。人間の脳には、進化の過程で前頭葉とい う他の動物にはない創造的な脳の機能が備わっています。この機能こそがトップダウン思考の源泉と いえます。人類はまだその機能を十分に活用できていません。国民と政府が一丸となってトップダウン思 考で人類の平和と幸福に貢献できる国家こそが、真の先進国といえそうです。

 

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Social Absurdities Revealed by The Crisis

Dec.25, 2021

 

  The problems that plague humanity, such as the corona disaster and global warming, reveal various absurdities of modern society. A typical example of this is the fact that serious problems are the result of human activities in pursuit of affluent and comfortable lives, but people are unaware of this and continue to adopt the same old ways of thinking. With regard to the corona disaster, it cannot be denied that the active movement of people for economic activities is spreading the infection. Governments have been suppressing air travel in the dark, but if this continues, it may have the opposite effect of shrinking the economy. Global warming is also said to be caused by the greenhouse effect due to the increase of CO2, but excessive control of CO2 emissions will also atrophy the economy and inactivate human activities.

 

  Until now, economic activities have been thought of as people's pursuit of affluent and comfortable lives, while safety promotion activities have been thought of as reducing the risks to life, health, and property associated with these activities. According to this view, economic activities and safety promotion activities are two contradictory goals, and it is difficult to achieve both. As a countermeasure to the Corona disaster, the Japanese government has only repeatedly declared a state of emergency to restrain the economic activities of the people and then eased the emergency. This is not a true "balance between economy and safety. The reason why the economy and security can only be considered as two opposing goals is that the people and the government do not understand the true meaning of "economy".

 

  The word "economy" in English is said to be derived from the Greek words "oikos" and "nemu"."oikos" means human life in the environment, and "nemu" means discipline or rules. In other words, economy is "a way for humans to live well in the environment. In Japan, the word "Keizai (economy in Japanese)" was already born in the Edo period. The word " Keizai " is derived from the Chinese classic "Ching Se Je Min", which means "to save the suffering of the people by governing the world". The original word " Keizai " or "economy" does not have any meaning related to money, such as finances, investment, or trade. Money is just one of the means of "Keizai" or economy.

 

  Universities and colleges of economics in Japan have Economics departments. It seems that the original meaning of "economy" and "economics" is not taught there. The Japanese educational administration treats economics as if it is same as another discipline such as law, engineering or medicine. The study that teaches the true meaning of "economy" or "economics" is not economics as we think of it, but Human Factors. When the term "Human Factors" first came to Japan, intellectuals did not understand its true meaning and misinterpreted it simply as "human factors" or "human elements". The author, who then worked at the R&D Department of JAL, clearly defined the human factor as "to understand the human beings living in the environment as they are, to properly understand their behavior, functions, and limitations, and to use this knowledge to explore and improve the harmony between humans and the environment.

 

  Just as the original meaning of the word "Keizai" or economy is not understood in our country, Human Factors is not understood in Japan. I believe this is caused by school education in Japan, which is mainly based on bottom-up thinking. Bottom-up thinking is a way of thinking that tries to solve problems with a narrow perspective by only focusing on knowledge and methods that have already been proven. It does not care whether the solution obtained is really suitable for the purpose or not. The other way of thinking is top-down thinking. It does not care whether the knowledge and methods used are proven or not, but rather seeks solutions that are truly suitable for the purpose by seeing through the essence of the problem with a broad perspective and deep insight. School education in the U.S. rather encourages problem solving through top-down thinking. In qualifying a Master of Business Administration (MBA) or a lawyer, knowledge of Human Factors is included in the requirements for passing the examination.

 

  I believe that the people of Japan need to understand the true meaning of economics and Human Factors. The fact that Japanese people do not presently understand their true meaning can be seen in the number of Nobel Prize winners. The Nobel Prizes are awarded in Physics, Chemistry, Physiology or Medicine, Literature, Peace, and Economics, while the Japanese have yet to win the Prize in Economics. It may be too early to say, but I believe the reason for this is that Japanese people do not understand economics as it should be understood. There are many scholars and experts in Japan who are knowledgeable about finance, investment, trade, etc., but hurdles to world-class economics seems to be so many and too high. In the field of commercial aircraft manufacturing and operation as well, which is said to be one of the indicators of a developed country, western aviation authorities such as FAA and EASA are doing jobs understanding the right meaning of "economy". FAA and EASA are organizations that promote the sound development of the world economy through air transportation, so they are very strict with nations, aircraft manufacturers and airlines that do not understand the right meaning of "economy".

 

  From a perspective of top-down thinking, the government's measures against coronary infections are not appropriate, as they repeatedly declare a state of emergency that restricts people's freedom of action and then relaxes it. From the perspective of Human Factors, unreasonable suppression of actions and thoughts can significantly lower human immunity. In the issue of global warming, top-down thinking does not consider the increase in CO2 emissions the increase in CO2 emissions as only cause of global warming. The use of nuclear power and renewable energies does not emit CO2 in the power generation stage, but it may release a large amount of heat into the atmosphere and oceans in total. If we want to prevent global warming as much as possible, we need to think about the rational use of energy from a top-down perspective that includes enthalpy and entropy.

 

  There is no more vague and irresponsible phrase than "balancing economy and safety". People often use this phrase as an excuse to put off solving difficult problems. As you can see from what I have said so far, safety is already part of the purpose of "economy". Without understanding the right meaning of "economy", we will not be able to achieve a true "balancing economy and safety". A shortcut to the goal is to use human factor knowledge and methods to resolve the absurdities of society through top-down thinking. In the process of evolution, human beings obtained a creative brain function called the frontal lobe, which is not found in other animals. This function is the very source of top-down thinking. Human beings have not yet been able to fully utilize this function. A truly advanced nation is one where the people and the government can work together to contribute to the peace and happiness of mankind through top-down thinking.

 

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2021/11/23

HuFac Solutions, Inc.

読書の秋へのお誘い

2021-11-23

 

Q: どのようなお誘いですか?

 

A: 弊社代表の高校時代の同期生である川崎一郎氏から、嬉しいメールが届きました。同氏は富山大学や 京都大学防災研究所で地球科学の教授を務められた第一線の地震学者です。このたび、これまで の研究活動の集大成として「立山の賦-地球科学から-」と題する著書を出版されたそうです。「立 山の賦」とは、万葉集における大伴家持の作品でもあります。メールの内容を下記にそのまま紹介さ せていただきます。併せて、ご自身による著書の紹介文を末尾に添付させていただきます。

 

 同窓の皆さま 同窓会にもろくに出席せず,こんな時にだけメールを送ることをお許しください。 このたび,富山の地元の桂書房から『立山の賦-地球科学から-』を上梓しました。 このような書名を付けた理由の一つは,かねがね,早月川の歌などは早春の立山周辺の自然の躍 動感を切り取った素晴らしい歌だと思っていました。ところが,伝統的な家持歌論や万葉歌論で はほとんど無視されています。それは,伝統的な歌論が都中心史観に立脚しているので,奈良盆 地では経験できない立山周辺の季節感などは意味希薄に見えただけではないかと言いたかったこ とです(第 13 章) また,人工地震探査,同位体年代学,GPS など関連分野の成果を総動員して,立山がチバニアン期以 降に急速隆起してきたという新しい隆起像を提起できたと思っています(第 16 章)。 近畿地方と立山周辺を比較しながら話を進めています。奈良盆地が陸になったり海になったりし た話も出てきます(§8-4)。早い話,「文」と「理」に架橋することを目指しています。 定価は 3000 円,税込み 3300 円とやや高いですが,新書 3 冊分くらいの中身があると思って頂ければ幸いです。 地方の出版社の本ですので,東京や大阪の本屋の書店には並ばないかも知れません。書店から注 文を出して頂くとうれしいです。 よろしくお願い申し上げます。

 

Q: 同氏の著書を紹介したいと思ったのはなぜですか?

 

A: 弊社代表が若い頃に、東京における同氏の講演を聴きに行ったことがあります。もちろん、講演 の内容は地震学に関するものでした。久しぶりの再会でしたので、講演の後に2人で懇談しまし た。その際、同氏が「今の地震学では地震を予知することはできない」と明言していたことをよ く憶えています。マスコミに登場する地震学者の多くは、いわゆる「大陸プレートや海洋プレートの潜り込 み説」を引用して地震や地殻変動のメカニズムを説明します。ですが、地震が起きる時期や場所を明 確に予測できる人はいません。研究予算を確保したいためか、そのことを率直に認めようとする 地震学者は少ないようです。川崎一郎氏は、ユーラシアプレートと北米プレートの境界に位置するというだけ で立山・黒部の隆起を説明しようとはしていないようです。立山・黒部に近い富山市に永住を決め て、現場感覚と歴史認識を駆使して隆起の真因を探ろうとしてきました。しかも、文理融合とい う斬新な手法で研究の成果をまとめているようです。この考えは、弊社が標榜する「トップダウン思 考による真実の探求」に通じるところがあります。同氏が一般の地震学者とは異なる感覚と考え で地震学の研究に取り組んでおられることが、読者の方々にご紹介したいと思った理由です。 

 

Q: テレビでは「日本沈没」という小松左京氏の SF 小説がドラマ化されて放映されていますが、ドラマのよ うに地震学者が AI で地震や地殻変動の場所や時期を予測できるようになるのでしょうか?

 

A: ドラマはあくまでも空想(SF)の世界です。トップダウン思考では、AI は永久に地震や地殻変動の詳細を予測できないと考えられます。弊社代表は同氏の著書をまだ読んでいませんが、著書にはわが 国の地震学者が AI にはできない地道な活動を続けている様子が書かれていると思います。地震や 地殻変動の予測の将来を見通すためにも、同氏の著書は大いに参考になると思います。

 

Q: 著書を購入するには、どのような方法が最善なのでしょうか?

 

A: 弊社も購入を希望していますので、同氏に同じ質問をしてみました。同氏はあくまでも「著者の 立場での要望」としたうえで、「地域の大きな書店で注文してほしい」と回答されました。大きな 書店に注文すれば、同じ書籍を2冊仕入れて1冊を書店に置いてくれるそうです。そうすれば、 書籍は多くの人の目に触れることになります。弊社は、同氏の著書ができるだけ多くの人に読ま れて、わが国の国民が地震学に希望を持てるようになることを願っています。弊社は、東京駅北 口にある「丸善書店」に注文しようと考えています。読者の方々にも関心をもっていただければ と願っています。

 

原文は「PDFファイル」を参照。

 

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021/11/05

HuFac Solutions, Inc.

JR西福知山線脱線事故の真実

2021-11-05

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2005 年 4 月 25 日午前 9 時 18 分ごろ、兵庫県尼崎市にある福知山線塚口駅-尼崎駅間の右カーブ(曲 率半径 304m)で、宝塚発 JR 東西線・片町線(学研都市線)経由同志社前行き上り快速の前 5 両 が脱線しました。うち前 4 両は線路から完全に逸脱、先頭の 2 両は線路脇の分譲マンションに激突して 大破しました。この事故により 106 名の乗客と運転士 1 名が死亡しました。さらに、562 名の乗 客と付近を通行していた 1 名が負傷しました。航空・鉄道事故調査委員会(現在の運輸安全委員 会の前身)は報告書の中で、原因を「脱線した列車がブレーキをかける操作の遅れにより、半径 304m の右カーブに時速約 116 km で進入し、1 両目が外へ転倒するように脱線、続いて後続車両も脱線し た」と結論づけました。

 

Q: 事故調査委員会による結論が間違っているのですか?

 

A: 率直にいえば、間違っているといわざるを得ません。間違っているのは、脱線の原因を「急カーブ に急速で進入したこと」と結論づけている点です。急カーブに急速で進入するのは確かに異常な行 動ですが、車輪を線路から離脱させる何らかの要因がなければ、半径 304m のカーブに時速 116km で進入しても脱線はしません。車両故障があったと考えるのが妥当です。事故調査委員会には鉄 道工学の専門家だけでなく航空工学や人間工学の専門家も参画していました。これらの知識人は ボトムアップ思考の教育で育ったために、トップダウン思考でさまざまな可能性を模索することができな かったものと思われます。事故調査委員会がボトムアップ思考で出した結論は、車両故障への関心を 封じ込めてしまっただけでなく、「運転士の異常な行動は精神疾患が原因」という間違った印象 を社会に与えてしまいました。死亡しているために運転士は抗弁できませんが、裁判であれば冤 罪事件にも匹敵する不条理を生んでしまったといえます。

 

Q: 事故調査委員会が運転士の精神疾患に関心をもった理由は何だと思いますか?

 

A: トップダウン思考で車両故障の可能性まで視野を拡げられなかったことが主な理由だと思いますが、 運転士の精神疾患を疑わせる情報もありました。運転士は直前の伊丹駅で停止位置をオーバーランして いました。始発の宝塚駅でも、「下り」から「上り」に折り返す際に車両を円滑に停止できませんでした。駅の定位置で車両を精確に停止する技量は、運転士にとって最も基本的なものです。 それができないのは恥ずかしいことで、運転士は車掌に相談して会社には「8m のオーバーラン」と偽 って報告していました。事後の車掌の証言で、実際には「40m 近くのオーバーラン」であったことがわ かっています。このような情報があったことから、事故調査委員会は「運転士は精神疾患をもっ ていた」と安易に判断してしまったようです。事故調査委員会の判断を鵜呑みにした社会や関係 者は、運転士の精神疾患の原因を「JR 西による日勤教育」と決めつけてしまいました。

 

Q: 「運転士の異常な行動は精神疾患によるものではない」といえる根拠はあるのですか?

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/10/25

HuFac Solutions, Inc.

KHI製地下鉄車両が脱線

2021-10-25

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2021 年 10 月 12 日、米国のワシントン郊外ロズリン駅付近のトンネル内で、ワシントン首都圏交通局(WMATA: Washington Metropolitan Area Transit Authority)が運営する地下鉄車両が脱線しました。 幸いにも乗客が脱出できたために、死傷者はありませんでした。米国家運輸安全委員会(NTSB) は重大な事故につながる可能性があったとして調査を開始しました。事故車両は川崎重工業(KHI) の米国現地法人である川崎レールカーが米国で製造した 7000 系地下鉄車両です。同種車両では 2017 年以降 31 回のゲージ検査で不具合が見つかっていて、年々不具合が増えていました。事故車両は 事故直前にも 2 回脱線していてブレーキの一部が破損していました。WMATA は調査を理由に所有車両 の 6 割にあたる 7000 系地下鉄車両の使用を一時停止しました。NTSB の委員長は「システム上の問題 があるかどうかを調べている」と述べて、同社製の車両を使用している他の交通局に早急に検査 を実施するよう要請しました。

 

Q: NTSB や WMATA、KHI によるこれまでの調査では何かわかっているのですか?

 

A: 一部の車輪が車軸方向に外側にずれていたことがわかっています。車輪が外側にずれると、スイッチ (線路分岐器、ポイントともよばれる)を通過する時に線路に乗り上げて脱線することも考えられま す。ですが、その現象が脱線の原因であるかどうかはわかっていません。車輪が外側にずれる現 象は他の同種車両でもゲージ検査で確認されています。車輪が外側にずれる原因はまだわかってい ません。一般の鉄道車両では油圧システムで車輪のずれを防いでいます。事故車両で防止システムが機能 していたのかも今後の調査の対象になると思われます。

 

Q: WMATA は所有車両の 6 割にあたる 7000 系地下鉄車両の使用を一時停止したそうですが、この事態 はどのような影響を及ぼすと考えられますか?

 

A: 大げさにいえば「未曾有の非常事態」といえます。米国の首都であるワシントンの都市機能は地下鉄交 通網に依存しています。その機能が長期間にわたって麻痺すれば、米国の政治や経済に多大な影 響を及ぼします。ひいては世界経済にも少なからず影響することになります。わが国に及ぼす影 響はそれだけではありません。100 年にわたる鉄道車両製造の実績がある KHI は、鉄道車両の供給で大きな世界シェアを占めていて、鉄道車両の技術開発でも世界をリードしています。KHI がこの事 故の原因を早急に把握して問題を解決できなければ、技術大国を自負するわが国の信頼は著しく 失墜することになります。近年、わが国の技術は他の分野でも信頼を失いつつあります。わが国 はその状況に拍車がかかって成長戦略にも影を落とすことを懸念しなければなりません。

 

Q: KHI は世界の鉄道車両の技術開発をリードしているとのことですが、WMATA に納入している 7000 系 地下鉄車両とはどのような車両なのですか?

 

A: WMATA7000 とよばれる、KHI が誇る最新技術の車両です。KHI は設計にフロントローディング(Front Loading) という斬新な設計概念(Design Concept)を採用しています。フロントローディングとは、初期工程(Front) に重点を置いて集中的に資源を投入(Loading)することで問題点を早期把握して、開発プロセス を円滑に進める設計概念です。納期短縮と品質向上、不要コストの極小化が可能になります。

 

Q: KHI はなぜフロントローディングを採用したのですか?

 

A: WMATA はワシントン DC を中心にメリーランド州、バージニア州にまたがる 6 路線で鉄道を運営していて、1000 系から 6000 系の 6 種類の約 1, 300 両の車両を保有していました。1000 系から 6000 系は運用開 始時期がそれぞれ異なるものの、併結営業運転を可能にする互換性がありデザイン的にも統一さ れていました。KHI が WMATA の新規受注を獲得するには、WMATA の要請に柔軟に対応する必要が ありました。それためにはフロントローディングを採用するのが最善と考えたようです。フロントローディングで は、鉄道の安全性や経済性、製造工程の効率化、地球温暖化の防止などという目標が掲げられて、 斬新な技術が大胆に採用されました。

 

Q: NTSB はそのような斬新な技術が事故に関連していると考えているのですか?

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/10/06

 

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高性能電池の正体

2021-10-06

 

Q: 「トヨタ自動運転車が人身事故」と題する安全情報についてコメントをいただいた方から、またコメントをい ただいたそうですね?

 

A: 高性能電池の危険性に関するコメントをいただきました。この問題は高性能電池を多用するこれから の高度技術化社会にとって非常に重要です。弊社が発信する情報を通じて、この方はトップダウン思 考でなければ難問を解決しないことを理解しておられるようです。以前にも紹介しましたが、こ の方は永年にわたって公的な研究機関を率いて活躍された方です。退職後も大所高所から産業界 に助言しておられます。コメントを下記に引用させていただきます。

 

 

たまたま見ていたら面白い記事にあたりました。EV の電池火災です。水を掛けても消火できない というものです。

相次ぐ EV 火災の「消えない火」 バッテリー冷やせず再燃する | 日経クロステック(xTECH) (nikkei.com)

非常に危険な状態です。B787 の火災を思い出しました。結局何も解決されず、今に至っている。 これが自動車にも波及してきたということです。どういう風に消火するか。どのくらい水がいる か。どう消火に対する安全を確保するか。消火後の水をどう処理するか。消火用のために、電池 をどのように配置するか。いろいろ問題がありそうです。ヨーロッパが EV に舵を切りましたが、ここ は見過ごしているようです(知っていて?)。まだまだ、自動運転を含めて EV は不安全な気がし ます。技術がそこまで追いついていない。政策にも「トップダウン思考」が必要と痛感した次第です。 流れが止められないのが悔しいです。

 

Q: 仰々しい表題ですが、どういうことですか?

 

A: リチウムイオン電池など高性能電池の危険性についてはこれまでも度々強調してきました。ですが、社会 はそれほど実感していないようです。そこで今回はあえて仰々しい表題にしました。

 

Q: 「高性能電池の正体」というのはどういうことですか?

 

A: 高性能電池にはいろいろありますが、リチウムイオン電池が代表的です。リチウムイオン電池は軽重量で大きな エネルギーを長時間にわたって出力できるために、現代社会では多くの分野で利用されています。今 や携帯電話は人々の生活にとって欠くことのできない存在ですが、内蔵されているリチウムイオン電池の 爆発で人命が失われている事実はあまり知られていません。電話を耳にあてている最中にリチウムイオ ン電池が爆発して、頭蓋骨が割れて即死したという悲惨な事故もヨーロッパで起きています。航空機で も、2013 年に JAL と ANA のボーイング 787 のバックアップ電源のリチウムイオン電池(充電可能)の発火、エチオピ ア航空の 787 の緊急位置通報装置のリチウムイオン電池(充電不可能)の発火という事故が相次いで起き ています。その後、FAA は 787 を 6 ヶ月にわたって運航停止にしました。

 

Q: 787 がリチウムイオン電池を採用した最初の航空機なのですか?

 

A: そうです。航空機では一般的に鉛電池やニッケルカドミウム電池が採用されています。航空輸送ではリチウム イオン電池が危険物(DG: Dangerous Goods)に指定されているからです。火薬やガソリンなどの爆発物 と同じ扱いです。携帯電話やコンピュータで用いられていますのでやむなく客室への持ち込みを許可し ていますが、チェックイン荷物や貨物として搭載することは厳禁されています。ボーイングはそれを無視し て蛮勇を奮ったことになります。理由としては①運航の現場でリチウムイオン電池が危険物として扱われ ていることをボーイングの技術者が知らなかった、②リチウムイオン電池のエネルギー源としての魅力に負けて しまった、などが考えられます。

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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高性能電池の正体
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2021/09/18

 

HuFac Solutions, Inc.

ANA羽田沖事故の真実

2021-09-18

 

Q: かなり昔の航空事故ですが、どのような事故ですか?

 

A: 1966 年 2 月 4 日。北海道の千歳空港を 17 時 55 分に離陸して羽田空港に向かった ANA 60 便(ボー イング 727-100)が羽田沖の東京湾に墜落しました。同便は 18 時 59 分頃に千葉市上空で計器飛行 方式(IFR: Instrument Flight Rule)を取り消し、有視界飛行方式(VFR: Visual Flight Rule) で羽田空港に進入していました。その直後、「現在、ロングベースを飛行中」と航空管制に通報した まま 19時 00分頃に東京湾に墜落しました。乗客126名と乗員 7名の搭乗者全員が死亡しました。 当時は世界最悪の航空機事故でした。  

 

Q: 事故調査の結論はどうだったのですか?

 

A: 当時は航空機の事故調査機関がなかったために、運輸省に大学の航空学科教授を団長とする航空 事故調査団が急遽組織されました。事故機にはブラックボックス(FDR と CVR)がなかったために、調査 は困難を極めました。事故原因としてはパイロットエラー説や機材故障説、エンジン故障説など諸説が唱え られましたが、公式の結論は原因不明とされました。 Q: ボトムアップ思考の公式事故調査では原因不明でしたが、トップダウン思考のヒューマンファクター分析では真実が わかるということですか? A: その通りです。事故機にブラックボックスがあれば事故の経緯がかなり明らかになりますが、手掛かり は航空管制との交信記録しかありませんでした。ボトムアップ思考の事故調査団のメンバーは手も足も出 せなかったといえます。ですが、トップダウン思考のヒューマンファクター分析を行なえば航空管制との交信記 録だけで原因を推定できます。

 

Q: 事故調査団には団長の教授の他に別の大学の教授も参加していて、2人は事故原因をめぐって激 しく対立したそうですね?

 

A: そのように報じられていました。団長の教授と別の大学の教授はともに東京大学航空学科の同期 生でした。どちらもわが国の航空工学の分野で「大御所」といわれる存在でした。団長の教授は パイロットによる高度計読み取りエラー説を、別の大学の教授はスポイラー故障説をそれぞれ主張して対立し ました。その他にも何人かの航空専門家が参加していて、さまざまな原因説を唱えました。残念 ながら、トップダウン思考のヒューマンファクター分析を思いつく人は誰もいませんでした。

 

Q: トップダウン思考のヒューマンファクター分析を思いつくことができなかったのはなぜでしょうか?

 

A: わが国の学校教育ではトップダウン思考の教育がされていないからだと思います。そのために、学生 や研究者がヒューマンファクターを学ぶ機会がありません。一方、欧米の大学ではトップダウン思考の科学技術 であるヒューマンファクターが教えられています。例えば、米国の航空宇宙界に優秀な人材を多数輩出して いる名門のオハイオ州立大学航空学科では、学生や研究者の半数以上がヒューマンファクターを学んでいます。 ヒューマンファクターを知らなければ効率的で安全な航空機や宇宙ロケットを設計することができないからです。

 

Q: ヒューマンファクター分析なら、この事故の原因をどう分析するのですか?

 

A: ブラックボックスのデータがありませんから、航空管制との交信記録だけで事故機の飛行経路を推定しま す。推定の結果が図.2 です。事故機は、木更津 VOR を通る通常の進入経路ではなく、それに直交 する「ロングベース」と呼ばれる進入経路を飛んでいて墜落したと推定できます。×印が墜落地点で す。位置は精確ではありませんが、事故原因の推定に支障はありません。

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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ANA羽田沖事故の真実
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2021/09/12

 

HuFac Solutions, Inc.

読者からのコメント

2021-09-12

 

 

Q: 「トヨタ自動運転車が人身事故」と題する安全情報で、読者からコメントが寄せられたそうですね?

 

A: 有意義なコメントをいただきました。この方は永年にわたって公的な研究機関を率いて活躍された方 です。退職後も大所高所から産業界に助言しておられます。コメントをそのままご紹介します。

 

 

ご無沙汰しています。お元気ですよね。トヨタ自動運転車の事故は、まだまだ自動運転の未来は先だ なあと感じました。貴兄の言われる「人間中心の自動化」については全然異論はありませんが、 今回の事故はそれ以前のような気がします。つまり、トヨタのものづくりの技量が落ちていることに よるものと考えます。これは、ほとんどの日本の大製造企業が陥っている蟻地獄ですが。要は、 経費を削減するため、引き入れ外注を増やし、正社員は管理とか、調整業務、ベンダー(弊社注: 部品供給会社)管理、部品調達管理、仕様書作成などの仕事が本業になっていることが問題だと 思います。トヨタも然りです。

 

INSIDE TOYOTA #54|ボスになるな リータ ゙ーになれ トヨタ春交渉 2020 第 2 回|ト ヨタ イ ムス ゙ (toyotatimes.jp)

 

若手技術者の退職に悩むトヨタ、在宅勤務で情熱は生まれるか(2 ページ目) | 日経クロステック(xTECH) (nikkei.com)

 

部品が造れなくなる日 「図面品質の劣化」がトヨタにまで | 日経クロステック(xTECH) (nikkei.com)

 

要は、ものを知らず、システム設計が出来なくなっているのだと思います。状況、車について詳しく は知りませんが、今回の e-Palette を現仕様のままなぜパラ会場で使おうとしたのでしょう。耳の 聞こえない人、目の見えない人、背丈の低い人(車椅子等で)、歩く速度がゆっくり、早い人等が 混在している中で完成形のまま試用しようというのは無理です。そこをトヨタのプロジェクトリーダーは、 まず認識しなければならなかったのでは。パラで使うためには、補助運転者は、車以上に情報(な ぜ止まったのか、回りの状況はどうか等々)を HUD(弊社注:Head-up Display)かゴーグルかアナンシ エーター等で貰わなければいけない、また、状況に合わせ、緊急に対処できる教育を(バスの運転手の ように)受けていなければいけないと思います。図で見ると、運転補助者には、なにも計器類は 無いような感じです。おまけに、補助者の左には大きなピラーがあり、視界を遮っているような感 じがします。トヨタのプロジェクトリーダー以下は、本格的な設計、開発を自分でやっていないので、車を 知らないということです。今までの延長で設計しているだけだと思います。それ以外の轍を外れ たことには、頭が回らないのだと思います。そういう人達に、「人間を中心とした設計」といって もわからないでしょうね。MRJ も本来の設計者がやっていれば、あそこまでにはならなかったと思います。トヨタの事故に関し、一感想です。

 

Q: どのように回答しますか?

 

A: この方にはとりあえず、「おっしゃることにはすべて賛成です。弊社がいう「人間中心の自動化」 は同じことです。」と回答しました。コメントを引用させていただくことも承諾いただきました。読者 の方々にはこのコメントの方が具体的でわかりやすいかも知れません。

 

Q: 「「人間中心の自動化」は同じこと」とはどういうことですか?

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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読者からのコメント
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2021/09/01

 

HuFac Solutions, Inc.

トヨタ自動運転車が人身事故

2021-09-01

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2021 年 8 月 26 日午後 2 時頃、東京都中央区晴海のパラリンピック選手村内で、トヨタの自動運転車「e パ レット(e-Palette)」がパラリンピック出場選手と接触して負傷させました。トヨタは東京オリンピックとパラリン ピックのメインスポンサーであり、大会期間中に選手村内でデモンストレーションを兼ねた e パレットの実証試験を行っ ていました。e パレットは選手や大会関係者のための選手村内での「移動の足」として利用されてい ます。e パレットが T 字路を右折する際、横断歩道の手前で自動停止しました。同乗する補助運転者 がジョイスティックを操作して再スタートさせたところ、パラリンピック出場選手に接触して転倒させたものです。 選手はその後、選手村内のメディカルセンターで精密検査を受け、徒歩で選手村内の宿泊施設に戻りまし た。選手は日本の柔道男子 81 キロ級の選手(30)で、8 月 28 日に参加予定の狭義を欠場しまし た。トヨタは警察などと事故原因について調査を行っていましたが、経営トップの判断で e パレットの運 用を中止しました。自動運転の見直しも視野に入れているようです。 

 

Q: 事故の原因は何だと思いますか?

 

A: ずばり、トヨタがヒューマンファクターを理解できずに自動運転で「技術中心の自動化」を推進していることだ と思います。事故はある程度予想できました。弊社が常々話しているように、自動車では SAE が 規定する「レベル 3 以上の自動運転」は実現できません。米国ではテスラやいくつかのベンチャー企業はま だ続けてしていますが、アマゾンやマイクロソフト、アップルといった大手はヒューマンファクターの専門家のアドバイスを 尊重してすでに自動車の自動運転を断念しました。トヨタは相変わらず続けていて、静岡県裾野市の 「スマートシティー構想」も展開しています。「人間中心の自動化」を目指すと宣伝してはいますが、理解 できていないようです。

 

Q: e パレットの自動運転がなぜ「技術中心の自動化」なのですか?

 

A: この事故が証明しています。補助運転者はジョイスティックで一旦停止した自動運転を元に戻しました。 ヒューマンファクターではこれを自動化システムの「モード変換(Mode Change)」と称しています。モード変換は補 助運転者が行ないますが、通行者の存在の確認を e パレットの画像認識に任せてしまっています。ト ヨタの技術者が画像認識システムの能力を過信(Over Reliance)しているからで、補助運転者には権限 (Authority)はまったく与えられていません。これが「技術中心の自動化」です。ヒューマンファクター の研究では、自動化システムのモード変換ではさまざまなエラーが起きることがわかっています。

 

Q: 技術者が画像認識システムの能力を過信するのはなぜですか?

 

A: 「コンピュータや AI による画像認識は人間の脳の状況認識能力を永遠に超えることができない」こと を理解できないからです。同じ理由で、技術者は社会のさまざまな分野でコンピュータや AI を活用し た「技術中心の自動化」を推進して、多くの事故を起こしています。

 

Q: トヨタほどの一流企業がなぜそんなことに気づかないのですか?

 

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トヨタ自動運転車が人身事故
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2021/08/25

 

HuFac Solutions, Inc.

コロナ禍からの脱却➁

2021-08-25

 

Q: 現在の新型コロナウィルス(COVID-19)感染対策はボトムアップ思考ということですが、トップダウン思考で考え るとどこが違うのですか?

 

A: ひと言でいえば、トップダウン思考の科学であるヒューマンファクターを考慮するかどうかです。人体は 30 兆個 以上の細胞で構成されています。細胞の染色体とミトコンドリアには DNA(デオキシリボ核酸)という二重 螺旋階段状の遺伝物質があります。同じように COVID-19 にも RNA(リボ核酸)という DNA に似た 遺伝物質があります。ここまでは医学や薬学、感染症学の専門家も解説しています。ですが、DNA や RNA を化学や生理学で考えるだけでは COVID-19 の感染防止策が見えてきません。細胞の DNA と COVID-19 の RNA には情報処理(Information Processing)のためのプログラムが組み込まれてい て、互いに近づけば情報交換します。ここでいう情報交換とは共存のためではなく生存のための 情報戦です。COVID-19 のようなウィルスは生物の細胞内でしか生存できません。人間の細胞に近づい て生存のために内部に侵入しようとします。細胞の DNA にはそれを防ぐための天賦の情報処理プ ログラムがあります。それが免疫力です。ですが、DNA が情報処理を誤れば COVID-19 の侵入を許し てしまうことになります。それが感染です。感染を防ぐには DNA の情報処理にエラーをさせないこと です。そこで、エラー防止理論などのヒューマンファクターの手法が COVID-19 の感染防止にも役立つことにな ります。こう考えるのが COVID-19 の感染防止のためのトップダウン思考のアプローチです。

 

図.1 DNA と RNA

 

Q: 医学や薬学、感染症学の専門家も「細胞の DNA や COVID-19 の RNA には情報処理のプログラムがある」 と考えているのではないですか?

 

A: そうかも知れません。ですが、その先の考察はできていないと思います。上述のように、COVID-19 の感染は細胞の DNA の情報処理のエラーと考えられます。航空事故も近年のヒューマンファクターの研究ですべてが人間のエラーに起因していることがわかっています。しかも、多くは人間が意識できない潜在意 識の領域で起きるエラーです。DNA の情報処理のエラーも同じです。「潜在意識のエラー」に対する対処は 医学や薬学、感染症学の専門家にはできません。もちろん、航空事故の防止でも必ずしも満足に できているわけではありません。「潜在意識のエラー」に対する対処は既存の自然科学や社会科学の 知識では難しいからです。ですが、COVID-19 の感染で多くの人々が死んでいる現状を考えると、 この難問を避けるわけにはいきません。COVID-19 の感染を防止するにはエラー防止理論等のヒューマンファ クターの手法しかないということを後述の説明で理解していただけると思います。

 

Q: DNA や RNA に組み込まれている情報処理プログラムとはどういうものですか?

 

A: DNA の情報処理は人間の脳と同じようなものです。図.2 がその概念図です。実線が意識できる「顕 在意識」で、点線が意識できない「潜在意識」です。30 兆個以上の細胞の DNA のすべてに情報処 理プログラムが組み込まれています。DNA の情報処理が健全に行なわれていることが「細胞が生きて いる」ことです。DNA が情報処理できなくなった細胞は爪や髪の毛のように淘汰されます。脳細 胞や心臓細胞など生存に不可欠な細胞が死滅すれば人間は死にます。DNA の情報処理が生物にと って如何に重要かわかると思います。一方、COVID-19 の RNA にも単純ですが同じような情報処理 プログラムがあります。ですが、COVID-19 が生物かどうかはまだわかっていません。RNA の特性がわ からなければ、COVID-19 を駆逐することは難しいようです。

 

図.2 人間の脳の情報処理

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/08/15

 

HuFac Solutions, Inc.

コロナ禍からの脱却①

2021-08-15

 

Q: 読者の方から「御巣鷹山事故の真実」に対して質問が寄せられたそうですね?

A: この方は JAL の技術部門で共に働いた同僚です。数多い JAL の優秀な社員の中でも、特に物事を 深く考える人材の1人でした。安全情報に書いた「事故の真実」と「トップダウン思考の必要性」を よく理解していただけたようです。その上で、トップダウン思考の「コロナ禍からの脱却」への応用につ いて質問しているのだと思います。強いて苦言を呈させていただければ、問題を自身で深く考え る前に解答を知りたいと思うのが「ボトムアップ思考の教育の弊害」といえます。受験重視のわが国 の教育制度では、問題を深く考えていては時間が足りなくなり試験に合格しません。参考書の末 尾にある解答を覗いて暗記することが「合格のコツ」とされています。この「合格のコツ」をうまく 活用できずに受験に失敗した優秀な人材もわが国には数多くいます。そういった人達の多くは、 「自身で深く考える力」を活用してその後の人生で成功しています。苦言はこの程度にして、下 記に質問をそのままご紹介することにします。

 

 

いつもヒューファク安全情報を興味深く読ませて頂いております。ところで、現況のコロナ禍は一年半も続 いておりますが、一向に解決の兆しが見えません。トップダウンの考えから見て、どのように対処す ればよいのか、お考えを聞かせていただければと思います。よろしくお願い申し上げます。

 

Q: この質問にどう回答するのですか?

A: 回答は簡単です。「発想を根本的に変えること」です。もう少し具体的にいえば、「トップダウン思考 の科学であるヒューマンファクター(Human Factors)を学んで活用すること」です。残念ながら、現在コロナ 感染対策を率いているボトムアップ思考の指導層には難しいと思っています。

 

Q: それだけでは抽象的すぎて全貌を理解できる人は少ないのではないですか?

A: そう思います。そこで、弊社代表が 1998 年に JAL の社内安全誌に寄稿した「O-157 とヒューマンエラー」 と題する記事を添付しますので、先ずは一読していただきたいと思います。外国人の読者もおら れますので、英語版も添付します。この記事では、「医療界の O-157 への対応」を「ヒューマンエラーの防 止」でも参考にすべきと提唱しています。今般は逆に、「ヒューマンエラーへの対処」を「コロナ禍からの脱 却」でも参考にすべきと提唱したいと思います。この記事を一読いただければ、感染症対策とヒュ ーマンエラー対策の類似性を漠然とでも理解していただけます。文中の「O-157」を「コロナウィルス」に置き 換えていただければ、何かを感じとれるはずです。もちろん、この記事の説明だけで十分とは思っていません。これからの表題のシリーズを通じて徐々に具体的に解説していきたいと思っています。

 

Q: ところで、英語版にコメントを寄せてくれた「エリク・ホルナーゲル(Erik Hollnagel)」という人物はどのよ うな人なのですか?

A: ヒューマンエラー防止やヒューマンファクターの分野で世界的に活躍している北欧の著名な学者で、弊社代表の海外 の友人の1人です。ヨーロッパのいくつかの大学で教授を務めました。わが国の原子力業界をはじめ、 産業界や医療界の研究者にも陶酔を受けた人が多くいます。最近では「レジリエンス(Resilience)」 という新しい概念をわが国の医療界や産業界に広めています。「困難な状況にもかかわらず、しな やかに適応して生き延びる力」 という意味のようです。確認はしていませんが、レジリエンスの概念 は弊社代表の寄稿記事の内容に似ている気がします。概念レベルで参考にしていただくのは喜ばし いことですが、重要なのは「概念を実践できるか?」ということです。彼とは JAL 在籍時に大い に議論しました。話題はいつも「机の上で考えただけの理論では航空の現場では通用しない」と いう弊社代表の苦言で終始しました。彼は、耳の痛い苦言でも正論であれば笑顔で聞いてくれる 広い度量を備えていました。彼のレジリエンスが世界のコロナ禍からの脱却に貢献してくれればと心から 願っています。同時に、「弊社のヒューファクが元祖であり、負けてはいられない」という度量の狭い対 抗心も心のどこかでもっています。読者の方々には、冷静な目で両者を比較していただきたいと 思っています。

 

以下(「O-157 とヒューマンエラー」)は原文(PDFファイル)を参照。

 

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コロナ禍からの脱却①
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2021/08/12

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

御巣鷹山事故の真実

2021-08-12

 

Q: 航空事故調査をはじめ、わが国の事故調査は真実を解明しているものがほとんどないということ ですが、JAL の御巣鷹山事故も例外ではないということですか?

A: 「例外ではない」というよりも、「真実を解明していない典型」といえます。ボトムアップ思考の教育 で育ったわが国の指導層には、「沈黙は金」とか「真実と太陽は眩しすぎる」などといって真実を 解明することを嫌う人が多くいます。真実を知って沈黙を守るなら美徳ともいえますが、真実を 解明する意欲と能力がないというのが実態のようです。それを恥と思う人もいません。現在の新 型コロナウィルス(COVID-19)への対応の行き詰まりも、わが国の指導層がボトムアップ思考しかできないこ とと無関係とはいえません。「御巣鷹山事故の真実」を語ることで、わが国の指導層が如何にボト ムアップ思考しかできないかを具体的に知っていただけると思います。

 

Q: 事故を忘れかけている人がいるかも知れませんので、概要を話していただけませんか?

A: 本日で事故から 36 年になります。1985 年 8 月 12 日の夕刻、羽田発伊丹行きの JAL123 便(ボーイン グ 747-100SR)が、飛行中の後部圧力隔壁(Aft Pressure Bulkhead)の破損が原因で群馬県上野 村の御巣鷹山に墜落しました。乗員と乗客 520 人が死亡、乗客 4 人が重傷を負いました。当時の 運輸省航空事故調査委員会は、事故の 7 年前に伊丹空港で起きた「尻もち事故」後の圧力隔壁の 修理でボーイングの AOG(Airplane On Ground)チームが修理ミスをしたことが原因と結論しました。 

 

Q: 事故調査委員会の事故調査で何か不備があるのですか?

A: 「不備がある」というよりも、「真実をまったく解明していない」といえます。この事故は単独で は世界最悪の航空機事故でありながら、これでは国家の恥とさえいえます。そのせいか、今でも 事故調査の結論に疑問をもつ人が数多くいます。主な疑問点は次のようなものです。

 

① 事故が 7 年前の伊丹空港の「尻もち事故」に関連していることは明らかなのに、「尻もち事故」 の原因や圧力隔壁の修理を決定した経緯について何も調査していない。

② 修理ミスを自ら告白したボーイングが修理ミスの詳細について供述を拒んでいるのに、ボーイングの告 白を鵜呑みにしてしまった。

③ 圧力隔壁破損後の急減圧で乗員と乗客が酸素マスクなしに墜落まで30分以上生存していたのに、その理由を科学的に解明していない。

④ 「圧力隔壁破損の際に白い霧状のものを見た」と生存者が証言しているのに、その原因を科 学的に解明していない。 ⑤ ボーイングの告白を確認するために行なった修理ミスを模した実験が、実態を忠実に模擬している とはいい難い。

⑥ 「事故機が迷走飛行した際に戦闘機やミサイルを見た」と乗客がメモを残しているのに、その事実 について何も言及していない。

 

Q: 今でも事故調査の結論に強い疑いをもつ人達がいることについてどう思いますか?

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/07/27

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

欧州北西部で洪水

2021-07-27

 

Q: どのような災害ですか?

 

A: 2021 年 7 月 14 日から欧州北西部で 4 日間にわたって降り続いた豪雨で、多くの河川が大規模な 氾濫を起こしました。ドイツやベルギーを中心に 300 人以上の死者と 2000 人近くの行方不明者が出て います。被害は小さな川でより顕著と伝えられています。ドイツでは、政府のこれまでの異常気象 対策に国民の批判が向けられています。

 

Q: 「ドイツ政府のこれまでの異常気象対策に国民の批判が向けられている」というのは、どういうこ とですか?

 

A: 欧州北西部の国々は、ライン川など長い距離を比較的緩やかに流れる川の氾濫に悩まされてきました。 ドイツ政府は CO2 増加による海水温の上昇が異常気象の主因と考え、CO2 削減対策で世界をリードす るとともに莫大な国家予算を投じてきました。その分、河川の治水対策は疎かにされてきたとい えます。この洪水の被害の甚大さにより、メルケル首相の CO2 削減に偏った政策に国民の批判が向け られているものと思われます。

 

Q: 河川氾濫の態様はさまざまと思いますが、「被害は小さな川でより顕著」というのはなぜだと思い ますか?

 

A: 技術先進国のドイツの土木建築技術者といえども、①河川の様相を平常時で判断して異常時(大量 降雨時)を想定しなかった、②「ベルヌーイの定理」を理解して治水対策や住民の避難計画に活かせ なかった、などが原因と思われます。

 

Q: ①はどういうことですか?

 

A: 図.3 は、平常時と異常時(大量降雨時)の河川の流れの違いです。平常時には水は内堤防の内側 を穏やかに流れます。大量降雨時には、流量が増すだけでなく外堤防にも直接水圧をかけること になります。異常時を想定して外堤防の強度計算を重視すべきというのがリスクマネージメントの基本です が、ボトムアップ思考の土木建築技術者には難しいようです。例えば、阪神淡路大震災の際に阪神高 速道路の高架部分が簡単に倒壊したのも、土木建築技術者が共振現象による動的荷重を想定でき なかったためと考えられます。数年前の茨城県常総市の洪水でも、土木建築の専門家は「小さな 河川の流れが大きな河川の流れにブロックされて逆流するため」と安易に解説していました。流れが 逆流するだけでは流れと平行の外堤防にはあまり負荷がかかりません。小さな河川の洪水は河川 の合流による水圧上昇で起きることを強調すべきでした。 

 

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2021/07/23

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

的を射たご質問

2021-07-23

 

Q: 「熱海で土砂崩れ」と題する安全情報について、読者の方から「的を射たご質問」をいただいた のですか?

 

A: そうです。この方は、大学の法学部を卒業して民間企業のトップや外交官(ヨーロッパの大使)として 活躍された方です。文科系の方だけに、理科系の人間では思いつかない鋭いご質問をされます。 驚くとともに、むしろ新鮮な思いがしています。ご質問を下記にご紹介します。

 

 

ご無沙汰しています。ベルヌーイの定理の速度の部分は、昔学校で簡単に習ったことが直感的にも合 う(狭い方が早くないと流れにならない)ので覚えていて、貴兄の記述はたまたまのミスだろうと 思っていました。この記述の後にある図では狭い方が速度は速いと図示されていますから、何の 問題もないと思います。分からないのは圧力の違いです。直感的には、狭いところの方が周囲に 強い力をかけながら早く流れそうな気がしますが、断面積が広いところの方が周囲に強い力がか かるのでしょうか?

 

Q: どのように回答しますか?

 

A: 理科系の人には、

 

{\frac {1}{2}}v^{2}+{p \over \rho }+gz={\mathrm {constant}}

 

というベルヌーイの定理の方程式を引用すれば一応は納得していただけると思います。

この方程式は 一様重力のもとでの非粘性、非圧縮流体の定常な流れに対して成り立つものです。ただし、v は 速さ、p は圧力、ρは密度、g は重力加速度、z は高さで、第1項は「運動エネルギー」、第2項は「圧 力」、第3項は「位置エネルギー」です。「運動エネルギー」と「圧力」、「位置エネルギー」の総和が一定なの ですから、断面積が大きい部分で流れが遅くなれば、圧力が高くなります。 

 

Q: ベルヌーイの定理で、「運動エネルギー」と「圧力」、「位置エネルギー」の総和はなぜ一定なのですか?

 

A: 理科系の人には「エネルギー保存の法則」と説明すれば一応は納得してもらえます。ですが、質問さ れている読者の方にはそれだけでは納得していただけないと思います。

 

Q: 「エネルギー保存の法則」が科学的に説明できないということですか?

 

A: そういうことになります。物質のエネルギーの根源は、物質を構成する分子間の引力や地球の万有引 力と考えられています。「運動エネルギーや圧力、位置エネルギーとは何か?」という質問は、「分子間の 引力や地球の万有引力とは何か?」という質問と本質的に同じなのです。人類は現在でもその質 問に応えられません。とどのつまりは、読者の方の「的を射たご質問」にはうまく応えられない ということになります。

 

Q: 子供が「飛行機はなぜ飛ぶことができるの?」と大人に聞いた時に、大人は「ベルヌーイの定理」や 「翼型理論」を引用して尤もらしく説明しますが、これは間違いなのですか?

 

A: 残念ながら、そういうことになります。世界の航空工学の最先端の研究者は、量子力学などを持 ち出してそのことを熱く議論しています。ですが、納得できる答えができる人はいません。それ も当然といえます。「分子間の引力」や「地球の万有引力」を誰も説明できないからです。説明で きる人がいれば、物理学部門のノーベル賞をすぐにでも受賞できます。「重力遮断装置」を造って燃 料のいらない航空機を飛ばすことも夢ではありません。

 

Q: 「エネルギー保存の法則」は、「地球温暖化」や「異常気象」とも関係があるのですか?

 

A: もちろんです。「エネルギー保存の法則」や「エンタルピー一定の法則」、「エントロピー一定の法則」などを正し く説明できない人類は、「CO2温暖化説」などという中途半端な考えから脱出できず、異常気象の 本当の原因を見いだすことができません。

 

Q: 結論はどういうことになりますか?

 

A: これまでの説明のように、現実社会には人間の脳では解けない数多くの難問が存在します。脳の 限界を「あるがままに」認めて、謙虚にあくなき努力を続けて現実的な問題解決を模索すること がトップダウン思考の「ヒューマンファクター(Human Factors)」です。

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的を射たご質問
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2021/07/20

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

熱海で土砂崩れ

2021-07-20

 

Q: どのような出来事ですか?

A: 2021 年 7 月 3 日午前 10 時 30 分ごろ、静岡県熱海市の伊豆山地区で土砂崩れが起きて、中腹や裾 野の民家などが押しつぶされて 30 名近くの住民が死亡あるいは行方不明になりました。山上に投 棄した産業廃棄物を含む盛土が土砂崩れの起点とみられています。 

 

Q: マスコミなどは「土石流」と伝えていますが、あえて「土砂崩れ」と称する理由は何ですか?

A: 「土石流」という表現は、自然に存在する地形が豪雨などで崩れたという印象を与えます。です が、この件は人為的に盛られた土砂が梅雨期の長雨で崩壊した可能性が高いといえます。マスコミは 早くから「土石流」と決めつけて今でも修正していません。ある種の意図が感じられます。ここ では、天災ではなく人災という意味で「土砂崩れ」と称することにします。

 

Q: 「土砂崩れ」の原因は何だと思いますか?

A: 厳しすぎるかも知れませんが、ひと言でいえば「ボトムアップ思考の教育で育った産業界や学界、行 政の関係者の発想力の乏しさ」といえます。ヒューマンファクター(Human Factors)の概念を理解してトップ ダウン思考で考えることができれば、この人災は防止できたと思います。

 

Q: 以前にも聞きましたが、「ヒューマンファクターの概念」をあらためて説明していただけませんか?

A: わが国のいわゆる知識人は、欧米の安全管理の分野で注目され始めたヒューマンファクターの意味をよく理 解できず、当初は「人的要因」とか「人間要素」などと誤訳していました。理解できないのは、 ヒューマンファクターがわが国のボトムアップ思考の教育では教えない「実学」だからです。これでは安全管理 の発展が望めないと考えた弊社代表は、JALの技術研究所にいた1995年に「ヒューマンファクター・ガイドブック」 を発刊してヒューマンファクターの解説に努めました。その時に考えたヒューマンファクターの定義が、「環境の中で生 きる人間をあるがままにとらえて、その行動や機能、限界を理解し、その知識をもとに人間と 環境の調和を探究して改善すること」というものです。この定義は英訳して世界の航空界や鉄道界にも紹介しています。ガイドブックはわが国の航空界で広く読まれましたが、残念ながら十分に理 解されているとはいえません。そこで、ヒューマンファクターの定義をこの事例に当てはめながら、あらた めてヒューマンファクターの概念をわかりやすく解説してみたいと思います。

 

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2021/07/08

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

新幹線運転士が離席

2021-07-08

 

Q: どのようなインシデントですか?

A: 2021 年 5 月 16 日午前 8 時 15 分ごろ、東海道新幹線の熱海―三島駅間を時速約 150 キロで走行中の ひかり 633 号で、男性運転士(36)がトイレを使用するために約 3 分間運転席を離れました。腹痛が 理由だったと報じられています。ひかり 633 号には乗客約 160 人が乗っていました。運転士は不 在時の対応を運転資格のない車掌に依頼していました。

 

 Q: JR東海はどのように話しているのですか?

A: マスコミ取材に対して、①体調不良などを感じた場合は指令所に連絡して指示を仰ぐよう規定してい る、②運転士は「停車させて列車を遅らせたくなかったという気持ちと、申告することが恥ずか しいとの思いから、指令所に連絡できなかった」と話している、③事態を国に報告して、運転士 の処分の指導があれば従う、などと話しています。JR 東海の内規では、体調不良などで列車を遅 らせても処分の対象にはしないようになっているそうです。

 

Q: このインシデントを採り上げた理由は何ですか?

A: このインシデントを問題視しないわが国の社会の反応は、国民のボトムアップ思考によるものです。ボトムアッ プ思考は、「誰が正しいのか(Who is right?)」を重視する、権威に弱い考え方です。対してトップ ダウン思考とは、広い視野で「何が正しいのか(What is right?)」を粘り強く洞察する考え方です。 1985年に起きたJALの御巣鷹山事故も、ボトムアップ思考のJAL技術陣がボーイングの権威を盲信して間違った判断をしてしまったことが原因でした。高速鉄道の乗務編成も、ボトムアップ思考で間違った判 断をすれば、その弊害は無視できるものではありません。ここでは、高速鉄道の乗務編成の重要 性をあらためてトップダウン思考で検証してみたいと思います。

 

Q: 高速鉄道の乗務編成をトップダウン思考で考えるというのはどういうことですか?

A: 高速鉄道というのは、時速250キロ以上で営業運転する鉄道です。このような高速走行は、もはや運 転士の手動運転ではできません。

 

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2021/06/18

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

世界二大富豪の確執

2021-06-17

 

Q: 表題はどういうことですか?

 

A: 現在の世界では、米国アマゾン社のジェフ・ベゾス CEOとテスラ社のイーロン・マスク CEO が突出した大富豪である といわれています。二人はともにIT技術者出身の米国人であり、果てなき野望を抱いて人生を勝 ち抜いて現在の地位を築いたという共通点をもっています。ですが、最近の米国メディアは二人の間 に抜き差しならない確執があることを伝えています。俗にいえば、二人は「犬猿の仲」というこ とです。わが国のマスコミや経済評論家は、二人の共通の夢である宇宙開発をめぐる競争心によるも のではなかと解説しています。ですが、事実はそれほど単純ではないようです。弊社は以前から 二人の間に技術開発をめぐる考え方に大きな違いがあることに気づいていました。今回はそのこ とついてお話するとともに、今後の世界の動向をトップダウン思考で洞察してみたいと思います。 

 

Q: 二人の考え方の違いとはどういうものですか?

 

A: 技術者である二人にとって、莫大な財を築くということは人生の夢を実現するための手段に過ぎ なかったようです。二人の共通の夢は宇宙開発です。二人はすでに私財を投じて宇宙開発に向け た行動を開始しています。宇宙開発に関する二人の考え方も違うようですが、そのことにだけ目 を向けていては、二人の考え方の本質的な違いは理解できません。

 

Q: トップダウン思考で考えれば、本質的な違いがわかるのですか?

 

A: もっと広い視野で二人のこれまでの言動を洞察する必要があります。宇宙開発の成功の鍵は、コンピ ュータやAIを駆使したシステムの自動化です。二人は宇宙開発の前段として自動車の自動運転に挑戦しま した。当初は二人ともレベル3の自動運転に挑戦したのですが、ある時点でジェフ・ベゾスは自動運転に 対する考え方を大きく変えました。 

 

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2021/05/14

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 プリウス運転者が証言

2021-05-14

 

Q: 表題は「池袋におけるプリウスの暴走事故」に関するものだと思いますが、情報の発信については少々 悩んだそうですね?

 

A: そうです。この事故についてはすでに刑事裁判が始まっています。どのような切り口で発信すべ きか悩みました。ですが、読者からのコメントで背中を押されました。この方はある大学で学生を指 導するとともに、学界や産業界でも活躍されています。最近は世界を舞台にますます活躍されて いるそうです。このような読者の方々の参考になればと思い、あえて情報を発信します。

 

 ご無沙汰しております。車の自動運転など、参考になるお言葉の数々ありがとうございます。「池 袋におけるプリウスの暴走事故」についても、関心を持っておりますので期待しております。近況で すが最近、欧州の未来の車の開発に携わっております。

 

Q: 表題はどういうことですか?

 

A: 2021年4月27日、東京・池袋で車が暴走、親子が死亡した事故で、I被告(89)が過失運転致死傷 の罪に問われた裁判で、I被告に対する被告人質問が初めて行われました。 I被告は、「車が制御 できないことを非常に恐ろしく感じました。パニック状態になったと思います。」と供述しました。旧 通産省工業技術院の院長であったI被告は、2019年に池袋で自家用のプリウスを暴走させて、横断歩 道に突っ込んで31歳の母親と3歳の娘を死亡させるとともに、9人に怪我をさせた罪に問われまし た。I被告は無罪を主張しています。 27日の被告人質問でI 被告は、事故当日については、「走る 前に車のブレーキをチェックしましたが、異常はありませんでした」と応えました。事故当時の状況につ いては、「アクセルを踏んでいないのに、エンジンが高回転になりました。」と説明して、「車が制御でき ないことを非常に恐ろしく感じました。パニック状態になったと思います。」と述べました。

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2021/05/06

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

 読者のご質問

2021-05-05

 

Q: 「テスラ EV が死亡事故」という安全情報に関して、読者の方から質問が届いたそうですね?

 

A: 下記のような質問が届きました。この方は謙遜されていますが、わが国を代表するエネルギー開発会 社を率いて海外でも活躍され、高度成長期のわが国の経済を牽引されたと聞いています。退職さ れた現在でも、社会貢献活動を続けておられます。頭脳は極めて明晰な方です。だからこそ、弊 社の情報で自動運転に危機感をもって、このような的を射た質問をされるのだと思います。

 

 

  車の自動運転はどこまで進むのか?進めるべきか?と疑問を抱いている、錆付き始めている私の 脳細胞を、貴兄の報告書は激しく活性化し、楽しく読ませていただきました。ありがとう。刺激 を受け活性化した細胞を鎮静化させるため、以下の二点に応えてください。

 

1.「人間中心の自動化」の概念を設計に実践できている「あるシステム」とは?

2.電磁干渉(EMI)についての分かり易い説明と事故例。

 

宜しくお願いします。

 

Q: 冒頭の「車の自動運転はどこまで進むのか?進めるべきか?」という疑問については、どう応え ますか?

 

A: 先ず、自動運転のレベルの話から始めるのがわかりやすいと思います。図.1は、米国の自動車技術 会(SAE: Society of Automotive Engineers)が定義している「自動運転のレベル」です。自動車 業界が目指しているのはレベル3~レベル5の自動運転で、自律的自動化(Autonomous Automation ) とよばれています。

 

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2021/04/29

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

テスラEVが死亡事故

2021-04-26 

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2021年4月17日、米国の電気自動車(EV)大手テスラのセダン(モデル S)が、運転席に誰も乗っていな い自動運転で死亡衝突事故を起こしました。この事故で半自動運転システムの安全性が厳しく問われ、 この分野の規制監督の曖昧さが改めて浮き彫りになっています。 事故があったテキサス州ハリス郡の警 察は、モデル Sはカーブを曲がりきれず木にぶつかって炎上して、助手席にいた人と後部座席の自動 車オーナーが死亡したと説明しています。 テスラのイーロン・マスク CEOは、モデル Sは車線維持や自動ブレーキとい った「オートパイロット」と呼ばれる半自動運転システムが作動しておらず、より高度な「フルセルフドライビング(FSD)」 は装備していなかったと語っています。 こうしたオートパイロットやFSD、他のメーカーが製造している類似 の機能こそが、自動車と道路の安全に責任を負う当局者に課題を突きつけています。 米道路交通 安全局(NHTSA)は、オートパイロットのような半自動運転システム、もしくは完全自動運転車(AV)向けの 特別な規制ないし性能基準をまだ導入していません。そうしたシステムが必ず意図通りに使われるよ うにとか、運転手が間違った使い方をしないようにメーカーに要求するルールもありません。唯一存在す るのは、車両へのハンドル装備と人間によるコントロールを義務付ける連邦規則だけです。 性能や技術に ついての基準がないために、オートパイロットのようなシステムは規制面でのグレーゾーンに置かれています。 オ ートパイロットが作動していたテスラ車による衝突事故は、以前にも多数あります。テスラは昨年10月以降、 FSDのベータ版を約2000人の顧客向けに提供していて、実質的に公道における機能の試験を可能にし ています。 ハリス郡の警察は現在、テスラのデータに対する捜索令状を請求していて、今回の事故の被害 者も車両の自動運転機能を試そうとしていたという目撃者情報を公表しています。 

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2021/04/20

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

CO2消火設備が誤作動

2021-04-19 

 

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2021年4月15日、東京都新宿区下落合のマンション地下駐車場内で、天井の張り替え工事中にCO2 が充満して男性作業員4人が酸欠で死亡しました。CO2消火設備の誤作動が原因と見られています。 この種の消火設備を取り扱う消防設備士などの資格者は現場に配置されていませんでした。総務 省消防庁は資格者の立ち会いを求める通知を出していました。同設備は、CO2を放出して空間内の 酸素濃度を下げて火が燃え広がるのを防ぐものでした。工事の元請け建設会社の幹部は「通知は 把握していたが義務ではなく、事故を想定していなかった」と述べています。ただ、現場責任者 は作業の前に「CO2消火設備があるから気をつけて」と注意喚起していたそうです。警察によると、 地上にある起動ボタン付近の防犯カメラには、ボタンが押される様子は映っていませんでした。地下で作 業中に設備に接触した可能性があるとみられています。地下1階にある立体駐車場の天井が水漏れ により腐食したため、石こうボード約200枚の張り替え工事が朝から行われていました。地下1階に 住民が入ることはありませんが、作業員は専用のはしごで下りていました。工事の1日目の作業を 終えて片付けをしていた午後5時ごろ、「火災が発生しました。消火剤を噴出します」とのアナウンス と警告音が流れて、CO2が噴出しました。警告音を聞いて自力で逃げた30代の男性は「天井にある センサーのカバーを取り付ける作業をしている時に警告音が鳴った」と話しています。

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2021/04/14

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 737MAX問題の総括

2021-04-14

 

Q: コロナ禍のこの時期に、ボーイング 737MAX の問題を総括してみようという理由は何ですか?

 

A: 737MAXは、2018年から2019年にかけて相次いで起きたインドネシアのライオンエア610便とエチオピアのエチオピア航 空302便の墜落事故で、2019年3月にFAAにより運航停止されていました。紆余曲折の末に1年8ヶ月 後の2021年11月に運航停止が解かれましたが、事故の真因はまだ十分には解明されていません。 737MAXの運航停止でボーイングは多大な経営上の打撃を被り、米国経済も少なからぬ影響を受けまし た。このことが、FAAが事故の真因を明確にできないまま運航停止を解かざるを得なかった一因で はないかと思っています。ボーイングは、737MAXの運航復帰と製造再開に向けて経営体制の刷新と企 業文化の変革を発表しました。ですが、事故の真因を明確にできなければ説得力をもたないこと は明らかです。世界の航空界や世論が今般のFAAの措置やボーイングの改善策をどのように受け取る かは予断を許しません。わが国の航空会社も737MAXの導入を計画していた経緯があり、この問題 は無関係とはいえません。弊社のトップダウン思考による分析と見解が今後の航空安全の発展に些か でも貢献できることを願っています。

 

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2021/04/06

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

 インドネシア航空機が墜落②

2021-03-31

 

Q: 第1報から何か進展があったのですか?

 

A: 事故は 2021 年 1 月 9 日に起きましたが、インドネシアの事故調査当局は 2021 年 2 月 10 日に事故調査 の中間報告(Preliminary Report)を公表しています。

 

Q: 中間報告の概要をお聞きしたいのですが、その前に第1報で伝えられた事故の概要をあらためて 聞かせていただけますか?

 

A: 2021年1月9日、スリウィジャヤ航空182便(ボーイング737-500)がインドネシアのジャカルタ(スカルノーハッタ)国際空港 を離陸直後に海に墜落しました。56人の乗客と6人の乗員全員が死亡したと思われます。182便は パンカルピナンを出発後に現地時間12時11分にジャカルタ国際空港に到着していました。その後、13時40 分に再離陸しました。附近で雷雨が発生していたため、空港の天候は大雨と低雲をともなう悪天 候となっていました。そのために離陸が遅れて、14時18分に滑走路25Rへの離陸滑走(Taxing) が許可されました。滑走路35Rからの離陸は14時35分に開始されました。離陸後、上昇しながら 右旋回を開始しました。14時37分に29,000フィートまでの上昇を許可されました。「フライトレーダー24」の ADS-B追跡データによれば、同便は高度約11,000フィートに到達した後に急速に降下しています。最後 の記録は14時40分で、空港からほぼ19 km、海岸の北7 kmのジャワ海上空でした。航空管制は、同 便が飛行計画通りに方位075°に向かうのではなく北西の方向に飛んでいることに気づいていま した。インドネシア政府の救難チームが海域の捜索に当たり、ダイバーが海深23mで残骸の一部を発見しま した。それ以前にも、金属部品やケーブル、救難スライドなどの浮遊物が見つかっていました。最新の 報道によれば、当局は操縦室音声記録(CVR)と飛行記録(FDR)の電波を検知しており、位置を 特定しているとのことです。CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるようです。

 

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インドネシア航空機が墜落②
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2021/02/27

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

 PW4077付き777が運航停止

2021-02-25

 

Q: どのような出来事ですか?

 

A: 2021222 日、米国連邦航空局(FAA)は 220 日に起きたユナイテッド航空 328 便のインシデントと 同種の 2 件のインシデントを受けて、ボーイング 777-200 に搭載されているプラットアンドホイットニー社製 PW4077 エンジンの緊急点検を指令しました。そのために、該当する 62 機の 777-200 が点検のために運航停 止になっています。62 機の内訳は、米国のユナイテッド航空が 24 機、日本の JAL9 機、ANA11 機、韓国の KAL7 機、アシアナ航空が 7 機、ジン航空が 4 機です。英国は該当する 777-200 の英国へ の乗り入れを全面的に禁止しました。わが国の航空局(JCAB)は運航停止の対象を 32 機に拡大し ていますが、現在のところその根拠は定かではありません。

 

Q: ユナイテッド航空 328 便のインシデントとはどういうものですか?

 

A: 20212201304分、米国ハワイ州ホノルルに向けてコロラド州デンバー国際空港を離陸したユナイテッド航空 328便(ボーイング777-200)が、離陸4分後に右側エンジン(PW4077)の破損による火災でデンバー国際空 港に引き返しました。破損は専門用語で「Uncontained Failure」といわれる「ブレード類がエンジン の外部に飛び出すトラブル」です。飛行中にインレットカウル(Inlet Cowl)とファンカウル(Fan Cowl)、内部部 品の一部が離脱して、ブルームフィールドの住宅地に落下しました。幸いにも、主翼の燃料タンクや胴体の 操縦システム、乗客への危害はありませんでした。328便は旋回して直ちにデンバー国際空港に戻り、1328分に滑走路26に無事着陸しました。搭乗者と地上の住民の負傷は報告されていません。

 

.1 破損した328便の右側エンジン

 

Q: これまでの「同種の2件のインシデント」とは、どういうものですか?

 

A: 1件目は、2018213日に起きたユナイテッド航空1175便(ボーイング777-200PW4077)のインシデントです。 1175便はサンフランシスコ国際空港からホノルル国際空港に向かっていました。着陸の40分前に右側エンジンが破 損しましたが、目的地のホノルル国際空港に無事着陸しました。状況は328便のインシデントに酷似しています。2件目は、2020124日に起きたJAL904便(ボーイング777-200PW4077)のインシデントです。904 便は那覇国際空港から羽田空港に向かっていました。離陸後しばらくして左側エンジンが損傷しまし たが、那覇国際空港に無事戻りました。状況はやはり328便のインシデントに似ています。運輸安全委 員会(JTSB)が重大インシデントに指定して調査を続けています。

 

Q: 一連のインシデントの原因については米国の NTSBFAA、ボーイング、プラットアンドホイットニーが調査していま すが、御社がトップダウン思考で分析すればどのような原因が推測されますか?

 

A: 米国の錚々たる権威筋に選考して原因を推測するわけですから、大胆な推測になることは否めま せん。ですが、それほど本質を外した推測にはならないと思います。トップダウン思考では、広い視 野で事実に注目して、深い洞察力を発揮します。

Q: 広い視野で注目するのはどのような事実ですか?

 

A: 先ず注目するのは図.1の写真に写されているエンジンの損傷状況です。このような「Uncontained Failure」は前代未聞です。これまでのものとはまったく異なる原因によるものと推測されます。 次ぎに注目するのが、FAAPW4077を搭載している777-200のみを運航停止の対象にしているとい う事実です。PW4000シリーズのエンジンはエアバス機を含む数多くの機種に搭載されていて、その1つであ るPW4077777-200以外の機種にも搭載されています。それにもかかわらず対象をPW4077を搭載し ている777-200に限定しているのは、この機種とエンジンの組み合わせに原因があると考えていると 推測されます。

 

Q: 他にも注目する事実がありますか?

 

A:.2の報道写真です。このような状況も前代未聞といわざるを得ません。通常の「Uncontained Failure」は破損したタービンやファンのブレードがエンジンのカバーを突き破るというものです。ですが、図.2 の写真はまったく異なる状況が起きたことを示唆しています。

 

 .2 住宅地に落下したエンジンのインレットカウル

 

Q: 「機種とエンジンの組み合わせに原因がある」と推測されるということですが、777-200PW4077 の組み合わせに何か特殊性があるのですか?

 

A: その通りです。特殊性とは、米国や日本、韓国の限られた航空会社がこの組み合わせの機体を運 航していることにも関係があります。

 

Q: 具体的にはどういうことですか?

 

A: 777-200PW4077の組み合わせを運航している米国や日本、韓国の航空会社はすべてハワイに定期便 あるいはチャーター便を飛ばしています。「この世の楽園」ともいわれるハワイへの路線は世界でも有数の 「ドル箱路線」です。以前は各航空会社がボーイング747で大量の旅客をハワイに運んでいましたが、時 代の変化で4発や3発のエンジン機が双発エンジン機に変わっていきました。747に匹敵する数の乗客を運 べる双発エンジン機が777です。ですが、777が太平洋の真ん中に位置するハワイに就航するには安全上 の制約がありました。ETOPSExtended-range Twin-engine Operational Performance Standards、 双発機による洋上長距離飛行)とよばれる大洋上を安全に飛行するための運航ルールです。ETOPSと は、エンジン1発故障時に所定の時間を飛行できる範囲に安全に着陸できる空港がなければならない というルールです。ETOPSを満足できなければ、航空機は陸や島の近くを曲線の飛行経路で飛ばねば ならず、燃料消費が大幅に増加します。現在は太平洋上に180分のETOPSが適用されていて、ハワイへ はほぼ直線経路で飛行できます。ボーイングとプラットアンドホイットニーは、777-200PW4077の組み合わせが ハワイへのETOPS飛行に適していると米国や日本、韓国の航空会社に売り込みました。

 

 .3 ETOPSの概念図

 

Q: ハワイへの ETOPS 飛行に適合させるために、どのような理念で PW4077 を設計したのですか?

 

A: 設計理念は、①180 分の飛行距離を伸ばすための燃費の向上、エンジン停止の確率を減らすための 品質の向上、乗客数と貨物量を増やすためのエンジン推力の増大、緊急着陸した空港へ交換用エ ンジンを容易に運ぶための方策などです。は、他のエンジンとは異なる PW4077 の特異な設計理念といえます。

 

Q: 具体的には はどのような設計理念なのですか?

 

A: 従来の4発エンジン機や3発エンジン機では、緊急着陸した空港へ交換用エンジンを運ぶために交換用エンジン を主翼に装着して運ぶという方法をとっていました。ですが、双発エンジン機ではそれができません。 その替わりに、747貨物機などで交換用エンジンを運ぶという方法をとっています。747貨物機でエンジ ンを運ぶには、エンジンの直径が胴体の内径以下でなければなりません。ところが、PW4077のファンの直 径は上記の設計理念から推力を増すために112インチ(2.85メートル)とPW4000シリーズの中でも最も大き くなっていたのです。これでは747貨物機で運ぶことはできません。そこでプラットアンドホイットニーが考 えた対策が、PW4077の前部のファンケースをエンジン本体から分離して747貨物機に収納するという大幅な 設計変更です。分離して運ばれたファンケースは、エンジンを機体に取り付ける際に組み立てることにしま した。

 

.4 PW4000-112シリーズのエンジン

 

Q: エンジンを機体に取り付ける際にファンケースを組み立てるというPW4077の設計の特殊性は、一連のインシデン トとはどんな因果関係があるのですか?

 

A: 2つあると思います。1つは、ファンケースが分離されていることで構造が不安定になることです。ファン ケースは常に高速の空気流にさらされているために、取り付けが悪ければ振動してファンブレードに影響 を及ぼす可能性があります。もう1つは、本来はエンジン工場で組み立てるファンケースを機体側(On Ship) で組み立てるために作業品質が落ちることです。エンジン工場で働く整備士と機体側で働く整備士で は、ファンケースの組み立てに関する技量と注意力に差があります。それに、機体側の職場環境はエンジン 工場のそれとくらべて一般的に劣悪と考えなければなりません。当然、整備エラーの可能性が増える ことになります。

 

Q: 一連のインシデントではファンブレードが金属疲労で損傷したというNTSBなどの見解がありますが、PW4077に採用されている中空チタン製のファンブレードに強度上の問題があると考えられますか?

 

A: 一連のインシデントではそのような見解もあるようです。ですが、図.1の写真からは別の見方ができる かも知れません。弊社は、PW4077の設計変更に起因するファンケースの経年的な緩みと振動がファンブレード の金属疲労を助長したのではないかと疑っています。いずれにしても、単なるファンブレードの破損で はないような気がしています。

 

Q: PW4077の特殊な設計が一連のインシデントの原因であるかどうかはまだわりませんが、そうだとすれば どのような教訓に結びつくと思いますか?

 

A: この情報におけるトップダウン思考の推測は一般には突飛と思えるかも知れません。ですが、まった くあり得ないことではありません。ボトムアップ思考の技術者には、狭い視野で「技術がほとんどの 問題を解決できる」と錯覚して間違った設計をする傾向があります。技術だけで解決できる問題 はほとんどありません。時にはトップダウン思考で整備に関わる人間のエラーについても考えてみる必要 があります。あるいは、設計したシステムが置かれている自然環境についても考慮する必要がありま す。今般の原因調査を通じてボーイングやプラットアンドホイットニーの技術者、FAAの審査官、NTSBの調査官が そういった教訓を得ることになるかも知れません。総じていえば、技術革新や大幅な設計変更に 際しては、メリットだけでなくディメリットもあることを念頭に置いて、謙虚な気持ちで特段の注意を払う 必要があると思います。

 

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ヒューファク安全情報 21-02-25 PW4077付き777が運航停止
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2021/02/05

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

  経済と安全の両立

 2021-02-02

 

Q: COVID-19 問題について、「経済と安全の両立」に関連する事態が生じたのですか?

 

A: 今般の通常国会において、政府与党が COVID-19 対策の特措法に罰則(Penalty)を加 える改正案を提出しました。野党の意見で微修正して成立させるようです。「経済と 安全の両立」の障害となる要因の1つは、人間の規律違反や怠慢といった「好ましく ない行動(Unfavorable Behavior)」のようです。罰則はこのような行動を防ぐ手段 の1つですが、法制化には ヒューマンファクターの知識を活用したトップダウン思考による慎重な対 応が必要です。与野党の政治家をはじめ法制化に関わった人達には、必ずしも十分な 資質が備わっているとは思えません。そのために、安易な妥協による「刑事罰を除い て行政罰を残す」といった合理性に欠ける法律になってしまったようです。これでは 現場に新たな混乱をまねくことになり、本当の「経済と安全の両立」を実現できない のではないかと危惧しています。

 

.1 与野党による改正案修正協議

 

Q: 特措法改正案の骨子はどういうものですか?

 

A: 概ね、入院に応じない感染者、患者の入院を拒否する医療機関、営業規制に応 じない飲食店などに刑事罰あるいは行政罰を科すというというものです。

 

Q: 改正案の出所はどこですか?

 

A: 報道によれば、保健所を所管する厚労省、地方自治体の首長からなる全国知事会、 政府諮問委員会(分科会)とのことです。いずれも現場の混乱に当惑してやむを得 ず罰則を望んでいるようです。分科会では、反対派8名、慎重派2名、賛成派4名と 意見が分かれましたが、座長の賛成の意見で決議されたそうです。

 

Q: 野党はどう対応したのですか?

 

A: 基本的には罰則を設けることに反対しませんが、懲役などの刑事罰は重すぎると反対 しました。行政罰では罰金の軽減を主張しました。

 

Q: 法制化に関わった人達の判断をどう思いますか?

 

A: 率直にいって、 ボトムアップ思考の域を出ていないと思います。特に、分科会の判断は ボ トムアップ思考そのものだと思います。 トップダウン思考で考えれば、民主主義が多数決で結 論を出せるのは通常時のみです。緊急時にはリスクマネージメントで対応するというのが本来の民主主義です。 リスクマネージメントは、「誰(WHO)が正しいか?」ではなく「何(WHAT) が正しいか?」という基準で判断するのが原則です。たとえ少数意見であっても、緊 急事態の回避に適切な判断であれば採用されるべきです。国際的な航空界が推奨する CRMCrew Resource Management)訓練では、「たとえ上司や会社の指示、 マニュアルの規 定に反していても、正しい判断であれば堂々と主張すべき」と現場の パイロットや整備士、 航空管制官、 ディスパッチャー、客室乗務員に教えることになっています。ヒューマンファクターの専 門用語ではこれを「Advocacy」といいます。分科会の メンバーに ヒューマンファクターの知識が少 しでもあれば、多数決で決めることも、座長の意見に安易に従うこともなかったはず です。

 

Q: トップダウン思考で ヒューマンファクターの知識を活用して罰則を法制化するには、どうすればよい のでしょうか?

 

A: その ヒントは民間航空の シカゴ条約付属書(ICAO Annex.1)に書かれています。Annex.1 は、 パイロットや整備士、航空管制官、 ディスパッチャー、客室乗務員といった民間航空界の要員に 付与する資格要件(Personnel Licensing)に関する規定です。当然、規定に違反し た場合の罰則についても規定されています。

 

.2 ICAO Annex.1

 

Q: 「規定に違反した場合の罰則」はどのように規定されているのですか?

 

A: 細々とは規定されていません。Annex.1 の冒頭に「 ヒューマンファクターの原則に則ること」と 規定されているだけです。この規定は罰則についても適用されます。ヒューマンファクターにつ いては、Annex.118 のすべてで規定されています。つまりは、「ヒューマンファクターの原則 を理解できなければ航空輸送業に従事する資格はない」ということになります。

 

Q: 「 ヒューマンファクターの原則」というのは、具体的にどういうことですか?

 

A: 他の ICAO の ヒューマンファクターに関する書類(Documents)で詳しく説明されています。です が、 ボトムアップ思考のわが国の航空関係者には理解しにくいようです。弊社は講演や コン サルティングでわかりやすい解説しています。ここでは罰則に関するものをわかりやすく説明します。人間の「好ましくない行為」は、意識レベルが低いものから順に「過失 (Error)」と「怠業(Sabotage)」、「犯罪(Criminal Action)」に分類されます。「と るべき対応」は「行為」ごとに異なります。改正案に関わった人達は、このような分 類があることに トップダウン思考で気づくことができなかったようです。

 

好ましくない行為 意識 レベル とるべき対応

過失(Error) 潜在意識 教育、啓蒙

怠業(Sabotage) 前意識 説得、指導、行政罰

犯罪(Criminal Action) 顕在意識 刑事罰

 

.3 人間の「好ましくない行為」

 

Q: ①入院に応じない感染者、患者の入院を拒否する医療機関、営業規制に応じない 飲食店などの行為は、どの「好ましくない行為」に分類されるのですか?

 

A: 弊社は現場の状況をすべて知るわけではありませんが、ほとんどが「怠業」ではない かと思います。中には「過失」があるかも知れません。感染患者が自暴自棄になって 故意に感染を広めようとすることがあっても、先ずは説得と指導に努めるべきです。 それでも効果がなければ、「犯罪」と判断して刑事罰を科すことも致し方ありません。

 

Q: 刑法 211 条の「業務上過失致死傷罪」は図.3 の内容から乖離しているようですね?

 

A: そうです。わが国の刑法 211 条は、法治国家といわれる先進国では特異な法律とみら れています。資格をもつ職業人に広く適用されます。わが国が シカゴ条約の批准を審議 した際に、刑法 211 条との関連で批准に反対する司法や行政の関係者がいました。結 局は、批准せざるを得ないことになりました。条約が国内法に優先することから、航 空事故や インシデントには刑法 211 条が適用されないことになっています。

 

Q: JAL の御巣鷹山事故では 520 名が死んでいながら起訴はおろか誰も逮捕されなかった ようですが、そのためなのですか?

 

A: まさにその通りです。これまでのわが国の航空機事故でも、誰も起訴されていないと 思います。ANA の雫石事故では2名の自衛隊 パイロットが起訴されて刑事罰を科されまし たが、「 シカゴ条約は自衛隊に適用されない」と判断されたようです。

 

Q: 御社代表は JAL の御巣鷹山事故に関わっていたのですか?

 

A: 当時、JAL の技術部で操縦 システム(Flight Control System)を担当していました。当初、 相模湾で方向舵 (Rudder)の残骸が発見されましたが、「自身に責任があるかも知れ ない」との戦慄を覚えました。技術部の他の部門が担当する後部圧力隔壁(Aft Pressure Bulkhead)が原因とわかって安堵したことを憶えています。その後、前橋 地検に呼び出されて事情聴取されました。直接の担当ではないことに疑問を感じまし たが、検事のお話を聞いて納得しました。弊社代表の経歴を調べた検事は、「貴方の ような人がいながら、なぜ事故を防止できなかったのか?」と弊社代表を詰問しました。その時、「担当ではないから責任を逃れられる」と安易に考えた自身の視野の狭 さが恥ずかしくなりました。御巣鷹山事故の本当の原因は、ボーイングによる修理 ミスで はありません。JAL の技術陣が トップダウン思考で判断できなかったことが本当の原因で す。それ以来、弊社代表は検事に自身の責任を諭されたと考えて、JAL 退職後に会社 を設立してトップダウン思考を社会に広めようと決意しました。検事による指摘が弊社代 表の意識をボトムアップ思考から トップダウン思考に変える切掛けになったようです。御巣鷹 山事故の真因については、開示すべきかどうか熟慮しています。

 

Q: 「刑事罰を除いて行政罰を残す」という国会の決議には、どのような不備があるので すか?

 

A:.3 に記されている、「過失」や「怠業」に対する「とるべき対応」が欠けています。 行政罰を科すだけでは問題は解決しません。適切な教育や啓蒙、説得、指導が不可欠 です。その分野でも ヒューマンファクターの知識が必要になります。

 

Q: JAL の乱気流への対応では、どのようにパイロットに乱気流の勉強を促したのですか?

 

A: キャンペーンを開始した後で、ある パイロットが弊社代表を訪れました。乱気流事故を防ぐため に常に雲を観察しながら飛行しているとのことです。夜間には白黒のアナログ式気象 レー ダーの画面で雲の形を観ているそうです。「積乱雲や ウィンドシアをかなりの確率で回避す る自信がある」、「乗客の中に年老いた自分の母親がいると思って飛んでいる」とも 話されていました。この話を社内安全誌で社内に紹介しました。社員の乱気流に対す る対応が徐々に変わっていったことはいうまでもありません。

 

Q: 「高齢者が感染すれば死に至る」ことを知りながら「自身は重篤になる可能性は低い」 と自由に振舞う若者がいるようですが、どのように説得すればよいでしょうか?

 

A: 真実を隠さず知らせればよいのです。COVID-19 の感染は、感染学の見地からも「空気 感染する エイズ(AIDS)」といえます。感染した後に養生で陽性から陰性に転じても、 完全に元に戻れる保証はありません。エイズと同じように、一生爆弾をかかえて過ごす ことにもなりかねません。その影響は、余命が短い高齢者よりも若者の方が大きいと いえます。感染 ルートについても、 エイズと類似しているとも考えられます。わが国の当 局やマスコミがなぜこのことを声高に伝えないのか、理由がわかりません。真実を率直に 伝えて納得させれば、若者の行動は大きく変わると思います。行政罰や刑事罰はその 後で考えればよいことです。読者の中には司法界の権威といわれる方が少なくありま せん。これまでの記述の中に訂正があれば、ご指摘いただくようお願いします。

 

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ヒューファク安全情報 21-02-25 経済と安全の両立 ③
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2021/01/30

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

経済と安全の両立➁

2021-01-29

 

Q: 先日の「経済と安全の両立」について、読者の方から コメントが届いたそうですね?

 

A: そうです。読者の方々はそれぞれお忙しいにもかかわらず、早速 コメントを寄せてくださ いました。どれも示唆に富むものばかりです。その中のいくつかをそのままご紹介し て回答させていただきます。コメントには公表して差し支える内容は含まれていないと思 われますので、あえて個別に了解をとることを省かせていただきました。

 

Q: 1通目の コメントはどういうものですか?

 

A: これは高名な政治家の方からのコメントです。さすがに政治家としての多角的な観点から のご意見をいただきました。読者の中には、有力な政治家や有能な政治家秘書、政治 担当のジャーナリストの方々が多数いらっしゃいます。幅広い視野で考えておられる方々の ご意見を歓迎します。

 

 

様々な活動を展開されている事に敬意を表します。 今回も少し感想を述べて見たいと思います。 まずは些細な事ですが、「例外に漏れず」は「例に漏れず」の誤りだと思います。 また、 ノーベル賞受賞者には江崎玲於奈さんをはじめ何人もお会いしていますが、 ボトムア ップ的な発想をしているなと思うような人はまずいませんでしたので念のため。

 

次に本題ですが、本当に難しいですね。ただ乱気流への対応とは次元が違うような気 がします。 GOTO キャンペーンは間違いだったと思います。結果的に税金で支援して富裕層を楽しませ ただけのことになってしまいました。 ホテル等にとっては、期間中は超繁忙でお客さん を断らざるを得ない状況、中止になると超閑散で従業員の扱いに困る状況という事で 平均すれば何もしなかった方が稼働率は高かったのではないかと推測されます。旅行 代理店とか ソフトウェアの会社はある程度 メリットがあったと思いますが。 コロナと経済の両立ということは言うは安くして実現は極めて難しいですね。僕は現在 の状況からして コロナの撲滅に全力で取り組んで行くことが、今、すべきことであると 考えています。途中で緩んでしまって行ったり来たりになってしまうことが一番心配 です。経済の方は人間が生活していく以上、その時代、時代にあった形のものが必ず 出来てきます。もう既に、巣ごもり需要とか IT 活用とか言う形で新しい生活様式が生まれつつあります。どのような状況下でも社会活動は必ず行われていきます。今の 延長線上になるかどうか、或いはそのスケールがどの様になるかはわかりませんが、コロナ 収束後も人間が生存して行くとすれば、その時々の地球の状況に合わせて新しい形の 社会生活、経済が存在している筈です。 ある程度の段階でコロナが収束すると言う保証が無い以上、経済のことを余り重視する ことには反対です。地球温暖化に伴ってこれまで経験したこともないような疫病が発 生してくるだろうと言われています。今回はそれに向けての試金石となるかもしれま せん。乱気流についての知識経験を活かした提案を期待しています。

 

Q: 「例外に漏れず」は「例に漏れず」の誤りではないか」とのご指摘はどうですか?

A: JAL の安全推進部門に関する表現ですが、「例に漏れず」と書くと「安全推進部門は どこもボトムアップ思考で行動している」ととられかねないとの忖度から、直感的に「例 外に漏れず」と書いてしまいました。考えてみればご指摘の通りで、日本語としては 適切でありません。「無理に忖度すれば人間はエラーをしてしまう」という実例と考え てください。あるいは、この方は「安全推進部門はどこもボトムアップ思考で考えている」 とあえて言わせたいのかも知れません。これはいささか考え過ぎでしょうか?このエラ ーを含め第1報の修正版を添付しますので、できれば差し替えてください。

 

Q: 「ノーベル賞受賞者には(中略)ボトムアップ的な発想をしているなと思うような人はまずい なかった」とのご意見はどうですか?

 

A: 「ノーベル賞受賞者のような優秀な人でも例題をすぐには解けない」という意味を強調し すぎて、極端な表現をしていました。ボトムアップ思考だけではノーベル賞を受賞できない というのも事実だと思います。ですが、弊社代表がこれまでに接した欧米先進国のリス クマネージメントの専門家には、 ノーベル賞受賞者と同等かそれ以上の頭脳をもつ人達が数多く いました。残念ながら、 ノーベル賞には リスクマネージメントの部門はありません。ご承知のよう に、ノーベルは鉱山開発などの経済振興のために ダイナマイトを発明しました。皮肉にも、ダ イナマイトは武器などに利用されて人類の安全を脅かす存在になってしまいました。ノーベル はこのことを悔やんでノーベル賞の創設を遺言したといわれています。ノーベルは リスクマネージ メントの部門を真っ先に創って欲しかったはずです。原子力についても、 ダイナマイトと同じ ことがいえます。福島第一原発の事故は原子力が「経済と安全の両立」をできていな いことを露呈してしまいました。地熱発電などの代替 エネルギーについても、人類は トップ ダウン思考で「経済と安全の両立」を慎重に模索しなければなりません。

 

Q: 「(COVID-19 対策は)乱気流への対応とは次元が違うような気がする」とのご意見は どうですか?

 

A: 他の読者の方からも、同じご意見を電話で聞いています。多くの人がそう思っておら れるでしょう。ですが、この方がコメントの最後で「乱気流についての知識経験を活かし た提案を期待しています」と エールを贈ってくださっている中に正解があると思います。 第1報では紙面の都合で詳しく書けませんでしたが、JAL における乱気流への対応は さまざまな点で COVID-19 対策の参考になると思います。最も強調すべき点は、どち らも オーケルトラでいう指揮者が必要という点です。指揮者は各 パートの楽器を奏でることが できなくても、 トップダウン思考で音楽を理解していなければなりません。「経済と安全 の両立」という問題の解決では、 トップダウン思考ができる リスクマネージメントの専門家が指揮 者に相当します。わが国における COVID-19 対策の現状はさしずめ「指揮者のいない オーケストラ」といえそうです。JAL における乱気流への対応の詳細を知っていただければ、 COVID-19 と酷似していることをご理解いただけると思います。

 

Q: COVID-19 対策の現状が「指揮者のいないオーケストラ」といえるということを具体的に指摘 していただけませんか?

 

A: 弊社は、感染者が出た クルーズ船が横浜港に寄港しようとした昨年の初めに「トップダウン 思考の対策は、感染が疑われる人を検査して隔離すること」という見解を発信しまし た。ですが、当時の感染病の専門家は搭乗者全員を船内に留めて事態を悪化させてし まいました。感染病の専門家といわれる人達が トップダウン思考の対策を知らなかったか らです。その後も、 マスコミに登場する識者たちは「PCR 検査や抗体検査を増やすことが 重要」と強調し続けました。これに対して、厚労省の医系技官は管轄の保健所の業務 が停滞することを恐れて、検査を増やそうとしませんでした。オーケストラの各楽器の奏者 がそれぞれ勝手に演奏していることに似ています。

 

Q: オーケストラの指揮者に当たる リスクマネージメントの専門家がいれば、どのように指揮するのでしょ うか?

 

A: トップダウン思考で「検査はあくまでも隔離のため」と教えるとともに、「隔離すること の本当の意味」を教えます。

 

Q: 「隔離することの本当の意味」とはどういうことですか?

 

A: わが国の社会は「感染者を病室などに閉じ込めて非感染者との接触を絶つ」と考えて いるようです。それよりも、「非感染者に明確な警告(Warning, Alert)を与えて、非感染者を危険な区域に近寄らせない」ということが重要です。それを具体的に実践 するには高度なヒューマンファクターの知識が必要で、感染病の専門家や厚労省の行政官に望む には無理があります。JAL における乱気流への対応でも、 パイロットや客室乗務員、 ディス パッチャー、整備技術者といった専門職の方々にその点を強調して納得してもらいました。

 

Q: 乱気流への対応で「危険区域に近寄らせない警告」というのは何ですか?

 

A: パイロットに積乱雲の存在を知らせる機上気象 レーダー(Onboard Weather Radar)と、搭乗 者に乱気流への突入を知らせるシートベルトサインです。これらの警告が受け手に理解されて 信頼されることを目指して、ヒューマンファクターの知識を活用した粘り強い活動を続けました。

 

Q: 機上気象 レーダーではどんな問題があったのですか?

 

A: ヒューマンファクターの知識がない技術者が従来の アナログ式の気象 レーダーに換えてデジタル式の気象 レーダーを安易に採用していました。デジタル式は雲の密度や厚さからコンピュータで計算して、 積乱雲をレーダー画面に赤色の格子(Mesh)の集まりで表示します。当時は コンピュータの識 別能力に限界があったことから、積乱雲は過剰な範囲で赤色に表示されて、「狼少年 効果」によりパイロットの信頼を失っていました。「人間は デジタル情報よりも アナログ情報 の方が処理しやすい」というのがヒューマンファクターの原則です。「従来の アナログ式の方が使 いやすかった」という パイロットの意見は ヒューマンファクターの観点からは妥当なものです。高価 な デジタル式の気象 レーダーを アナログ式に戻すことはもはや不可能でした。パイロットにはこの 現実を知らせて納得してもらいました。

 

Q: シートベルトサインではどのような活動をしたのですか?

 

A: シートベルトサインを乗客に信頼してもらうには、社内教育だけでは限界がありました。JAL で初めて「乗客教育(Passenger Education)」という概念を導入して、社員の協力 を求めました。当初、乱気流による危険性を公表することについて反対する社員も少 なくありませんでした。 Q: COVID-19 対策と密接な関連があるということですか? A: 最近になって、COVID-19 の実態が徐々にわかってきました。中国の武漢市を対象とす る国連調査団の調査によっても感染 ルートが科学的に明らかにされると思います。次ぎ に関心を呼ぶことになるのが、非感染者への「感染 ルートの明確な表示」ということに なります。COVID-19 に関する科学的に正しい教育も必要になるでしょう。さまざまな 点で、JAL における乱気流への対応の経験が参考になると思われます。

 

Q: わが国の COVID-19 対策に対する当面の提言がありますか?

 

A: 政府や諮問委員会の専門家の皆さんは一所懸命に COVID-19 対策に取り組んでおられ ると思います。ですが、 ヒューマンファクターの知識がありトップダウン思考で考えられるリスクマネージ メントの専門家が参画していないことが気になります。わが国にこのような人材がいな いとは限りません。老若男女を問わず探すべきと思います。現在、世界は有効なワクチン の開発を期待していますが、残念ながら成功の保証はありません。当面の間「経済と 安全の両立」を模索しなければならないとすれば、思い切った意識変革が必要になり ます。弊社は微力ながら協力できればと思っています。

 

Q: 「経済の方は人間が生活していく以上、その時代、時代にあった形のものが必ず出来 てきる」というご意見はどうですか?

 

A: 大いに賛同できます。人間(の脳)には本来、素晴らしい復元力が備わっています。 潜在意識の中の生存本能によるものです。ですが、「化学反応は触媒があれば促進さ れる」というのも事実です。 トップダウン思考の対策は「人間の復元力を支援する触媒」 と考えていただければよいと思います。

 

Q: 「地球温暖化に伴ってこれまで経験したこともないような疫病が発生してくるだろう」 というご意見はどうですか?

 

A: 科学者の間でそのような見解があることは承知しています。ですが、弊社はトップダイン 思考で「COVID-19 の蔓延は デジタル社会における電磁波の拡散と無縁ではない」と考え ています。その理由は、穀物や野菜の種苗の遺伝子の組み換えが電磁波で行なわれて いるとの情報があるからです。もちろん、このような見解を他で聞いたことはありま せん。COVID-19 はこれまでの ウィルスとはまったく異なる DNARNA)をもっているとい われています。電磁波が新しい ウィルスを発生させることは十分にあり得ることです。

 

Q: 2通目の コメントはどういうものですか?

 

A: これは農学博士号をもって国連の世界保健機関(WHO)の専門家として国際的に活躍さ れている方からの コメントです。

 

 

興味深く読ませていただきました。 巨視的な視点と、説得方法の大切さを思いました。 日本の コロナ対応を比較する対象として、東 アジアと欧米ばかりが論じられますが、昨年 2-10 月私が滞在していた インドは、地味ながら着実に成果を挙げています。公共交通を 止めた ロックダウンの徹底、無料 PCR の普及が鍵だと思います。インドの高等文官(India Administration Services)は日本の上級公務員に比べて、 トッ プダウン思考が応用されているように思います。 植民地政策の良き遺産だと思っています。

 

 Q: 「インドの高等文官は日本の上級公務員に比べて、 トップダウン思考が応用されているよう に思える」とのご意見はどうですか?

 

A: インドが世界第2位の感染者を出している現実を聞けば、納得できない人が多いかも知 れません。ですが、弊社は納得できます。米国の マイクロソフト社の「Windows」と アップル社 の「Mac」がコンピュータ市場を席巻しているのは、トップダウン思考の プログラム設計を採用し たからです。具体的には、概要(Outline)から詳細(Detail)へと上位階層から下 位階層に向けて窓(Window)を順次開いていくプログラム設計です。あまり知られてい ませんが、この手法を最初に考え出したのは両社で働いていた インド人の科学技術者で す。インド人はかつて「 ゼロ(Zero)の概念」を発見したという優秀な頭脳の持ち主で す。ゼロックスも インド人による発明です。シリコンバレーの IT 産業でも多くの インド人科学技術 者が活躍しています。インド人が COVID-19 対策の活路を開く可能性は十分に期待でき ます。

 

Q: 3通目の コメントはどういうものですか?

 

A: これは産業界で システム安全の コンサルタントとして活躍されている方からのコメントです。

 

 

ありがとうございます。 今回の例題の回答はすぐに分かりました。少し トップダウン思考が身についてきたのか も・・・まだまだですが。 経済と安全の両立を考えると、ボトムアップ思考では「OR の Min-Max 戦略」を思い浮かべ てしまいますが、トップダウン思考で考えれば両方とも両立させる方法もあるということですね。 各国の COVID-19 への取り組み方は、確かにボトムアップ思考です。ロックダウンしてでも経済 を活性化させる、この方策を考えるべきです。ただし、型にはまった人たちでは無理 そうですね。 今後ともご指導ご鞭撻のほど、よろしくお願いいたします。

 

Q: 「ロックダウンしてでも経済を活性化させる」とのご意見はどうですか?

 

A: 皆さん、一様にこうおっしゃいます。ですが、共産党一党独裁の下で強力に武漢市な どの都市をロックダウンした中国でも、最近は リバウンドしているようです。その理由はまだ 解明されていません。ワクチンが普及しても、 ウィルスの変異などで完全には終息しない懸念 もあります。COVID-19 との戦いは長期戦が予想されます。その間、人類は「経済と安 全の両立」で凌ぐしかないのかも知れません。 リスクマネージメントでは、悲しいことですが 最悪の事態も念頭に置かねばならないと思っています。

 

Q: 4通目の コメントはどういうものですか?

 

A: これは税理士として活躍されている方からのコメントです。

 

 

毎回面白く読ませていただいております。 JAL も大変そうですが、三菱 Jet はどうなるのでしょうか? 人生の最後でこんなになるなんて。

 

Q: 何か感想がありますか?

 

A: この方は、コロナ禍で航空需要が激減して困難な状況にある現在の航空業界を心配してく ださっているのだと思います。航空業界は必ず生き残ります。ですが、それがどの企 業で、どのような形態で生き残るかはわかりません。いずれにしても、従来のボトムアッ プ思考からトップダウン思考への意識変革が必要になると思います。「人生の最後でこん なになるなんて」というのは、ある世代以上の人たちにとって共通の嘆きだと思いま す。個人的には、「経済と安全の両立」を実現することにより、人との直接の交流を もって楽しく充実した余生を過ごしたいと願っています。

 

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ヒューファク安全情報 21-01-29 経済と安全の両立 ➁
ヒューファク安全情報_21-01-29_経済と安全の両立 ②.pdf
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2021/01/25

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc. 

ヒューファク安全情報:インドネシア航空機が墜落

2021-01-12

 

Q: どのような事故ですか?

A: 2021年1月9日、スリウィジャヤ航空182便(ボーイング737-500)がインドネシアのジャカルタ(スカルノーハッタ)国際空港 を離陸直後に海に墜落しました。56人の乗客と6人の乗員全員が死亡したと思われます。182便は パンカルピナンを出発後に現地時間12時11分にジャカルタ国際空港に到着していました。その後、13時40分 に再離陸しました。附近で雷雨が発生していたため、空港の天候は大雨と低雲をともなう悪天候 となっていました。そのために離陸が遅れて、14時18分に滑走路25Rへの離陸滑走(Taxing)が 許可されました。滑走路35Rからの離陸は14時35分に開始されました。離陸後、上昇しながら右旋 回を開始しました。14時37分に29,000フィートまでの上昇を許可されました。「フライトレーダー24」のADS-B 追跡データによれば、同便は高度約11,000フィートに到達した後に急速に降下しています。最後の記録 は14時40分で、空港からほぼ19 km、海岸の北7 kmのジャワ海上空でした。航空管制は、同便が飛行 計画通りに方位075°に向かうのではなく北西の方向に飛んでいることに気づいていました。インド ネシア政府の救難チームが海域の捜索に当たり、ダイバーが海深23mで残骸の一部を発見しました。それ以 前にも、金属部品やケーブル、救難スライドなどの浮遊物が見つかっていました。最新の報道によれば、 当局は操縦室音声記録(CVR)と飛行記録(FDR)の電波を検知しており、位置を特定していると のことです。CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるようです。

 

図.1 ありし日の事故機

 

Q: CVRとFDRがまだ解析されていないので原因を推定するのは難しいと思いますが、トップダウン思考で は何が原因だと考えられますか?

A: マスコミ報道の中にいくつかのヒントがあります。それらと他の情報を総合すれば、ある程度の原因を推 定することは不可能ではありません。弊社は、コロナ禍で恐れていた「起こるべき事故」が現実にな ったのではないかと推定しています。

 

Q: 「いくつかのヒント」とはどういうものですか?

A: 2つあります。① 同便が飛行計画通りに方位075°に向かうのではなく、北西の方向に飛んでい たという情報と、② CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるという情報です。

 

Q: ①はどういうことですか?

A: 図.2が事故機の航跡です。通常、航空機は標準計器出発方式(SID: Standard Instrument Departure) に従って空港を離陸します。ジャカルタ国際空港におけるSIDでは、離陸直後に航空管制によりレーダー 誘導されて方位075°に向かうことを指示されるようです。図.2を見れば、182便はなかなか方位 075°(ほぼ北東)に変針できず、しばらく北西方向に向かって飛んでいます。その原因としては、 パイロットによるオートパイロットの入力ミスも考えられますが、②の状況も考え合わせると方位を制御するオー トパイロット(ヘッディングモード)に何らかの異常があったことが考えられます。異常があればパイロットは狼 狽しますので、後で解析されるCVRの音声で確認できると思います。

 

図.2 フライトレーダー24のADS-B追跡データ

 

Q: ②はどういうことですか?

A: CVRとFDRは図.3のように胴体後部の同じ位置に取り付けられています。事故で墜落しても、胴体 後部によほどの損傷がない限り、CVRとFDRが墜落中に分離して離れた場所に落ちることはありま せん。これまでの墜落事故でも、CVRとFDRはほぼ同じ場所で発見されています。

 

図.3 CVRとFDRの取り付け位置

 

Q: ①と②および他の情報を総合すると、どのような事故原因が推定されますか?

A: まず②から、事故機の胴体後部にCVRとFDRを分離させるほどのかなりの程度の構造破壊があった ものと思われます。短時間でそのような構造破壊をもたらす要因があったとすれば、それは振動 (Vibration)以外には考えられません。振動の原因としては、方向舵(Rudder)の作動メカニズムの異常が考えられます。方向舵に異常があったとすれば、機体の方向維持が難しくなるのは当然で あり、①の現象も説明できます。

 

Q: 方向舵の作動メカニズムの異常で方向舵、ひいては胴体後部に激しい振動をもたらしたという経験は あるのですか?

A: あります。以前のボーイング737シリーズでは、方向舵の油圧作動筒(PCU: Power Control Unit)の手 動系統(Manual Control)と自動系統(Autopilot)が互いに干渉し合って、PCUが激しく振動す るという事故が相次いだことがあります。そのために墜落事故も何件か起きています。

 

図.4 方向舵のPCU

 

Q: そんな怖いことが起きていたとは知りませんでしたが、対策はとられたのですか?

A: もちろん、とられています。FAAは全世界のボーイング737シリーズを対象に耐空性改善命令(AD: Airworthiness Directive)を発効して、改良型のPCUに交換させました。

 

Q: 182便のボーイング737-500は当然、改良型のPCUを装備していたのではないですか?

A: 当然、改良型のPCUを装備しています。ですが、この事故では他の要因が方向舵のPCUに同じよう な激しい振動を起こさせた可能性も否定できません。

 

Q: 「他の要因」とは何が考えられますか?

A: その要因というのが、弊社がかねがね恐れていたことです。コロナ禍における航空需要の低迷により、 各航空会社は便数を減らしています。その結果、航空機の稼働率も減って航空機を休眠状態にせ ざるを得なくなっています。航空機を休眠状態にするには、一定のノウハウを必要とします。航空機 の精密機器や電子機器は、休眠状態にしていれば品質が低下するのは明らかです。ノウハウをもって いる航空会社は航空機の休眠を計画的に管理するとか、適切な保全処置(Preservation)を施す のですが、ノウハウをもたない航空会社やその余裕がない航空会社も存在します。スリウィジャヤ航空がそ うとは断言できませんが、その可能性も視野に入れておく必要があります。それに、悪天候が不 具合を助長した可能性もあります。

 

Q: コロナ禍で休眠状態に置かれていた航空機が問題を起こした事例が報告されているのですか?

A: 報告されています。コロナ禍で休眠状態に置かれていたボーイング737のエンジンのブリードバルブが腐食で開 きっぱなしになって、エンジンが飛行中に停止したという事例が4件ほど報告されています。FAAは場合によっては全エンジン停止につながると危惧して、耐空性改善命令(AD)を発効して一斉点検を 命じました。

 

Q: 182便の事故もエンジンのブリードバルブの腐食が原因とは考えられないのですか?

A: その可能性も考えましたが、総合的に考えれば可能性は少ないと思います。

 

Q: 休眠状態に置かれていた航空機の安全性といえば、事故で運航停止になっていたボーイング737MAXが 昨年暮れに解除されましたが、安全性はどうなのですか?

A: わが国ではあまり関心をもたれていませんが、欧米の航空機利用者は安全性を懸念しています。 中には、737MAXには絶対に乗らないという乗客や、航空会社に機種を時刻表に明記するよう要求 する乗客もいるそうです。737MAXの今後には注目する必要がありそうです。

本情報に関する連絡先: ㈱ヒューファクソリューションズ

URL: http://www.hufac.co.jp

E-mail: info@hufac.co.jp

 

 

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ヒューファク安全情報 21-01-12 インドネシア航空機が墜落
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