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--  安全情報  --

「航空安全」のエキスパートが「トップダウン思考」により様々な「社会問題」を考察・点検

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--- 目次 ---

 

 ヒューファク安全情報:読書の秋へのお誘い  2021-11-23

 ヒューファク安全情報:JR西福知山線脱線事故の真実  2021-11-05

 ヒューファク安全情報:KHI製地下鉄車両が脱線  2021-10-25

 ヒューファク安全情報:高性能電池の正体  2021-10-06

 ヒューファク安全情報:ANA羽田沖事故の真実  2021-09-18

 ヒューファク安全情報:読者からのコメント  2021-09-12

 ヒューファク安全情報:トヨタ自動運転車が人身事故  2021-09-01

 ヒューファク安全情報:コロナ禍からの脱却➁   2021-08-25

 ヒューファク安全情報:コロナ禍からの脱却①   2021-08-15

 ヒューファク安全情報:御巣鷹山事故の真実   2021-08-12

 ヒューファク安全情報:欧州北西部で洪水   2021-07-27

 ヒューファク安全情報:的を射たご質問   2021-07-23

 ヒューファク安全情報:熱海で土砂崩れ   2021-07-20

 ヒューファク安全情報:新幹線運転士が離席   2021-07-08

 ヒューファク安全情報:世界二大富豪の確執   2021-06-18

 ヒューファク安全情報:プリウス運転者が証言   2021-05-14

 ヒューファク安全情報:読者のご質問   2021-05-06

 ヒューファク安全情報:テスラEVが死亡事故   2021-04-29

 ヒューファク安全情報:CO2消化設備が誤作動   2021-04-20

 ヒューファク安全情報:737MAX問題の総括   2021-04-14

 ヒューファク安全情報:インドネシア航空機が墜落 ➁   2021-04-06

 ヒューファク安全情報:PW4077付き777が運航停止  2021-02-27   

 ヒューファク安全情報:経済と安全の両立 ③  2021-02-02

 ヒューファク安全情報:経済と安全の両立 ➁  2021-01-29

 ヒューファク安全情報:インドネシア航空機が墜落    2021-01-12

 

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021/11/23

HuFac Solutions, Inc.

読書の秋へのお誘い

2021-11-23

 

Q: どのようなお誘いですか?

 

A: 弊社代表の高校時代の同期生である川崎一郎氏から、嬉しいメールが届きました。同氏は富山大学や 京都大学防災研究所で地球科学の教授を務められた第一線の地震学者です。このたび、これまで の研究活動の集大成として「立山の賦-地球科学から-」と題する著書を出版されたそうです。「立 山の賦」とは、万葉集における大伴家持の作品でもあります。メールの内容を下記にそのまま紹介さ せていただきます。併せて、ご自身による著書の紹介文を末尾に添付させていただきます。

 

 同窓の皆さま 同窓会にもろくに出席せず,こんな時にだけメールを送ることをお許しください。 このたび,富山の地元の桂書房から『立山の賦-地球科学から-』を上梓しました。 このような書名を付けた理由の一つは,かねがね,早月川の歌などは早春の立山周辺の自然の躍 動感を切り取った素晴らしい歌だと思っていました。ところが,伝統的な家持歌論や万葉歌論で はほとんど無視されています。それは,伝統的な歌論が都中心史観に立脚しているので,奈良盆 地では経験できない立山周辺の季節感などは意味希薄に見えただけではないかと言いたかったこ とです(第 13 章) また,人工地震探査,同位体年代学,GPS など関連分野の成果を総動員して,立山がチバニアン期以 降に急速隆起してきたという新しい隆起像を提起できたと思っています(第 16 章)。 近畿地方と立山周辺を比較しながら話を進めています。奈良盆地が陸になったり海になったりし た話も出てきます(§8-4)。早い話,「文」と「理」に架橋することを目指しています。 定価は 3000 円,税込み 3300 円とやや高いですが,新書 3 冊分くらいの中身があると思って頂ければ幸いです。 地方の出版社の本ですので,東京や大阪の本屋の書店には並ばないかも知れません。書店から注 文を出して頂くとうれしいです。 よろしくお願い申し上げます。

 

Q: 同氏の著書を紹介したいと思ったのはなぜですか?

 

A: 弊社代表が若い頃に、東京における同氏の講演を聴きに行ったことがあります。もちろん、講演 の内容は地震学に関するものでした。久しぶりの再会でしたので、講演の後に2人で懇談しまし た。その際、同氏が「今の地震学では地震を予知することはできない」と明言していたことをよ く憶えています。マスコミに登場する地震学者の多くは、いわゆる「大陸プレートや海洋プレートの潜り込 み説」を引用して地震や地殻変動のメカニズムを説明します。ですが、地震が起きる時期や場所を明 確に予測できる人はいません。研究予算を確保したいためか、そのことを率直に認めようとする 地震学者は少ないようです。川崎一郎氏は、ユーラシアプレートと北米プレートの境界に位置するというだけ で立山・黒部の隆起を説明しようとはしていないようです。立山・黒部に近い富山市に永住を決め て、現場感覚と歴史認識を駆使して隆起の真因を探ろうとしてきました。しかも、文理融合とい う斬新な手法で研究の成果をまとめているようです。この考えは、弊社が標榜する「トップダウン思 考による真実の探求」に通じるところがあります。同氏が一般の地震学者とは異なる感覚と考え で地震学の研究に取り組んでおられることが、読者の方々にご紹介したいと思った理由です。 

 

Q: テレビでは「日本沈没」という小松左京氏の SF 小説がドラマ化されて放映されていますが、ドラマのよ うに地震学者が AI で地震や地殻変動の場所や時期を予測できるようになるのでしょうか?

 

A: ドラマはあくまでも空想(SF)の世界です。トップダウン思考では、AI は永久に地震や地殻変動の詳細を予測できないと考えられます。弊社代表は同氏の著書をまだ読んでいませんが、著書にはわが 国の地震学者が AI にはできない地道な活動を続けている様子が書かれていると思います。地震や 地殻変動の予測の将来を見通すためにも、同氏の著書は大いに参考になると思います。

 

Q: 著書を購入するには、どのような方法が最善なのでしょうか?

 

A: 弊社も購入を希望していますので、同氏に同じ質問をしてみました。同氏はあくまでも「著者の 立場での要望」としたうえで、「地域の大きな書店で注文してほしい」と回答されました。大きな 書店に注文すれば、同じ書籍を2冊仕入れて1冊を書店に置いてくれるそうです。そうすれば、 書籍は多くの人の目に触れることになります。弊社は、同氏の著書ができるだけ多くの人に読ま れて、わが国の国民が地震学に希望を持てるようになることを願っています。弊社は、東京駅北 口にある「丸善書店」に注文しようと考えています。読者の方々にも関心をもっていただければ と願っています。

 

原文は「PDFファイル」を参照。

 

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読書の秋へのお誘い
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021/11/05

HuFac Solutions, Inc.

JR西福知山線脱線事故の真実

2021-11-05

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2005 年 4 月 25 日午前 9 時 18 分ごろ、兵庫県尼崎市にある福知山線塚口駅-尼崎駅間の右カーブ(曲 率半径 304m)で、宝塚発 JR 東西線・片町線(学研都市線)経由同志社前行き上り快速の前 5 両 が脱線しました。うち前 4 両は線路から完全に逸脱、先頭の 2 両は線路脇の分譲マンションに激突して 大破しました。この事故により 106 名の乗客と運転士 1 名が死亡しました。さらに、562 名の乗 客と付近を通行していた 1 名が負傷しました。航空・鉄道事故調査委員会(現在の運輸安全委員 会の前身)は報告書の中で、原因を「脱線した列車がブレーキをかける操作の遅れにより、半径 304m の右カーブに時速約 116 km で進入し、1 両目が外へ転倒するように脱線、続いて後続車両も脱線し た」と結論づけました。

 

Q: 事故調査委員会による結論が間違っているのですか?

 

A: 率直にいえば、間違っているといわざるを得ません。間違っているのは、脱線の原因を「急カーブ に急速で進入したこと」と結論づけている点です。急カーブに急速で進入するのは確かに異常な行 動ですが、車輪を線路から離脱させる何らかの要因がなければ、半径 304m のカーブに時速 116km で進入しても脱線はしません。車両故障があったと考えるのが妥当です。事故調査委員会には鉄 道工学の専門家だけでなく航空工学や人間工学の専門家も参画していました。これらの知識人は ボトムアップ思考の教育で育ったために、トップダウン思考でさまざまな可能性を模索することができな かったものと思われます。事故調査委員会がボトムアップ思考で出した結論は、車両故障への関心を 封じ込めてしまっただけでなく、「運転士の異常な行動は精神疾患が原因」という間違った印象 を社会に与えてしまいました。死亡しているために運転士は抗弁できませんが、裁判であれば冤 罪事件にも匹敵する不条理を生んでしまったといえます。

 

Q: 事故調査委員会が運転士の精神疾患に関心をもった理由は何だと思いますか?

 

A: トップダウン思考で車両故障の可能性まで視野を拡げられなかったことが主な理由だと思いますが、 運転士の精神疾患を疑わせる情報もありました。運転士は直前の伊丹駅で停止位置をオーバーランして いました。始発の宝塚駅でも、「下り」から「上り」に折り返す際に車両を円滑に停止できませんでした。駅の定位置で車両を精確に停止する技量は、運転士にとって最も基本的なものです。 それができないのは恥ずかしいことで、運転士は車掌に相談して会社には「8m のオーバーラン」と偽 って報告していました。事後の車掌の証言で、実際には「40m 近くのオーバーラン」であったことがわ かっています。このような情報があったことから、事故調査委員会は「運転士は精神疾患をもっ ていた」と安易に判断してしまったようです。事故調査委員会の判断を鵜呑みにした社会や関係 者は、運転士の精神疾患の原因を「JR 西による日勤教育」と決めつけてしまいました。

 

Q: 「運転士の異常な行動は精神疾患によるものではない」といえる根拠はあるのですか?

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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JR西福知山線事故の真実
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2021/10/25

HuFac Solutions, Inc.

KHI製地下鉄車両が脱線

2021-10-25

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2021 年 10 月 12 日、米国のワシントン郊外ロズリン駅付近のトンネル内で、ワシントン首都圏交通局(WMATA: Washington Metropolitan Area Transit Authority)が運営する地下鉄車両が脱線しました。 幸いにも乗客が脱出できたために、死傷者はありませんでした。米国家運輸安全委員会(NTSB) は重大な事故につながる可能性があったとして調査を開始しました。事故車両は川崎重工業(KHI) の米国現地法人である川崎レールカーが米国で製造した 7000 系地下鉄車両です。同種車両では 2017 年以降 31 回のゲージ検査で不具合が見つかっていて、年々不具合が増えていました。事故車両は 事故直前にも 2 回脱線していてブレーキの一部が破損していました。WMATA は調査を理由に所有車両 の 6 割にあたる 7000 系地下鉄車両の使用を一時停止しました。NTSB の委員長は「システム上の問題 があるかどうかを調べている」と述べて、同社製の車両を使用している他の交通局に早急に検査 を実施するよう要請しました。

 

Q: NTSB や WMATA、KHI によるこれまでの調査では何かわかっているのですか?

 

A: 一部の車輪が車軸方向に外側にずれていたことがわかっています。車輪が外側にずれると、スイッチ (線路分岐器、ポイントともよばれる)を通過する時に線路に乗り上げて脱線することも考えられま す。ですが、その現象が脱線の原因であるかどうかはわかっていません。車輪が外側にずれる現 象は他の同種車両でもゲージ検査で確認されています。車輪が外側にずれる原因はまだわかってい ません。一般の鉄道車両では油圧システムで車輪のずれを防いでいます。事故車両で防止システムが機能 していたのかも今後の調査の対象になると思われます。

 

Q: WMATA は所有車両の 6 割にあたる 7000 系地下鉄車両の使用を一時停止したそうですが、この事態 はどのような影響を及ぼすと考えられますか?

 

A: 大げさにいえば「未曾有の非常事態」といえます。米国の首都であるワシントンの都市機能は地下鉄交 通網に依存しています。その機能が長期間にわたって麻痺すれば、米国の政治や経済に多大な影 響を及ぼします。ひいては世界経済にも少なからず影響することになります。わが国に及ぼす影 響はそれだけではありません。100 年にわたる鉄道車両製造の実績がある KHI は、鉄道車両の供給で大きな世界シェアを占めていて、鉄道車両の技術開発でも世界をリードしています。KHI がこの事 故の原因を早急に把握して問題を解決できなければ、技術大国を自負するわが国の信頼は著しく 失墜することになります。近年、わが国の技術は他の分野でも信頼を失いつつあります。わが国 はその状況に拍車がかかって成長戦略にも影を落とすことを懸念しなければなりません。

 

Q: KHI は世界の鉄道車両の技術開発をリードしているとのことですが、WMATA に納入している 7000 系 地下鉄車両とはどのような車両なのですか?

 

A: WMATA7000 とよばれる、KHI が誇る最新技術の車両です。KHI は設計にフロントローディング(Front Loading) という斬新な設計概念(Design Concept)を採用しています。フロントローディングとは、初期工程(Front) に重点を置いて集中的に資源を投入(Loading)することで問題点を早期把握して、開発プロセス を円滑に進める設計概念です。納期短縮と品質向上、不要コストの極小化が可能になります。

 

Q: KHI はなぜフロントローディングを採用したのですか?

 

A: WMATA はワシントン DC を中心にメリーランド州、バージニア州にまたがる 6 路線で鉄道を運営していて、1000 系から 6000 系の 6 種類の約 1, 300 両の車両を保有していました。1000 系から 6000 系は運用開 始時期がそれぞれ異なるものの、併結営業運転を可能にする互換性がありデザイン的にも統一さ れていました。KHI が WMATA の新規受注を獲得するには、WMATA の要請に柔軟に対応する必要が ありました。それためにはフロントローディングを採用するのが最善と考えたようです。フロントローディングで は、鉄道の安全性や経済性、製造工程の効率化、地球温暖化の防止などという目標が掲げられて、 斬新な技術が大胆に採用されました。

 

Q: NTSB はそのような斬新な技術が事故に関連していると考えているのですか?

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/10/06

 

HuFac Solutions, Inc.

高性能電池の正体

2021-10-06

 

Q: 「トヨタ自動運転車が人身事故」と題する安全情報についてコメントをいただいた方から、またコメントをい ただいたそうですね?

 

A: 高性能電池の危険性に関するコメントをいただきました。この問題は高性能電池を多用するこれから の高度技術化社会にとって非常に重要です。弊社が発信する情報を通じて、この方はトップダウン思 考でなければ難問を解決しないことを理解しておられるようです。以前にも紹介しましたが、こ の方は永年にわたって公的な研究機関を率いて活躍された方です。退職後も大所高所から産業界 に助言しておられます。コメントを下記に引用させていただきます。

 

 

たまたま見ていたら面白い記事にあたりました。EV の電池火災です。水を掛けても消火できない というものです。

相次ぐ EV 火災の「消えない火」 バッテリー冷やせず再燃する | 日経クロステック(xTECH) (nikkei.com)

非常に危険な状態です。B787 の火災を思い出しました。結局何も解決されず、今に至っている。 これが自動車にも波及してきたということです。どういう風に消火するか。どのくらい水がいる か。どう消火に対する安全を確保するか。消火後の水をどう処理するか。消火用のために、電池 をどのように配置するか。いろいろ問題がありそうです。ヨーロッパが EV に舵を切りましたが、ここ は見過ごしているようです(知っていて?)。まだまだ、自動運転を含めて EV は不安全な気がし ます。技術がそこまで追いついていない。政策にも「トップダウン思考」が必要と痛感した次第です。 流れが止められないのが悔しいです。

 

Q: 仰々しい表題ですが、どういうことですか?

 

A: リチウムイオン電池など高性能電池の危険性についてはこれまでも度々強調してきました。ですが、社会 はそれほど実感していないようです。そこで今回はあえて仰々しい表題にしました。

 

Q: 「高性能電池の正体」というのはどういうことですか?

 

A: 高性能電池にはいろいろありますが、リチウムイオン電池が代表的です。リチウムイオン電池は軽重量で大きな エネルギーを長時間にわたって出力できるために、現代社会では多くの分野で利用されています。今 や携帯電話は人々の生活にとって欠くことのできない存在ですが、内蔵されているリチウムイオン電池の 爆発で人命が失われている事実はあまり知られていません。電話を耳にあてている最中にリチウムイオ ン電池が爆発して、頭蓋骨が割れて即死したという悲惨な事故もヨーロッパで起きています。航空機で も、2013 年に JAL と ANA のボーイング 787 のバックアップ電源のリチウムイオン電池(充電可能)の発火、エチオピ ア航空の 787 の緊急位置通報装置のリチウムイオン電池(充電不可能)の発火という事故が相次いで起き ています。その後、FAA は 787 を 6 ヶ月にわたって運航停止にしました。

 

Q: 787 がリチウムイオン電池を採用した最初の航空機なのですか?

 

A: そうです。航空機では一般的に鉛電池やニッケルカドミウム電池が採用されています。航空輸送ではリチウム イオン電池が危険物(DG: Dangerous Goods)に指定されているからです。火薬やガソリンなどの爆発物 と同じ扱いです。携帯電話やコンピュータで用いられていますのでやむなく客室への持ち込みを許可し ていますが、チェックイン荷物や貨物として搭載することは厳禁されています。ボーイングはそれを無視し て蛮勇を奮ったことになります。理由としては①運航の現場でリチウムイオン電池が危険物として扱われ ていることをボーイングの技術者が知らなかった、②リチウムイオン電池のエネルギー源としての魅力に負けて しまった、などが考えられます。

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/09/18

 

HuFac Solutions, Inc.

ANA羽田沖事故の真実

2021-09-18

 

Q: かなり昔の航空事故ですが、どのような事故ですか?

 

A: 1966 年 2 月 4 日。北海道の千歳空港を 17 時 55 分に離陸して羽田空港に向かった ANA 60 便(ボー イング 727-100)が羽田沖の東京湾に墜落しました。同便は 18 時 59 分頃に千葉市上空で計器飛行 方式(IFR: Instrument Flight Rule)を取り消し、有視界飛行方式(VFR: Visual Flight Rule) で羽田空港に進入していました。その直後、「現在、ロングベースを飛行中」と航空管制に通報した まま 19時 00分頃に東京湾に墜落しました。乗客126名と乗員 7名の搭乗者全員が死亡しました。 当時は世界最悪の航空機事故でした。  

 

Q: 事故調査の結論はどうだったのですか?

 

A: 当時は航空機の事故調査機関がなかったために、運輸省に大学の航空学科教授を団長とする航空 事故調査団が急遽組織されました。事故機にはブラックボックス(FDR と CVR)がなかったために、調査 は困難を極めました。事故原因としてはパイロットエラー説や機材故障説、エンジン故障説など諸説が唱え られましたが、公式の結論は原因不明とされました。 Q: ボトムアップ思考の公式事故調査では原因不明でしたが、トップダウン思考のヒューマンファクター分析では真実が わかるということですか? A: その通りです。事故機にブラックボックスがあれば事故の経緯がかなり明らかになりますが、手掛かり は航空管制との交信記録しかありませんでした。ボトムアップ思考の事故調査団のメンバーは手も足も出 せなかったといえます。ですが、トップダウン思考のヒューマンファクター分析を行なえば航空管制との交信記 録だけで原因を推定できます。

 

Q: 事故調査団には団長の教授の他に別の大学の教授も参加していて、2人は事故原因をめぐって激 しく対立したそうですね?

 

A: そのように報じられていました。団長の教授と別の大学の教授はともに東京大学航空学科の同期 生でした。どちらもわが国の航空工学の分野で「大御所」といわれる存在でした。団長の教授は パイロットによる高度計読み取りエラー説を、別の大学の教授はスポイラー故障説をそれぞれ主張して対立し ました。その他にも何人かの航空専門家が参加していて、さまざまな原因説を唱えました。残念 ながら、トップダウン思考のヒューマンファクター分析を思いつく人は誰もいませんでした。

 

Q: トップダウン思考のヒューマンファクター分析を思いつくことができなかったのはなぜでしょうか?

 

A: わが国の学校教育ではトップダウン思考の教育がされていないからだと思います。そのために、学生 や研究者がヒューマンファクターを学ぶ機会がありません。一方、欧米の大学ではトップダウン思考の科学技術 であるヒューマンファクターが教えられています。例えば、米国の航空宇宙界に優秀な人材を多数輩出して いる名門のオハイオ州立大学航空学科では、学生や研究者の半数以上がヒューマンファクターを学んでいます。 ヒューマンファクターを知らなければ効率的で安全な航空機や宇宙ロケットを設計することができないからです。

 

Q: ヒューマンファクター分析なら、この事故の原因をどう分析するのですか?

 

A: ブラックボックスのデータがありませんから、航空管制との交信記録だけで事故機の飛行経路を推定しま す。推定の結果が図.2 です。事故機は、木更津 VOR を通る通常の進入経路ではなく、それに直交 する「ロングベース」と呼ばれる進入経路を飛んでいて墜落したと推定できます。×印が墜落地点で す。位置は精確ではありませんが、事故原因の推定に支障はありません。

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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ANA羽田沖事故の真実
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2021/09/12

 

HuFac Solutions, Inc.

読者からのコメント

2021-09-12

 

 

Q: 「トヨタ自動運転車が人身事故」と題する安全情報で、読者からコメントが寄せられたそうですね?

 

A: 有意義なコメントをいただきました。この方は永年にわたって公的な研究機関を率いて活躍された方 です。退職後も大所高所から産業界に助言しておられます。コメントをそのままご紹介します。

 

 

ご無沙汰しています。お元気ですよね。トヨタ自動運転車の事故は、まだまだ自動運転の未来は先だ なあと感じました。貴兄の言われる「人間中心の自動化」については全然異論はありませんが、 今回の事故はそれ以前のような気がします。つまり、トヨタのものづくりの技量が落ちていることに よるものと考えます。これは、ほとんどの日本の大製造企業が陥っている蟻地獄ですが。要は、 経費を削減するため、引き入れ外注を増やし、正社員は管理とか、調整業務、ベンダー(弊社注: 部品供給会社)管理、部品調達管理、仕様書作成などの仕事が本業になっていることが問題だと 思います。トヨタも然りです。

 

INSIDE TOYOTA #54|ボスになるな リータ ゙ーになれ トヨタ春交渉 2020 第 2 回|ト ヨタ イ ムス ゙ (toyotatimes.jp)

 

若手技術者の退職に悩むトヨタ、在宅勤務で情熱は生まれるか(2 ページ目) | 日経クロステック(xTECH) (nikkei.com)

 

部品が造れなくなる日 「図面品質の劣化」がトヨタにまで | 日経クロステック(xTECH) (nikkei.com)

 

要は、ものを知らず、システム設計が出来なくなっているのだと思います。状況、車について詳しく は知りませんが、今回の e-Palette を現仕様のままなぜパラ会場で使おうとしたのでしょう。耳の 聞こえない人、目の見えない人、背丈の低い人(車椅子等で)、歩く速度がゆっくり、早い人等が 混在している中で完成形のまま試用しようというのは無理です。そこをトヨタのプロジェクトリーダーは、 まず認識しなければならなかったのでは。パラで使うためには、補助運転者は、車以上に情報(な ぜ止まったのか、回りの状況はどうか等々)を HUD(弊社注:Head-up Display)かゴーグルかアナンシ エーター等で貰わなければいけない、また、状況に合わせ、緊急に対処できる教育を(バスの運転手の ように)受けていなければいけないと思います。図で見ると、運転補助者には、なにも計器類は 無いような感じです。おまけに、補助者の左には大きなピラーがあり、視界を遮っているような感 じがします。トヨタのプロジェクトリーダー以下は、本格的な設計、開発を自分でやっていないので、車を 知らないということです。今までの延長で設計しているだけだと思います。それ以外の轍を外れ たことには、頭が回らないのだと思います。そういう人達に、「人間を中心とした設計」といって もわからないでしょうね。MRJ も本来の設計者がやっていれば、あそこまでにはならなかったと思います。トヨタの事故に関し、一感想です。

 

Q: どのように回答しますか?

 

A: この方にはとりあえず、「おっしゃることにはすべて賛成です。弊社がいう「人間中心の自動化」 は同じことです。」と回答しました。コメントを引用させていただくことも承諾いただきました。読者 の方々にはこのコメントの方が具体的でわかりやすいかも知れません。

 

Q: 「「人間中心の自動化」は同じこと」とはどういうことですか?

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/09/01

 

HuFac Solutions, Inc.

トヨタ自動運転車が人身事故

2021-09-01

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2021 年 8 月 26 日午後 2 時頃、東京都中央区晴海のパラリンピック選手村内で、トヨタの自動運転車「e パ レット(e-Palette)」がパラリンピック出場選手と接触して負傷させました。トヨタは東京オリンピックとパラリン ピックのメインスポンサーであり、大会期間中に選手村内でデモンストレーションを兼ねた e パレットの実証試験を行っ ていました。e パレットは選手や大会関係者のための選手村内での「移動の足」として利用されてい ます。e パレットが T 字路を右折する際、横断歩道の手前で自動停止しました。同乗する補助運転者 がジョイスティックを操作して再スタートさせたところ、パラリンピック出場選手に接触して転倒させたものです。 選手はその後、選手村内のメディカルセンターで精密検査を受け、徒歩で選手村内の宿泊施設に戻りまし た。選手は日本の柔道男子 81 キロ級の選手(30)で、8 月 28 日に参加予定の狭義を欠場しまし た。トヨタは警察などと事故原因について調査を行っていましたが、経営トップの判断で e パレットの運 用を中止しました。自動運転の見直しも視野に入れているようです。 

 

Q: 事故の原因は何だと思いますか?

 

A: ずばり、トヨタがヒューマンファクターを理解できずに自動運転で「技術中心の自動化」を推進していることだ と思います。事故はある程度予想できました。弊社が常々話しているように、自動車では SAE が 規定する「レベル 3 以上の自動運転」は実現できません。米国ではテスラやいくつかのベンチャー企業はま だ続けてしていますが、アマゾンやマイクロソフト、アップルといった大手はヒューマンファクターの専門家のアドバイスを 尊重してすでに自動車の自動運転を断念しました。トヨタは相変わらず続けていて、静岡県裾野市の 「スマートシティー構想」も展開しています。「人間中心の自動化」を目指すと宣伝してはいますが、理解 できていないようです。

 

Q: e パレットの自動運転がなぜ「技術中心の自動化」なのですか?

 

A: この事故が証明しています。補助運転者はジョイスティックで一旦停止した自動運転を元に戻しました。 ヒューマンファクターではこれを自動化システムの「モード変換(Mode Change)」と称しています。モード変換は補 助運転者が行ないますが、通行者の存在の確認を e パレットの画像認識に任せてしまっています。ト ヨタの技術者が画像認識システムの能力を過信(Over Reliance)しているからで、補助運転者には権限 (Authority)はまったく与えられていません。これが「技術中心の自動化」です。ヒューマンファクター の研究では、自動化システムのモード変換ではさまざまなエラーが起きることがわかっています。

 

Q: 技術者が画像認識システムの能力を過信するのはなぜですか?

 

A: 「コンピュータや AI による画像認識は人間の脳の状況認識能力を永遠に超えることができない」こと を理解できないからです。同じ理由で、技術者は社会のさまざまな分野でコンピュータや AI を活用し た「技術中心の自動化」を推進して、多くの事故を起こしています。

 

Q: トヨタほどの一流企業がなぜそんなことに気づかないのですか?

 

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2021/08/25

 

HuFac Solutions, Inc.

コロナ禍からの脱却➁

2021-08-25

 

Q: 現在の新型コロナウィルス(COVID-19)感染対策はボトムアップ思考ということですが、トップダウン思考で考え るとどこが違うのですか?

 

A: ひと言でいえば、トップダウン思考の科学であるヒューマンファクターを考慮するかどうかです。人体は 30 兆個 以上の細胞で構成されています。細胞の染色体とミトコンドリアには DNA(デオキシリボ核酸)という二重 螺旋階段状の遺伝物質があります。同じように COVID-19 にも RNA(リボ核酸)という DNA に似た 遺伝物質があります。ここまでは医学や薬学、感染症学の専門家も解説しています。ですが、DNA や RNA を化学や生理学で考えるだけでは COVID-19 の感染防止策が見えてきません。細胞の DNA と COVID-19 の RNA には情報処理(Information Processing)のためのプログラムが組み込まれてい て、互いに近づけば情報交換します。ここでいう情報交換とは共存のためではなく生存のための 情報戦です。COVID-19 のようなウィルスは生物の細胞内でしか生存できません。人間の細胞に近づい て生存のために内部に侵入しようとします。細胞の DNA にはそれを防ぐための天賦の情報処理プ ログラムがあります。それが免疫力です。ですが、DNA が情報処理を誤れば COVID-19 の侵入を許し てしまうことになります。それが感染です。感染を防ぐには DNA の情報処理にエラーをさせないこと です。そこで、エラー防止理論などのヒューマンファクターの手法が COVID-19 の感染防止にも役立つことにな ります。こう考えるのが COVID-19 の感染防止のためのトップダウン思考のアプローチです。

 

図.1 DNA と RNA

 

Q: 医学や薬学、感染症学の専門家も「細胞の DNA や COVID-19 の RNA には情報処理のプログラムがある」 と考えているのではないですか?

 

A: そうかも知れません。ですが、その先の考察はできていないと思います。上述のように、COVID-19 の感染は細胞の DNA の情報処理のエラーと考えられます。航空事故も近年のヒューマンファクターの研究ですべてが人間のエラーに起因していることがわかっています。しかも、多くは人間が意識できない潜在意 識の領域で起きるエラーです。DNA の情報処理のエラーも同じです。「潜在意識のエラー」に対する対処は 医学や薬学、感染症学の専門家にはできません。もちろん、航空事故の防止でも必ずしも満足に できているわけではありません。「潜在意識のエラー」に対する対処は既存の自然科学や社会科学の 知識では難しいからです。ですが、COVID-19 の感染で多くの人々が死んでいる現状を考えると、 この難問を避けるわけにはいきません。COVID-19 の感染を防止するにはエラー防止理論等のヒューマンファ クターの手法しかないということを後述の説明で理解していただけると思います。

 

Q: DNA や RNA に組み込まれている情報処理プログラムとはどういうものですか?

 

A: DNA の情報処理は人間の脳と同じようなものです。図.2 がその概念図です。実線が意識できる「顕 在意識」で、点線が意識できない「潜在意識」です。30 兆個以上の細胞の DNA のすべてに情報処 理プログラムが組み込まれています。DNA の情報処理が健全に行なわれていることが「細胞が生きて いる」ことです。DNA が情報処理できなくなった細胞は爪や髪の毛のように淘汰されます。脳細 胞や心臓細胞など生存に不可欠な細胞が死滅すれば人間は死にます。DNA の情報処理が生物にと って如何に重要かわかると思います。一方、COVID-19 の RNA にも単純ですが同じような情報処理 プログラムがあります。ですが、COVID-19 が生物かどうかはまだわかっていません。RNA の特性がわ からなければ、COVID-19 を駆逐することは難しいようです。

 

図.2 人間の脳の情報処理

 

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2021/08/15

 

HuFac Solutions, Inc.

コロナ禍からの脱却①

2021-08-15

 

Q: 読者の方から「御巣鷹山事故の真実」に対して質問が寄せられたそうですね?

A: この方は JAL の技術部門で共に働いた同僚です。数多い JAL の優秀な社員の中でも、特に物事を 深く考える人材の1人でした。安全情報に書いた「事故の真実」と「トップダウン思考の必要性」を よく理解していただけたようです。その上で、トップダウン思考の「コロナ禍からの脱却」への応用につ いて質問しているのだと思います。強いて苦言を呈させていただければ、問題を自身で深く考え る前に解答を知りたいと思うのが「ボトムアップ思考の教育の弊害」といえます。受験重視のわが国 の教育制度では、問題を深く考えていては時間が足りなくなり試験に合格しません。参考書の末 尾にある解答を覗いて暗記することが「合格のコツ」とされています。この「合格のコツ」をうまく 活用できずに受験に失敗した優秀な人材もわが国には数多くいます。そういった人達の多くは、 「自身で深く考える力」を活用してその後の人生で成功しています。苦言はこの程度にして、下 記に質問をそのままご紹介することにします。

 

 

いつもヒューファク安全情報を興味深く読ませて頂いております。ところで、現況のコロナ禍は一年半も続 いておりますが、一向に解決の兆しが見えません。トップダウンの考えから見て、どのように対処す ればよいのか、お考えを聞かせていただければと思います。よろしくお願い申し上げます。

 

Q: この質問にどう回答するのですか?

A: 回答は簡単です。「発想を根本的に変えること」です。もう少し具体的にいえば、「トップダウン思考 の科学であるヒューマンファクター(Human Factors)を学んで活用すること」です。残念ながら、現在コロナ 感染対策を率いているボトムアップ思考の指導層には難しいと思っています。

 

Q: それだけでは抽象的すぎて全貌を理解できる人は少ないのではないですか?

A: そう思います。そこで、弊社代表が 1998 年に JAL の社内安全誌に寄稿した「O-157 とヒューマンエラー」 と題する記事を添付しますので、先ずは一読していただきたいと思います。外国人の読者もおら れますので、英語版も添付します。この記事では、「医療界の O-157 への対応」を「ヒューマンエラーの防 止」でも参考にすべきと提唱しています。今般は逆に、「ヒューマンエラーへの対処」を「コロナ禍からの脱 却」でも参考にすべきと提唱したいと思います。この記事を一読いただければ、感染症対策とヒュ ーマンエラー対策の類似性を漠然とでも理解していただけます。文中の「O-157」を「コロナウィルス」に置き 換えていただければ、何かを感じとれるはずです。もちろん、この記事の説明だけで十分とは思っていません。これからの表題のシリーズを通じて徐々に具体的に解説していきたいと思っています。

 

Q: ところで、英語版にコメントを寄せてくれた「エリク・ホルナーゲル(Erik Hollnagel)」という人物はどのよ うな人なのですか?

A: ヒューマンエラー防止やヒューマンファクターの分野で世界的に活躍している北欧の著名な学者で、弊社代表の海外 の友人の1人です。ヨーロッパのいくつかの大学で教授を務めました。わが国の原子力業界をはじめ、 産業界や医療界の研究者にも陶酔を受けた人が多くいます。最近では「レジリエンス(Resilience)」 という新しい概念をわが国の医療界や産業界に広めています。「困難な状況にもかかわらず、しな やかに適応して生き延びる力」 という意味のようです。確認はしていませんが、レジリエンスの概念 は弊社代表の寄稿記事の内容に似ている気がします。概念レベルで参考にしていただくのは喜ばし いことですが、重要なのは「概念を実践できるか?」ということです。彼とは JAL 在籍時に大い に議論しました。話題はいつも「机の上で考えただけの理論では航空の現場では通用しない」と いう弊社代表の苦言で終始しました。彼は、耳の痛い苦言でも正論であれば笑顔で聞いてくれる 広い度量を備えていました。彼のレジリエンスが世界のコロナ禍からの脱却に貢献してくれればと心から 願っています。同時に、「弊社のヒューファクが元祖であり、負けてはいられない」という度量の狭い対 抗心も心のどこかでもっています。読者の方々には、冷静な目で両者を比較していただきたいと 思っています。

 

以下(「O-157 とヒューマンエラー」)は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/08/12

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

御巣鷹山事故の真実

2021-08-12

 

Q: 航空事故調査をはじめ、わが国の事故調査は真実を解明しているものがほとんどないということ ですが、JAL の御巣鷹山事故も例外ではないということですか?

A: 「例外ではない」というよりも、「真実を解明していない典型」といえます。ボトムアップ思考の教育 で育ったわが国の指導層には、「沈黙は金」とか「真実と太陽は眩しすぎる」などといって真実を 解明することを嫌う人が多くいます。真実を知って沈黙を守るなら美徳ともいえますが、真実を 解明する意欲と能力がないというのが実態のようです。それを恥と思う人もいません。現在の新 型コロナウィルス(COVID-19)への対応の行き詰まりも、わが国の指導層がボトムアップ思考しかできないこ とと無関係とはいえません。「御巣鷹山事故の真実」を語ることで、わが国の指導層が如何にボト ムアップ思考しかできないかを具体的に知っていただけると思います。

 

Q: 事故を忘れかけている人がいるかも知れませんので、概要を話していただけませんか?

A: 本日で事故から 36 年になります。1985 年 8 月 12 日の夕刻、羽田発伊丹行きの JAL123 便(ボーイン グ 747-100SR)が、飛行中の後部圧力隔壁(Aft Pressure Bulkhead)の破損が原因で群馬県上野 村の御巣鷹山に墜落しました。乗員と乗客 520 人が死亡、乗客 4 人が重傷を負いました。当時の 運輸省航空事故調査委員会は、事故の 7 年前に伊丹空港で起きた「尻もち事故」後の圧力隔壁の 修理でボーイングの AOG(Airplane On Ground)チームが修理ミスをしたことが原因と結論しました。 

 

Q: 事故調査委員会の事故調査で何か不備があるのですか?

A: 「不備がある」というよりも、「真実をまったく解明していない」といえます。この事故は単独で は世界最悪の航空機事故でありながら、これでは国家の恥とさえいえます。そのせいか、今でも 事故調査の結論に疑問をもつ人が数多くいます。主な疑問点は次のようなものです。

 

① 事故が 7 年前の伊丹空港の「尻もち事故」に関連していることは明らかなのに、「尻もち事故」 の原因や圧力隔壁の修理を決定した経緯について何も調査していない。

② 修理ミスを自ら告白したボーイングが修理ミスの詳細について供述を拒んでいるのに、ボーイングの告 白を鵜呑みにしてしまった。

③ 圧力隔壁破損後の急減圧で乗員と乗客が酸素マスクなしに墜落まで30分以上生存していたのに、その理由を科学的に解明していない。

④ 「圧力隔壁破損の際に白い霧状のものを見た」と生存者が証言しているのに、その原因を科 学的に解明していない。 ⑤ ボーイングの告白を確認するために行なった修理ミスを模した実験が、実態を忠実に模擬している とはいい難い。

⑥ 「事故機が迷走飛行した際に戦闘機やミサイルを見た」と乗客がメモを残しているのに、その事実 について何も言及していない。

 

Q: 今でも事故調査の結論に強い疑いをもつ人達がいることについてどう思いますか?

 

以下は原文(PDFファイル)を参照。

 

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2021/07/27

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

欧州北西部で洪水

2021-07-27

 

Q: どのような災害ですか?

 

A: 2021 年 7 月 14 日から欧州北西部で 4 日間にわたって降り続いた豪雨で、多くの河川が大規模な 氾濫を起こしました。ドイツやベルギーを中心に 300 人以上の死者と 2000 人近くの行方不明者が出て います。被害は小さな川でより顕著と伝えられています。ドイツでは、政府のこれまでの異常気象 対策に国民の批判が向けられています。

 

Q: 「ドイツ政府のこれまでの異常気象対策に国民の批判が向けられている」というのは、どういうこ とですか?

 

A: 欧州北西部の国々は、ライン川など長い距離を比較的緩やかに流れる川の氾濫に悩まされてきました。 ドイツ政府は CO2 増加による海水温の上昇が異常気象の主因と考え、CO2 削減対策で世界をリードす るとともに莫大な国家予算を投じてきました。その分、河川の治水対策は疎かにされてきたとい えます。この洪水の被害の甚大さにより、メルケル首相の CO2 削減に偏った政策に国民の批判が向け られているものと思われます。

 

Q: 河川氾濫の態様はさまざまと思いますが、「被害は小さな川でより顕著」というのはなぜだと思い ますか?

 

A: 技術先進国のドイツの土木建築技術者といえども、①河川の様相を平常時で判断して異常時(大量 降雨時)を想定しなかった、②「ベルヌーイの定理」を理解して治水対策や住民の避難計画に活かせ なかった、などが原因と思われます。

 

Q: ①はどういうことですか?

 

A: 図.3 は、平常時と異常時(大量降雨時)の河川の流れの違いです。平常時には水は内堤防の内側 を穏やかに流れます。大量降雨時には、流量が増すだけでなく外堤防にも直接水圧をかけること になります。異常時を想定して外堤防の強度計算を重視すべきというのがリスクマネージメントの基本です が、ボトムアップ思考の土木建築技術者には難しいようです。例えば、阪神淡路大震災の際に阪神高 速道路の高架部分が簡単に倒壊したのも、土木建築技術者が共振現象による動的荷重を想定でき なかったためと考えられます。数年前の茨城県常総市の洪水でも、土木建築の専門家は「小さな 河川の流れが大きな河川の流れにブロックされて逆流するため」と安易に解説していました。流れが 逆流するだけでは流れと平行の外堤防にはあまり負荷がかかりません。小さな河川の洪水は河川 の合流による水圧上昇で起きることを強調すべきでした。 

 

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2021/07/23

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

的を射たご質問

2021-07-23

 

Q: 「熱海で土砂崩れ」と題する安全情報について、読者の方から「的を射たご質問」をいただいた のですか?

 

A: そうです。この方は、大学の法学部を卒業して民間企業のトップや外交官(ヨーロッパの大使)として 活躍された方です。文科系の方だけに、理科系の人間では思いつかない鋭いご質問をされます。 驚くとともに、むしろ新鮮な思いがしています。ご質問を下記にご紹介します。

 

 

ご無沙汰しています。ベルヌーイの定理の速度の部分は、昔学校で簡単に習ったことが直感的にも合 う(狭い方が早くないと流れにならない)ので覚えていて、貴兄の記述はたまたまのミスだろうと 思っていました。この記述の後にある図では狭い方が速度は速いと図示されていますから、何の 問題もないと思います。分からないのは圧力の違いです。直感的には、狭いところの方が周囲に 強い力をかけながら早く流れそうな気がしますが、断面積が広いところの方が周囲に強い力がか かるのでしょうか?

 

Q: どのように回答しますか?

 

A: 理科系の人には、

 

{\frac {1}{2}}v^{2}+{p \over \rho }+gz={\mathrm {constant}}

 

というベルヌーイの定理の方程式を引用すれば一応は納得していただけると思います。

この方程式は 一様重力のもとでの非粘性、非圧縮流体の定常な流れに対して成り立つものです。ただし、v は 速さ、p は圧力、ρは密度、g は重力加速度、z は高さで、第1項は「運動エネルギー」、第2項は「圧 力」、第3項は「位置エネルギー」です。「運動エネルギー」と「圧力」、「位置エネルギー」の総和が一定なの ですから、断面積が大きい部分で流れが遅くなれば、圧力が高くなります。 

 

Q: ベルヌーイの定理で、「運動エネルギー」と「圧力」、「位置エネルギー」の総和はなぜ一定なのですか?

 

A: 理科系の人には「エネルギー保存の法則」と説明すれば一応は納得してもらえます。ですが、質問さ れている読者の方にはそれだけでは納得していただけないと思います。

 

Q: 「エネルギー保存の法則」が科学的に説明できないということですか?

 

A: そういうことになります。物質のエネルギーの根源は、物質を構成する分子間の引力や地球の万有引 力と考えられています。「運動エネルギーや圧力、位置エネルギーとは何か?」という質問は、「分子間の 引力や地球の万有引力とは何か?」という質問と本質的に同じなのです。人類は現在でもその質 問に応えられません。とどのつまりは、読者の方の「的を射たご質問」にはうまく応えられない ということになります。

 

Q: 子供が「飛行機はなぜ飛ぶことができるの?」と大人に聞いた時に、大人は「ベルヌーイの定理」や 「翼型理論」を引用して尤もらしく説明しますが、これは間違いなのですか?

 

A: 残念ながら、そういうことになります。世界の航空工学の最先端の研究者は、量子力学などを持 ち出してそのことを熱く議論しています。ですが、納得できる答えができる人はいません。それ も当然といえます。「分子間の引力」や「地球の万有引力」を誰も説明できないからです。説明で きる人がいれば、物理学部門のノーベル賞をすぐにでも受賞できます。「重力遮断装置」を造って燃 料のいらない航空機を飛ばすことも夢ではありません。

 

Q: 「エネルギー保存の法則」は、「地球温暖化」や「異常気象」とも関係があるのですか?

 

A: もちろんです。「エネルギー保存の法則」や「エンタルピー一定の法則」、「エントロピー一定の法則」などを正し く説明できない人類は、「CO2温暖化説」などという中途半端な考えから脱出できず、異常気象の 本当の原因を見いだすことができません。

 

Q: 結論はどういうことになりますか?

 

A: これまでの説明のように、現実社会には人間の脳では解けない数多くの難問が存在します。脳の 限界を「あるがままに」認めて、謙虚にあくなき努力を続けて現実的な問題解決を模索すること がトップダウン思考の「ヒューマンファクター(Human Factors)」です。

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的を射たご質問
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2021/07/20

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

熱海で土砂崩れ

2021-07-20

 

Q: どのような出来事ですか?

A: 2021 年 7 月 3 日午前 10 時 30 分ごろ、静岡県熱海市の伊豆山地区で土砂崩れが起きて、中腹や裾 野の民家などが押しつぶされて 30 名近くの住民が死亡あるいは行方不明になりました。山上に投 棄した産業廃棄物を含む盛土が土砂崩れの起点とみられています。 

 

Q: マスコミなどは「土石流」と伝えていますが、あえて「土砂崩れ」と称する理由は何ですか?

A: 「土石流」という表現は、自然に存在する地形が豪雨などで崩れたという印象を与えます。です が、この件は人為的に盛られた土砂が梅雨期の長雨で崩壊した可能性が高いといえます。マスコミは 早くから「土石流」と決めつけて今でも修正していません。ある種の意図が感じられます。ここ では、天災ではなく人災という意味で「土砂崩れ」と称することにします。

 

Q: 「土砂崩れ」の原因は何だと思いますか?

A: 厳しすぎるかも知れませんが、ひと言でいえば「ボトムアップ思考の教育で育った産業界や学界、行 政の関係者の発想力の乏しさ」といえます。ヒューマンファクター(Human Factors)の概念を理解してトップ ダウン思考で考えることができれば、この人災は防止できたと思います。

 

Q: 以前にも聞きましたが、「ヒューマンファクターの概念」をあらためて説明していただけませんか?

A: わが国のいわゆる知識人は、欧米の安全管理の分野で注目され始めたヒューマンファクターの意味をよく理 解できず、当初は「人的要因」とか「人間要素」などと誤訳していました。理解できないのは、 ヒューマンファクターがわが国のボトムアップ思考の教育では教えない「実学」だからです。これでは安全管理 の発展が望めないと考えた弊社代表は、JALの技術研究所にいた1995年に「ヒューマンファクター・ガイドブック」 を発刊してヒューマンファクターの解説に努めました。その時に考えたヒューマンファクターの定義が、「環境の中で生 きる人間をあるがままにとらえて、その行動や機能、限界を理解し、その知識をもとに人間と 環境の調和を探究して改善すること」というものです。この定義は英訳して世界の航空界や鉄道界にも紹介しています。ガイドブックはわが国の航空界で広く読まれましたが、残念ながら十分に理 解されているとはいえません。そこで、ヒューマンファクターの定義をこの事例に当てはめながら、あらた めてヒューマンファクターの概念をわかりやすく解説してみたいと思います。

 

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2021/07/08

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

新幹線運転士が離席

2021-07-08

 

Q: どのようなインシデントですか?

A: 2021 年 5 月 16 日午前 8 時 15 分ごろ、東海道新幹線の熱海―三島駅間を時速約 150 キロで走行中の ひかり 633 号で、男性運転士(36)がトイレを使用するために約 3 分間運転席を離れました。腹痛が 理由だったと報じられています。ひかり 633 号には乗客約 160 人が乗っていました。運転士は不 在時の対応を運転資格のない車掌に依頼していました。

 

 Q: JR東海はどのように話しているのですか?

A: マスコミ取材に対して、①体調不良などを感じた場合は指令所に連絡して指示を仰ぐよう規定してい る、②運転士は「停車させて列車を遅らせたくなかったという気持ちと、申告することが恥ずか しいとの思いから、指令所に連絡できなかった」と話している、③事態を国に報告して、運転士 の処分の指導があれば従う、などと話しています。JR 東海の内規では、体調不良などで列車を遅 らせても処分の対象にはしないようになっているそうです。

 

Q: このインシデントを採り上げた理由は何ですか?

A: このインシデントを問題視しないわが国の社会の反応は、国民のボトムアップ思考によるものです。ボトムアッ プ思考は、「誰が正しいのか(Who is right?)」を重視する、権威に弱い考え方です。対してトップ ダウン思考とは、広い視野で「何が正しいのか(What is right?)」を粘り強く洞察する考え方です。 1985年に起きたJALの御巣鷹山事故も、ボトムアップ思考のJAL技術陣がボーイングの権威を盲信して間違った判断をしてしまったことが原因でした。高速鉄道の乗務編成も、ボトムアップ思考で間違った判 断をすれば、その弊害は無視できるものではありません。ここでは、高速鉄道の乗務編成の重要 性をあらためてトップダウン思考で検証してみたいと思います。

 

Q: 高速鉄道の乗務編成をトップダウン思考で考えるというのはどういうことですか?

A: 高速鉄道というのは、時速250キロ以上で営業運転する鉄道です。このような高速走行は、もはや運 転士の手動運転ではできません。

 

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2021/06/18

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

世界二大富豪の確執

2021-06-17

 

Q: 表題はどういうことですか?

 

A: 現在の世界では、米国アマゾン社のジェフ・ベゾス CEOとテスラ社のイーロン・マスク CEO が突出した大富豪である といわれています。二人はともにIT技術者出身の米国人であり、果てなき野望を抱いて人生を勝 ち抜いて現在の地位を築いたという共通点をもっています。ですが、最近の米国メディアは二人の間 に抜き差しならない確執があることを伝えています。俗にいえば、二人は「犬猿の仲」というこ とです。わが国のマスコミや経済評論家は、二人の共通の夢である宇宙開発をめぐる競争心によるも のではなかと解説しています。ですが、事実はそれほど単純ではないようです。弊社は以前から 二人の間に技術開発をめぐる考え方に大きな違いがあることに気づいていました。今回はそのこ とついてお話するとともに、今後の世界の動向をトップダウン思考で洞察してみたいと思います。 

 

Q: 二人の考え方の違いとはどういうものですか?

 

A: 技術者である二人にとって、莫大な財を築くということは人生の夢を実現するための手段に過ぎ なかったようです。二人の共通の夢は宇宙開発です。二人はすでに私財を投じて宇宙開発に向け た行動を開始しています。宇宙開発に関する二人の考え方も違うようですが、そのことにだけ目 を向けていては、二人の考え方の本質的な違いは理解できません。

 

Q: トップダウン思考で考えれば、本質的な違いがわかるのですか?

 

A: もっと広い視野で二人のこれまでの言動を洞察する必要があります。宇宙開発の成功の鍵は、コンピ ュータやAIを駆使したシステムの自動化です。二人は宇宙開発の前段として自動車の自動運転に挑戦しま した。当初は二人ともレベル3の自動運転に挑戦したのですが、ある時点でジェフ・ベゾスは自動運転に 対する考え方を大きく変えました。 

 

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2021/05/14

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 プリウス運転者が証言

2021-05-14

 

Q: 表題は「池袋におけるプリウスの暴走事故」に関するものだと思いますが、情報の発信については少々 悩んだそうですね?

 

A: そうです。この事故についてはすでに刑事裁判が始まっています。どのような切り口で発信すべ きか悩みました。ですが、読者からのコメントで背中を押されました。この方はある大学で学生を指 導するとともに、学界や産業界でも活躍されています。最近は世界を舞台にますます活躍されて いるそうです。このような読者の方々の参考になればと思い、あえて情報を発信します。

 

 ご無沙汰しております。車の自動運転など、参考になるお言葉の数々ありがとうございます。「池 袋におけるプリウスの暴走事故」についても、関心を持っておりますので期待しております。近況で すが最近、欧州の未来の車の開発に携わっております。

 

Q: 表題はどういうことですか?

 

A: 2021年4月27日、東京・池袋で車が暴走、親子が死亡した事故で、I被告(89)が過失運転致死傷 の罪に問われた裁判で、I被告に対する被告人質問が初めて行われました。 I被告は、「車が制御 できないことを非常に恐ろしく感じました。パニック状態になったと思います。」と供述しました。旧 通産省工業技術院の院長であったI被告は、2019年に池袋で自家用のプリウスを暴走させて、横断歩 道に突っ込んで31歳の母親と3歳の娘を死亡させるとともに、9人に怪我をさせた罪に問われまし た。I被告は無罪を主張しています。 27日の被告人質問でI 被告は、事故当日については、「走る 前に車のブレーキをチェックしましたが、異常はありませんでした」と応えました。事故当時の状況につ いては、「アクセルを踏んでいないのに、エンジンが高回転になりました。」と説明して、「車が制御でき ないことを非常に恐ろしく感じました。パニック状態になったと思います。」と述べました。

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プリウス運転車が証言
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2021/05/06

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

 読者のご質問

2021-05-05

 

Q: 「テスラ EV が死亡事故」という安全情報に関して、読者の方から質問が届いたそうですね?

 

A: 下記のような質問が届きました。この方は謙遜されていますが、わが国を代表するエネルギー開発会 社を率いて海外でも活躍され、高度成長期のわが国の経済を牽引されたと聞いています。退職さ れた現在でも、社会貢献活動を続けておられます。頭脳は極めて明晰な方です。だからこそ、弊 社の情報で自動運転に危機感をもって、このような的を射た質問をされるのだと思います。

 

 

  車の自動運転はどこまで進むのか?進めるべきか?と疑問を抱いている、錆付き始めている私の 脳細胞を、貴兄の報告書は激しく活性化し、楽しく読ませていただきました。ありがとう。刺激 を受け活性化した細胞を鎮静化させるため、以下の二点に応えてください。

 

1.「人間中心の自動化」の概念を設計に実践できている「あるシステム」とは?

2.電磁干渉(EMI)についての分かり易い説明と事故例。

 

宜しくお願いします。

 

Q: 冒頭の「車の自動運転はどこまで進むのか?進めるべきか?」という疑問については、どう応え ますか?

 

A: 先ず、自動運転のレベルの話から始めるのがわかりやすいと思います。図.1は、米国の自動車技術 会(SAE: Society of Automotive Engineers)が定義している「自動運転のレベル」です。自動車 業界が目指しているのはレベル3~レベル5の自動運転で、自律的自動化(Autonomous Automation ) とよばれています。

 

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2021/04/29

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

テスラEVが死亡事故

2021-04-26 

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2021年4月17日、米国の電気自動車(EV)大手テスラのセダン(モデル S)が、運転席に誰も乗っていな い自動運転で死亡衝突事故を起こしました。この事故で半自動運転システムの安全性が厳しく問われ、 この分野の規制監督の曖昧さが改めて浮き彫りになっています。 事故があったテキサス州ハリス郡の警 察は、モデル Sはカーブを曲がりきれず木にぶつかって炎上して、助手席にいた人と後部座席の自動 車オーナーが死亡したと説明しています。 テスラのイーロン・マスク CEOは、モデル Sは車線維持や自動ブレーキとい った「オートパイロット」と呼ばれる半自動運転システムが作動しておらず、より高度な「フルセルフドライビング(FSD)」 は装備していなかったと語っています。 こうしたオートパイロットやFSD、他のメーカーが製造している類似 の機能こそが、自動車と道路の安全に責任を負う当局者に課題を突きつけています。 米道路交通 安全局(NHTSA)は、オートパイロットのような半自動運転システム、もしくは完全自動運転車(AV)向けの 特別な規制ないし性能基準をまだ導入していません。そうしたシステムが必ず意図通りに使われるよ うにとか、運転手が間違った使い方をしないようにメーカーに要求するルールもありません。唯一存在す るのは、車両へのハンドル装備と人間によるコントロールを義務付ける連邦規則だけです。 性能や技術に ついての基準がないために、オートパイロットのようなシステムは規制面でのグレーゾーンに置かれています。 オ ートパイロットが作動していたテスラ車による衝突事故は、以前にも多数あります。テスラは昨年10月以降、 FSDのベータ版を約2000人の顧客向けに提供していて、実質的に公道における機能の試験を可能にし ています。 ハリス郡の警察は現在、テスラのデータに対する捜索令状を請求していて、今回の事故の被害 者も車両の自動運転機能を試そうとしていたという目撃者情報を公表しています。 

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2021/04/20

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

CO2消火設備が誤作動

2021-04-19 

 

 

Q: どのような事故ですか?

 

A: 2021年4月15日、東京都新宿区下落合のマンション地下駐車場内で、天井の張り替え工事中にCO2 が充満して男性作業員4人が酸欠で死亡しました。CO2消火設備の誤作動が原因と見られています。 この種の消火設備を取り扱う消防設備士などの資格者は現場に配置されていませんでした。総務 省消防庁は資格者の立ち会いを求める通知を出していました。同設備は、CO2を放出して空間内の 酸素濃度を下げて火が燃え広がるのを防ぐものでした。工事の元請け建設会社の幹部は「通知は 把握していたが義務ではなく、事故を想定していなかった」と述べています。ただ、現場責任者 は作業の前に「CO2消火設備があるから気をつけて」と注意喚起していたそうです。警察によると、 地上にある起動ボタン付近の防犯カメラには、ボタンが押される様子は映っていませんでした。地下で作 業中に設備に接触した可能性があるとみられています。地下1階にある立体駐車場の天井が水漏れ により腐食したため、石こうボード約200枚の張り替え工事が朝から行われていました。地下1階に 住民が入ることはありませんが、作業員は専用のはしごで下りていました。工事の1日目の作業を 終えて片付けをしていた午後5時ごろ、「火災が発生しました。消火剤を噴出します」とのアナウンス と警告音が流れて、CO2が噴出しました。警告音を聞いて自力で逃げた30代の男性は「天井にある センサーのカバーを取り付ける作業をしている時に警告音が鳴った」と話しています。

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2021/04/14

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 737MAX問題の総括

2021-04-14

 

Q: コロナ禍のこの時期に、ボーイング 737MAX の問題を総括してみようという理由は何ですか?

 

A: 737MAXは、2018年から2019年にかけて相次いで起きたインドネシアのライオンエア610便とエチオピアのエチオピア航 空302便の墜落事故で、2019年3月にFAAにより運航停止されていました。紆余曲折の末に1年8ヶ月 後の2021年11月に運航停止が解かれましたが、事故の真因はまだ十分には解明されていません。 737MAXの運航停止でボーイングは多大な経営上の打撃を被り、米国経済も少なからぬ影響を受けまし た。このことが、FAAが事故の真因を明確にできないまま運航停止を解かざるを得なかった一因で はないかと思っています。ボーイングは、737MAXの運航復帰と製造再開に向けて経営体制の刷新と企 業文化の変革を発表しました。ですが、事故の真因を明確にできなければ説得力をもたないこと は明らかです。世界の航空界や世論が今般のFAAの措置やボーイングの改善策をどのように受け取る かは予断を許しません。わが国の航空会社も737MAXの導入を計画していた経緯があり、この問題 は無関係とはいえません。弊社のトップダウン思考による分析と見解が今後の航空安全の発展に些か でも貢献できることを願っています。

 

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737MAX問題の総括
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2021/04/06

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

 インドネシア航空機が墜落②

2021-03-31

 

Q: 第1報から何か進展があったのですか?

 

A: 事故は 2021 年 1 月 9 日に起きましたが、インドネシアの事故調査当局は 2021 年 2 月 10 日に事故調査 の中間報告(Preliminary Report)を公表しています。

 

Q: 中間報告の概要をお聞きしたいのですが、その前に第1報で伝えられた事故の概要をあらためて 聞かせていただけますか?

 

A: 2021年1月9日、スリウィジャヤ航空182便(ボーイング737-500)がインドネシアのジャカルタ(スカルノーハッタ)国際空港 を離陸直後に海に墜落しました。56人の乗客と6人の乗員全員が死亡したと思われます。182便は パンカルピナンを出発後に現地時間12時11分にジャカルタ国際空港に到着していました。その後、13時40 分に再離陸しました。附近で雷雨が発生していたため、空港の天候は大雨と低雲をともなう悪天 候となっていました。そのために離陸が遅れて、14時18分に滑走路25Rへの離陸滑走(Taxing) が許可されました。滑走路35Rからの離陸は14時35分に開始されました。離陸後、上昇しながら 右旋回を開始しました。14時37分に29,000フィートまでの上昇を許可されました。「フライトレーダー24」の ADS-B追跡データによれば、同便は高度約11,000フィートに到達した後に急速に降下しています。最後 の記録は14時40分で、空港からほぼ19 km、海岸の北7 kmのジャワ海上空でした。航空管制は、同 便が飛行計画通りに方位075°に向かうのではなく北西の方向に飛んでいることに気づいていま した。インドネシア政府の救難チームが海域の捜索に当たり、ダイバーが海深23mで残骸の一部を発見しま した。それ以前にも、金属部品やケーブル、救難スライドなどの浮遊物が見つかっていました。最新の 報道によれば、当局は操縦室音声記録(CVR)と飛行記録(FDR)の電波を検知しており、位置を 特定しているとのことです。CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるようです。

 

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インドネシア航空機が墜落②
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2021/02/27

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

 PW4077付き777が運航停止

2021-02-25

 

Q: どのような出来事ですか?

 

A: 2021222 日、米国連邦航空局(FAA)は 220 日に起きたユナイテッド航空 328 便のインシデントと 同種の 2 件のインシデントを受けて、ボーイング 777-200 に搭載されているプラットアンドホイットニー社製 PW4077 エンジンの緊急点検を指令しました。そのために、該当する 62 機の 777-200 が点検のために運航停 止になっています。62 機の内訳は、米国のユナイテッド航空が 24 機、日本の JAL9 機、ANA11 機、韓国の KAL7 機、アシアナ航空が 7 機、ジン航空が 4 機です。英国は該当する 777-200 の英国へ の乗り入れを全面的に禁止しました。わが国の航空局(JCAB)は運航停止の対象を 32 機に拡大し ていますが、現在のところその根拠は定かではありません。

 

Q: ユナイテッド航空 328 便のインシデントとはどういうものですか?

 

A: 20212201304分、米国ハワイ州ホノルルに向けてコロラド州デンバー国際空港を離陸したユナイテッド航空 328便(ボーイング777-200)が、離陸4分後に右側エンジン(PW4077)の破損による火災でデンバー国際空 港に引き返しました。破損は専門用語で「Uncontained Failure」といわれる「ブレード類がエンジン の外部に飛び出すトラブル」です。飛行中にインレットカウル(Inlet Cowl)とファンカウル(Fan Cowl)、内部部 品の一部が離脱して、ブルームフィールドの住宅地に落下しました。幸いにも、主翼の燃料タンクや胴体の 操縦システム、乗客への危害はありませんでした。328便は旋回して直ちにデンバー国際空港に戻り、1328分に滑走路26に無事着陸しました。搭乗者と地上の住民の負傷は報告されていません。

 

.1 破損した328便の右側エンジン

 

Q: これまでの「同種の2件のインシデント」とは、どういうものですか?

 

A: 1件目は、2018213日に起きたユナイテッド航空1175便(ボーイング777-200PW4077)のインシデントです。 1175便はサンフランシスコ国際空港からホノルル国際空港に向かっていました。着陸の40分前に右側エンジンが破 損しましたが、目的地のホノルル国際空港に無事着陸しました。状況は328便のインシデントに酷似しています。2件目は、2020124日に起きたJAL904便(ボーイング777-200PW4077)のインシデントです。904 便は那覇国際空港から羽田空港に向かっていました。離陸後しばらくして左側エンジンが損傷しまし たが、那覇国際空港に無事戻りました。状況はやはり328便のインシデントに似ています。運輸安全委 員会(JTSB)が重大インシデントに指定して調査を続けています。

 

Q: 一連のインシデントの原因については米国の NTSBFAA、ボーイング、プラットアンドホイットニーが調査していま すが、御社がトップダウン思考で分析すればどのような原因が推測されますか?

 

A: 米国の錚々たる権威筋に選考して原因を推測するわけですから、大胆な推測になることは否めま せん。ですが、それほど本質を外した推測にはならないと思います。トップダウン思考では、広い視 野で事実に注目して、深い洞察力を発揮します。

Q: 広い視野で注目するのはどのような事実ですか?

 

A: 先ず注目するのは図.1の写真に写されているエンジンの損傷状況です。このような「Uncontained Failure」は前代未聞です。これまでのものとはまったく異なる原因によるものと推測されます。 次ぎに注目するのが、FAAPW4077を搭載している777-200のみを運航停止の対象にしているとい う事実です。PW4000シリーズのエンジンはエアバス機を含む数多くの機種に搭載されていて、その1つであ るPW4077777-200以外の機種にも搭載されています。それにもかかわらず対象をPW4077を搭載し ている777-200に限定しているのは、この機種とエンジンの組み合わせに原因があると考えていると 推測されます。

 

Q: 他にも注目する事実がありますか?

 

A:.2の報道写真です。このような状況も前代未聞といわざるを得ません。通常の「Uncontained Failure」は破損したタービンやファンのブレードがエンジンのカバーを突き破るというものです。ですが、図.2 の写真はまったく異なる状況が起きたことを示唆しています。

 

 .2 住宅地に落下したエンジンのインレットカウル

 

Q: 「機種とエンジンの組み合わせに原因がある」と推測されるということですが、777-200PW4077 の組み合わせに何か特殊性があるのですか?

 

A: その通りです。特殊性とは、米国や日本、韓国の限られた航空会社がこの組み合わせの機体を運 航していることにも関係があります。

 

Q: 具体的にはどういうことですか?

 

A: 777-200PW4077の組み合わせを運航している米国や日本、韓国の航空会社はすべてハワイに定期便 あるいはチャーター便を飛ばしています。「この世の楽園」ともいわれるハワイへの路線は世界でも有数の 「ドル箱路線」です。以前は各航空会社がボーイング747で大量の旅客をハワイに運んでいましたが、時 代の変化で4発や3発のエンジン機が双発エンジン機に変わっていきました。747に匹敵する数の乗客を運 べる双発エンジン機が777です。ですが、777が太平洋の真ん中に位置するハワイに就航するには安全上 の制約がありました。ETOPSExtended-range Twin-engine Operational Performance Standards、 双発機による洋上長距離飛行)とよばれる大洋上を安全に飛行するための運航ルールです。ETOPSと は、エンジン1発故障時に所定の時間を飛行できる範囲に安全に着陸できる空港がなければならない というルールです。ETOPSを満足できなければ、航空機は陸や島の近くを曲線の飛行経路で飛ばねば ならず、燃料消費が大幅に増加します。現在は太平洋上に180分のETOPSが適用されていて、ハワイへ はほぼ直線経路で飛行できます。ボーイングとプラットアンドホイットニーは、777-200PW4077の組み合わせが ハワイへのETOPS飛行に適していると米国や日本、韓国の航空会社に売り込みました。

 

 .3 ETOPSの概念図

 

Q: ハワイへの ETOPS 飛行に適合させるために、どのような理念で PW4077 を設計したのですか?

 

A: 設計理念は、①180 分の飛行距離を伸ばすための燃費の向上、エンジン停止の確率を減らすための 品質の向上、乗客数と貨物量を増やすためのエンジン推力の増大、緊急着陸した空港へ交換用エ ンジンを容易に運ぶための方策などです。は、他のエンジンとは異なる PW4077 の特異な設計理念といえます。

 

Q: 具体的には はどのような設計理念なのですか?

 

A: 従来の4発エンジン機や3発エンジン機では、緊急着陸した空港へ交換用エンジンを運ぶために交換用エンジン を主翼に装着して運ぶという方法をとっていました。ですが、双発エンジン機ではそれができません。 その替わりに、747貨物機などで交換用エンジンを運ぶという方法をとっています。747貨物機でエンジ ンを運ぶには、エンジンの直径が胴体の内径以下でなければなりません。ところが、PW4077のファンの直 径は上記の設計理念から推力を増すために112インチ(2.85メートル)とPW4000シリーズの中でも最も大き くなっていたのです。これでは747貨物機で運ぶことはできません。そこでプラットアンドホイットニーが考 えた対策が、PW4077の前部のファンケースをエンジン本体から分離して747貨物機に収納するという大幅な 設計変更です。分離して運ばれたファンケースは、エンジンを機体に取り付ける際に組み立てることにしま した。

 

.4 PW4000-112シリーズのエンジン

 

Q: エンジンを機体に取り付ける際にファンケースを組み立てるというPW4077の設計の特殊性は、一連のインシデン トとはどんな因果関係があるのですか?

 

A: 2つあると思います。1つは、ファンケースが分離されていることで構造が不安定になることです。ファン ケースは常に高速の空気流にさらされているために、取り付けが悪ければ振動してファンブレードに影響 を及ぼす可能性があります。もう1つは、本来はエンジン工場で組み立てるファンケースを機体側(On Ship) で組み立てるために作業品質が落ちることです。エンジン工場で働く整備士と機体側で働く整備士で は、ファンケースの組み立てに関する技量と注意力に差があります。それに、機体側の職場環境はエンジン 工場のそれとくらべて一般的に劣悪と考えなければなりません。当然、整備エラーの可能性が増える ことになります。

 

Q: 一連のインシデントではファンブレードが金属疲労で損傷したというNTSBなどの見解がありますが、PW4077に採用されている中空チタン製のファンブレードに強度上の問題があると考えられますか?

 

A: 一連のインシデントではそのような見解もあるようです。ですが、図.1の写真からは別の見方ができる かも知れません。弊社は、PW4077の設計変更に起因するファンケースの経年的な緩みと振動がファンブレード の金属疲労を助長したのではないかと疑っています。いずれにしても、単なるファンブレードの破損で はないような気がしています。

 

Q: PW4077の特殊な設計が一連のインシデントの原因であるかどうかはまだわりませんが、そうだとすれば どのような教訓に結びつくと思いますか?

 

A: この情報におけるトップダウン思考の推測は一般には突飛と思えるかも知れません。ですが、まった くあり得ないことではありません。ボトムアップ思考の技術者には、狭い視野で「技術がほとんどの 問題を解決できる」と錯覚して間違った設計をする傾向があります。技術だけで解決できる問題 はほとんどありません。時にはトップダウン思考で整備に関わる人間のエラーについても考えてみる必要 があります。あるいは、設計したシステムが置かれている自然環境についても考慮する必要がありま す。今般の原因調査を通じてボーイングやプラットアンドホイットニーの技術者、FAAの審査官、NTSBの調査官が そういった教訓を得ることになるかも知れません。総じていえば、技術革新や大幅な設計変更に 際しては、メリットだけでなくディメリットもあることを念頭に置いて、謙虚な気持ちで特段の注意を払う 必要があると思います。

 

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ヒューファク安全情報 21-02-25 PW4077付き777が運航停止
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2021/02/05

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

  経済と安全の両立

 2021-02-02

 

Q: COVID-19 問題について、「経済と安全の両立」に関連する事態が生じたのですか?

 

A: 今般の通常国会において、政府与党が COVID-19 対策の特措法に罰則(Penalty)を加 える改正案を提出しました。野党の意見で微修正して成立させるようです。「経済と 安全の両立」の障害となる要因の1つは、人間の規律違反や怠慢といった「好ましく ない行動(Unfavorable Behavior)」のようです。罰則はこのような行動を防ぐ手段 の1つですが、法制化には ヒューマンファクターの知識を活用したトップダウン思考による慎重な対 応が必要です。与野党の政治家をはじめ法制化に関わった人達には、必ずしも十分な 資質が備わっているとは思えません。そのために、安易な妥協による「刑事罰を除い て行政罰を残す」といった合理性に欠ける法律になってしまったようです。これでは 現場に新たな混乱をまねくことになり、本当の「経済と安全の両立」を実現できない のではないかと危惧しています。

 

.1 与野党による改正案修正協議

 

Q: 特措法改正案の骨子はどういうものですか?

 

A: 概ね、入院に応じない感染者、患者の入院を拒否する医療機関、営業規制に応 じない飲食店などに刑事罰あるいは行政罰を科すというというものです。

 

Q: 改正案の出所はどこですか?

 

A: 報道によれば、保健所を所管する厚労省、地方自治体の首長からなる全国知事会、 政府諮問委員会(分科会)とのことです。いずれも現場の混乱に当惑してやむを得 ず罰則を望んでいるようです。分科会では、反対派8名、慎重派2名、賛成派4名と 意見が分かれましたが、座長の賛成の意見で決議されたそうです。

 

Q: 野党はどう対応したのですか?

 

A: 基本的には罰則を設けることに反対しませんが、懲役などの刑事罰は重すぎると反対 しました。行政罰では罰金の軽減を主張しました。

 

Q: 法制化に関わった人達の判断をどう思いますか?

 

A: 率直にいって、 ボトムアップ思考の域を出ていないと思います。特に、分科会の判断は ボ トムアップ思考そのものだと思います。 トップダウン思考で考えれば、民主主義が多数決で結 論を出せるのは通常時のみです。緊急時にはリスクマネージメントで対応するというのが本来の民主主義です。 リスクマネージメントは、「誰(WHO)が正しいか?」ではなく「何(WHAT) が正しいか?」という基準で判断するのが原則です。たとえ少数意見であっても、緊 急事態の回避に適切な判断であれば採用されるべきです。国際的な航空界が推奨する CRMCrew Resource Management)訓練では、「たとえ上司や会社の指示、 マニュアルの規 定に反していても、正しい判断であれば堂々と主張すべき」と現場の パイロットや整備士、 航空管制官、 ディスパッチャー、客室乗務員に教えることになっています。ヒューマンファクターの専 門用語ではこれを「Advocacy」といいます。分科会の メンバーに ヒューマンファクターの知識が少 しでもあれば、多数決で決めることも、座長の意見に安易に従うこともなかったはず です。

 

Q: トップダウン思考で ヒューマンファクターの知識を活用して罰則を法制化するには、どうすればよい のでしょうか?

 

A: その ヒントは民間航空の シカゴ条約付属書(ICAO Annex.1)に書かれています。Annex.1 は、 パイロットや整備士、航空管制官、 ディスパッチャー、客室乗務員といった民間航空界の要員に 付与する資格要件(Personnel Licensing)に関する規定です。当然、規定に違反し た場合の罰則についても規定されています。

 

.2 ICAO Annex.1

 

Q: 「規定に違反した場合の罰則」はどのように規定されているのですか?

 

A: 細々とは規定されていません。Annex.1 の冒頭に「 ヒューマンファクターの原則に則ること」と 規定されているだけです。この規定は罰則についても適用されます。ヒューマンファクターにつ いては、Annex.118 のすべてで規定されています。つまりは、「ヒューマンファクターの原則 を理解できなければ航空輸送業に従事する資格はない」ということになります。

 

Q: 「 ヒューマンファクターの原則」というのは、具体的にどういうことですか?

 

A: 他の ICAO の ヒューマンファクターに関する書類(Documents)で詳しく説明されています。です が、 ボトムアップ思考のわが国の航空関係者には理解しにくいようです。弊社は講演や コン サルティングでわかりやすい解説しています。ここでは罰則に関するものをわかりやすく説明します。人間の「好ましくない行為」は、意識レベルが低いものから順に「過失 (Error)」と「怠業(Sabotage)」、「犯罪(Criminal Action)」に分類されます。「と るべき対応」は「行為」ごとに異なります。改正案に関わった人達は、このような分 類があることに トップダウン思考で気づくことができなかったようです。

 

好ましくない行為 意識 レベル とるべき対応

過失(Error) 潜在意識 教育、啓蒙

怠業(Sabotage) 前意識 説得、指導、行政罰

犯罪(Criminal Action) 顕在意識 刑事罰

 

.3 人間の「好ましくない行為」

 

Q: ①入院に応じない感染者、患者の入院を拒否する医療機関、営業規制に応じない 飲食店などの行為は、どの「好ましくない行為」に分類されるのですか?

 

A: 弊社は現場の状況をすべて知るわけではありませんが、ほとんどが「怠業」ではない かと思います。中には「過失」があるかも知れません。感染患者が自暴自棄になって 故意に感染を広めようとすることがあっても、先ずは説得と指導に努めるべきです。 それでも効果がなければ、「犯罪」と判断して刑事罰を科すことも致し方ありません。

 

Q: 刑法 211 条の「業務上過失致死傷罪」は図.3 の内容から乖離しているようですね?

 

A: そうです。わが国の刑法 211 条は、法治国家といわれる先進国では特異な法律とみら れています。資格をもつ職業人に広く適用されます。わが国が シカゴ条約の批准を審議 した際に、刑法 211 条との関連で批准に反対する司法や行政の関係者がいました。結 局は、批准せざるを得ないことになりました。条約が国内法に優先することから、航 空事故や インシデントには刑法 211 条が適用されないことになっています。

 

Q: JAL の御巣鷹山事故では 520 名が死んでいながら起訴はおろか誰も逮捕されなかった ようですが、そのためなのですか?

 

A: まさにその通りです。これまでのわが国の航空機事故でも、誰も起訴されていないと 思います。ANA の雫石事故では2名の自衛隊 パイロットが起訴されて刑事罰を科されまし たが、「 シカゴ条約は自衛隊に適用されない」と判断されたようです。

 

Q: 御社代表は JAL の御巣鷹山事故に関わっていたのですか?

 

A: 当時、JAL の技術部で操縦 システム(Flight Control System)を担当していました。当初、 相模湾で方向舵 (Rudder)の残骸が発見されましたが、「自身に責任があるかも知れ ない」との戦慄を覚えました。技術部の他の部門が担当する後部圧力隔壁(Aft Pressure Bulkhead)が原因とわかって安堵したことを憶えています。その後、前橋 地検に呼び出されて事情聴取されました。直接の担当ではないことに疑問を感じまし たが、検事のお話を聞いて納得しました。弊社代表の経歴を調べた検事は、「貴方の ような人がいながら、なぜ事故を防止できなかったのか?」と弊社代表を詰問しました。その時、「担当ではないから責任を逃れられる」と安易に考えた自身の視野の狭 さが恥ずかしくなりました。御巣鷹山事故の本当の原因は、ボーイングによる修理 ミスで はありません。JAL の技術陣が トップダウン思考で判断できなかったことが本当の原因で す。それ以来、弊社代表は検事に自身の責任を諭されたと考えて、JAL 退職後に会社 を設立してトップダウン思考を社会に広めようと決意しました。検事による指摘が弊社代 表の意識をボトムアップ思考から トップダウン思考に変える切掛けになったようです。御巣鷹 山事故の真因については、開示すべきかどうか熟慮しています。

 

Q: 「刑事罰を除いて行政罰を残す」という国会の決議には、どのような不備があるので すか?

 

A:.3 に記されている、「過失」や「怠業」に対する「とるべき対応」が欠けています。 行政罰を科すだけでは問題は解決しません。適切な教育や啓蒙、説得、指導が不可欠 です。その分野でも ヒューマンファクターの知識が必要になります。

 

Q: JAL の乱気流への対応では、どのようにパイロットに乱気流の勉強を促したのですか?

 

A: キャンペーンを開始した後で、ある パイロットが弊社代表を訪れました。乱気流事故を防ぐため に常に雲を観察しながら飛行しているとのことです。夜間には白黒のアナログ式気象 レー ダーの画面で雲の形を観ているそうです。「積乱雲や ウィンドシアをかなりの確率で回避す る自信がある」、「乗客の中に年老いた自分の母親がいると思って飛んでいる」とも 話されていました。この話を社内安全誌で社内に紹介しました。社員の乱気流に対す る対応が徐々に変わっていったことはいうまでもありません。

 

Q: 「高齢者が感染すれば死に至る」ことを知りながら「自身は重篤になる可能性は低い」 と自由に振舞う若者がいるようですが、どのように説得すればよいでしょうか?

 

A: 真実を隠さず知らせればよいのです。COVID-19 の感染は、感染学の見地からも「空気 感染する エイズ(AIDS)」といえます。感染した後に養生で陽性から陰性に転じても、 完全に元に戻れる保証はありません。エイズと同じように、一生爆弾をかかえて過ごす ことにもなりかねません。その影響は、余命が短い高齢者よりも若者の方が大きいと いえます。感染 ルートについても、 エイズと類似しているとも考えられます。わが国の当 局やマスコミがなぜこのことを声高に伝えないのか、理由がわかりません。真実を率直に 伝えて納得させれば、若者の行動は大きく変わると思います。行政罰や刑事罰はその 後で考えればよいことです。読者の中には司法界の権威といわれる方が少なくありま せん。これまでの記述の中に訂正があれば、ご指摘いただくようお願いします。

 

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ヒューファク安全情報 21-02-25 経済と安全の両立 ③
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2021/01/30

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc.

 

経済と安全の両立➁

2021-01-29

 

Q: 先日の「経済と安全の両立」について、読者の方から コメントが届いたそうですね?

 

A: そうです。読者の方々はそれぞれお忙しいにもかかわらず、早速 コメントを寄せてくださ いました。どれも示唆に富むものばかりです。その中のいくつかをそのままご紹介し て回答させていただきます。コメントには公表して差し支える内容は含まれていないと思 われますので、あえて個別に了解をとることを省かせていただきました。

 

Q: 1通目の コメントはどういうものですか?

 

A: これは高名な政治家の方からのコメントです。さすがに政治家としての多角的な観点から のご意見をいただきました。読者の中には、有力な政治家や有能な政治家秘書、政治 担当のジャーナリストの方々が多数いらっしゃいます。幅広い視野で考えておられる方々の ご意見を歓迎します。

 

 

様々な活動を展開されている事に敬意を表します。 今回も少し感想を述べて見たいと思います。 まずは些細な事ですが、「例外に漏れず」は「例に漏れず」の誤りだと思います。 また、 ノーベル賞受賞者には江崎玲於奈さんをはじめ何人もお会いしていますが、 ボトムア ップ的な発想をしているなと思うような人はまずいませんでしたので念のため。

 

次に本題ですが、本当に難しいですね。ただ乱気流への対応とは次元が違うような気 がします。 GOTO キャンペーンは間違いだったと思います。結果的に税金で支援して富裕層を楽しませ ただけのことになってしまいました。 ホテル等にとっては、期間中は超繁忙でお客さん を断らざるを得ない状況、中止になると超閑散で従業員の扱いに困る状況という事で 平均すれば何もしなかった方が稼働率は高かったのではないかと推測されます。旅行 代理店とか ソフトウェアの会社はある程度 メリットがあったと思いますが。 コロナと経済の両立ということは言うは安くして実現は極めて難しいですね。僕は現在 の状況からして コロナの撲滅に全力で取り組んで行くことが、今、すべきことであると 考えています。途中で緩んでしまって行ったり来たりになってしまうことが一番心配 です。経済の方は人間が生活していく以上、その時代、時代にあった形のものが必ず 出来てきます。もう既に、巣ごもり需要とか IT 活用とか言う形で新しい生活様式が生まれつつあります。どのような状況下でも社会活動は必ず行われていきます。今の 延長線上になるかどうか、或いはそのスケールがどの様になるかはわかりませんが、コロナ 収束後も人間が生存して行くとすれば、その時々の地球の状況に合わせて新しい形の 社会生活、経済が存在している筈です。 ある程度の段階でコロナが収束すると言う保証が無い以上、経済のことを余り重視する ことには反対です。地球温暖化に伴ってこれまで経験したこともないような疫病が発 生してくるだろうと言われています。今回はそれに向けての試金石となるかもしれま せん。乱気流についての知識経験を活かした提案を期待しています。

 

Q: 「例外に漏れず」は「例に漏れず」の誤りではないか」とのご指摘はどうですか?

A: JAL の安全推進部門に関する表現ですが、「例に漏れず」と書くと「安全推進部門は どこもボトムアップ思考で行動している」ととられかねないとの忖度から、直感的に「例 外に漏れず」と書いてしまいました。考えてみればご指摘の通りで、日本語としては 適切でありません。「無理に忖度すれば人間はエラーをしてしまう」という実例と考え てください。あるいは、この方は「安全推進部門はどこもボトムアップ思考で考えている」 とあえて言わせたいのかも知れません。これはいささか考え過ぎでしょうか?このエラ ーを含め第1報の修正版を添付しますので、できれば差し替えてください。

 

Q: 「ノーベル賞受賞者には(中略)ボトムアップ的な発想をしているなと思うような人はまずい なかった」とのご意見はどうですか?

 

A: 「ノーベル賞受賞者のような優秀な人でも例題をすぐには解けない」という意味を強調し すぎて、極端な表現をしていました。ボトムアップ思考だけではノーベル賞を受賞できない というのも事実だと思います。ですが、弊社代表がこれまでに接した欧米先進国のリス クマネージメントの専門家には、 ノーベル賞受賞者と同等かそれ以上の頭脳をもつ人達が数多く いました。残念ながら、 ノーベル賞には リスクマネージメントの部門はありません。ご承知のよう に、ノーベルは鉱山開発などの経済振興のために ダイナマイトを発明しました。皮肉にも、ダ イナマイトは武器などに利用されて人類の安全を脅かす存在になってしまいました。ノーベル はこのことを悔やんでノーベル賞の創設を遺言したといわれています。ノーベルは リスクマネージ メントの部門を真っ先に創って欲しかったはずです。原子力についても、 ダイナマイトと同じ ことがいえます。福島第一原発の事故は原子力が「経済と安全の両立」をできていな いことを露呈してしまいました。地熱発電などの代替 エネルギーについても、人類は トップ ダウン思考で「経済と安全の両立」を慎重に模索しなければなりません。

 

Q: 「(COVID-19 対策は)乱気流への対応とは次元が違うような気がする」とのご意見は どうですか?

 

A: 他の読者の方からも、同じご意見を電話で聞いています。多くの人がそう思っておら れるでしょう。ですが、この方がコメントの最後で「乱気流についての知識経験を活かし た提案を期待しています」と エールを贈ってくださっている中に正解があると思います。 第1報では紙面の都合で詳しく書けませんでしたが、JAL における乱気流への対応は さまざまな点で COVID-19 対策の参考になると思います。最も強調すべき点は、どち らも オーケルトラでいう指揮者が必要という点です。指揮者は各 パートの楽器を奏でることが できなくても、 トップダウン思考で音楽を理解していなければなりません。「経済と安全 の両立」という問題の解決では、 トップダウン思考ができる リスクマネージメントの専門家が指揮 者に相当します。わが国における COVID-19 対策の現状はさしずめ「指揮者のいない オーケストラ」といえそうです。JAL における乱気流への対応の詳細を知っていただければ、 COVID-19 と酷似していることをご理解いただけると思います。

 

Q: COVID-19 対策の現状が「指揮者のいないオーケストラ」といえるということを具体的に指摘 していただけませんか?

 

A: 弊社は、感染者が出た クルーズ船が横浜港に寄港しようとした昨年の初めに「トップダウン 思考の対策は、感染が疑われる人を検査して隔離すること」という見解を発信しまし た。ですが、当時の感染病の専門家は搭乗者全員を船内に留めて事態を悪化させてし まいました。感染病の専門家といわれる人達が トップダウン思考の対策を知らなかったか らです。その後も、 マスコミに登場する識者たちは「PCR 検査や抗体検査を増やすことが 重要」と強調し続けました。これに対して、厚労省の医系技官は管轄の保健所の業務 が停滞することを恐れて、検査を増やそうとしませんでした。オーケストラの各楽器の奏者 がそれぞれ勝手に演奏していることに似ています。

 

Q: オーケストラの指揮者に当たる リスクマネージメントの専門家がいれば、どのように指揮するのでしょ うか?

 

A: トップダウン思考で「検査はあくまでも隔離のため」と教えるとともに、「隔離すること の本当の意味」を教えます。

 

Q: 「隔離することの本当の意味」とはどういうことですか?

 

A: わが国の社会は「感染者を病室などに閉じ込めて非感染者との接触を絶つ」と考えて いるようです。それよりも、「非感染者に明確な警告(Warning, Alert)を与えて、非感染者を危険な区域に近寄らせない」ということが重要です。それを具体的に実践 するには高度なヒューマンファクターの知識が必要で、感染病の専門家や厚労省の行政官に望む には無理があります。JAL における乱気流への対応でも、 パイロットや客室乗務員、 ディス パッチャー、整備技術者といった専門職の方々にその点を強調して納得してもらいました。

 

Q: 乱気流への対応で「危険区域に近寄らせない警告」というのは何ですか?

 

A: パイロットに積乱雲の存在を知らせる機上気象 レーダー(Onboard Weather Radar)と、搭乗 者に乱気流への突入を知らせるシートベルトサインです。これらの警告が受け手に理解されて 信頼されることを目指して、ヒューマンファクターの知識を活用した粘り強い活動を続けました。

 

Q: 機上気象 レーダーではどんな問題があったのですか?

 

A: ヒューマンファクターの知識がない技術者が従来の アナログ式の気象 レーダーに換えてデジタル式の気象 レーダーを安易に採用していました。デジタル式は雲の密度や厚さからコンピュータで計算して、 積乱雲をレーダー画面に赤色の格子(Mesh)の集まりで表示します。当時は コンピュータの識 別能力に限界があったことから、積乱雲は過剰な範囲で赤色に表示されて、「狼少年 効果」によりパイロットの信頼を失っていました。「人間は デジタル情報よりも アナログ情報 の方が処理しやすい」というのがヒューマンファクターの原則です。「従来の アナログ式の方が使 いやすかった」という パイロットの意見は ヒューマンファクターの観点からは妥当なものです。高価 な デジタル式の気象 レーダーを アナログ式に戻すことはもはや不可能でした。パイロットにはこの 現実を知らせて納得してもらいました。

 

Q: シートベルトサインではどのような活動をしたのですか?

 

A: シートベルトサインを乗客に信頼してもらうには、社内教育だけでは限界がありました。JAL で初めて「乗客教育(Passenger Education)」という概念を導入して、社員の協力 を求めました。当初、乱気流による危険性を公表することについて反対する社員も少 なくありませんでした。 Q: COVID-19 対策と密接な関連があるということですか? A: 最近になって、COVID-19 の実態が徐々にわかってきました。中国の武漢市を対象とす る国連調査団の調査によっても感染 ルートが科学的に明らかにされると思います。次ぎ に関心を呼ぶことになるのが、非感染者への「感染 ルートの明確な表示」ということに なります。COVID-19 に関する科学的に正しい教育も必要になるでしょう。さまざまな 点で、JAL における乱気流への対応の経験が参考になると思われます。

 

Q: わが国の COVID-19 対策に対する当面の提言がありますか?

 

A: 政府や諮問委員会の専門家の皆さんは一所懸命に COVID-19 対策に取り組んでおられ ると思います。ですが、 ヒューマンファクターの知識がありトップダウン思考で考えられるリスクマネージ メントの専門家が参画していないことが気になります。わが国にこのような人材がいな いとは限りません。老若男女を問わず探すべきと思います。現在、世界は有効なワクチン の開発を期待していますが、残念ながら成功の保証はありません。当面の間「経済と 安全の両立」を模索しなければならないとすれば、思い切った意識変革が必要になり ます。弊社は微力ながら協力できればと思っています。

 

Q: 「経済の方は人間が生活していく以上、その時代、時代にあった形のものが必ず出来 てきる」というご意見はどうですか?

 

A: 大いに賛同できます。人間(の脳)には本来、素晴らしい復元力が備わっています。 潜在意識の中の生存本能によるものです。ですが、「化学反応は触媒があれば促進さ れる」というのも事実です。 トップダウン思考の対策は「人間の復元力を支援する触媒」 と考えていただければよいと思います。

 

Q: 「地球温暖化に伴ってこれまで経験したこともないような疫病が発生してくるだろう」 というご意見はどうですか?

 

A: 科学者の間でそのような見解があることは承知しています。ですが、弊社はトップダイン 思考で「COVID-19 の蔓延は デジタル社会における電磁波の拡散と無縁ではない」と考え ています。その理由は、穀物や野菜の種苗の遺伝子の組み換えが電磁波で行なわれて いるとの情報があるからです。もちろん、このような見解を他で聞いたことはありま せん。COVID-19 はこれまでの ウィルスとはまったく異なる DNARNA)をもっているとい われています。電磁波が新しい ウィルスを発生させることは十分にあり得ることです。

 

Q: 2通目の コメントはどういうものですか?

 

A: これは農学博士号をもって国連の世界保健機関(WHO)の専門家として国際的に活躍さ れている方からの コメントです。

 

 

興味深く読ませていただきました。 巨視的な視点と、説得方法の大切さを思いました。 日本の コロナ対応を比較する対象として、東 アジアと欧米ばかりが論じられますが、昨年 2-10 月私が滞在していた インドは、地味ながら着実に成果を挙げています。公共交通を 止めた ロックダウンの徹底、無料 PCR の普及が鍵だと思います。インドの高等文官(India Administration Services)は日本の上級公務員に比べて、 トッ プダウン思考が応用されているように思います。 植民地政策の良き遺産だと思っています。

 

 Q: 「インドの高等文官は日本の上級公務員に比べて、 トップダウン思考が応用されているよう に思える」とのご意見はどうですか?

 

A: インドが世界第2位の感染者を出している現実を聞けば、納得できない人が多いかも知 れません。ですが、弊社は納得できます。米国の マイクロソフト社の「Windows」と アップル社 の「Mac」がコンピュータ市場を席巻しているのは、トップダウン思考の プログラム設計を採用し たからです。具体的には、概要(Outline)から詳細(Detail)へと上位階層から下 位階層に向けて窓(Window)を順次開いていくプログラム設計です。あまり知られてい ませんが、この手法を最初に考え出したのは両社で働いていた インド人の科学技術者で す。インド人はかつて「 ゼロ(Zero)の概念」を発見したという優秀な頭脳の持ち主で す。ゼロックスも インド人による発明です。シリコンバレーの IT 産業でも多くの インド人科学技術 者が活躍しています。インド人が COVID-19 対策の活路を開く可能性は十分に期待でき ます。

 

Q: 3通目の コメントはどういうものですか?

 

A: これは産業界で システム安全の コンサルタントとして活躍されている方からのコメントです。

 

 

ありがとうございます。 今回の例題の回答はすぐに分かりました。少し トップダウン思考が身についてきたのか も・・・まだまだですが。 経済と安全の両立を考えると、ボトムアップ思考では「OR の Min-Max 戦略」を思い浮かべ てしまいますが、トップダウン思考で考えれば両方とも両立させる方法もあるということですね。 各国の COVID-19 への取り組み方は、確かにボトムアップ思考です。ロックダウンしてでも経済 を活性化させる、この方策を考えるべきです。ただし、型にはまった人たちでは無理 そうですね。 今後ともご指導ご鞭撻のほど、よろしくお願いいたします。

 

Q: 「ロックダウンしてでも経済を活性化させる」とのご意見はどうですか?

 

A: 皆さん、一様にこうおっしゃいます。ですが、共産党一党独裁の下で強力に武漢市な どの都市をロックダウンした中国でも、最近は リバウンドしているようです。その理由はまだ 解明されていません。ワクチンが普及しても、 ウィルスの変異などで完全には終息しない懸念 もあります。COVID-19 との戦いは長期戦が予想されます。その間、人類は「経済と安 全の両立」で凌ぐしかないのかも知れません。 リスクマネージメントでは、悲しいことですが 最悪の事態も念頭に置かねばならないと思っています。

 

Q: 4通目の コメントはどういうものですか?

 

A: これは税理士として活躍されている方からのコメントです。

 

 

毎回面白く読ませていただいております。 JAL も大変そうですが、三菱 Jet はどうなるのでしょうか? 人生の最後でこんなになるなんて。

 

Q: 何か感想がありますか?

 

A: この方は、コロナ禍で航空需要が激減して困難な状況にある現在の航空業界を心配してく ださっているのだと思います。航空業界は必ず生き残ります。ですが、それがどの企 業で、どのような形態で生き残るかはわかりません。いずれにしても、従来のボトムアッ プ思考からトップダウン思考への意識変革が必要になると思います。「人生の最後でこん なになるなんて」というのは、ある世代以上の人たちにとって共通の嘆きだと思いま す。個人的には、「経済と安全の両立」を実現することにより、人との直接の交流を もって楽しく充実した余生を過ごしたいと願っています。

 

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ヒューファク安全情報 21-01-29 経済と安全の両立 ➁
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2021/01/25

 

外村孝史氏から:

 

HuFac Solutions, Inc. 

ヒューファク安全情報:インドネシア航空機が墜落

2021-01-12

 

Q: どのような事故ですか?

A: 2021年1月9日、スリウィジャヤ航空182便(ボーイング737-500)がインドネシアのジャカルタ(スカルノーハッタ)国際空港 を離陸直後に海に墜落しました。56人の乗客と6人の乗員全員が死亡したと思われます。182便は パンカルピナンを出発後に現地時間12時11分にジャカルタ国際空港に到着していました。その後、13時40分 に再離陸しました。附近で雷雨が発生していたため、空港の天候は大雨と低雲をともなう悪天候 となっていました。そのために離陸が遅れて、14時18分に滑走路25Rへの離陸滑走(Taxing)が 許可されました。滑走路35Rからの離陸は14時35分に開始されました。離陸後、上昇しながら右旋 回を開始しました。14時37分に29,000フィートまでの上昇を許可されました。「フライトレーダー24」のADS-B 追跡データによれば、同便は高度約11,000フィートに到達した後に急速に降下しています。最後の記録 は14時40分で、空港からほぼ19 km、海岸の北7 kmのジャワ海上空でした。航空管制は、同便が飛行 計画通りに方位075°に向かうのではなく北西の方向に飛んでいることに気づいていました。インド ネシア政府の救難チームが海域の捜索に当たり、ダイバーが海深23mで残骸の一部を発見しました。それ以 前にも、金属部品やケーブル、救難スライドなどの浮遊物が見つかっていました。最新の報道によれば、 当局は操縦室音声記録(CVR)と飛行記録(FDR)の電波を検知しており、位置を特定していると のことです。CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるようです。

 

図.1 ありし日の事故機

 

Q: CVRとFDRがまだ解析されていないので原因を推定するのは難しいと思いますが、トップダウン思考で は何が原因だと考えられますか?

A: マスコミ報道の中にいくつかのヒントがあります。それらと他の情報を総合すれば、ある程度の原因を推 定することは不可能ではありません。弊社は、コロナ禍で恐れていた「起こるべき事故」が現実にな ったのではないかと推定しています。

 

Q: 「いくつかのヒント」とはどういうものですか?

A: 2つあります。① 同便が飛行計画通りに方位075°に向かうのではなく、北西の方向に飛んでい たという情報と、② CVRとFDRは互いに離れた場所に沈んでいるという情報です。

 

Q: ①はどういうことですか?

A: 図.2が事故機の航跡です。通常、航空機は標準計器出発方式(SID: Standard Instrument Departure) に従って空港を離陸します。ジャカルタ国際空港におけるSIDでは、離陸直後に航空管制によりレーダー 誘導されて方位075°に向かうことを指示されるようです。図.2を見れば、182便はなかなか方位 075°(ほぼ北東)に変針できず、しばらく北西方向に向かって飛んでいます。その原因としては、 パイロットによるオートパイロットの入力ミスも考えられますが、②の状況も考え合わせると方位を制御するオー トパイロット(ヘッディングモード)に何らかの異常があったことが考えられます。異常があればパイロットは狼 狽しますので、後で解析されるCVRの音声で確認できると思います。

 

図.2 フライトレーダー24のADS-B追跡データ

 

Q: ②はどういうことですか?

A: CVRとFDRは図.3のように胴体後部の同じ位置に取り付けられています。事故で墜落しても、胴体 後部によほどの損傷がない限り、CVRとFDRが墜落中に分離して離れた場所に落ちることはありま せん。これまでの墜落事故でも、CVRとFDRはほぼ同じ場所で発見されています。

 

図.3 CVRとFDRの取り付け位置

 

Q: ①と②および他の情報を総合すると、どのような事故原因が推定されますか?

A: まず②から、事故機の胴体後部にCVRとFDRを分離させるほどのかなりの程度の構造破壊があった ものと思われます。短時間でそのような構造破壊をもたらす要因があったとすれば、それは振動 (Vibration)以外には考えられません。振動の原因としては、方向舵(Rudder)の作動メカニズムの異常が考えられます。方向舵に異常があったとすれば、機体の方向維持が難しくなるのは当然で あり、①の現象も説明できます。

 

Q: 方向舵の作動メカニズムの異常で方向舵、ひいては胴体後部に激しい振動をもたらしたという経験は あるのですか?

A: あります。以前のボーイング737シリーズでは、方向舵の油圧作動筒(PCU: Power Control Unit)の手 動系統(Manual Control)と自動系統(Autopilot)が互いに干渉し合って、PCUが激しく振動す るという事故が相次いだことがあります。そのために墜落事故も何件か起きています。

 

図.4 方向舵のPCU

 

Q: そんな怖いことが起きていたとは知りませんでしたが、対策はとられたのですか?

A: もちろん、とられています。FAAは全世界のボーイング737シリーズを対象に耐空性改善命令(AD: Airworthiness Directive)を発効して、改良型のPCUに交換させました。

 

Q: 182便のボーイング737-500は当然、改良型のPCUを装備していたのではないですか?

A: 当然、改良型のPCUを装備しています。ですが、この事故では他の要因が方向舵のPCUに同じよう な激しい振動を起こさせた可能性も否定できません。

 

Q: 「他の要因」とは何が考えられますか?

A: その要因というのが、弊社がかねがね恐れていたことです。コロナ禍における航空需要の低迷により、 各航空会社は便数を減らしています。その結果、航空機の稼働率も減って航空機を休眠状態にせ ざるを得なくなっています。航空機を休眠状態にするには、一定のノウハウを必要とします。航空機 の精密機器や電子機器は、休眠状態にしていれば品質が低下するのは明らかです。ノウハウをもって いる航空会社は航空機の休眠を計画的に管理するとか、適切な保全処置(Preservation)を施す のですが、ノウハウをもたない航空会社やその余裕がない航空会社も存在します。スリウィジャヤ航空がそ うとは断言できませんが、その可能性も視野に入れておく必要があります。それに、悪天候が不 具合を助長した可能性もあります。

 

Q: コロナ禍で休眠状態に置かれていた航空機が問題を起こした事例が報告されているのですか?

A: 報告されています。コロナ禍で休眠状態に置かれていたボーイング737のエンジンのブリードバルブが腐食で開 きっぱなしになって、エンジンが飛行中に停止したという事例が4件ほど報告されています。FAAは場合によっては全エンジン停止につながると危惧して、耐空性改善命令(AD)を発効して一斉点検を 命じました。

 

Q: 182便の事故もエンジンのブリードバルブの腐食が原因とは考えられないのですか?

A: その可能性も考えましたが、総合的に考えれば可能性は少ないと思います。

 

Q: 休眠状態に置かれていた航空機の安全性といえば、事故で運航停止になっていたボーイング737MAXが 昨年暮れに解除されましたが、安全性はどうなのですか?

A: わが国ではあまり関心をもたれていませんが、欧米の航空機利用者は安全性を懸念しています。 中には、737MAXには絶対に乗らないという乗客や、航空会社に機種を時刻表に明記するよう要求 する乗客もいるそうです。737MAXの今後には注目する必要がありそうです。

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ヒューファク安全情報 21-01-12 インドネシア航空機が墜落
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